Resumos
A sarcopenia é uma condição crônica associada ao processo fisiológico de envelhecimento e é definida pela redução da massa, força e função musculares. Na Doença Renal Crônica (DRC), a sarcopenia é prevalente, e associa-se ao aumento da morbimortalidade e à ocorrência de complicações cardiovasculares. Ao analisarmos a sarcopenia em pacientes com insuficiência renal, destacam-se mecanismos complexos que contribuem para a perda de massa muscular, como ativação de mediadores que estimulam o sistema da ubiquitina-proteossoma (SUP) dependente de ATP, inflamação, acidose metabólica, angiotensina II e alguns fatores hormonais. A abordagem terapêutica da sarcopenia na DRC inclui a realização de exercícios, correção da acidose metabólica, reposição hormonal e tratamento da resistência insulínica. Desta forma, é de suma importância o reconhecimento precoce da sarcopenia nesta população, com o intuito de estabelecer intervenções terapêuticas eficazes, evitando-se, assim, toda a gama de complicações associadas à perda de massa muscular na DRC.
desnutrição; força muscular; insuficiência renal crônica; sarcopenia
Sarcopenia is a chronic condition associated with physiological aging process and is defined by the reduction of the mass, muscle strength and function. In Chronic Kidney Disease (CKD), sarcopenia is prevalent and is associated with increased morbidity and mortality and the occurrence of cardiovascular complications. By analyzing sarcopenia in patients with renal insufficiency, complex mechanisms that contribute to loss of muscle mass are highlighted, such as activation of mediators that stimulate the ubiquitin-proteasome system (SUP) ATP-dependent, inflammation, metabolic acidosis, angiotensin II and some hormonal factors. The therapeutic approach to sarcopenia in CKD includes exercises, correction of metabolic acidosis, hormone replacement therapy and insulin resistance. Thus, it is of paramount importance early recognition of sarcopenia in this population, in order to establish effective therapeutic interventions, thus avoiding the full range of complications associated with muscle wasting in CKD.
kidney failure, chronic; malnutrition; muscle strength; sarcopenia
A perda de massa muscular na Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um importante
complicador, contribuindo para um estilo de vida sedentário e comprometendo a saúde
cardiovascular, pelo aumento da morbimortalidade.11 Stenvinkel P, Heimbürger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L,
et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in
chronic renal failure. Kidney Int 1999;55:1899-911. PMID: 10231453 DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.00422.x
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Tal fato é de grande relevância, pois a DRC é um grave problema de saúde pública. No
Brasil, estima-se que a prevalência e incidência de doença renal em estágio terminal (DRET)
seja de 405 e 144 pacientes por 1.000.000 de habitantes, respectivamente.22 Sesso RCC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Burdman EA. Censo Brasileiro de
Diálise, 2009. J Bras Nefrol 2010;32:380-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002010000400007
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O processo do envelhecimento está associado à sarcopenia e ao aumento da prevalência da
DRC. É importante enfatizar que tanto a sarcopenia quanto a uremia são doenças
progressivas, o que contribuiu para a maximização da morbimortalidade e dos custos dos
sistemas de saúde. O termo sarcopenia urêmica parece mais apropriado para descrever o
processo de perda de massa muscular progressivo e cumulativo que ocorre na DRC,
constituindo-se em um alvo terapêutico prioritário no sentido de prevenção e tratamento da
perda de massa muscular nestes pacientes.33 Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial
Transplant 2014;29:1655-65. DOI:
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A sarcopenia ocorre em todos os estágios da DRC e quanto mais grave a perda de função
renal, maior o risco de sarcopenia. Foley et al.,44 Foley RN, Wang C, Ishani A, Collins AJ, Murray AM. Kidney Function and
sarcopenia in the United States general population: NHANES III. Am J Nephrol
2007;27:279-86. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000101827
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ao avaliarem os pacientes do Third National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES III), verificaram associação entre
sarcopenia e estágios da DRC, e esta associação foi influenciada por idade avançada, baixo
nível socioeconômico, pouca atividade física, baixa ingesta de carboidrato, gordura e
proteína, pela hipercalcemia, hipovitaminose D, hipertensão arterial e presença de
resistência à insulina.)
A sarcopenia pode acarretar maior prejuízo funcional para os pacientes nos estágios mais
avançados da DRC, conforme comprovaram McIntery et al.,55 McIntyre CW, Selby NM, Sigrist M, Pearce LE, Mercer TH, Naish PF.
Patients receiving maintenance dialysis have more severe functionally significant
skeletal muscle wasting than patients with dialysis-independent chronic kidney
disease. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2210-6. DOI:
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comparando pacientes em estágios 4 e 5 de DRC, tanto
em hemodiálise (HD) quanto em diálise peritoneal (DP). Os dados demonstram que houve
diferença significativa na área de seção transversa da musculatura avaliada e na capacidade
funcional entre os pacientes dos estágios 4 e 5; entretanto, não houve diferença entre os
pacientes em HD e DP, o que conota que as modalidades dialíticas podem não interferir
diferentemente na sarcopenia dos pacientes.
Anormalidades na musculatura esquelética na DRC
A fraqueza muscular e a fadiga são frequentemente relatadas pelos pacientes com DRC e
vários são os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento desses sintomas, como
desequilíbrio hormonal, má nutrição, depleção de ATP e glicogênio, transporte inadequado
de oxigênio como consequência da anemia, acidose metabólica e distúrbio eletrolítico,
alteração no estilo de vida, perda de massa muscular e fraqueza devido à atrofia de
fibras musculares.33 Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial
Transplant 2014;29:1655-65. DOI:
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Em pacientes urêmicos, a anormalidade mais comum na biópsia muscular é a atrofia das
fibras musculares do tipo II, as quais apresentam menor área transversa e grupamento de
fibras musculares.66 Diesel W, Emms M, Knight BK, Noakes TD, Swanepoel CR, van Zyl Smit R, et
al. Morphologic features of the myopathy associated with chronic renal failure. Am J
Kidney Dis 1993;22:677-84. PMID: 8238013 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)80430-6
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Mecanismos de perda de proteínas musculares
A etiologia da perda de massa muscular, nos pacientes renais, é multifatorial e
semelhante à da sarcopenia em geral, estando envolvidas causas hormonais, alterações
imunológicas e miocelulares, inflamação, acidose metabólica, redução na ingesta
proteica, inatividade física, excesso de angiotensina II, anormalidades na
sinalização da insulina/IGF-1, na expressão da miostatina e redução na função de
células satélites (Figura 1). A maioria desses
mecanismos estimula a via do SUP dependente de ATP, que é reconhecida como uma das
mais importantes vias de perda muscular.77 Workeneh BT, Mitch WE. Review of muscle wasting associated with chronic
kidney disease. Am J Clin Nutr 2010;91:1128S-1132S. PMID: 20181807 DOI:
http://dx.doi.org/10.3945/ajcn.2010.28608B
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Etiologia da sarcopenia urêmica. Representação esquemática dos mecanismos etiológicos da sarcopenia urêmica.
Células progenitoras e células satélites
Após um dano muscular, as células satélites são ativadas e expressam, em sua
superfície, a MyoD e fatores de transcrição da miogenina, o que leva a uma
proliferação e formação de mioblastos, os quais se diferenciam, formando novas fibras
musculares para reparar o dano muscular. Na DRC, a função das células satélites está
prejudicada, ocorrendo níveis reduzidos da proteína MyoD e miogenina, o que leva a um
prejuízo da regeneração muscular.88 Wang XH, Du J, Klein JD, Bailey JL, Mitch WE. Exercise ameliorates
chronic kidney disease-induced defects in muscle protein metabolism and progenitor
cell function. Kidney Int 2009;76:751-9. PMID: 19641484 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2009.260
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Inflamação
Na DRC, ocorrem altos níveis circulantes de marcadores inflamatórios como proteína C
reativa (PCR), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)
e a inflamação é uma causa importante de perda de massa muscular nessa
população.99 Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease:
sources, consequences and therapy. Semin Dial 2002;15:329-37. PMID: 12358637 DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-139X.2002.00083.x
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Vários mecanismos podem
explicar o papel da inflamação neste contexto, como indução da via NFκβ,
inibição da síntese proteica induzida pela insulina, e alteração na sinalização da
via da insulina/IGF-1. A inflamação também leva à perda muscular, por meio da
ativação do SUP.1010 Kaizu Y, Ohkawa S, Odamaki M, Ikegaya N, Hibi I, Miyaji K, et al.
Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2003;42:295-302. PMID: 12900811 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(03)00654-1
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SUP dependente de ATP
A proteólise via sistema ubiquitina-proteossoma dependente de ATP destaca-se como a principal causa de degradação de massa muscular na DRC. A inflamação e a acidose metabólica desempenham um papel fundamental na ativação do SUP1111 Mitch WE, Goldberg AL. Mechanisms of muscle wasting. The role of the ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med 1996;335:897-905. (Figura 2).
Sistema ubiquitina-proteossoma dependente de ATP. As proteínas que serão degradadas primeiramente são ubiquitinizadas. A enzima E1 ativa a ubiquitina, a qual é transferida para uma das enzimas E2 carreadoras de proteínas. Uma enzima E3 catalisa a transferência da ubiquitina para o substrato proteico em uma reação dependente de ATP. Este processo se repete, formando uma cadeia de moléculas de ubiquitina. Esta cadeia é então reconhecida pelo proteossoma 19S, o qual catalisa a entrada do substrato proteico no proteossoma 20S, e clivada em peptídeos no proteossoma 26S. Os peptídeos são degradados em aminoácidos, os quais serão utilizados na formação de proteínas celulares ou liberados pelas células. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina.
A inflamação ativa o SUP, o que leva à clivagem de um fragmento de actina de 14-kD, o
qual é a marca registrada da proteólise muscular na DRC.1212 Du J, Wang X, Miereles C, Bailey JL, Debigare R, Zheng B, et al.
Activation of caspase-3 is an initial step triggering accelerated muscle proteolysis
in catabolic conditions. J Clin Invest 2004;113:115-23. PMID: 14702115 DOI:
http://dx.doi.org/10.1172/JCI18330
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A densidade deste fragmento de actina pode servir como um
marcador para detectar a perda muscular em estágios bem precoces.1313 Workeneh BT, Rondon-Berrios H, Zhang L, Hu Z, Ayehu G, Ferrando A, et
al. Development of a diagnostic method for detecting increased muscle protein
degradation in patients with catabolic conditions. J Am Soc Nephrol 2006;17:3233-9.
DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2006020131
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A acidose metabólica, que é comum em pacientes com DRC, também pode estimular o SUP,
o que leva à oxidação de aminoácidos na musculatura esquelética.1414 Bailey JL, Zheng B, Hu Z, Price SR, Mitch WE. Chronic kidney disease
causes defects in signaling through the insulin receptor
substrate/phosphatidylinositol 3-kinase/Akt pathway: implications for muscle atrophy.
J Am Soc Nephrol 2006;17:1388-94. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004100842
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Acidose metabólica
A acidose metabólica, além de estimular a via do SUP, acarreta perda de proteína
muscular e perda proteico-calórica (PPC), por meio da degradação de proteínas e
redução da síntese proteica.1515 Bailey JL, Wang X, England BK, Price SR, Ding X, Mitch WE. The acidosis
of chronic renal failure activates muscle proteolysis in rats by augmenting
transcription of genes encoding proteins of the ATP-dependent ubiquitin-proteasome
pathway. J Clin Invest 1996;97:1447-53. DOI:
http://dx.doi.org/10.1172/JCI118566
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Alterações na vitamina D
Níveis séricos adequados de vitamina D estão associados à proliferação e
diferenciação de várias células, incluindo a musculatura esquelética.1616 Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81. PMID:
17634462 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra070553
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A suplementação com vitamina D está associada
à melhora nos testes de função muscular, redução de quedas, e pode impactar na
composição e morfologia das fibras musculares em idosos.1717 Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Low-dose vitamin D prevents
muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a
randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005;20:187-92. DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000087203
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Os pacientes com DRC apresentam as fases de relaxamento da
contração muscular mais prolongadas, independente dos níveis séricos de cálcio,
fósforo e paratormônio.1818 Fahal IH, Bell GM, Bone JM, Edwards RH. Physiological abnormalities of
skeletal muscle in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997;12:119-27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/12.1.119
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Essas observações
sugerem um possível papel da vitamina D sobre a miopatia em pacientes com DRC.
Alterações na angiotensina II
O sistema renina-angiotensina é ativado em várias condições catabólicas, incluindo a
DRC, o que leva a ativação da caspase-3 na musculatura esquelética, resultando em
clivagem da actina.1919 Song YH, Li Y, Du J, Mitch WE, Rosenthal N, Delafontaine P.
Muscle-specific expression of IGF-1 blocks angiotensin II-induced skeletal muscle
wasting. J Clin Invest 2005;115:451-8. PMID: 15650772 DOI:
http://dx.doi.org/10.1172/JCI22324
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A angiotensina II pode
aumentar a proteólise muscular por meio da redução dos níveis circulantes de IGF-1 e
ativar a via do TGF-β, que é um dos principais mecanismos de perda de massa
muscular.2020 Cohn RD, van Erp C, Habashi JP, Soleimani AA, Klein EC, Lisi MT, et al.
Angiotensin II type 1 receptor blockade attenuates TGF-beta-induced failure of muscle
regeneration in multiple myopathic states. Nat Med 2007;13:204-10. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nm1536
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Alterações no apetite
A anorexia é uma alteração comum e complexa na DRC. As principais causas citadas na
literatura são distúrbios de hormônios que atuam na regulação do apetite, como a
leptina e a grelina, redução na capacidade de distinguir os sabores, sintomas
gastrointestinais associados à uremia, depressão, instabilidade hemodinâmica
resultante da exposição a medicamentos anti-hipertensivos ou hemodiálise, e sensação
de plenitude durante a diálise peritoneal.33 Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial
Transplant 2014;29:1655-65. DOI:
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Alterações nos hormônios sexuais
Mais de 60% dos pacientes com DRC avançada têm baixos níveis séricos de testosterona,
o que poderia contribuir para a perda de massa muscular.2121 Leavey SF, Weitzel WF. Endocrine abnormalities in chronic renal failure.
Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31:107-19. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8529(01)00006-8
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Os potenciais mecanismos pelos quais os baixos níveis de
testosterona poderiam levar ao catabolismo muscular incluem sinalização alterada do
IGF-1 e um aumento nos níveis de miostatina.2222 Sun DF, Chen Y, Rabkin R. Work-induced changes in skeletal muscle IGF-1
and myostatin gene expression in uremia. Kidney Int 2006;70:377-9. DOI:
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As mulheres com DRC geralmente são oligomenorreicas e apresentam deficiência estrogênica em estágios precoces da doença, o que poderia acarretar redução da força muscular.2323 Phillips SK, Gopinathan J, Meehan K, Bruce SA, Woledge RC. Muscle strength changes during the menstrual cycle in adductor pollicis. J Physiol 1993;473:125P.
Alterações no hormônio do crescimento
A DRC está associada a uma resistência ao GH, sendo considerada uma potencial causa
de catabolismo proteico aumentado e perda de massa muscular esquelética.2424 Mahesh S, Kaskel F. Growth hormone axis in chronic kidney disease.
Pediatr Nephrol 2008;23:41-8. Tal fato pode ser explicado por uma
resistência do hormônio anabólico IGF-1 ao turnover proteico na
musculatura esquelética e a redução da bioatividade do IGF na DRET, o que levaria a
uma diminuição da IGF-1 livre, proporcionalmente ao grau de falência renal.2525 Ding H, Gao XL, Hirschberg R, Vadgama JV, Kopple JD. Impaired actions of
insulin-like growth factor 1 on protein Synthesis and degradation in skeletal muscle
of rats with chronic renal failure. Evidence for a postreceptor defect. J Clin Invest
1996;97:1064-75. DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI118499
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Alterações na insulina
A DRC está associada à resistência à insulina desde os estágios iniciais da doença,
quando a filtração glomerular ainda é normal.2626 Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, Kautzky-Willer A, Prager R, Franek E,
et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia are already present in patients with
incipient renal disease. Kidney Int 1998;53:1343-47. DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.1998.00898.x
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A deficiência de vitamina D e a anemia podem contribuir para a
resistência insulínica aumentada nestes pacientes.2727 Kautzky-Willer A, Pacini G, Barnas U, Ludvik B, Streli C, Graf H, et al.
Intravenous calcitriol normalizes insulin sensitivity in uremic patients. Kidney Int
1995;47:200-6. PMID: 7731147 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1995.24
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A resistência insulínica também está associada à perda proteica
muscular, principalmente através da via do SUP.2828 Wang X, Hu Z, Hu J, Du J, Mitch WE. Insulin resistance accelerates
muscle protein degradation: Activation of the ubiquitin-proteasome pathway by defects
in muscle cell signaling. Endocrinology 2006;147:4160-8. PMID: 16777975 DOI:
http://dx.doi.org/10.1210/en.2006-0251
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Perda proteico-calórica (PPC)
A etiologia da PPC na DRC é complexa, incluindo inflamação, doenças associadas com catabolismo aumentado que podem ocorrer em concomitância com a DRC, por perda de nutrientes através do dialisado, acidose metabólica, resistência à insulina, GH e IGF-1, hiperglucagonemia, hiperparatiroidismo e perda de sangue na máquina de hemodiálise, fezes ou coleta de sangue.2929 Grodstein GP, Blumenkrantz MJ, Kopple JD. Nutritional and metabolic response to catabolic stress in uremia. Am J Clin Nutr 1980;33:1411-6. PMID: 7395769
Em recente consenso da International Society of Renal Nutrition and
Metabolism (ISRNM), os autores ressaltam que a desnutrição que ocorre no
paciente com DRC, pela falta de apetite e restrições alimentares, contribui para a
etiologia da PPC, mas outros fatores altamente prevalentes são necessários para a
síndrome completa se desenvolver. Estes incluem alterações induzidas pela uremia,
como aumento do gasto energético, inatividade física e fragilidade.3030 Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K,
Kaysen G, et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney
disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and
Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr 2013;23:77-90. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2013.01.001
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Marcadores inflamatórios séricos, como a PCR e IL-6, podem estar persistentemente
elevados no processo de PPC, mas não foram incluídos como parte dos critérios
diagnósticos dessa síndrome. Outros fatores, além da inflamação, parecem ser
determinantes na etiologia da PPC. A perda de massa muscular constitui-se no
principal critério para a presença da PPC na DRC, contribuindo, consequentemente,
para o desenvolvimento da sarcopenia. Hipoalbuminemia, baixo IMC e dieta hipoproteica
e hipocalórica também estão envolvidos.3131 Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel P, Kalantar-Zadeh K.
Wasting in chronic kidney disease. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011;2:9-25. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s13539-011-0026-6
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No Brasil, estudo realizado pela Comissão de Nutrição da Sociedade Brasileira de
Nefrologia avaliou 2.622 pacientes com DRC e demonstrou que 37,4% da amostra
apresentou níveis séricos compatíveis com hipoalbuminemia.3232 Biavo BM, Tzanno-Martins C, Cunha LM, Araujo ML, Ribeiro MM, Sachs A, et
al. Nutritional and epidemiological aspects of patients with chronic renal failure
undergoing hemodialysis from Brazil, 2010. J Bras Nefrol 2012;34:206-15. DOI:
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120001
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Em outro estudo brasileiro, Piratelli & Telarolli Junior3333 Piratelli CM, Telarolli Junior R. Nutritional evaluation of stage 5
chronic kidney disease patients on dialysis. São Paulo Med J 2012;130:392-7. PMID:
23338736 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1516-31802012000600006
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observaram desnutrição moderada ou grave variando de 22 a 54%
de 48 pacientes de um centro de diálise e, desses, 29% tinham peso 75% abaixo do
normal.
Araújo et al.3434 Araújo IC, Kamimura MA, Draibe SA, Canziani ME, Manfredi SR, Avesani CM,
et al. Nutritional parameters and mortality in incident hemodialysis patients. J Ren
Nutr 2006;16:27-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2005.10.003
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realizaram um
estudo prospectivo que acompanhou 344 pacientes incidentes em HD por período de 10
anos. Os autores concluíram que menor circunferência do médio braço e baixa ingesta
calórica no início da diálise foram fatores de risco para mortalidade.
Inatividade física e exercícios
Os pacientes com DRC e em diálise apresentam nível reduzido de atividade física, o
que pode induzir à perda de proteínas musculares e atrofia muscular por meio de um
mecanismo complexo que inclui inatividade física e falta de condicionamento.3535 Johansen KL, Shubert T, Doyle J, Soher B, Sakkas GK, Kent-Braun JA.
Muscle atrophy in patients receiving hemodialysis: effects on muscle strength, muscle
quality, and physical function. Kidney Int 2003;63:291-7. PMID: 12472795 DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00704.x
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Alterações na miostatina e folistatina
A miostatina e a folistatina são membros da família TGF-β. A expressão de
miostatina está aumentada na caquexia urêmica, representando um impacto negativo na
massa muscular esquelética e no crescimento, levando à atrofia muscular.33 Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial
Transplant 2014;29:1655-65. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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A folistatina, uma glicoproteína regulatória, previamente reconhecida como uma
proteína supressora do FSH, é um potente antagonista da miostatina e evidências
experimentais sugerem que a sua expressão exacerbada induz a uma melhora
significativa na massa muscular.3636 Haidet AM, Rizo L, Handy C, Umapathi P, Eagle A, Shilling C, et al.
Long-term enhancement of skeletal muscle mass and strength by single gene
administration of myostatin inhibitors. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:4318-22.
PMID: 18334646 DOI: http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0709144105
http://dx.doi.org/10.1073/pnas.070914410...
,3737 Lee SJ, McPherron AC. Regulation of myostatin activity and muscle
growth. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:9306-11. PMID: 11459935 DOI:
http://dx.doi.org/10.1073/pnas.151270098
http://dx.doi.org/10.1073/pnas.151270098...
Entretanto, os
mecanismos envolvidos nos efeitos relacionados à folistatina ainda são desconhecidos,
sendo que em estudo realizado por Gilson et al.3838 Gilson H, Schakman O, Kalista S, Lause P, Tsuchida K, Thissen JP.
Follistatin induces muscle hypertrophy through satellite cell proliferation and
inhibition of both myostatin and activin. Am J Physiol Endocrinol Metab
2009;297:E157-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpendo.00193.2009
http://dx.doi.org/10.1152/ajpendo.00193....
demonstrou que a proliferação de células satélite contribuiu
significativamente para o ganho de massa muscular induzido pela folistatina e
provavelmente ao aumento da síntese proteica.
Em uma publicação recente, Miyamoto et al.3939 Miyamoto T, Carrero JJ, Qureshi AR, Anderstam B, Heimbürger O, Bárány P,
et al. Circulating follistatin in patients with chronic kidney disease: implications
for muscle strength, bone mineral density, inflammation, and survival. Clin J Am Soc
Nephrol 2011;6:1001-8. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.10511110
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.10511110...
observaram que os níveis de folistatina não estavam alterados
em pacientes com DRC, exceto naqueles muito consumidos e com maior atividade
inflamatória, sendo que, nestes pacientes, houve associação negativa com a força
muscular e densidade mineral óssea. Estratégias para aumentar a massa e força
muscular por meio da inibição da miostatina pela folistatina podem representar uma
potencial abordagem terapêutica na atrofia muscular que ocorre na uremia e em outras
condições.
Prevenção e intervenções terapêuticas potenciais para a perda muscular
Exercícios de resistência
Storer et al.4040 Storer TW, Casaburi R, Sawelson S, Kopple JD. Endurance exercise
training during hemodialysis improves strength, power, fatigability and physical
performance in maintenance hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2005;20:1429-37. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh784
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh784...
demonstraram
que exercícios de resistência realizados em bicicleta ergométrica, realizados
imediatamente antes do início da hemodiálise, melhoraram a força, a fadiga e a
performance física dos pacientes.
Em um estudo controlado, randomizado, de 26 pacientes em pré-diálise, os marcadores
inflamatórios (IL-6 e PCR) diminuíram após 12 semanas de treinamento com exercícios
de resistência.4141 Castaneda C, Gordon PL, Parker RC, Uhlin KL, Roubenoff R, Levey AS.
Resistance training to reduce the malnutrition-inflammation complex syndrome of
chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43:607-16. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2003.12.025
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2003.12...
Estes achados sugerem efeitos benéficos do treinamento aeróbico e de resistência na massa muscular em pacientes na pré-diálise e diálise.
Suplementação nutricional
Existem evidências de que a abordagem nutricional pode melhorar a PPC em adultos com DRET.
Caglar et al.4242 Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Therapeutic
effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int
2002;62:1054-9. PMID: 12164890 DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00530.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.20...
avaliaram 55
pacientes com PPC em HD, os quais receberam aconselhamento nutricional convencional
por 3 meses e, nos 6 meses subsequentes, receberam um suplemento nutricional
específico para pacientes em diálise 3 vezes por semana, durante o tratamento
hemodialítico. Houve aumento significativo nos níveis séricos de albumina e
pré-albumina.
Alguns estudos randomizados que utilizaram os níveis séricos de albumina como
desfecho demonstraram melhora significativa da hipoalbuminemia.4343 Sundell MB, Cavanaugh KL, Wu P, Shintani A, Hakim RM, Ikizler TA. Oral
protein supplementation alone improves anabolism in a dose-dependent manner in
chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr 2009;19:412-21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2009.01.019
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2009.01....
44 Volpi E, Lucidi P, Cruciani G, Monacchia F, Reboldi G, Brunetti P, et
al. Contribution of amino acids and insulin to protein anabolism during meal
absorption. Diabetes 1996;45:1245-52. DOI:
http://dx.doi.org/10.2337/diab.45.9.1245
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catabolic chronic kidney disease patient. Semin Nephrol 2009;29:75-84. PMID: 19121477
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2008.10.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2...
46 Allman MA, Stewart PM, Tiller DJ, Horvath JS, Duggin GG, Truswell AS.
Energy supplementation and the nutritional status of hemodialysis patients. Am J Clin
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47 Milano MC, Cusumano AM, Navarro ET, Turín M. Energy supplementation in
chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition. J Ren Nutr
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http://dx.doi.org/10.1159/000057465
http://dx.doi.org/10.1159/000057465...
49 Patel MG, Kitchen S, Miligan PJs. The effect of dietary supplements on
the npcr in stable hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000;10:69-75. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(00)90002-5
http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(00)...
50 Hiroshige K, Sonta T, Suda T, Kanegae K, Ohtani A. Oral supplementation
of branched-chain amino acid improves nutritional status in elderly patients on
chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1856-62. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/16.9.1856
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/16.9.1856...
-5151 Leon JB, Albert JM, Gilchrist G, Kushner I, Lerner E, Mach S, et al.
Improving albumin levels among hemodialysis patients: a community-based randomized
controlled trial. Am J Kidney Dis 2006;48:28-36. PMID: 16797384 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.046
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03...
No Brasil, Maduro et al.5252 Maduro IP, Nonino CB, Sakamoto LM, Meirelles MG, Cardeal Da Costa JA,
Marchini JS. Red meat snacks for chronic hemodialysis patients: effect on
inflammatory activity (a pilot study). Ren Fail 2013;35:830-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.3109/0886022X.2013.794659
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observaram, em um estudo piloto, que a suplementação hiperproteica intradialítica não
associou-se com inflamação, mas pode ter efeito benéfico na HD.
Correção da acidose metabólica
Stein et al.5353 Stein A, Moorhouse J, Iles-Smith H, Baker F, Johnstone J, James G, et
al. Role of an improvement in acid-base status and nutrition in CAPD patients. Kidney
Int 1997;52:1089-95. PMID: 9328950 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1997.433
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1997.433...
avaliaram os
efeitos da correção da acidose metabólica em pacientes em diálise ambulatorial
peritoneal contínua. A correção da acidose levou a ganho de aproximadamente 2 kg de
peso e evidências de aumento da massa muscular baseada em medidas
antropométricas.
Testosterona
A administração semanal de 100 mg de nandrolona, durante 24 semanas, aumentou a massa
magra apendicular em cerca de 2 vezes.5454 Macdonald JH, Marcora SM, Jibani MM, Kumwenda MJ, Ahmed W, Lemmey AB.
Nandrolone decanoate as anabolic therapy in chronic kidney disease: a randomized
phase II dose-finding study. Nephron Clin Pract 2007;106:c125-35. PMID: 17522475 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000103000
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Informações adicionais são necessárias para que a reposição de testosterona seja
amplamente recomendada, principalmente em mulheres.
Correção da resistência insulínica
Em modelos animais de DRC, há uma forte associação entre a sinalização alterada da
relação insulina/IGF-1 e perda muscular.2828 Wang X, Hu Z, Hu J, Du J, Mitch WE. Insulin resistance accelerates
muscle protein degradation: Activation of the ubiquitin-proteasome pathway by defects
in muscle cell signaling. Endocrinology 2006;147:4160-8. PMID: 16777975 DOI:
http://dx.doi.org/10.1210/en.2006-0251
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Desta forma, mecanismos que prejudiquem a sinalização da relação insulina/IGF-1
deveriam ser identificados na tentativa de se desenvolver estratégias
terapêuticas.33 Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial
Transplant 2014;29:1655-65. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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Sarcopenia e DRC
Na literatura mundial, alguns estudos abordaram o tema sarcopenia e DRC, como mostra a Tabela 1. Entretanto, ainda há uma lacuna no que diz respeito a esse assunto, e mais trabalhos são necessários para uma maior compreensão da fisiopatologia, implicações clínicas, diagnóstico e abordagem terapêutica.
Conclusão
A perda muscular urêmica é complexa, progressiva, e sua patogênese é semelhante à da sarcopenia. Esta complicação devastadora não apenas contribui para um estilo de vida sedentário e piora na qualidade de vida, mas também aumenta a ocorrência de complicações cardiovasculares e a morbimortalidade. Os pacientes com DRC devem ser submetidos a medidas preventivas e avaliados quanto à presença de sarcopenia em estágios mais precoces, quando a instituição de medidas terapêuticas possa ser capaz de reverter o processo de perda muscular e, desta forma, reduzir toda a gama de complicações que podem ocorrer como consequência da sarcopenia nos doentes renais.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2015
Histórico
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Recebido
03 Fev 2014 -
Aceito
03 Abr 2014