Acessibilidade / Reportar erro

A hipoalbuminemia parece estar associada a uma maior taxa de hospitalização nos pacientes em hemodiálise

Resumo

Introdução:

Anemia, inflamação e hipoalbuminemia são complicações frequentemente observadas em pacientes submetidos à hemodiálise crônica. Existem poucos dados nacionais que avaliam a associação dessas condições à morbidade e mortalidade especialmente considerando a região nordeste do país onde a ocorrência de anemia e desnutrição é elevada.

Objetivo:

O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto da presença da anemia, inflamação e hipoalbuminemia sobre os desfechos clínicos (óbito e hospitalização) de pacientes sob hemodiálise.

Método:

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo observacional com pacientes pre avaliados 221 pacientes adultos, considerando-se os valores de hemoglobina, proteína C reativa (PCR), albumina sérica no início do estudo. A ocorrência de hospitalização e óbito foi computada em um seguimento aproximado de 13 meses.

Resultados:

A ocorrência de hospitalização e óbito não diferiu entre os grupos com e sem anemia (Hb ≤ 10g/dL) ou inflamação (PCR ≥ 0,5mg/dL). Houve um maior número de hospitalização entre os pacientes com hipoalbuminemia. A albumina não apresentou correlação com os níveis séricos de PCR. Observou-se um menor tempo livre de hospitalização entre os pacientes com hipoalbuminemia (p = 0,008), houve uma tendência de menor tempo livre de hospitalização entre os pacientes com PCR aumentado (p = 0,08), e a anemia não se relacionou com o tempo livre de hospitalização. Não houve diferença na sobrevida em relação à presença de anemia, inflamação e hipoalbuminemia. A análise de regressão de Cox apontou a hipoalbuminemia como fator independente relacionado à hospitalização, mesmo após ajustes para idade, presença de diabetes, PCR e hemoglobina.

Conclusão:

A hipoalbuminemia, e não anemia ou inflamação, mostrou-se um marcador independente de hospitalização em pacientes submetidos à hemodiálise.

Palavras-chave:
anemia; diálise; hipoalbuminemia; inflamação

Abstract

Introduction:

Anemia, inflammation and hypoalbuminemia are frequent disorders among patients underwent hemodialysis. There are few national data, particularly from Northeast region where anemia and malnourished were common findings, analyzing the association between these conditions and clinical outcomes.

Objective:

The aim of this study was to evaluate the impact of the presence of anemia, inflammation and hypoalbuminemia on clinical outcomes (death and hospitalization) of hemodialysis patients.

Methods:

In this prospective observational study 221 adult patients were evaluated, considering the presence of anemia (hemoglobin ≤ 10 g/dL), inflammation (C-reactive protein (CRP) ≥ 0,5 mg/dL) and hypoalbuminemia (albumin < 3,8 g/ dL) at baseline. Clinical outcomes were recorded over 13 months.

Results:

The occurrence of hospitalization and death did not differ between the groups with and without anemia or inflammation. Patients with hypoalbuminemia had more hospitalizations, and the presence of hypoalbuminemia was associated with shorter hospitalization event-free time (p = 0.008). There was a trend of shorter hospitalization event-free time among patients with increased PCR (p = 0.08). There was no correlation between albumin and CRP levels. The presence of anemia, inflammation and hypoalbuminemia were not associated with lower survival. Adjusting for confounders, hypoalbuminemia was a predictor of hospitalization in hemodialyzed patients.

Conclusion:

The presence of hypoalbuminemia, but not anemia or inflammation, was able to predict hospitalization in hemodialysis patients.

Keywords:
anemia; dialysis; hypoalbuminemia; inflammation

Introdução

Apesar do avanço tecnológico das últimas décadas, a morbimortalidade dos pacientes submetidos à hemodiálise ainda permanece bastante alta.11 U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2009.

2 U.S. Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2010.
-33 U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2013. Dados nacionais são escassos, Sesso et al.44 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014...
relatam que a taxa anual de mortalidade foi de 17,9% e a taxa mensal de hospitalização foi de 5,8%. Vários fatores são associados com esta alta prevalência; entre eles, destacam-se a anemia, inflamação e hipoalbuminemia.55 Xia H, Ebben J, Ma JZ, Collins AJ. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:1309-16.

6 Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:610-9.
-77 ascimento MM, Pecoits-Filho R, Qureshi AR, Hayashi SY, Manfro RC, Pachaly MA, et al. The prognostic impact of fluctuating levels of C-reactive protein in Brazilian haemodialysis patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2803. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493...

A anemia é uma complicação frequentemente observada em pacientes com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles submetidos à diálise. Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2012 demonstraram que 34,4% dos pacientes em hemodiálise apresentavam anemia.44 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014...
Esta condição se associa com alterações cardiovasculares e um marcado aumento do risco de hospitalização e mortalidade.55 Xia H, Ebben J, Ma JZ, Collins AJ. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:1309-16.,66 Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:610-9.,88 Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458...
,99 Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, Akizawa T, Asano Y, Locatelli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;44:94-111. PMID: 15211443 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03.023
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03...
Assim como a anemia, a inflamação é uma complicação frequente da DRC.1010 Romão JE Jr, Haiashi AR, Elias RM, Luders C, Ferraboli R, Castro MC, et al. Positive acute-phase inflammatory markers in different stages of chronic kidney disease. Am J Nephrol 2006;26:59-66. PMID: 16508248 Estudos sugerem que os níveis de citocinas próinflamatórias são de 8 a 10 vezes mais elevados em pacientes renais crônicos, quando comparados a indivíduos saudáveis.1111 Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:245-54. PMID: 9648085 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956...
A proteína C-reativa (PCR) é considerada um bom marcador inflamatório nessa população e está associada à progressão da arteriosclerose e a eventos cardiovasculares, sendo um preditor independente de hospitalização e mortalidade.1212 Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein (CRP) and risk of death in chronic dialysis patients.Nephrol Dial Transplant 1999;14:1956-60. PMID: 10462277 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956...
,1313 Kato A, Tsuji T, Sakao Y, Ohashi N, Yasuda H, Fujimoto T, et al. A comparison of systemic inflammation-based prognostic scores in patients on regular hemodialysis. Nephron Extra 2013;3:91-100. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000355148
http://dx.doi.org/10.1159/000355148...
A albumina, por ser uma proteína que aumenta na fase aguda da inflamação, tem sido consistentemente considerada um marcador de inflamação nessa população.1414 Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin Dial 2004;17:432-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.0894-0959.2004.17603.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.0894-0959.20...
Entretanto, a diminuição da concentração da albumina pode representar uma ingestão inadequada de nutrientes, sendo também um indicador do estado nutricional.1515 Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, Kushner I, Ohri-Vachaspati P, Sehgal AR. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Ren Nutr 2001;11:9-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(01)79890-1
http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(01)...
,1616 Leon JB, Albert JM, Gilchrist G, Kushner I, Lerner E, Mach S, et al. Improving albumin levels among hemodialysis patients: a community-based randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2006;48:28-36. PMID: 16797384 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.046
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03...

De fato, em alguns estudos, a suplementação alimentar adequada melhora hipoalbuminemia e o desfecho clínico.1717 Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, et al. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211...
A International Society of Renal Nutrition and Metabolism considera a hipoalbuminemia, definida por um valor de albumina sérica < 3,8 g/dL, como um marcador de risco nutricional.1818 Kopple JD. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. ASAIO J 1997;43:246-50.,1919 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585...
A presença de hipoalbuminemia tem sido associada a um aumento no risco de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos à hemodiálise.1818 Kopple JD. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. ASAIO J 1997;43:246-50.,1919 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585...

Existem poucos dados sobre populações em diálise nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, que apresentam características socioeconômicas distintas das demais regiões do país. Um recente estudo realizado com pacientes em tratamento dialítico em São Luiz do Maranhão evidenciou que a incidência de anemia e hipoalbuminemia estavam bem acima da média nacional.2020 Cavalcante MCV, Lamy ZC, Lamy Filho F, França AKTC, Santos AM, Thomaz EBAF, et al. Fatores associados à qualidade de vida de adultos em hemodiálise em uma cidade do nordeste do Brasil. J Bras Nefrol 2013;35:79-86. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
O papel dessas complicações em desfechos nas populações das regiões Norte e Nordeste ainda não foi estabelecido. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar o impacto da presença da anemia, inflamação e hipoalbuminemia sobre a ocorrência de hospitalização e óbito em pacientes submetidos à hemodiálise em dois centros em Maceió.

Métodos

A população de estudo foi composta por uma amostra de conveniência, na qual todos os pacientes adultos (n = 275) dos programas de hemodiálise do Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da Santa Casa de Misericórdia de Maceió (INRV-SCMM) e do Centro de Doenças Renais do Hospital Sanatório (CDR-Sanatório) foram convidados a participar. Os critérios de inclusão foram: idade > 18 anos e estar em hemodiálise há mais de 3 meses, e os de exclusão foram: pacientes que faltaram no dia da coleta (n = 2) e aqueles que apresentavam infecção ativa na data da coleta de sangue (n = 5) ou não aceitaram participar do estudo (n = 47). Dos 221 pacientes que participaram do estudo, 11 (4,9%) estavam com cateter temporário no momento do início do estudo. O tratamento de água e a realização de reuso de capilares obedeciam aos padrões preconizados pela Legislação Brasileira, nos dois centros de diálise durante todo o período do estudo.

Desenho do estudo

Neste estudo prospectivo observacional, pacientes com DRC prevalentes em programa de hemodiálise foram avaliados em um seguimento aproximado de 1 ano. Os dados clínicos, demográficos e as doses de eritropoietina e ferro intravenoso foram coletados nos prontuários dos pacientes e em entrevista médica estruturada, no início do estudo. Dados sobre a ocorrência de eventos foram avaliados mensalmente pelos registros médicos. Hospitalização foi definida como permanência em hospital por um período superior a 12 horas.

Avaliação laboratorial

Os exames de rotina dos centros de diálise foram utilizados no estudo, coletados na segunda diálise da semana, antes da sessão. Nas amostras de sangue total foram avaliadas: hemoglobina (Hb), ferritina sérica (turbidimetria), saturação de transferrina (TSAT), Proteína-C Reativa ultrassensível (PCR, imunoquimioluminescência - Immulite, DPC - DPC-Biermann, Hessen, Germany) e albumina sérica (Imunoturbidimetria), do início do período de seguimento. Considerou-se anemia quando a Hb estava < 10 g/dL2121 Bregman R,Pecoits-Filho R. Alvo de hemoglobina. J Bras Nefrol 2014;36:24-6. e hipoalbuminemia quando a albumina estava < 3,8 g/dL.1919 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585...
A presença de inflamação foi analisada tanto pela presença de PCR aumentado (≥ 0.5 mg/dL)2222 Meuwese CL, Stenvinkel P, Dekker FW, Carrero JJ. Monitoring of inflammation in patients on dialysis: forewarned is forearmed. Nat Rev Nephrol 2011;7:166-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2...
isoladamente, quanto acompanhada da presença de hipoalbuminemia.

Análise Estatística

Os dados foram expressos em média e desvio padrão ou mediana e interquartis. As comparações entre os grupos foram feitas pelos testes t-Student e Mann-Whitney de acordo com as características das variáveis. Testes quiquadrado ou Fischer foram utilizados para comparações de proporções, quando apropriado. Análise univariada, com o teste de correlação de Spearman, foi utilizada para avaliar relação entre PCR e albumina. O tempo livre de hospitalização e óbito foi estimado pelo método de Kaplan-Meier e comparado pelo teste long-rank. A análise de regressão de Cox foi utilizada para avaliar se a presença de anemia, inflamação e hipoalbuminemia estavam relacionadas de forma independente à hospitalização. O modelo foi ajustado para idade e presença de diabetes e as associações foram descritas por meio de Hazard Ratios e intervalo de confiança de 95%. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. As análises foram realizadas pelo programa SPSS for Windows (Versão 18 do SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

As características clínicas e demográficas dos 221 pacientes estão apresentadas na Tabela 1. A maioria dos pacientes estudados eram homens de meia idade, sendo um terço diabético e o tempo médio de diálise foi de 7 anos. A população era constituída de famílias de baixa renda, sendo que 80% recebiam menos que 3 salários mínimos/mês/família e 37% recebiam menos que 1 salário mínimo/mês/família.

Tabela 1
Características demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes no início do estudo

No início do estudo, a anemia esteve presente em 36% dos pacientes, e a hipoalbuminemia em 63%. A inflamação, quando avaliada pela presença de PCR aumentado, esteve presente em 49%. Já quando avaliada pela presença dos 2 marcadores (PCR aumentado e hipoalbuminemia), estava presente em 33% dos pacientes.

Na comparação entre os pacientes com e sem anemia, observou-se que aqueles com anemia eram mais jovens [47 (34-58) vs. 52 (40-63) anos, p = 0,02] e não houve diferença entre os grupos quanto a gênero, presença de diabetes, tempo em diálise, PCR e albumina. Quando comparamos pacientes inflamados (com PCR elevada e hipoalbuminemia concomitante) e não inflamados, observou-se que aqueles com inflamação tinham idade mais elevada [57 (40-67) vs. 50 (36-61) anos, p = 0,01] e não houve diferença entre os grupos quanto a gênero, presença de diabetes, tempo em diálise e Hb. Comparados os pacientes com e sem PCR aumentado, aqueles com PCR ≥ 0.5 mg/dl eram mais velhos [54 (42-65) vs. 46 (34-57) anos, p < 0,001], não havendo outras diferenças entre os grupos. Não houve diferença entre os pacientes com albumina normal e com hipoalbuminemia quanto à idade, gênero, presença de DM, tempo de diálise e PCR. Não houve correlação entre as concentrações de PCR e albumina (r = -0,1, p = 0,14).

As doses de eritropoetina foram maiores nos pacientes com anemia, quando comparados com aqueles sem anemia [12.000 Unidades/semana (12.000-12.000) vs. 8.000 Unidades/semana (0-12.000), p < 0,00], enquanto as doses de ferro não diferiram [200 mg/mês (0-800) vs. 200 mg/mês (0-800), p = 0,73]. As doses de eritropoetina e ferro não foram diferentes nos pacientes com e sem PCR aumentado [12.000 unidades/semana (0-12.000) vs. 8000 unidades/semana (0-12000), p = 0,25 ]; e [200 mg/mês(0-800) vs. 200 mg/mês (0-800), p = 0,97], respectivamente, e nos pacientes com e sem hipoalbuminemia, [8.000 unidades/semana (0-12.000) vs. 8.000 unidades/semana (0-12.000), p = 0,72]; e 200 mg/mês (0-800) vs. 200 mg/mês (0-800), p = 0,14], respectivamente.

Os pacientes foram seguidos por aproximadamente 13 meses (389 ± 35 dias). Ocorreram 71 hospitalizações nesse período: 25 (35,2%) por causa cardiovascular; 23 (32,4%) por infecção e 23 (32,4%) por outras causas. O tempo médio de hospitalização foi de 4 (2-8) dias. Durante o estudo, ocorreram 7 óbitos, todos em pacientes hospitalizados, sendo 1 (14,3%) por causa cardiovascular, 4 (57,1%) por infecção e 2 (28,6%) de outras causas. No decorrer do estudo, 4 pacientes transplantaram e 3 foram transferidos para outro centro de diálise.

A ocorrência de hospitalização e óbito entre os pacientes quanto à presença ou não de anemia, PCR aumentado e hipoalbuminemia estão apresentados na Tabela 2. A hospitalização foi significativamente maior nos pacientes com hipoalbuminemia, mas não houve diferença entre os pacientes com anemia ou com PCR aumentado. Não existiu diferença na mortalidade em relação à presença de anemia, PCR aumentado ou hipoalbuminemia. Vale ressaltar que as doses de eritropoetina e ferro não diferiram quando comparados os pacientes que hospitalizaram aos que não hospitalizaram, [12.000 unidades/semana (0-12.000) vs. 8.000 unidades/semana (0-12.000), p = 0,32]; e [200 mg/mês (0-800) vs. 200 mg/mês (0-800), p = 0,97], respectivamente, como também não houve divergência entre os pacientes que morreram ou não [12.000 unidades/semana (8.000-12.000) vs. 8.000 unidades/semana (0-12.000), p = 0,85 ]; e [200 mg/ mês (100-800) vs. 200 mg/mês(0-800), p = 0,92], respectivamente.

Tabela 2
Ocorrência de hospitalização e óbito nos grupos de pacientes com e sem anemia, inflamação e hipoalbuminemia

Os pacientes com albumina < 3,8 g/dL apresentaram um menor tempo livre de hospitalização (p = 0,01), houve tendência de menor tempo livre de hospitalização entre os pacientes com PCR aumentado (p = 0,08). Anemia não se relacionou com o tempo livre de hospitalização (Figura 1). Não houve diferença na sobrevida em relação à presença de anemia, PCR aumentado e hipoalbuminemia (Figura 2).

Figura 1
Tempo livre de hospitalização em paciente com e sem anemia (A), inflamação (B) e hipoalbuminemia (C).

Figura 2
Comparação sobrevida entre pacientes com e sem anemia (A), inflamação (B) e hipoalbuminemia(C).

A análise de Cox apontou apenas a hipoalbuminemia como fator independente relacionado à hospitalização, mesmo após ajustes para idade, presença de diabete, anemia e inflamação (Tabela 3). Na análise de regressão de Cox, anemia, PCR aumentando e hipoalbuminemia não foram determinantes de óbito.

Tabela 3
Análise de regressão de cox para fatores associados à hospitalização

Discussão

No presente estudo, no qual uma população de pacientes com DRC submetida à hemodiálise em Maceió foi avaliada, observou-se que a hipoalbuminemia, e não a anemia ou a inflamação, foi um fator independente associado à hospitalização em seguimento de um ano. A ocorrência de óbito não se relacionou à presença de anemia, inflamação ou hipoalbuminemia.

A prevalência de anemia descrita no censo de 2012 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) foi de 34% nos pacientes em diálise, considerando-se Hb < 11 g/dL na definição da anemia. No presente estudo, uma prevalência semelhante foi descrita, mas a anemia foi considerada somente quando a Hb < 10 g/dL. Utilizando o mesmo critério acima, essa prevalência seria de 54%, maior que a média nacional, e mais próxima do que foi encontrado em recente estudo realizado em outra capital do Nordeste (63,6%).2020 Cavalcante MCV, Lamy ZC, Lamy Filho F, França AKTC, Santos AM, Thomaz EBAF, et al. Fatores associados à qualidade de vida de adultos em hemodiálise em uma cidade do nordeste do Brasil. J Bras Nefrol 2013;35:79-86. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
De maneira intrigante, os pacientes com anemia eram mais jovens, fato esse que pode explicar parcialmente a falta de associação entre a presença de anemia e hospitalização ou óbito observada neste estudo. Este resultado difere de dados nacionais e internacionais,55 Xia H, Ebben J, Ma JZ, Collins AJ. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:1309-16.,66 Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:610-9.,88 Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458...
,99 Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, Akizawa T, Asano Y, Locatelli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;44:94-111. PMID: 15211443 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03.023
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03...
,2323 Ribeiro-Alves MA, Gordan PA. Diagnóstico de anemia em pacientes portadores de doença renal crônica. J Bras Nefrol 2014;36:9-12. e não foi possível encontrar uma justificativa para esse achado.

Inflamação esteve presente em cerca de 50% da população estudada, prevalência semelhante à descrita em estudos nacionais que apontam PCR aumentado em 38-59% dos pacientes sob hemodiálise.77 ascimento MM, Pecoits-Filho R, Qureshi AR, Hayashi SY, Manfro RC, Pachaly MA, et al. The prognostic impact of fluctuating levels of C-reactive protein in Brazilian haemodialysis patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2803. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493...
,1010 Romão JE Jr, Haiashi AR, Elias RM, Luders C, Ferraboli R, Castro MC, et al. Positive acute-phase inflammatory markers in different stages of chronic kidney disease. Am J Nephrol 2006;26:59-66. PMID: 16508248 Vale ressaltar que ainda não existe um consenso sobre a concentração de PCR a partir da qual se define inflamação em pacientes urêmicos.2121 Bregman R,Pecoits-Filho R. Alvo de hemoglobina. J Bras Nefrol 2014;36:24-6. Wanner et al.2424 Wanner C, Richardson D, Fouque D, Stenvinkel P. OPTA-Influence of inflammation/infection on anaemia therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:iii7-12. DOI: http:// dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm015
http:// dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm015...
sugeriram que um PCR > 0,5 mg/L deveria ser considerado alterado nesta população. Além disso, as concentrações de PCR flutuam de forma significativa ao longo do tempo em um mesmo paciente, e coletas seriadas parecem ser mais efetivas que amostras isoladas na identificação de uma população inflamada.2222 Meuwese CL, Stenvinkel P, Dekker FW, Carrero JJ. Monitoring of inflammation in patients on dialysis: forewarned is forearmed. Nat Rev Nephrol 2011;7:166-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2...
A presença de inflamação tem sido associada a piores desfechos em vários estudos.1212 Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein (CRP) and risk of death in chronic dialysis patients.Nephrol Dial Transplant 1999;14:1956-60. PMID: 10462277 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956...
,1313 Kato A, Tsuji T, Sakao Y, Ohashi N, Yasuda H, Fujimoto T, et al. A comparison of systemic inflammation-based prognostic scores in patients on regular hemodialysis. Nephron Extra 2013;3:91-100. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000355148
http://dx.doi.org/10.1159/000355148...
,2525 Lacson E Jr, Ikizler TA, Lazarus JM, Teng M, Hakim RM. Potential impact of nutritional intervention on end-stage renal disease hospitalization, death, and treatment costs. J Ren Nutr 2007;17:363-71. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2007.08.009
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2007.08....
No presente estudo, houve tendência a menor tempo livre de hospitalização no grupo de pacientes com PCR aumentado. A baixa ocorrência de óbito e a mensuração única de PCR podem ser possíveis explicações para não termos observado uma relação entre inflamação e mortalidade nessa população.

A prevalência de hipoalbuminemia em pacientes em hemodiálise no Brasil varia de 15 a 85,3%. Essa grande variabilidade pode ser parcialmente explicada pelo valor utilizado para definir hipoalbuminemia e pelas características das populações estudadas. No censo de 2012 da SBN, a incidência de hipoalbuminemia em pacientes em hemodiálise foi de 15,2%, considerando um valor de albumina sérica < 3,5 g/dL.44 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014...
Em estudo realizado em outra capital do nordeste brasileiro, com a maioria dos pacientes (87%) pertencentes às classes socioeconômicas C, D e E, observou-se que 85,3% dos pacientes apresentavam albumina < 4,0 g/dL.20 No presente estudo a ocorrência foi elevada, 63% considerando albumina sérica < 3,8 g/dL e seria de 33% (dado não apresentado), caso fosse considerada albumina < 3,5 g/dL. Essa alta incidência, maior que a média nacional, pode ser associada à baixa renda da população estudada e pelo tempo prolongado em tratamento dialítico.

A hipoalbuminemia foi o único fator associado a hospitalização no presente estudo. Apesar de a albumina ser uma proteína da fase aguda da inflamação, não observamos relação entre as concentrações da albumina e PCR, o que pode sugerir que, nesta população, a hipoalbuminemia esteja refletindo uma condição nutricional desfavorável. Infelizmente outros parâmetros nutricionais não estavam disponíveis para permitir um diagnóstico preciso do estado nutricional dessa população. Em um recente estudo, pacientes com albumina < 3,8 g/dL que receberam intervenção nutricional precoce apresentaram um tempo livre de hospitalização maior.1717 Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, et al. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211...
Porém, a intervenção nutricional não teve influência sobre a mortalidade.1717 Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, et al. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211...
O aumento do risco de mortalidade parece estar associado a níveis de albumina sérica mais baixos (< 2,5 g/dL).2626 Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)70364-5
http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)...

Apesar da amostra relativamente pequena, o período de seguimento curto e um terço das causas de hospitalização não estarem relacionadas à infecção ou a doença cardiovascular, esse estudo foi capaz de identificar a hipoalbuminemia como um marcador de morbidade em uma população característica do Nordeste do Brasil. Uma melhor caracterização de parâmetros nutricionais e dosagem seriada de PCR ou ainda mensuração de outros marcadores de inflamação possibilitariam entender melhor o significado clínico da albumina sérica baixa nesta população.

O presente estudo evidenciou a hipoalbuminemia, e não anemia ou PCR aumentado, como um marcador independente de risco para hospitalização em pacientes submetidos à hemodiálise.

Referências

  • 1
    U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2009.
  • 2
    U.S. Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2010.
  • 3
    U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 2013.
  • 4
    Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise crônica 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
    » http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
  • 5
    Xia H, Ebben J, Ma JZ, Collins AJ. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:1309-16.
  • 6
    Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999;10:610-9.
  • 7
    ascimento MM, Pecoits-Filho R, Qureshi AR, Hayashi SY, Manfro RC, Pachaly MA, et al. The prognostic impact of fluctuating levels of C-reactive protein in Brazilian haemodialysis patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2803. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493
    » http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh493
  • 8
    Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458
    » http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg458
  • 9
    Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, Akizawa T, Asano Y, Locatelli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;44:94-111. PMID: 15211443 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03.023
    » http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2004.03.023
  • 10
    Romão JE Jr, Haiashi AR, Elias RM, Luders C, Ferraboli R, Castro MC, et al. Positive acute-phase inflammatory markers in different stages of chronic kidney disease. Am J Nephrol 2006;26:59-66. PMID: 16508248
  • 11
    Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Alleyne S, Cruz I, et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:245-54. PMID: 9648085 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
    » http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
  • 12
    Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein (CRP) and risk of death in chronic dialysis patients.Nephrol Dial Transplant 1999;14:1956-60. PMID: 10462277 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
    » http://dx.doi.org/10.1093/ndt/14.8.1956
  • 13
    Kato A, Tsuji T, Sakao Y, Ohashi N, Yasuda H, Fujimoto T, et al. A comparison of systemic inflammation-based prognostic scores in patients on regular hemodialysis. Nephron Extra 2013;3:91-100. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000355148
    » http://dx.doi.org/10.1159/000355148
  • 14
    Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin Dial 2004;17:432-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.0894-0959.2004.17603.x
    » http://dx.doi.org/10.1111/j.0894-0959.2004.17603.x
  • 15
    Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, Kushner I, Ohri-Vachaspati P, Sehgal AR. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Ren Nutr 2001;11:9-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(01)79890-1
    » http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(01)79890-1
  • 16
    Leon JB, Albert JM, Gilchrist G, Kushner I, Lerner E, Mach S, et al. Improving albumin levels among hemodialysis patients: a community-based randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2006;48:28-36. PMID: 16797384 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.046
    » http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.046
  • 17
    Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, et al. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:100-7. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211
    » http://dx.doi.org/10.2215/CJN.13091211
  • 18
    Kopple JD. Nutritional status as a predictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. ASAIO J 1997;43:246-50.
  • 19
    Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
    » http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
  • 20
    Cavalcante MCV, Lamy ZC, Lamy Filho F, França AKTC, Santos AM, Thomaz EBAF, et al. Fatores associados à qualidade de vida de adultos em hemodiálise em uma cidade do nordeste do Brasil. J Bras Nefrol 2013;35:79-86. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130014
    » http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130014
  • 21
    Bregman R,Pecoits-Filho R. Alvo de hemoglobina. J Bras Nefrol 2014;36:24-6.
  • 22
    Meuwese CL, Stenvinkel P, Dekker FW, Carrero JJ. Monitoring of inflammation in patients on dialysis: forewarned is forearmed. Nat Rev Nephrol 2011;7:166-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2
    » http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2011.2
  • 23
    Ribeiro-Alves MA, Gordan PA. Diagnóstico de anemia em pacientes portadores de doença renal crônica. J Bras Nefrol 2014;36:9-12.
  • 24
    Wanner C, Richardson D, Fouque D, Stenvinkel P. OPTA-Influence of inflammation/infection on anaemia therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:iii7-12. DOI: http:// dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm015
    » http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm015
  • 25
    Lacson E Jr, Ikizler TA, Lazarus JM, Teng M, Hakim RM. Potential impact of nutritional intervention on end-stage renal disease hospitalization, death, and treatment costs. J Ren Nutr 2007;17:363-71. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2007.08.009
    » http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2007.08.009
  • 26
    Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)70364-5
    » http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)70364-5

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2016

Histórico

  • Recebido
    02 Mar 2015
  • Aceito
    15 Set 2015
Sociedade Brasileira de Nefrologia Rua Machado Bittencourt, 205 - 5ºandar - conj. 53 - Vila Clementino - CEP:04044-000 - São Paulo SP, Telefones: (11) 5579-1242/5579-6937, Fax (11) 5573-6000 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: bjnephrology@gmail.com