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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800On-line version ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.37 no.3 São Paulo July/Sept. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150057 

Artigos Originais

Panorama do tratamento hemodialítico financiado pelo Sistema Único de Saúde - Uma perspectiva econômica

Fabiana Gatti de Menezes1 

Daniela Veit Barreto2 

Rodrigo Martins Abreu3 

Fabiana Roveda1 

Roberto Flavio Silva Pecoits Filho2 

1AbbVie Farmacêutica Ltda.

2Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

3Universidade de São Paulo.


Resumo

Introdução:

A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública e, no Brasil, ainda são identificadas carências de dados sobre características de um dos principais tratamentos, a hemodiálise.

Objetivo:

Determinar, por meio da descrição do consumo de recursos para o tratamento e suas complicações, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS.

Métodos:

Métodos de análise observacional transversal e coorte prospectiva foram utilizados considerando dados públicos, dos quais foram coletadas informações referentes a procedimentos hospitalares e ambulatoriais, além de características dos pacientes. Os custos foram calculados a partir dos recursos descritos. Na análise transversal foram considerados indivíduos que realizaram hemodiálise entre janeiro de 2008 e novembro de 2012 e na coorte prospectiva, iniciada em 2009. Análises descritivas foram conduzidas.

Resultados:

Um total de 91.475 e 118.847 procedimentos de hemodiálise foram realizados em 2008 e 2012, respectivamente, e, para o ano 2017, foi estimado um aumento de 24,8%. A análise por unidade federativa mostrou que São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro representam quase metade dos procedimentos, com média de custo, por paciente, de US$ 7.932,52 em 2008, e de US$ 9.112,75 em 2011. Na coorte, composta por 96.600 indivíduos, o medicamento mais utilizado foi a alfapoetina, além de 8% da amostra utilizar calcitriol 1,0 mcg. Foi observada a ocorrência de complicações em 28,2% dos pacientes.

Conclusão:

Após análise dos dados, diferentes aspectos da utilização da hemodiálise foram demonstrados, sendo observado um aumento na quantidade de procedimentos e, também, nos gastos decorrentes do procedimento.

Palavras-chave: calcitriol; custos e análise de custo; diálise renal; falência renal crônica; morbidade

Abstract

Introduction:

End-stage renal disease (ESRD) is a public health problem and, in Brazil, lacks of data on one of the main treatments, hemodialysis, are still identified.

Objective:

To determine, through description of resources used in ESRD treatment and its complications, the cost associated to hemodialysis and supplementary medical therapy in patients attended by Brazilian Public Health (SUS).

Methods:

Methods of cross-sectional and prospective cohort observational analysis were conducted using public data, where information about inpatient and outpatient resource use and patients' characteristics were collected. From described resource use, costs were calculated. In cross-sectional analysis subjects who underwent hemodialysis between January/2008 and November/2012 were considered and in prospective cohort, started in 2009. Descriptive analyses were performed.

Results:

91,475 and 118,847 hemodialysis procedures were performed in 2008 and 2012, respectively, and 24.8% of increase was estimated until 2017. Analysis by federation unit showed that São Paulo, Minas Gerais and Rio de Janeiro states represented almost half of the procedures observed, with mean cost per patient of US$ 7,932.52 in 2008 and US$ 9,112.75 in 2011. In the cohort, composed by 96,600 subjects, the most used drug was alfaepoetin and 8% of the sample used calcitriol 1.0 mcg. The occurrence of complications was observed in 28.2% of patients.

Conclusion:

After data analysis, different aspects of hemodialysis use were demonstrated, with an increase in amount of procedures and, also, in disease related expenses.

Keywords: calcitriol; costs and cost analysis; kidney failure, chronic; morbidity; renal dialysis

Introdução

Atualmente, a doença renal crônica é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo, sendo estimada prevalência variando entre 8 e 16%. Apesar de cerca de 80% dos casos da doença ser observado em países desenvolvidos, é descrito um padrão de aumento na incidência da doença em países com diferentes características econômicas.1 No Brasil, são descritas estimativas da existência, no ano de 2006, de cerca de 1,75 milhão de indivíduos portadores de doença renal crônica, e no ano de 2009 a estimativa de indivíduos em diálise crônica foi de, aproximadamente, 405 por milhão na população.2,3 Ainda, foi estimada para o ano de 2012 a existência de 97.586 pacientes em diálise no Brasil.4

A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) implantou, desde o ano de 1999, o Censo Brasileiro de Diálise, no qual centros cadastrados respondem a um inquérito abordando questões tais como: características da unidade, prevalência e incidência de pacientes, modalidades de tratamento dialítico, entre outras. No ano de 2002, existiam cadastrados na SBN 561 centros de diálise no país, atendendo cerca de 54.523 pacientes. Já no ano de 2013, o número de centros registrados na SBN aumentou para 658 unidades. Apesar da existência deste registro, a adesão dos centros de diálise cadastrados na SBN ao censo é baixa, apenas 50,8% em 2013, tornando imprecisos os resultados encontrados.5,6

O relatório dos censos demonstra um aumento do número de pacientes em diálise no país na última década (84,14%). No entanto, os custos associados ao tratamento não são abordados nesta análise e, segundo dados do DATASUS, somente no ano de 2012 foram gastos cerca de 2 bilhões de reais em procedimento de hemodiálise em ambulatório em todo o país.5,7

A instituição do tratamento dialítico para pacientes com doença renal crônica em estágio terminal é realizada em cerca de 90% dessa população e determina a sobrevivência destes pacientes, sendo estimado que em 5 anos a sobrevida desta população seja em torno de 65%.8,9

Apesar de fundamental para estes pacientes, a utilização da hemodiálise como terapia renal substitutiva implica em elevado custo econômico e social. Estudos conduzidos no Brasil demonstram custos associados à doença que variam de R$ 19.950,00 a R$ 26.810,30.8,10 Além da hemodiálise, os pacientes portadores de doença renal crônica demandam a utilização de terapias medicamentosas suplementares, tais como eritropoetina, calcitriol, hidróxido de ferro e sevelamer, gerando custos adicionais ao sistema de saúde.11,12

Além disso, a perda da função renal, ocorrida após evolução da doença renal crônica, pode acarretar a esses pacientes, ainda, a ocorrência de diversas complicações como a anemia, a doença óssea metabólica e a acidose metabólica, entre outras.13,14

Visando minimizar a ocorrência de complicações, a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomenda a utilização de quelantes de fósforo e análogos de vitamina D, a fim de promover a manutenção do metabolismo mineral nesse grupo de pacientes.11 Estudos demonstram uma associação de maiores níveis de 25-hidroxivitamina D com melhores estimativas de sobrevida em pacientes portadores de doença renal crônica, submetidos ou não a tratamento dialítico.15

Em 2009, Martins et al.16conduziram um estudo com o objetivo de avaliar a frequência de prescrição destes medicamentos em pacientes em hemodiálise no estado da Bahia, sendo este o único estudo encontrado até o momento descrevendo este aspecto da doença no Brasil.

Com isso, ainda são identificadas carências de dados abrangentes sobre as características da realização e dos custos da hemodiálise no Brasil. Desta forma, o objetivo deste estudo é determinar, por meio da descrição do consumo de recursos para o tratamento da doença renal crônica e suas complicações, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS.

Método

Delineamento do estudo

Foi conduzido um estudo considerando a metodologia proposta por Mussolino et al.,17 utilizando dois métodos de análise: observacional transversal e coorte prospectiva.

A análise observacional transversal foi conduzida com a finalidade de se obter uma visão geral do tratamento dialítico no Sistema Único de Saúde, assim como para validar a representatividade da coorte. Na análise de coorte prospectiva, foi definido subgrupo de pacientes submetidos à hemodiálise, seguidos por 32 meses após o primeiro mês de tratamento, no ano de 2009, a fim de determinar a ocorrência de eventos cardiológicos, vasculares, ósseos e da glândula paratireoidiana, considerando a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10) descrita por meio da autorização de internação hospitalar (AIH).

Fonte dos dados

Para a condução deste estudo, foram utilizados dados públicos, disponíveis no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), considerando o período de janeiro de 2008 a novembro de 2012.

Na base de dados do SIH/SUS, foram coletadas informações referentes a procedimentos hospitalares, descritas na autorização de internação hospitalar (AIH), tais como: dados demográficos (idade e gênero); município de residência; código da doença (N18) previsto na CID-10; local de tratamento (estabelecimento, município e Estado); procedimento realizado; período transcorrido de internação; uso de unidade de terapia intensiva (UTI); e eventual óbito durante a hospitalização.

Já na base de dados SIA/SUS, foram coletadas informações sobre procedimentos ambulatoriais, tais como: perfil do paciente (idade e gênero), município de residência, código da doença na CID-10 (N18), procedimento realizado e local de tratamento (estabelecimento, município, estado). Foram consideradas as informações apresentadas no documento de registro de Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC), o documento utilizado para apontamento de todos os atendimentos de média e alta complexidade ambulatorial (MAC), incluindo o programa de tratamento de pacientes crônicos (dialíticos, por exemplo) e a oncologia.

A ocorrência de complicações foi definida por meio da realização de procedimentos de acordo com os respectivos códigos de registro, descritos nas bases de dados SIH/SUS e SIA/SUS, relacionados a cada desfecho de interesse (cardiológico, óssea, vascular e paratireoidectomia). Os procedimentos utilizados, de acordo com o tipo de complicação, estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1 Procedimentos considerados para a ocorrência de complicações e seus códigos no sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP). 

Complicações Código SIGTAP
Cardiológicas  
Diagnostico e/ou atendimento de urgência em clínica médica 03.01.06.008-8
Angioplastia coronariana 04.06.03.001-4
Angioplastia coronariana c/ implante de dois stents 04.06.03.002-2
Angioplastia coronariana c/ implante de stent 04.06.03.003-0
Angioplastia coronariana primária (inclui cateterismo) 04.06.03.004-9
Estudo eletrofisiológico terapêutico I (ablação de flutter atrial) 04.06.05.002-3
Estudo eletrofisiologico terapêutico II (ablação de fibrilação atrial) 04.06.05.007-4
Implante de marcapasso cardíaco multi-sítio transvenoso 04.06.01.063-3
Implante de prótese valvar 04.06.01.069-2
Plástica valvar 04.06.01.080-3
Plástica valvar c/ revascularização miocárdica 04.06.01.081-1
Plástica valvar e/ou troca valvar múltipla 04.06.01.082-0
Tratamento c/ cirurgias múltiplas 04.15.01.001-2
Tratamento de arritmias 03.03.06.002-6
Tratamento de edema agudo de pulmão 03.03.06.013-1
Tratamento de infarto agudo do miocárdio 03.03.06.019-0
Tratamento de insuficiência cardíaca 03.03.06.021-2
Tratamento de síndrome coronariana aguda 03.03.06.028-0
Troca valvar c/ revascularização miocárdica 04.06.01.120-6
Valvuloplastia aórtica percutânea 04.06.03.011-1
Valvuloplastia mitral percutânea 04.06.03.012-0
Valvuloplastia pulmonar percutânea 04.06.03.013-8
Paratireoidectomia  
Paratireoidectomia 04.02.01.002-7
Vasculares  
Amputação/desarticulação de dedo 04.08.06.004-2
Amputação/desarticulação de membros inferiores 04.08.05.001-2
Amputação/desarticulação de pé e tarso 04.08.05.002-0
Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades (c/ stent nao recoberto) 04.06.04.006-0
Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades (sem stent) 04.06.04.005-2
Angioplastia intraluminal de vasos viscerais c/ stent recoberto 04.06.04.011-7
Angioplastia intraluminal dos vasos do pescoço/troncos supra-aórticos (c/ stent recoberto) 04.06.04.013-3
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica cirúrgica 03.01.06.007-0
Embolectomia arterial 04.06.02.012-4
Embolização de fístula carotido-cavernosa com balões destacáveis 04.03.07009-0
Embolização de malformação vascular arterio-venosa (inclui estudo angiográfico) 04.06.04.020-6
Outros procedimentos com cirurgias sequenciais 04.15.02.003-4
Revascularização miocárdica c/ uso de extracorpórea 04.06.01.092-7
Revascularização miocárdica c/ uso de extracorpórea (c/ 2 ou mais enxertos) 04.06.01.093-5
Revascularização miocárdica s/ uso de extracorpórea (c/ 2 ou mais enxertos) 04.06.01.095-1
Revascularização por ponte/tromboendarterectomia de outras artérias distais 04.06.02.043-4
Revascularização por ponte/tromboendarterectomia femuro-poplítea proximal 04.06.02.045-0
Tratamento c/ cirurgias múltiplas 04.15.01.001-2
Tratamento de acidente vascular cerebral - avc (isquêmico ou hemorrágico agudo) 03.03.04.014-9
Tratamento de insuficiência arterial c/ isquemia crítica 03.03.06.020-4
Tratamento endovascular de fístulas arteriovenosas 04.06.04.032-0
Ósseas  
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica cirúrgica 03.01.06.007-0
Artrodese cervical anterior dois níveis 04.08.03.007-0
Artrodese cervical anterior três níveis 04.08.03.006-2
Artrodese cervical anterior um nível 04.08.03.011-9
Artrodese toraco-lombo-sacra posterior, dois níveis, inclui instrumentação 04.08.03.029-1
Artrodese toraco-lombo-sacra posterior, seis níveis, inclui instrumentação 04.08.03.031-3
Artroplastia de quadril parcial 04.08.04.005-0
Artroplastia total primária do quadril cimentada 04.08.04.008-4
Artroplastia total primária do quadril nao cimentada/híbrida 04.08.04.009-2
Diagnóstico e/ou atendimento de urgência em clínica médica 03.01.06.008-8
Redução incruenta de fratura diafisária/lesão fisária proximal do fêmur 04.08.05.023-3
Redução incruenta de fratura ou lesão fisária do joelho 04.08.05.025-0
Redução incruenta de luxação/fratura-luxação do joelho 04.08.05.026-8
Redução incruenta disjunção/luxação/fratura/fratura-luxação ao nível do anel pélvico 04.08.04.020-3
Retirada de corpo estranho da coluna cervical por via anterior 04.08.03.057-7
Retirada de placa e/ou parafusos 04.08.06.037-9
Tratamento c/ cirurgias múltiplas 04.15.01.001-2
Tratamento cirúrgico com avulsão de tuberosidades/espinhas e crista ilíaca s/ lesão do anel pélvico 04.08.04.024-6
Tratamento cirúrgico de associação fratura/luxação/fratura-luxação/disjunção do anel pélvico 04.08.04.025-4
Tratamento cirúrgico de fratura/lesão fisária proximal (colo) do fêmur (síntese) 04.08.05.048-9
Tratamento cirúrgico de fratura/luxação/fratura-luxação/disjunção do anel pélvico antero/ posterior 04.08.04.026-2
Tratamento cirúrgico de fratura/luxação coxo-femoral c/ fratura da epífise femoral 04.08.04.028-9
Tratamento cirúrgico de fratura da diáfise do fêmur 04.08.05.051-9
Tratamento cirúrgico de fratura do acetábulo 04.08.04.029-7
Tratamento cirúrgico de fratura intercondileana/dos côndilos do fêmur 04.08.05.058-6
Tratamento cirúrgico de fratura lesão fisária ao nível do joelho 04.08.05.059-4
Tratamento cirúrgico de fratura subtrocanteriana 04.08.05.061-6
Tratamento cirúrgico de fratura supracondileana do fêmur (metáfise distal) 04.08.05.062-4
Tratamento cirúrgico de fratura transtrocanteriana 04.08.05.063-2
Tratamento cirúrgico de luxação/fratura-luxação ao nível do joelho 04.08.05.068-3
Tratamento cirúrgico em politraumatizado 04.15.03.001-3
Tratamento conservador de fratura/lesão ligamentar/arrancamento ósseo ao nivel da pelve 03.03.09.013-8
Tratamento conservador de fratura dos aneis pélvicos 03.03.09.019-7
Tratamento conservador de fratura em membro inferior c/ imobilização 03.03.09.020-0
Tratamento conservador de lesão da coluna toraco-lombo-sacra c/ órtese 03.03.09.023-5
Tratamento conservador de traumatismo raquimedular 03.03.04.011-4
Tratamento de fratura da coluna vertebral c/ lesão da medula espinhal 03.03.04.023-8

As informações obtidas são referentes ao período de janeiro de 2008, quando foi implantada a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS), a novembro de 2012. Os valores de reembolso foram estimados a partir da atualização de 17/12/2012 da ata de registro de preços da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, considerando a média ponderada ano a ano, disponível no banco de preços. Os custos obtidos foram descritos em dólar americano (US$), considerando a cotação média entre 2008 e 2011.

Identificação dos indivíduos na base de dados

A identificação dos pacientes na base SIA/SUS deu-se via relacionamento determinístico, considerando equivalentes os registros iguais em determinada chave. No entanto, para a base hospitalar (SIH/SUS) não existe uma chave unívoca, sendo utilizada a identificação dos pacientes via relacionamento probabilístico.

Para identificação do mesmo paciente nas diferentes bases de dados, foi utilizado o relacionamento de registros (record linkage). Uma vez que o método de identificação do paciente é diferente entre os ambientes ambulatorial e hospitalar, uma identificação dos pacientes via relacionamento probabilístico foi conduzida.

População de estudo

A população da análise observacional transversal foi composta por todos os indivíduos que realizaram hemodiálise relatada na base SIA/SUS, no período de janeiro de 2008 a novembro de 2012, com registro na AIH de CID-10 principal N18, que corresponde à doença renal crônica. Posteriormente, realizou-se uma segunda análise que incluiu os subgrupos denominados "Hemodiálise I (máximo 3 sessões por semana)" (SIGTAP: 03.05.01.006-9) e "Hemodiálise II (máximo 3 sessões por semana)" (SIGTAP: 03.05.01.010-7). Os subgrupos foram definidos de acordo com a disponibilidade na base de dados, sendo a diferença entre eles decorrente do tipo de capacitação do centro onde o procedimento foi realizado.

Na análise de coorte prospectiva, foram considerados todos os indivíduos submetidos à hemodiálise (I e II, máximo 3 sessões por semana), em algum momento no ano de 2009, resultando em um total de 96.303 pacientes analisados. Além disso, devido à associação do uso de análogos de vitamina D à redução da mortalidade em pacientes dialíticos, 7.728 pacientes desta coorte que utilizaram calcitriol 1,0 mcg foram analisados separadamente.

Análise dos dados

A população estudada foi descrita por meio das medidas de tendência central e de dispersão (média e desvio padrão), para variáveis contínuas, e das medidas de frequência, para variáveis categóricas. Os dados foram analisados no software Microsoft Excel.

Foi ainda estimada uma projeção linear dos dados utilizando a função de projeção linear do software Microsoft Excel.

Resultados

Utilização da hemodiálise no brasil, 2008 a 2017

Um total de 91.475 e 118.847 pacientes foram submetidos a procedimentos de hemodiálise anos de 2008 e 2012, respectivamente. Após aplicação da projeção linear, foi estimado que este número tenha um aumento de 24,8% no período entre 2012 e 2017, alcançando 148.315 pacientes no último ano.

Analisando separadamente os pacientes que realizaram somente o procedimento de três sessões por semana daqueles que realizaram o procedimento de uma sessão por semana de forma complementar, o total observado no ano de 2008 foi de 91.431 e 38.911 pacientes, respectivamente, e para o ano de 2012, 118.793 e 46.858, respectivamente. Para o ano de 2017, foi estimado que ocorra um aumento de 20,4% dos procedimentos de hemodiálise uma vez por semana associado ao procedimento de três vezes por semana e de 24,8% para aqueles que realizam somente procedimentos de três vezes por semana.

Utilização e custo da hemodiálise por estado no brasil, 2008 a 2011

A análise da utilização da hemodiálise por Estado Brasileiro foi realizada considerando somente os registros referentes aos procedimentos de hemodiálise I e II - três sessões por semana e está demonstrada na Tabela 2. Considerando o total de sessões de hemodiálise, independentemente do número de pacientes, foram realizadas no Brasil um total de 9.868.978 e 11.382.988, nos anos de 2008 e 2011, respectivamente.

Tabela 2 Quantidade de sessões de hemodiálise e valor ree mbolsado por estado, 2008 a 2011 

  2008 2009 2010 2011
São Paulo        
Número de sessões 2.395.134 2.468.270 2.534.919 2.645.313
Valor reembolsado (US$) 175.896.850,06 195.851.803,38 204.989.954,80 225.667374,36
Minas Gerais        
Número de sessões 1.300.663 1.365.671 1.430.601 1.490.897
Valor reembolsado (US$) 95.351.782,33 108.359.564,38 115.718.184,58 127186.012,18
Rio de Janeiro        
Número de sessões 1.126.630 1.157190 1.187748 1.204.781
Valor reembolsado (US$) 82.558.528,29 91.757527,29 96.026.758,76 102.777861,65
Rio Grande do Sul        
Número de sessões 733.779 757.295 762.411 761.428
Valor reembolsado (US$) 58.890.091,43 60.085.587,97 61.652.630,87 64.948.375,49
Bahia        
Número de sessões 576.071 621.916 670.203 712.044
Valor reembolsado (US$) 42.304.307,11 49.347668,81 54.228.055,18 60.743.322,21
Paraná        
Número de sessões 538.469 554.140 576.015 594.772
Valor reembolsado (US$) 39.492.461,35 43.917034,02 46.558.350,52 50.690.799,77
Pernambuco        
Número de sessões 482.471 523.236 557491 577016
Valor reembolsado (US$) 35.435.135,22 41.517627,33 45.099.815,49 49.224.301,88
Ceará        
Número de sessões 387.915 409.182 434.503 460.860
Valor reembolsado (US$) 28.492.383,47 32.467693,03 35.148.228,82 39.315.221,35
Goiás        
Número de sessões 322.193 360.897 391.898 412.992
Valor reembolsado (US$) 23.674.492,93 28.636.384,03 31.693.829,31 35.231.679,68
Santa Catarina        
Número de sessões 269.821 280.305 285.728 296.499
Valor reembolsado (US$) 19.820.552,44 22.240.999,48 23.106.165,18 25.293.593,75
Espírito Santo        
Número de sessões 204.634 217342 225.946 250.282
Valor reembolsado (US$) 15.031.338,72 17245.610,26 18.268.828,73 21.351.152,70
Maranhão        
Número de sessões 174.322 190.446 210.458 226.070
Valor reembolsado (US$) 12.800.659,35 15.111.471,91 17021.769,87 19.285.666,13
Rio Grande do Norte        
Número de sessões 162.025 178.636 197010 203.276
Valor reembolsado (US$) 11.898.214,99 14.174.238,79 54.462.553,61 17341.146,85
Pará        
Número de sessões 112.703 135.356 181.573 201.117
Valor reembolsado (US$) 8.278.760,83 10.740.201,58 14.698.050,43 17156.966,05
Piauí        
Número de sessões 145.387 160.560 173.566 192.356
Valor reembolsado (US$) 10.684.191,39 12.740.083,24 14.043.984,45 16.409.579,31
Alagoas        
Número de sessões 142.656 159.322 169.909 180.315
Valor reembolsado (US$) 10.486.201,09 12.641.850,92 13.747443,71 15.382.381,07
Mato Grosso        
Número de sessões 104.734 127.171 150.421 156.940
Valor reembolsado (US$) 8.427480,31 10.090.739,50 12.169.874,31 13.388.297,67
Distrito Federal        
Número de sessões 134.201 139.419 145.523 156.583
Valor reembolsado (US$) 9.856.494,79 11.062.591,31 11.772.430,81 13.340.780,85
Mato Grosso do Sul        
Número de sessões 121.190 132.213 142.476 147.563
Valor reembolsado (US$) 8.906.533,66 10.490.811,05 11.523.464,07 12.588.360,91
Paraíba        
Número de sessões 125.227 134.406 139.962 143.037
Valor reembolsado (US$) 9.196.100,03 10.664.820,89 11.316.223,04 12.202.255,17
Sergipe        
Número de sessões 65.167 74.659 76.753 89.198
Valor reembolsado (US$) 4.791.770,22 5.924.027,66 6.205.203,54 7609.337,14
Amazonas        
Número de sessões 75.450 78.413 80.121 81.325
Valor reembolsado (US$) 5.537394,10 6.221.899,21 6.476.672,97 6.937704,24
Rondônia        
Número de sessões 63.923 63.939 63.807 74.770
Valor reembolsado (US$) 4.692.376,04 5.073.419,42 5.158.916,58 6.378.507,79
Tocantins        
Número de sessões 45.705 51.296 54.056 56.754
Valor reembolsado (US$) 3.357331,22 4.070.224,76 4.371.965,46 4.841.591,96
Acre        
Número de sessões 19.043 23.524 25.396 29.326
Valor reembolsado (US$) 1.081.306,32 1.787.372,98 2.053.371,68 2.501.753,64
Amapá        
Número de sessões 16.044 19.525 21.736 22.903
Valor reembolsado (US$) 911.015,93 1.108.675,45 1.234.221,32 1.300.486,67
Roraima        
Número de sessões 13.421 14.515 15.084 14.771
Valor reembolsado (US$) 987.934,92 1.159.668,40 1.217976,95 1.260.090,12
Total        
Número de sessões 9.868.978 10.398.944 10.905.314 11.382.988
Valor reembolsado (US$) 723.841.688,56 824.489.642,60 881.438.722,58 970.354.599,98

É possível observar que houve um aumento na quantidade de sessões de 15,3% neste período no Brasil. Da mesma maneira, em todas as unidades federativas este aumento no número de procedimentos é observado. Apesar dos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro representarem quase metade dos procedimentos realizados no país, este percentual reduziu de 48,8% para 46,9% no período observado, demonstrando maior representatividade de outros estados mais recentemente.

Quanto ao valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise, este apresentou um aumento de 34,1% entre 2008 e 2011, duas vezes maior do que o observado para o número de procedimentos. No ano de 2011, foi observada uma média de custo, por paciente em diálise, de US$ 9.112,75 (± 650,05), valor que no ano de 2008 foi de US$ 7.932,52 (± 514,55).

Análise de coorte prospectiva: custo, complicações e medicamentos utilizados

Perfil da população estudada

Para esta análise, 96.600 pacientes foram incluídos e uma predominância do sexo masculino foi observada (57,6%). Em relação à faixa etária, a maioria dos pacientes dialíticos se encontrava entre 40 e 69 anos de idade (62,9%). Quanto à localização no território brasileiro, o estado de São Paulo concentra a maior parte da população da coorte (24,2%).

Os pacientes da coorte foram acompanhados por 32 meses após a primeira observação em 2009. Após 12 meses, 71,3% ainda estavam em tratamento. Já, após 24 e 32 meses, 55,1% e 42,7% mantinham o tratamento dialítico, respectivamente.

Padrão do uso de calcitriol

O uso do calcitriol 1,0 mcg foi observado em 8,0% dos pacientes da coorte. Na Figura 1 está demonstrada a distribuição da utilização entre as regiões do Brasil, onde é possível observar que existe um predomínio dos pacientes na região Sudeste, seguido da região Nordeste.

Figura 1 Uso de calcitriol por pacientes da coorte nas regiões do Brasil. 

Ao longo dos 32 meses de seguimento, foi observada uma diminuição de 8,0% para 6,1% da utilização do calcitriol 1,0 mcg. Analisando os pacientes desde o começo do tratamento dialítico, o calcitriol foi introduzido após uma média de 8,1 meses (± 9,7).

Padrão do uso de outros medicamentos

A utilização de outros medicamentos, além do calcitriol, foi avaliada entre os pacientes da coorte e está demonstrada na Tabela 3. Foi possível observar que a alfapoetina foi a o medicamento mais utilizado (65,1%), no entanto, a utilização de sevelamer, apesar de menos frequente (26,0%), apresentou custos maiores quando comparado aos outros medicamentos. Já a utilização de sacarato de hidróxido férrico, também bastante frequente (50,6%), foi aquela que apresentou o menor custo médio por paciente por ano - US$ 56,14. Além disso, foi observado um custo total com outros medicamentos de US$ 35.964.856,25 e uma média de US$ 598,81 por paciente ao ano.

Tabela 3 Frequência e custo de outros medicamentos utilizados pelos pacientes da coorte 

  N (%) Custo total (US$) Média/Paciente/Ano (US$)
Alfaepoetina 59.475 (61,8) 15.148.812,77 254,82
Sacarato de hidróxido férrico 48.711 (50,6) 2.725.644,11 56,14
Sevelamer 25.008 (26,0) 17.841.220,19 713,29
Alfacalcidol 1.621 (1,7) 125.113,82 77,05
Desferroxamina 396 (0,4) 124.035,09 313,16
Total 60.082 (62,4) 35.964.856,25 598,81

Frequência de complicações da doença

Entre os pacientes analisados na coorte, 28,2% apresentaram alguma complicação, sendo 17,1% de origem cardiológica, 4,3%, vascular, 6,8%, óssea e 0,2%, da glândula paratireoidiana. Já entre os pacientes da coorte que utilizaram calcitriol 1,0 mcg, uma menor frequência de complicações foi observada, exceto para aquelas da glândula paratireoidiana (Tabela 4).

Tabela 4 Frequência e custo de complicações no total de pacientes da coorte (n = 96.303) e entre aqueles que utilizavam calcitriol (n = 7.056) 

  Pacientes da coorte com complicações N (%) Custo Médio/ Paciente/Ano (US$) Pacientes em uso de calcitriol com complicações N (%) Custo Médio/Paciente em uso de calcitriol (US$)
Cardiológica 16.490 (17,1) 1.894,40 347 (5,9) 2.100,24
Vascular 4.189 (4,3) 1.061,68 78 (1,1) 985,17
Óssea 6.570 (6,8) 695,68 10 (0,1) 791,44
Paratireoidectomia 174 (0,2) 2.016,03 165 (2,3) 1.983,01
Total 27.118 (28,2) 1.812,94 593 (8,4) 1.923,57

A Tabela 4 demonstra a frequência e os custos das complicações na coorte do estudo. Apesar de uma menor frequência entre os pacientes que utilizaram calcitriol 1,0 mcg, os custos observados neste grupo foram superiores àqueles observados no total de pacientes dialíticos para todas as categorias de complicações. Entre os pacientes que não utilizaram calcitriol 1,0 mcg, a maior fonte de custos observada foi decorrente de paratireoidectomia (custo médio por paciente por ano: US$ 2.016,03) e naqueles que utilizaram esta medicação, a maior fonte de custo foi devido à ocorrência de complicações de origem cardiológica (custo médio por paciente por ano: US$ 2.100,24). As complicações ósseas representaram a menor fonte de gastos em ambos os grupos estudados (custo médio por paciente por ano: US$695,68 e US$791,44).

Discussão

Este estudo foi conduzido com o objetivo de determinar, de forma abrangente, o custo associado à hemodiálise e às terapias medicamentosas suplementares em pacientes financiados pelo SUS no Brasil, além das características de utilização desta terapia. Sendo assim, foi descrita a utilização do procedimento de hemodiálise, além de características da população dialítica, tais como a distribuição geográfica, por gênero e faixa etária, uso de medicamentos e frequência de complicações. Por meio da análise de dados secundários, foi possível avaliar um grande volume de pacientes de todos os estados brasileiros, atingindo aos objetivos propostos. No entanto, não foi possível definir um período de início do tratamento, sendo uma limitação do estudo a possibilidade de inclusão na amostra de pacientes em hemodiálise por insuficiência renal aguda. Além disso, a metodologia proposta demonstra outras limitações, como a forma de identificação dos pacientes, dos custos, sobre a análise de utilização de recursos, como a definição de internações hospitalares por complicações, e a não descrição de eventos infecciosos, bastante comuns em pacientes em hemodiálise, todos decorrentes da característica secundária da base de dados, limitando as conclusões obtidas no estudo.

Quanto ao total de procedimentos de hemodiálise realizados no SUS, foi observado um aumento no número de procedimentos no período entre 2008 e 2012 de 29,9% e uma expectativa de que, entre 2012 e 2017, este incremento seja de 24,8%, achado que discorda daquele descrito no Censo de Diálise (2012). Este censo, conduzido pela SBN, que considera unidades de diálise com diferentes tipos de financiamento em todo o país, demonstrou um aumento de 12,1% no número de pacientes submetidos ao procedimento no mesmo período (2008 a 2012).4 A diferença observada pode ser decorrente da baixa adesão dos centros ao censo. Em 2008, das 684 unidades cadastradas na SBN, somente 47,8% responderam e no ano de 2012, a frequência de resposta foi de 39,1% (651 unidades cadastradas na SBN).4,18 No entanto, esta tendência de aumento tanto da prevalência quanto da incidência da realização de hemodiálise no SUS foi previamente descrita, correspondendo a 3,6% e 1,8% ao ano, respectivamente, considerando o período entre os anos 2000 e 2012.19

Além do total de pacientes em tratamento no país, o Censo de Diálise demonstra seus resultados de acordo com as unidades federativas. No presente estudo, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste, corroborando os dados demonstrados pelos censos do mesmo período (2008 a 2011) e aqueles demonstrados por outros estudos.18,20,23 No entanto, este achado pode ser influenciado pela disponibilidade de serviços, segundo os censos de diálise, entre as instituições que responderam ao questionário, sendo que a frequência de localização na região Sudeste variou entre 49,2% e 52,1%, nos anos de 2009 a 2011.20,22 Desta forma, apesar de ser observada ainda uma maior prevalência da doença nesta região, como por exemplo, no estado de São Paulo, onde é estimada a frequência de 453 pacientes por milhão de habitantes enquanto que a estimativa para o país é de 354 por milhão de habitantes, esta pode se dar em função do acesso ao tratamento.23 Ainda, as subnotificações e as carências nos registros de informação podem influenciar negativamente para os baixos índices nas demais regiões.

A análise da realização de hemodiálise por unidade federativa foi também conduzida no estudo de Moura et al.,19 e, da mesma forma, foi observada uma predominância dos casos na região Sudeste do país, com proporções semelhantes aos descritos no presente estudo.

O Sistema Único de Saúde reembolsou, nos anos de 2008 e 2011, os valores de US$ 723.841.688,56 e US$ 970.354.599,98, respectivamente, com procedimentos de hemodiálise no país, sendo estimado um custo anual médio por paciente de US$ 7.932,52 em 2008 e de US$ 9.112,75 em 2011. Até o momento, três estudos foram conduzidos no Brasil a fim de avaliar os custos da DRC e estes encontraram custos totais anuais médios, por paciente, bastante discrepantes entre eles, variando de US$ 7.980,00 a US$ 28.570,00.8,10,24 Os valores demonstrados no presente estudo são mais próximos àqueles descritos por Sesso et al.,8 que apesar de utilizarem dados primários, descrevem os custos sob a perspectiva do Ministério da Saúde, o que corrobora os achados encontrados. A maior discrepância é encontrada entre a medida descrita por Abreu et al.,24 que descrevem uma média de custo total médio por paciente por ano em hemodiálise de US$ 28.570,00, no entanto, nessa estimativa são incluídos aspectos como custo indireto, não relacionado neste estudo.

Além do padrão de utilização da hemodiálise no Brasil, através da condução deste estudo, foi possível avaliar a utilização de medicamentos de alto custo para o tratamento da doença renal crônica, em especial o calcitriol, de forma abrangente.

A utilização de análogos de vitamina D é recomendada pela K/DOQI e, entre os pacientes da coorte, 8,0% faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem.11 No Brasil, o estudo de Martins et al.16 avaliou o uso destes medicamentos em 747 pacientes em hemodiálise em Salvador (Bahia), no qual, 31,9% dos pacientes faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. O achado do presente estudo diverge daquele previamente descrito, sendo estes os únicos estudos que descrevem a utilização desta substância no país até o momento.

Ao analisar a coorte, foi observada a utilização de outros medicamentos, tais como alfaepoetina, sacarato de hidróxido de ferro, sevelamer, alfacalcidol e desferroxamina, em 62,4% dos pacientes. A alfaepoetina foi o principal medicamento utilizado, em 61,8% dos pacientes, corroborando o achado descrito nos censos de diálise de 2008 a 2011.5,18,20,22

Ainda, foi observada a ocorrência de complicações nos pacientes da coorte em 28,2% do total de indivíduos e em 8,4% daqueles que faziam uso do calcitriol em qualquer dosagem. A incidência de complicações entre pacientes em uso regular de hemodiálise no Brasil não é clara, sendo descritos apenas diferentes aspectos de cada tipo de complicação.8,25,30 As complicações cardiológicas, de maior incidência na coorte do estudo, demonstraram em outros estudos ser a principal causa de óbito entre indivíduos portadores de DRC, além de ter demonstrado acarretar maiores custos por internações do que aqueles que não apresentavam este tipo de complicação.8,25

Conclusão

Após análise dos dados obtidos através da base de dados do DATASUS, foi possível descrever diferentes aspectos da doença renal crônica em pacientes em tratamento com hemodiálise em todo o país, determinando um panorama deste grupo da doença de forma abrangente no Brasil.

Foi possível observar um crescimento no volume de pacientes que necessitam ser submetidos à hemodiálise no período analisado, de 91.475, em 2008, para 118.847 pacientes, em 2012 e, também, que este aumento deve continuar sendo observado até o ano de 2017, atingindo um total de 148.315 pacientes em tratamento dialítico.

Da mesma forma, os custos associados à doença apresentaram um aumento ao longo dos anos. Entre os anos de 2008 e 2011, um aumento de 34,1% foi observado no valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise, alterando a média de gasto por paciente em diálise de US$ 7.932,52, em 2008, para US$ 9.112,75, em 2011.

Ao analisar os pacientes em tratamento dialítico incluídos na base de dados do DATASUS como uma coorte, foi possível descrever o padrão de utilização de análogos de vitamina D e a incidência de diferentes complicações. A ocorrência de complicações foi descrita por 28,2% dos pacientes, sendo as de origem cardiológica mais frequentes. O calcitriol de maior dosagem (1 mcg) foi utilizado por 8% da amostra, em média 8,1 meses após o início da diálise. Além disso, outros medicamentos como a alfapoetina e o sacarato de hidróxido férrico, foram utilizados com frequência superior a 50% na amostra. O custo médio por paciente por ano com complicações foi de US$ 1.923,57 e US$ 1.812,94, entre aqueles que utilizavam e aqueles que não utilizavam calcitriol 1 mcg, respectivamente.

Apesar de trazer novos dados acerca da doença renal crônica no Brasil, este estudo apresenta importantes limitações devido a sua metodologia, o que demonstra que a condução de outros estudos que abordem esta temática ainda se faz necessária.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer aos profissionais de medical writingda ANOVA pela assistência durante a preparação deste manuscrito.

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Recebido: 08 de Janeiro de 2015; Aceito: 01 de Junho de 2015

Fabiana Gatti de Menezes. AbbVie Farmacêutica Ltda. Av. Jornalista Roberto Marinho, 85, 7º Andar, Brooklin, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04576-010. E-mail: fabiana.menezes@abbvie.com

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