Paratireoidectomia na doença renal crônica: é hora de mudar?

O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é um distúrbio comumente observado em pacientes com doença renal crônica. Pacientes diagnosticados com HPTS podem sofrer reduções em sua qualidade de vida, fraturas ósseas, doenças cardiovasculares e mortalidade.

Atualmente, os nefrologistas tratam a doença abordando direta ou indiretamente as glândulas paratireoides através de quelantes de fosfato (com ou sem cálcio), ativadores do receptor da vitamina D e calcimiméticos.¹ Contudo, em vários pacientes urêmicos a doença evolui em tal grau que o tratamento clínico deixa de surtir efeito, tornando necessária a intervenção cirúrgica (paratireoidectomia).

No Brasil, as chances de um paciente necessitar de cirurgia são elevadas não apenas por conta da ausência de políticas preventivas adequadas para a doença renal crônica, mas também por causa do acesso limitado a medicamentos e da inviabilidade de se utilizar as novas tecnologias da saúde. Com efeito, uma pesquisa recentemente conduzida pelo Departamento de Doença Renal Crônica - Distúrbios do Metabolismo Mineral da Sociedade Brasileira de Nefrologia relatou que cerca de 11% dos pacientes em diálise crônica têm HPTS grave, com níveis de paratormônio superiores a 1000 pg/mL² - todos, quase certamente, aguardando por uma paratireoidectomia.

Entendendo que a paratireoidectomia é uma solução atualmente inevitável em muitos desses casos, devemos considerar algumas questões importantes, a saber: qual o tipo preferencial de paratireoidectomia? Subtotal, total ou total com autotransplante de paratireoide? E conseguirá o autotransplante evitar o hipoparatireoidismo no pós operatório?

Em um estudo recentemente publicado no Jornal Brasileiro de Nefrologia, Vieira et al .³ investigaram essas questões em um grupo de pacientes com doença renal crônica (pacientes de transplante renal e em diálise peritoneal e hemodiálise) submetidos a paratireoidectomia com autotransplante. Os pacientes receberam uma infusão de bicarbonato para elevar o pH sérico, induzindo hipocalcemia leve; o efeito ocorreu apenas logo após a infusão e foi apenas temporário, e os níveis de paratormônio não se elevaram no grupo de pacientes. O grupo de controle, por outro lado, viu seus níveis de paratormônio se elevarem, sugerindo resposta atenuada do tecido de paratireoide implantado sobre a redução da calcemia. Uma explicação dada pelos autores foi a possível ausência de reinervação autônoma do enxerto por conta do período relativamente curto entre o estudo e a cirurgia (tempo mediano de 8, 9 meses). Embora o número de fragmentos implantados de tecido de paratireoide não pareça ser um determinante de peso na hipofunção do enxerto, o meio urêmico em si, independente do tipo de terapia renal substitutiva, pode possivelmente ter influenciado a função e a sobrevida do enxerto. Contrariamente aos achados desses autores, outro estudo que avaliou pacientes submetidos a paratireoidectomia total com autotransplante heterotópico de tecido paratireoídeo normal, relatou melhores resultados de função do enxerto.⁴ Contudo, são muitos os motivos ainda não completamente compreendidos para a hipofunção do enxerto em pacientes urêmicos.

Os autores sugerem que a opção pela paratireoidectomia subtotal em pacientes urêmicos seja revisada. Apesar dessa abordagem poder evitar o hipoparatireoidismo pós-operatório, ela também já foi associada a risco aumentado de hiperparatireoidismo persistente e recorrente que, no passado, exigia uma nova cirurgia. Aguardamos a realização de estudos prospectivos para determinar se tais complicações serão mais facilmente controladas pelas atuais estratégias clínicas.

Embora os debates sobre qual abordagem cirúrgica é a melhor para tratar o HPTS ainda persistam, foi demonstrado que a paratireoidectomia melhora a sobrevida dos pacientes em diálise.⁵ Portanto, recomendamos que os clínicos tenham em mente que (i) a paratireoidectomia deve continuar a ser oferecida sempre que for houver indicação e (ii) que operar mais tarde é melhor do que simplesmente não operar.

Em conclusão, como nefrologistas, as melhores estratégias daqui para a frente são elevar o nosso conhecimento sobre a progressão da doença o mais brevement possível e oferecer seguimento contínuo para os pacientes. Assim, conseguiremos ter melhor controle sobre o distúrbio do metabolismo mineral ao longo dos diferentes estágios da doença renal crônica. Afinal de contas, nosso objetivo deve ser não apenas discutir com nossos pacientes qual a melhor abordagem cirúrgica, mas sim, em última análise, tentar evitar a necessidade de uma paratireoidectomia.

Referências

• ¹
  Barreto FC, de Oliveira RA, Oliveira RB, Jorgetti V. Pharmacotherapy of chronic kidney disease and mineral bone disorder. Expert Opin Pharmacother 2011;12:2627-40. DOI: http://dx.doi.org/10.1517/14656566.2011.626768
  » http://dx.doi.org/10.1517/14656566.2011.626768
• ²
  Oliveira RB, Silva EN, Charpinel DM, Gueiros JE, Neves CL, Sampaio Ede A, et al. Secondary hyperparathyroidism status in Brazil: Brazilian census of parathyroidectomy. J Bras Nefrol 2011;33:457-62. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000400011
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000400011
• ³
  Vieira PD, Ohe MN, Santos LM, Kunii IS, Santos RO, Carvalho AB, et al. Parathyroid responsiveness during hypocalcemia after total parathyroidectomy and autotransplantation in patients with renal hyperparathyroidism. J Bras Nefrol 2016;38:184-91.
• ⁴
  Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: documentation of graft function. Arch Surg 2001;136:1381-5. PMID: 11735864 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.136.12.1381
  » http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.136.12.1381
• ⁵
  Goldenstein PT, Elias RM, Pires de Freitas do Carmo L, Coelho FO, Magalhães LP, Antunes GL, et al. Parathyroidectomy improves survival in patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study. PLoS One 2013;8:e68870 DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0068870
  » http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0068870

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  10 Abr 2016
• Aceito
  25 Maio 2016