Hiperfosfatemia transitória: uma alteração laboratorial benigna em um menino com síndrome de Gitelman

Resumo

A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) é caracterizada por elevação transitória da atividade da fosfatase alcalina sérica (S-ALP), predominantemente em sua isoforma óssea ou hepática, em crianças com menos de cinco anos de idade. Não há sinais de patologia óssea metabólica ou hepatopatia correspondentes ao aumento da S-ALP. A HTBI é um distúrbio benigno, mais laboratorial que clínico, normalmente detectado acidentalmente em crianças saudáveis e acometidas por alguma patologia. Quando encontrada em crianças com doença crônica óssea, hepática ou renal, maiores preocupações são justificadas. O presente relato descreve o caso de um menino de três anos de idade com síndrome de Gitelman geneticamente confirmada, em que a HTBI foi detectada acidentalmente durante um exame periódico. A S-ALP atingiu o pico de 41,8 µkat/L, sem sinais laboratoriais ou clínicos de doença hepática ou óssea. O valor de S-ALP caiu para o nível normal de 4 µkat/L 60 dias mais tarde. Portanto, o paciente satisfazia os critérios para HTBI. Não houve outros aumentos na S-ALP.

Palavras-chave:
doenças ósseas metabólicas; fosfatase alcalina; síndrome de Gitelman

Abstract

Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood (THI) is characterized by transiently increased activity of serum alkaline phosphatase (S-ALP), predominantly its bone or liver isoform, in children under five years of age. There are no signs of metabolic bone disease or hepatopathy corresponding with the increased S-ALP. THI is benign disorder, rather laboratory than clinical disorder, which is usually accidentally detected in both healthy and sick children. When encountered in a child with either chronic bone, liver or kidney disease, it might concern the physician. We present a three year old boy with genetically confirmed Gitelman syndrome where THI was detected accidentally during periodic check-up. S-ALP peaked to 41.8 µkat/L, there were neither laboratory or clinical signs of liver or bone disease; the S-ALP dropped to normal value of 4 µkat/L 60 days later. Therefore, the patient fulfilled the criteria for THI. There were no further increases in S-ALP.

Keywords:
alkaline phosphatase; bone diseases, metabolic; Gitelman syndrome

Introdução

A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) é caracterizada por elevação transitória da atividade da fosfatase alcalina sérica (S-ALP), predominantemente em sua isoforma óssea ou hepática, em crianças com menos de cinco anos de idade. Não há sinais de patologia óssea metabólica ou hepatopatia correspondentes ao aumento da S-ALP, e tampouco uma patologia comum a todas as crianças com HTBI.

A HTBI é um distúrbio benigno, mais laboratorial que clínico, normalmente detectado acidentalmente em crianças saudáveis e acometidas por alguma patologia.^1-3 Quando encontrada em crianças com doença crônica óssea, hepática ou renal, maiores preocupações são justificadas.^2,3

Relato de caso

Um menino de três anos com síndrome de Gitelman geneticamente confirmada (três mutações diferentes no gene SLC12A3 gene; mutações c.2576T > C e c.2929C > T consideradas como agentes causais; progenitora: portadora heterozigótica da mutação c.2567T > C; progenitor: portador heterozigótico da mutação c.2929C > T), descrito anteriormente,⁴ compareceu ao ambulatório para realizar seus exames periódicos. O paciente estava tomando suplementação com potássio (comprimidos de KCl 3x1000 mg/dia) e inibidores da ECA (enalapril; 1,25 mg/dia).

O paciente evoluía bem, sem sinais clínicos de retardo psicomotor ou tendência para atraso do crescimento. Os valores de nitrogênio e ureia séricos (BUN), creatinina, potássio (S-K), sódio (S-Na), cálcio (S-Ca), fosfato (S-P), magnésio (S-Mg), alanina aminotransferase (S-AST), aspartato aminotransferase (S-ALT) estavam dentro do intervalo de normalidade, assim como as concentrações urinárias de Ca, P, Mg e relação cálcio/creatinina urinária (U-Ca/U-cr).

Contudo, a S-ALP estava em e 41,8 µkat/L - valor confirmado pelo laboratório bioquímico (valor normal relacionado à idade 1,8-6,7 µkat/L). A radiografia de pulso foi normal, sem sinais de raquitismo. Como não havia sinais laboratoriais ou clínicos de patologia hepática ou óssea, HTBI foi considerado como o diagnóstico mais provável. O menino voltou para uma consulta dois meses mais tarde, e à época o S-ALP caiu níveis normais de 4 µkat/L. Portanto, o paciente satisfazia os critérios para HTBI. Não houve novos aumentos dos S-ALP e o paciente, que atualmente tem 10 anos de idade, permanece estável com o tratamento com KCl e enalapril.

Discussão

A síndrome de Gitelman (SG) é uma rara nefropatia autossômica recessiva perdedora de sal caracterizada por hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalciúria, alcalose metabólica e hipotensão arterial. Os sinais clínicos típicos incluem fadiga, fraqueza muscular e paralisia muscular.^4,5 A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) já foi descrita em mais de 800 indivíduos, incluindo crianças saudáveis e acometidas por patologias.^1-3 A definição de HTBI foi delineada por Kraut em 1985, segundo os seguintes critérios:

1) idade inferior a cinco anos; 2) sintomas variáveis e não relacionados; 3) ausência de doença óssea ou hepática ao exame físico e laboratorial; 4) 4) análise de isoenzimas e isoformas exibindo elevações nos níveis de atividade óssea e hepática; 5) retorno aos níveis normais de S-ALP em quatro meses.⁶

Estes critérios não são rígidos, já que há registros ocasionais de casos de HTBI em indivíduos adultos e vários casos em que a doença durou por mais de quatro meses.^2,3,7 Além disso, a avaliação eletroforética de isoenzimas de ALP na HTBI é caracterizada por um padrão transitório atípico de frações catódicas e anódicas migratórias, que exibem algumas semelhanças com as isoformas de origem óssea e hepática.⁸ A incidência de HTBI foi estimada em 2,8%.⁹

Presume-se que a etiologia da HTBI seja infecciosa, uma vez que algumas das crianças acometidas apresentaram sinais de doença viral duas a três semanas antes da elevação da S-ALP. Além disso, já foram observados casos de HTBI tanto em irmãos como em crianças que foram hospitalizadas juntas.^10-12 O exato mecanismo da HTBI ainda não foi explicado, mas a depuração deficiente de ALP da circulação ainda permanece como sua mais provável causa.^1,2

De forma geral, a HTBI é considerada uma doença benigna. A HTBI deve, ainda, ser diferenciada de doenças esqueléticas e hepáticas, além de poder servir de fonte de preocupação em pacientes com distúrbios ósseos metabólicos.¹³ Contudo, remanejamento ósseo normal foi observado em crianças com HTBI.^14,15 Na presença de S-ALP elevada, em que os marcadores bioquímicos básicos (S-Ca, P, creatinina, ALT, AST) e radiografia do pulso são normais, a HTBI é o diagnóstico mais provável. Portanto, crianças com HTBI devem ser poupadas de outros procedimentos diagnósticos (tais como cintilografia óssea com Tc 99, radiografias e exames de sangue) e o S-ALP pode ser reavaliado após dois ou três meses.^2,16

Nosso paciente apresentou S-ALP elevada, o que gerou alguma preocupação com distúrbios do metabolismo ósseo por conta de possíveis desequilíbrios minerais presentes na SG.^5,17 Entretanto, os valores normais de S-Ca, P, Mg, U-Ca/U-Cr e radiografia de pulso descartaram essa possibilidade e apontaram para o diagnóstico de HTBI, confirmado pela normalização da S-ALP em dois meses.

Em conclusão, apresentamos um caso de HTBI em um menino com GS. O presente caso satisfez os critérios para HTBI, uma doença benigna de bom prognóstico. Valores extremamente altos de S-ALP pode gerar alguma preocupação, especialmente em crianças com doenças crônicas renais, ósseas ou hepáticas.^2,3,13,16-18 Crianças com HTBI deve ser poupadas de procedimentos diagnósticos desnecessários e intervenções terapêuticas precoces. Recomenda-se efetuar monitoramento da S-ALP em bases mensais ou bimestrais antes de se decidir por outras medidas diagnósticas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2016

Histórico

• Recebido
  20 Set 2015
• Aceito
  25 Jan 2016