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Sobrevida de pacientes em hemodiálise em um hospital universitário

Resumos

Introdução:

A doença renal crônica (DRC) apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade, especialmente na população em diálise.

Objetivo:

Determinar a taxa de sobrevida; caracterizar o perfil epidemiológico e clínico; identificar as comorbidades e as variáveis associadas à sobrevida dos pacientes submetidos à hemodiálise.

Métodos:

Trata-se de um estudo de natureza descritiva e longitudinal constituído por 162 pacientes submetidos à hemodiálise, em um hospital universitário. As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem e as numéricas por meio de média ± desvio padrão. A análise por meio da regressão de Cox foi utilizada para estudar a influência de diversas variáveis clínicas e demográficas. Foram construídas as curvas de sobrevida das variáveis significantes com o método de Kaplan Meyer.

Resultados:

A idade média foi de 48,09 anos, a renda familiar mensal e o nível de instrução mostraram-se reduzidos na maior parte dos estudados. A hipertensão arterial mostrou-se a principal comorbidade associada à insuficiência renal crônica terminal, seguida pelo diabetes mellitus. Os fatores que comprometeram significativamente a sobrevida dos pacientes foram a idade avançada no início da terapia, a hemoglobina e a albumina. A taxa de sobrevida global foi de 84,71% e 63,32% em um e cinco anos, respectivamente.

Conclusão:

A taxa de sobrevida foi considerada baixa e mostrou-se decrescente ao longo dos anos, não representando melhorias apesar dos avanços tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos. A idade avançada, a hipoalbuminemia e a anemia são fortes preditores de mortalidade.

diálise renal; mortalidade; taxa de sobrevida


Introduction:

Chronic Kidney Disease (CKD) is associated with high rates of morbidity and mortality, especially in dialyses population.

Objective:

To determine the overall survival rate; the epidemiological and clinical profiles; the comorbidities and the variables associated with survival of the patients undergoing hemodialysis.

Methods:

This is a longitudinal and descriptive study with 162 patients undergoing hemodialysis, at the University Hospital. The categorical variables were described by frequency and percentage; numerical variables by mean and standard-deviation. The analysis by Cox Regression model was used to study the influence of several clinical and demographic variables in survival rates. Kaplan Meyer model was used to construct the survival curves of the significant variables.

Results:

The mean age was 48.09 years, and the monthly family income and level of education were reduced in most of the patients studied. Hypertension was the main comorbidity associated with CKD in this population, followed by Diabetes Mellitus. The variables that negatively influenced the survival rates were advanced age at the beginning of therapy and low hemoglobin and albumin levels. The overall survival was 84.41% and 63.32% in one and five years, respectively.

Conclusion:

The rate of survival was considered low compared others studies and was decreasing over the years, not representing improvements despite technological advances in diagnostic and therapeutic approachs. Advanced age, hypoalbuminemia and anemia are strong predictors of mortality.

mortality; renal dialysis; survival rate


Introdução

A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e/ou perda lenta, progressiva e irreversível da função renal.1Romão Junior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol 2004;26:1-3. Apresenta elevada morbidade e mortalidade.2Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2007;29:9-12.,3Spiegel DM. O Paciente em terapia renal substitutiva com diálise. In: Schrier RW. Manual de Nefrologia. São Paulo: Tecmed; 2008. p.237-49.

O número de pacientes com insuficiência renal crônica terminal (IRCT) tratados com terapias renais substitutivas (TRS) cresce mundialmente a uma taxa de, aproximadamente, 7% ao ano. Esta taxa excede à taxa de crescimento da população.4Szuster DAC, Caiaffa WT, Andrade EIG, Acurcio FA, Cherchiglia ML. Sobrevida de pacientes em diálise no SUS no Brasil. Cad Saúde Pública 2012;28:415-24. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300002
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As três modalidades de tratamento para o paciente com IRCT são hemodiálise (HD), diálise peritoneal ou transplante renal. A HD é a mais utilizada na maioria dos países.5Terra FS, Costa AMDD. Avaliação da qualidade de vida de pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Rev Enferm UERJ 2007;15:430-6.

No Brasil, entre 2000 e 2006, o crescimento do número de pacientes em diálise foi cerca de 9% ao ano, sendo o Sistema Único de Saúde (SUS) responsável por 89% do financiamento desse tratamento.4Szuster DAC, Caiaffa WT, Andrade EIG, Acurcio FA, Cherchiglia ML. Sobrevida de pacientes em diálise no SUS no Brasil. Cad Saúde Pública 2012;28:415-24. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000300002
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De acordo com os dados do censo em unidades de diálise no Brasil, realizado em julho de 2010, o número de pacientes em programa de diálise era de 92.091, sendo que 90,6% em HD.6Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. Rev Bras Nefrol 2011;33:442-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000400009
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Levantamentos epidemiológicos estimam que existam mais de 2 milhões de brasileiros portadores de algum grau de disfunção renal e, destes, cerca de 70% desconhecem o diagnóstico.7Sociedade Brasileira de Nefrologia. Perfil da doença renal crônica: o desafio brasileiro [periódico na Internet]. 2007 [Acesso15 Abr 2012]; Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/programas/Doenca_Renal_Cronica.pdf
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Os fatores de risco que mais influenciam a mortalidade dos pacientes em diálise são a idade avançada, diabetes mellitus como causa da insuficiência renal crônica (IRC) e a presença de comorbidades adicionais ao problema renal.8Matos ACC, Sardenberg C, Carvalho COM, Rangel EB, Andreoli CC, Oliveira M, et al. Índice de doenças coexistentes e idade avançada como preditores de sobrevida em pacientes em diálise. Einstein (São Paulo) 2007;5:239-45.

No estudo de Azevedo et al.,9Azevedo DF, Correa MC, Botre L, Mariano RM, Assis RR, Grossi L, et al. Sobrevida e causas de mortalidade em pacientes hemodialíticos. Rev Med Minas Gerais 2009;19:117-22. realizado em Barbacena, Minas Gerais, as principais causas de morte encontradas foram doenças cardiovasculares, infecções e neoplasias. A taxa de sobrevida global encontrada foi de 86,2 e 60% em um e cinco anos, respectivamente.

Mailloux & Henrich apud Azevedo et al.,9Azevedo DF, Correa MC, Botre L, Mariano RM, Assis RR, Grossi L, et al. Sobrevida e causas de mortalidade em pacientes hemodialíticos. Rev Med Minas Gerais 2009;19:117-22. em meta-análise, relataram que o tempo de sobrevida de pacientes em HD depende de fatores como: sexo, idade, índice de adequação da diálise (Kt/V), hemoglobina (Hb), albumina, produto cálcio x fósforo (Ca x P) e paratormônio (PTH), entre outros.

No estudo de Barbosa et al.,1010 Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm 2006;19:304-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002006000300008
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realizado em São Paulo, foram encontradas elevadas taxas de mortalidade, sendo a mortalidade por IRC de 10 a 20 vezes maior que a da população geral.

A importância de se determinar a sobrevida para pacientes renais em HD favorece o aperfeiçoamento do cuidado, uma vez que permite a identificação precoce dos pacientes com alto risco, o que melhora a sobrevida e a qualidade de vida dos mesmos. Além de contribuir para o planejamento de ações estratégicas de saúde, visto que evidências apontam que a elevação dos gastos com HD deve-se ao aumento da sobrevida dos pacientes e não especificamente ao crescimento da demanda pela terapia.1111 Chaves LDP, Anselmi ML, Barbeira CBS, Hayashida M. Estudo da sobrevida de pacientes submetidos à hemodiálise e estimativa de gastos no município de Ribeirão Preto-SP. Rev Esc Enferm USP 2002;36:193-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342002000200013
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Não sendo encontrados, em São Luís, MA, trabalhos que mostrem dados correlacionados com a sobrevida dos pacientes, nos sentimos motivados à realização deste estudo, que tem como objetivos determinar a taxa de sobrevida, caracterizar o perfil epidemiológico e clínico, bem como identificar as comorbidades e as variáveis associadas à sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico.

Método

Trata-se de um estudo de natureza descritiva, com delineamento de coorte. Foram estudados, retrospectivamente e longitudinalmente, 162 pacientes com IRC submetidos à HD, no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

Os critérios de inclusão utilizados foram: ter iniciado tratamento no período entre janeiro de 2007 a dezembro de 2011, ter estado em programa crônico e regular de HD por pelo menos 3 meses, realizando três sessões por semana durante 4 horas.

Os dados foram obtidos no sistema de registro computadorizado do Serviço de Hemodiálise (NEFRODATA-ACD, versão 4.5.4.268). Foram coletados dados em relação ao sexo, idade, raça, escolaridade, renda familiar, causa de IRC, tempo de permanência no tratamento, comorbidade, destino, causa do óbito e os resultados das seguintes variáveis - Kt/V, albumina, cálcio x fósforo, Hb e PTH. Os parâmetros de qualidade utilizados foram: Kt/V > 1,2; albumina > 3,5 g/dl; cálcio x fósforo < 55 mg2Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2007;29:9-12./dl2Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2007;29:9-12.; Hb ≥ 11 g/dl e PTH = 150 - 300 pg/ml. Os dados utilizados foram referentes ao período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012.

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem e as numéricas por meio de média ± desvio padrão. A análise por meio da regressão de Cox foi utilizada para estudar a influencia de diversas variáveis clínicas e demográficas na sobrevida dos pacientes, variáveis com p-valor < 0,10 foram elegíveis para o modelo multivariado, considerou-se estatisticamente significativo valor de p < 0,05.

Foram construídas as curvas de sobrevida das variáveis significantes com o método de Kaplan Meyer. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Data Analysis and Statistical Software (STATA®), versão 12.0.

A realização deste estudo foi precedida da aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão, parecer de nº 123.351.

Resultados

Foram examinados os prontuários de 162 pacientes, dos quais 72 (44,44%) eram do sexo feminino e 90 (55,56%) do sexo masculino. A idade média foi de 48,09 anos, com desvio padrão (DP) de 19,88.

As características sociodemográficas e clínicas dos pacientes estudados, em início de diálise, estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1
Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes hemodialíticos em um hospital universitário em início de terapia. São Luís - MA, 2012

Com relação ao tempo de tratamento, considerando-se as perdas de seguimento, esse foi de 31,13 meses, com DP ± 42,22. As perdas foram totalizadas por 68 pacientes, dos quais 14 (8,64%) foram transferidos para outras unidades; 14 (8,64%) foram transplantados; e 40 (24,69%) foram a óbito. Ao final do período do estudo, 94 (58,02%) dos pacientes estavam recebendo HD regular.

Quanto à renda familiar mensal e ao nível de instrução, dos 162 pacientes, 83 (51,23%) recebiam até dois salários mínimos e 140 (86,42%) tinham até 8 anos de estudo.

Com relação às comorbidades, podemos observar que a hipertensão e o diabetes mellitus constituem as principais causas de comorbidade que prevaleceram nos pacientes em início de diálise que participaram deste estudo, e que 60 (37,04%) dos pacientes apresentaram mais de uma comorbidade associada.

Considerando-se a doença de base, foi possível identificar que a nefropatia diabética constituiu a doença de base que prevaleceu (33,33%), seguida pela glomerulonefrite crônica (22,22%) e nefropatia hipertensiva (17,28%).

A Tabela 2 mostra dados relativos à sobrevida dos pacientes apresentados por ano. É importante ressaltar que três pacientes foram a óbito antes de completarem um ano de estudo e que a taxa de sobrevida foi decrescendo ao longo dos anos em tratamento hemodialítico.

Tabela 2
Sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico em um hospital universitário, no período de 2007 A 2011. São Luís - MA, 2012

A Tabela 3 mostra os resultados da análise univariada da Regressão de Cox analisando o impacto de variáveis clínicas e demográficas na sobrevida dos pacientes. As variáveis que mostraram influência estatisticamente significativa na sobrevida foram: idade ao iniciar HD, albumina sérica e Hb. Variáveis como o sexo, a cor, o grau de instrução, a renda, o diabetes mellitus, a doença cardiovascular, o Kt/V, o produto cálcio x fósforo e o PTH não influenciaram a sobrevida dos pacientes.

Tabela 3
Influência de diversas variáveis na sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico em um hospital universitário, no período de 2007 A 2011 (análise univariada - regressão de cox). São Luís - MA, 2012

Na análise multivariada (Tabela 4), os fatores que estiveram associados à sobrevida dos pacientes foram os mesmos que se mostraram significantes na análise univariada de regressão de Cox. Houve um hazard ratio (HR) significativamente aumentado para cada ano a mais na idade ao iniciar HD. Por outro lado, considerando-se a albumina sérica e a Hb, observou-se um HR significativamente menor para maiores taxas apresentadas, estando, dessa forma, inversamente associadas ao risco de mortalidade. No conjunto de variáveis analisadas, o fator grau de instrução mostrou um efeito marginalmente significativo, com sobrevida superior nos pacientes com mais de oito anos de estudo. A variável hipertensão arterial não teve importância estatisticamente significativa na sobrevida dos pacientes.

Tabela 4
Influência de diversas variáveis na sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico em um hospital universitário, no período de 2007 A 2011 (análise multivariada - regressão de cox). São Luís - MA, 2012

Discussão

Quanto às características sociodemográficas, é importante ressaltar que a média da idade em anos foi de 48,09, com DP = 19,88. Este resultado representa um dado social significativo, como já visto em outros estudos, pois a IRCT atinge uma população em plena idade economicamente ativa, gerando gastos nas áreas sociais devido às aposentadorias precoces, gastos ambulatoriais e medicamentosos.1010 Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm 2006;19:304-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002006000300008
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A renda familiar mensal e o nível de instrução mostraram-se reduzidos na maior parte dos estudados, uma vez que 83 (51,23%) tinham até dois salários mínimos e que 140 (80,42%) tinham até oito anos de estudo, o que pode afetar a adesão ao tratamento, bem como diminuir a chance de um diagnóstico precoce da doença renal crônica e/ou tratamento para retardar a progressão da doença.1212 Roberto ES, Santos ED, Ferreira LB, Silva Filho ER. Conhecimento de pacientes com insuficiência renal crônica sobre o tratamento dialítico. Univers Ciênc Saúde 2008;6:131-9.

13 Cherchiglia ML, Machado EL, Szuster DAC, Andrade ELG, Acúrcio FA, Caiaffa WT, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, 2000-2004. Rev Saúde Pública 2010;44:639-49. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010000400007
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-1414 Santos LTM, Mansur HN, Paiva TFPS, Colugnati FAB, Bastos MG. Letramento em saúde: importância da avaliação em nefrologia. J Bras Nefrol 2012;34:293-302. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120014
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A hipertensão arterial mostrou-se a principal comorbidade associada à IRCT, estando presente em mais da metade (77,77%) dos pacientes analisados, seguida pelo diabetes mellitus (37,66%). Resultados semelhantes foram encontrados em alguns estudos.1010 Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm 2006;19:304-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002006000300008
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,1515 Pfuetzenreiter F, Hammes JA, Braatz V, Gonçalves ARR. Morbidade e mortalidade em hemodiálise? Importância do seguimento pré-dialítico e da fonte de financiamento. J Bras Nefrol 2007;29:19-24.

A nefropatia diabética (33,33%) representou a principal doença de base no grupo estudado, seguida pela glomerulonefrite crônica (22,22%) e nefropatia hipertensiva (17,28%), contrariando alguns estudos realizados,6Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. Rev Bras Nefrol 2011;33:442-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000400009
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,1313 Cherchiglia ML, Machado EL, Szuster DAC, Andrade ELG, Acúrcio FA, Caiaffa WT, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, 2000-2004. Rev Saúde Pública 2010;44:639-49. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010000400007
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,1616 Andrade LGM, Gabriel DP, Martin LC, Cruz AP, Balbi AL, Caramori JT, et al. Sobrevida em hemodiálise no hospital das clínicas da faculdade de medicina de Botucatu Unesp: comparação entre a primeira e a segunda metades da década de 90. J Bras Nefrol 2005;27:1-7. como o estudo de Calado et al.1717 Calado IL, Silva AAM, França AKTC, Santos AM, Salgado Filho N. Diagnóstico nutricional de pacientes em hemodiálise na cidade de São Luís (MA). Rev Nutr 2009;22:687-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000500009
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realizado em São Luís, no ano de 2009. No entanto, esses resultados foram parcialmente semelhantes aos encontrados no Rio Grande do Sul, em 2007, onde a nefropatia diabética foi a causa mais frequente (24%) de doença de base em pacientes de hemodiálise.1818 Silva LAM, Mezzomo NF, Pensard HM, Arantes LC, Rempel W, Argenta LC, et al. Sobrevida em hemodiálise crônica: estudo de uma coorte de 1.009 pacientes em 25 anos. J Bras Nefrol 2009;31:190-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000300004
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Neste estudo, os fatores que comprometeram significativamente a sobrevida dos pacientes em HD foram a idade avançada no início da terapia, a Hb e a albumina sérica. Outras variáveis analisadas, que em estudos anteriores1010 Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm 2006;19:304-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002006000300008
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,1919 Argyropoulos C, Chang CC, Plantinga L, Fink N, Powe N, Unruh M. Considerations in the statistical analysis of hemodialysis patient survival. J Am Soc Nephrol 2009;20:2034-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2008050551
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evidenciaram associação com a sobrevida dos pacientes, neste estudo não se associaram à mortalidade, como o sexo, a cor, o grau de instrução, a renda, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, as doenças cardiovasculares, o Kt/V, o produto cálcio x fósforo e o paratormônio.

Diversos estudos apontam que o DM é um fator preditor de maior mortalidade, especialmente devido às causas cardiovasculares oriundas do acelerado processo de aterosclerose.2020 Angelo BZ, Tessarollo C, Carvalho VDB, Lemos TC, Koch MC, Maraschin JF. Fatores preditores de mortalidade em pacientes diabéticos em terapia de substituição renal em Tubarão-SC. Arq Catar Med 2010;39:23-8. Resultados semelhantes têm sido encontrados em diversos estudos,1818 Silva LAM, Mezzomo NF, Pensard HM, Arantes LC, Rempel W, Argenta LC, et al. Sobrevida em hemodiálise crônica: estudo de uma coorte de 1.009 pacientes em 25 anos. J Bras Nefrol 2009;31:190-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000300004
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,2121 Zaslavsky LM, Pinotti AF, Gross JL. Diastolic dysfunction and mortality in diabetic patients on hemodialysis: a 4.25- year controlled prospective study. J Diabetes Complications 2005;19:194-200. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2004.12.001
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22 Hocher B, Ziebig R, Altermann C, Krause R, Asmus G, Richter CM, et al. Different impact of biomarkers as mortality predictors among diabetic and nondiabetic patients undergoing hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2003;14:2329-37. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000081662.64171.9B
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-2323 Siqueria TMA, Ferreira PAM, Monteiro Júnior FC, Salgado Filho N, Ferreira ASP, Santos Neto E, et al. Parâmetros ecocardiográficos como preditores de eventos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise. Arq Bras Cardiol 2012;99:714-23. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000065
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embora neste estudo não tenha sido evidenciada esta relação. Uma das limitações desta pesquisa, assim como no estudo de Angelo et al.,2020 Angelo BZ, Tessarollo C, Carvalho VDB, Lemos TC, Koch MC, Maraschin JF. Fatores preditores de mortalidade em pacientes diabéticos em terapia de substituição renal em Tubarão-SC. Arq Catar Med 2010;39:23-8. é não poder incluir e avaliar todas as variáveis necessárias para se avaliar a sobrevida nos pacientes diabéticos, como o tipo de DM, tabagismo, IMC, prática de exercícios físicos, dislipidemia. Tais informações não foram possíveis devido aos dados faltantes nos registros.

A taxa de mortalidade global foi de 24,69%, sendo a sobrevida global 84,71% e 63,32% em um e cinco anos, respectivamente. Essa taxa é semelhante à encontrada nos estudos de Azevedo et al.9Azevedo DF, Correa MC, Botre L, Mariano RM, Assis RR, Grossi L, et al. Sobrevida e causas de mortalidade em pacientes hemodialíticos. Rev Med Minas Gerais 2009;19:117-22. e Silva et al.1818 Silva LAM, Mezzomo NF, Pensard HM, Arantes LC, Rempel W, Argenta LC, et al. Sobrevida em hemodiálise crônica: estudo de uma coorte de 1.009 pacientes em 25 anos. J Bras Nefrol 2009;31:190-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000300004
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, nos quais se encontrou 86,2% em um ano e 60% em cinco anos; 91% em um ano e 64% em cinco anos, respectivamente. Grandes estudos mostram taxas de sobrevida de 89% em um ano e 57% em cinco anos, respectivamente, nos países da Associação Europeia de Diálise e Transplante.2424 ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2008 Annual Report. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, [periódico na Internet]. 2010 [Acesso 5 Mai 2013]. Disponível em: http://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2008.pdf
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De acordo, com os dados do censo em unidades de diálise no Brasil,6Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de 2010. Rev Bras Nefrol 2011;33:442-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000400009
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realizado em julho de 2010, a taxa de mortalidade bruta (com a população em diálise em 1 de julho no denominador) foi de 17,9% durante o ano. Essa taxa foi reduzida para 14,9, quando, no denominador, são colocados os pacientes em risco no ano (que fizeram diálise durante o ano). Estudos relatados por Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)2525 Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, Wolfe RA, Akiba T, Andreucci VE, et al. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol 2003;14:3270-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000100127.54107.57
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mostram consistentemente uma diferença acentuada na mortalidade bruta entre os diferentes países, com a mortalidade nos Estados Unidos sendo uma das mais altas. Em 2003, DOPPS informou que as taxas de mortalidade brutas em um ano foram de 6,6% no Japão, 15,6% na Europa e 21,7% nos Estados Unidos. Esses resultados mostram que a taxa de mortalidade global do presente estudo, 24,69%, está acima das taxas do registro brasileiro, bem como das taxas do Japão, Europa e Estados Unidos nos estudos acima citados.

Essa taxa de mortalidade tem-se mantido elevada apesar dos avanços tecnológicos; o que talvez possa ser explicado pela maior gravidade e idade dos pacientes ao iniciarem o tratamento, contrabalanceando esses dados.

Considerando a faixa etária, esta teve impacto estatisticamente significativo na sobrevida do paciente, observando-se um HR aumentado para cada ano a mais na idade ao se iniciar o programa hemodialítico. Este efeito reforça as evidências de que a mortalidade se eleva com o aumento da idade. A taxa de sobrevida foi mais alta nos pacientes que iniciaram HD com menos de 60 anos e se manteve superior, ao longo dos meses, quando comparada com a sobrevida dos pacientes com 61 anos ou mais (Figura 1). Dados semelhantes foram também encontrados em outras pesquisas.8Matos ACC, Sardenberg C, Carvalho COM, Rangel EB, Andreoli CC, Oliveira M, et al. Índice de doenças coexistentes e idade avançada como preditores de sobrevida em pacientes em diálise. Einstein (São Paulo) 2007;5:239-45.

Figura 1
Sobrevida de pacientes com 60 anos ou mais vs. pacientes com menos de 60 anos (p = 0,0119).

Com relação à Hb, as análises univariada e multivariada de regressão de Cox mostraram que ela apresentou um fator de proteção de 52% e 60%, respectivamente, a cada nível aumentado, refletindo os conhecimentos atuais de que pacientes com níveis mais altos de Hb apresentam menor mortalidade.9Azevedo DF, Correa MC, Botre L, Mariano RM, Assis RR, Grossi L, et al. Sobrevida e causas de mortalidade em pacientes hemodialíticos. Rev Med Minas Gerais 2009;19:117-22.,2626 Morsch C, Gonçalves LF, Barros E. Índice de gravidade da doença renal, indicadores assistenciais e mortalidade em pacientes em hemodiálise. Rev Assoc Med Bras 2005;51:296-300. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302005000500023
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,2727 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266. Contudo, a Hb não apresentou significância estatística quando categorizada para o método de Kaplan Meyer.

A anemia atinge quase todos os pacientes que realizam HD, piora a qualidade de vida e está associada ao risco de morte precoce.2828 Strippoli GF, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin targets for the anemia of chronic kidney disease: a metaanalysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000145436.09176.A7
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000145...

29 Almeida FAA, Machado FC, Moura Júnior JA, Guimarães AC. Mortalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise. Arq Bras Cardiol 2010;94:201-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000003
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010...
-3030 Ammirati AL, Watanabe R, Aoqui C, Draibe SA, Carvalho AB, Abensur H, et al. Variações nos níveis de hemoglobina de pacientes em hemodiálise tratados com eritropoietina: uma experiência brasileira. Rev Assoc Med Bras 2010;56:209-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000200021 Porém, a definição da faixa alvo da Hb ainda é um assunto controverso em Nefrologia, uma vez que estudos mais recentes mostram que metas mais elevadas de Hb podem causar complicações trombolíticas, hipertensão não controlada e mortalidade.2828 Strippoli GF, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin targets for the anemia of chronic kidney disease: a metaanalysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000145436.09176.A7
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,3131 KDIGO. Clinical Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2. As recomendações atuais sugerem que o tratamento para a anemia seja individualizado, flexibilizando o valor da Hb para cada paciente; levando em consideração o estado clínico e os fatores de risco, uma vez que alguns destes serão beneficiados com níveis mais altos de Hb, o que aumentará sua qualidade de vida e compensará os possíveis riscos.3131 KDIGO. Clinical Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2.,3232 FDA Food and Drug Administration handout, 24 June 2012. [Acesso 1 Jun 2014]. Disponível em: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm260670.htm
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A albumina apresentou média de 3,82 g/ dL ± 0,71 nos pacientes estudados. Resultados similares foram encontrados em um estudo em Castelo Branco - Portugal,3333 Oliveira JP. Avaliação nutricional de doentes renais em hemodiálise: trabalho de investigação [monografia na Internet]. Porto: Universidade do Porto; 2008 [Acesso 24 Dez 2014]. Disponível em: http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/54461
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no qual a albumina apresentou valores médios acima de 3,5 g/dL. Ressalta-se que alguns autores consideram que os níveis séricos desejáveis de albumina para pacientes em hemodiálise devem ser ≥ 4,0 g/dL e que valores inferiores estão fortemente ligados à mortalidade.

Quantoàalbumina, asobrevidafoisignificativamente maior para os pacientes que apresentaram valores ≥ 3,5 g/dL (Figura 2), principalmente no primeiro ano de tratamento hemodialítico, confirmando que a hipoalbuminemia no início da hemodiálise é forte preditor de mortalidade.2727 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266.,3333 Oliveira JP. Avaliação nutricional de doentes renais em hemodiálise: trabalho de investigação [monografia na Internet]. Porto: Universidade do Porto; 2008 [Acesso 24 Dez 2014]. Disponível em: http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/54461
http://repositorio-aberto.up.pt/handle/1...
,3434 Santos NSJ, Draibe AS, Kamimura MA, Cuppari L. Albumina sérica como marcador nutricional de pacientes em hemodiálise. Rev Nutr 2004;17:339-49. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732004000300007
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Figura 2
Sobrevida de pacientes relacionada à concentração de albumina sérica (p = 0,0015).

As causas de mortalidade dos pacientes deste estudo não puderam ser identificadas, devido à deficiência desta informação nos registros dos mesmos. Isso, em parte, se deve ao fato de muitos óbitos acontecerem na própria residência do paciente ou em outros serviços.

Este trabalho tem a limitação própria das pesquisas retrospectivas: 27 casos foram excluídos, devido à inexistência de informações adequadas.

Sugerimos maior cuidado com os registros sobre os pacientes e uma busca ativa das informações a respeito dos óbitos dos mesmos, quando estes não acontecerem no serviço. Isso nos ajudará a identificarmos as principais causas de óbito de pacientes em HD e, dessa forma, a buscarmos melhores resultados para sobrevida dos mesmos.

É importante ressaltar que vários estudos mostram que o acompanhamento nefrológico pré-diálise e o tipo de acesso vascular influenciam diretamente na mortalidade, nos dias de hospitalização e até mesmo nos custos totais com o tratamento. Dessa forma, tais fatores representam outra limitação ao nosso estudo, uma vez que os mesmos não foram relacionados à sobrevida dos pacientes estudados.

Conclusões

Este estudo mostrou que a IRCT, nesta população, atinge em sua maioria pessoas do sexo masculino, em idade economicamente ativa, com baixa renda familiar e pequeno nível de instrução. Além de confirmar que a hipertensão e o diabetes mellitus constituem as causas mais prevalentes de comorbidades em pacientes em início de hemodiálise. Observou-se, também, que a idade avançada no início da terapia, a Hb e albumina sérica estavam diretamente relacionadas à sobrevida, havendo um risco significativamente maior para cada ano a mais na idade ao se iniciar a HD e um risco significativamente menor a cada elevação nos níveis de Hb e albumina, confirmando que a idade avançada, a hipoalbuminemia e a anemia são fortes preditores de mortalidade.

A taxa de sobrevida foi considerada baixa e mostrou-se decrescente ao longo dos anos, não representando melhorias apesar dos avanços tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos.

Esses achados possibilitam a identificação precoce dos pacientes em situações de risco, permitindo aprimoramentos e adequações no cuidado dos pacientes em terapia hemodialítica e, por conseguinte, melhorias na sobrevida e qualidade de vida de tais pacientes.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2015

Histórico

  • Recebido
    20 Jun 2014
  • Aceito
    07 Jul 2014
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