5. Alvo de hemoglobina

Hemoglobin target range

Recomendação 5.1

O valor de hemoglobina de pacientes com DRC em estágios 3 a 5 não deve ser inferior a 10 g/dL (Evidência A).

Recomendação 5.2

A faixa ideal do valor da hemoglobina para pacientes em tratamento com AEE deve ser entre 10 e 12 g/dl em qualquer estágio da DRC (Evidência A). Recomenda-se individualizar o alvo em situações específicas para níveis mais próximos do limite inferior (por exemplo, pacientes com baixa resposta aos AEE, histórico de acidente vascular encefálico ou neoplasias) ou mais próximos do limite superior (por exemplo, pacientes com doença coronariana ou hipertrofia de ventrículo esquerdo) (Evidência B).

Recomendação 5.3

O valor da hemoglobina nos pacientes tratados com AEE não deve ser superior a 13 g/dL em qualquer estágio da DRC (Evidência A).

Justificativa

A definição da faixa ideal de hemoglobina em pacientes com DRC deve levar em conta os benefícios (redução da necessidade de transfusão e melhora da qualidade de vida) e potenciais efeitos adversos, incluindo acidente vascular encefálico (AVE), presença de doença maligna e aumento do risco de problemas com o acesso vascular.

Recomenda-se que a concentração de hemoglobina em pacientes com DRC em qualquer estágio não deve ser inferior a 10 g/dL.¹ Entretanto, valores abaixo de 10 g/dL, em pacientes sem tratamento com AEE, podem ser aceitos em situações reversíveis como em caso de infecções e sangramentos.^1,2 Estudos mostram que a correção da anemia da DRC para níveis acima de 10 g/dL está associada à melhora na qualidade de vida e na capacidade física e cognitiva. Da mesma forma, uma concentração de hemoglobina abaixo de 10 g/dL se associa à maior prevalência de alterações cardiovasculares (especialmente relacionadas à hipertrofia de ventrículo esquerdo),^3,4 à taxa de hospitalização elevada^4,5 e à maior mortalidade.⁶

Especificamente para pacientes com anemia falciforme, o valor mínimo de hemoglobina a ser atingido deve ser de 9 g/dL.⁷ É importante ressaltar, entretanto, que estas observações são amplamente baseadas em estudos retrospectivos e em apenas um estudo prospectivo observacional.⁵

Quanto à progressão da DRC, estudos apresentam resultados distintos mostrando melhora, piora e nenhum efeito da correção da anemia na perda da função renal.^8-11 Por este motivo, a progressão não deve ser um fator determinante no tratamento e no valor alvo da hemoglobina a ser atingido.

Para pacientes com DRC nos estágios 3 e 4, não foram observados benefícios em relação à sobrevida no grupo com correção mais intensa da anemia.^10,12 Enquanto o estudo CREATE¹² não foi capaz de demonstrar redução na mortalidade de pacientes com DRC no grupo alocado para correção mais intensa da hemoglobina, o estudo CHOIR¹⁰ foi encerrado precocemente por apresentar uma tendência à maior mortalidade no grupo com hemoglobina mais alta. Meta-análise avaliando pacientes tratados com AEE para alcançar níveis de hemoglobina acima de 12 g/dL mostrou que estes apresentaram maior incidência de eventos cardiovasculares e complicações de acesso vascular.¹³

Estudo recente em portadores de diabetes mellitus com DRC mostrou que os pacientes do grupo com Hb baixa (grupo controle) apresentaram média de Hb > 10 g/dl, sem uso de AEE, sugerindo que valores inferiores só ocorrem em situações especiais como depleção de ferro ou presença de infecções.¹⁴

O risco de AVE com o uso de AEE na DRC na ausência de diabetes mellitus é desconhecido.² Em hemodiálise, este risco não foi comprovado em estudo recente no qual todos os pacientes receberam AEE.¹⁵

Análise secundária do estudo TREAT mostrou que o risco de AVE foi maior naqueles com história prévia, independentemente do nível de Hb.¹⁶ Portanto, fatores de risco para AVE devem ser considerados ao se iniciar o uso de AEE, porém, não são contraindicações para o seu uso.

Apesar da sugestão de que o uso de AEE poderia acelerar o risco de malignidades,¹⁷ ainda não existe consenso sobre este assunto. Desta forma, recomendamos que o uso de AEE em pacientes com câncer deve ser feito com cautela.

Estudo recente em pacientes com DRC comparou níveis de Hb de 9-11 g/dL com 11-13 g/dL. A frequência de eventos cardiovasculares foi semelhante, porém, a correção da anemia melhorou a qualidade de vida e a hipertrofia ventricular esquerda (que se manteve estável no grupo com Hb baixa).¹¹

Meta-análise de estudos randomizados e controlados envolvendo pacientes em diálise demonstrou que hemoglobina acima de 13 g/dL não se associa a melhor sobrevida.¹⁸ Outros estudos demonstram que pacientes com hemoglobina acima de 13 g/dL não apresentam melhora da sobrevida ou na qualidade de vida e tampouco reduções na hipertrofia de ventrículo esquerdo ou na taxa de hospitalização comparados com indivíduos com hemoglobina < 13g/dL.^14,15,19

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2013
• Aceito
  10 Jan 2014