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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800On-line version ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.40 no.4 São Paulo Out./Dec. 2018  Epub Aug 02, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0009 

Relatos de Caso

Trombose Venosa Cerebral na apresentação de Síndrome Nefrótica Pediátrica: caso clínico

Ana Isabel Rodrigues Silva1 

João Tavares1 

Ana Sofia Vaz1 

Nádia Brito2 

Mónica Vasconcelos3 

Teresa Sevivas4 

Lurdes Moura1 

Carolina Cordinhã5 

1Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Pediátrico, Coimbra, Portugal.

2Hospital Distrital da Figueira da Foz, Serviço de Pediatria, Coimbra, Portugal.

3Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro de Desenvolvimento da Criança, Hospital Pediátrico, Neuropediatria, Coimbra, Portugal.

4Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Serviço de Sangue e Medicina Transfusional, Coimbra, Portugal.

5Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Pediátrico, Unidade de Nefrologia Pediátrica, Coimbra, Portugal.

RESUMO

A Síndrome Nefrótica (SN) idiopática em crianças pode, raramente, complicar-se. O tromboembolismo é uma das complicações mais raras, principalmente no primeiro episódio, e de diagnóstico mais difícil, uma vez que a clínica pode ser inespecífica. Descrevemos o caso de uma criança de 5 anos com episódio inaugural de SN, destacando-se hipoalbuminemia inicial grave (< 2g/dL). Apresentou fraca resposta inicial à corticoterapia e, após 8 dias de internamento, iniciou quadro de cefaleias e vômitos, sem alterações hemodinâmicas, sem febre, sem exantema e com exame neurológico normal. Perante a suspeita de hipertensão intracraniana, foi realizada TC-CE, que mostrou trombose venosa cerebral (TVC). Foi então iniciada terapêutica anticoagulante com posterior boa evolução clínica. Trata-se de uma criança sem fatores de risco pró-trombóticos evidentes. Desde o diagnóstico, teve 3 recaídas, uma das quais com níveis baixos de antitrombina, que no episódio inaugural eram normais, apesar de avaliados já numa fase não proteinúrica. Suspeita-se, assim, que esse déficit plasmático em antitrombina na recaída poderá mimetizar a queda plasmática inicial, hipótese também apoiada pela hipoalbuminemia grave ao diagnóstico. Esta trombofília grave adquirida poderá ter sido mecanismo etiológico para a trombose venosa cerebral. O interesse deste caso prende-se com a raridade de complicações tromboembólicas na SN Pediátrica, ainda mais raras no episódio inaugural. Nesse caso, a boa evolução foi possível após a associação da terapêutica anticoagulante. Embora sem fatores de risco iniciais evidentes, a evolução do caso permitiu a suspeita de uma trombofília adquirida grave como mecanismo fisiopatológico do tromboembolismo cerebral.

Palavras-chave: Síndrome Nefrótica; Criança; Trombose Intracraniana

INTRODUÇÃO

A SN é a patologia glomerular mais frequente da infância, atingindo 2-7:100000 crianças.1 Em Pediatria, 95% correspondem à doença das lesões mínimas, habitualmente com bom prognóstico.2

Das complicações mais frequentes, destacam-se as infeções, anasarca, choque hipovolêmico, anemia, insuficiência renal, alterações hormonais e idiossincrasia. Raramente pode ocorrer tromboembolismo, sendo a trombose cerebral pontualmente reportada na literatura.3

O tromboembolismo está descrito em 0,6 a 3% dos casos de SN, particularmente em quadros de glomeruloesclerose focal e segmentar ou proteinúria severa e/ou prolongada.4 A clínica é variável, podendo ser assintomática, pelo que provavelmente é subdiagnosticado.1 Os territórios vasculares mais frequentemente envolvidos são a artéria pulmonar, veia renal, veia cava inferior e vasos femorais. Os fatores de risco descritos nos casos pontuais de trombose cerebral reportados são a proteinúria severa, a corticorresistência e o cateterismo venoso central.5

A fisiopatologia do tromboembolismo em contexto de SN é multifatorial e relacionada com a perda urinária de fatores antitrombóticos (particularmente antitrombina [AT]), atividade procoagulante e agregação plaquetária aumentadas e trombocitose, que contribuem para o estado de hipercoagulabilidade desses doentes.6 Os diuréticos, se utilizados isoladamente, ao aumentarem o risco de desidratação, são também um fator predisponente.7

A apresentação clínica da trombose venosa cerebral em idade pediátrica é inespecífica, pelo que a presença de sintomas neurológicos em contexto de recidiva de SN deve invocar essa complicação. No episódio inicial é ainda mais raro. A suspeita clínica é fundamental para a avaliação radiológica precoce e rápida instituição da terapêutica anticoagulante, da qual depende o bom prognóstico.8

CASO CLÍNICO

Criança de 5 anos, sexo feminino, previamente saudável. Observada no serviço de urgência por edemas periorbitários e tibiais com 3 semanas de evolução, de apresentação matinal e com melhoria ao longo do dia. Associadamente, apresentava também tosse produtiva nos últimos 5 dias, sem febre ou outra sintomatologia.

Destacavam-se antecedentes familiares de trombofília (de tipo desconhecido) no avô materno, sob anticoagulação crônica.

À observação inicial, apresentava-se normotensa, com edema periorbitário e tibial, constatando-se um aumento ponderal de 20% relativamente ao último peso conhecido, havia 7 meses. Da investigação realizada, destacava-se proteinúria nefrótica (relação proteínas/creatinina 6,9 mg/mg), hipoalbuminemia e hipercolesterolemia (Tabela 1). Sob o diagnóstico de SN inicial iniciou corticoterapia (prednisolona 60 mg/m2/dia). Nos três primeiros dias, houve agravamento respiratório, mantendo-se sempre apirética, persistindo proteinúria e edema. No 3º dia, associou-se amoxicilina (80 mg/kg/dia) e no 5º dia de corticoterapia verificou-se então regressão do edema e perda ponderal de 1,5 kg (7%), que manteve até o 7º dia de internamento. No 8º dia, iniciou cefaleia com despertar noturno, associados a vômitos matinais. Mantinha-se hemodinamicamente estável, com tensão arterial normal, sem exantemas ou sinais meníngeos e sem sinais neurológicos focais.

Tabela 1 Avaliação analítica inicial 

Hemoglobina (g/dL) 14.5 pCr (mg/dL) < 0.1
Leucócitos (/uL) 20300 Colesterol Total(mg/ dL) 558 (↑)
Plaquetas (/uL) 689000 (↑) Albumina (g/dL) 1.6 (↓)
Creatinina (mg/dL) 0.5 (N) Proteínas Totais (g/dL) 4.2 (↓)
Ureia (mg/dL) 6.2 (N) C3/C4 (mg/dL) 156/27
Na (mEq/L) 131 IgG (mg/dL) 180 (↓)
Proteínas/
K (mEq/L) 4.3 creatinina (urina) 6.9 (↑)
(mg/mg)
Cl (mEq/L) 99 Proteinúria (mg/m2/h) 76.4 (↑)

Foi realizada Tomografia Computadorizada Crânio-Encefálica (TC-CE), que mostrou "hiperdensidade dos seios laterais e do lagar de Herófilo" (Figura 1). Repetiu exame com contraste, que confirmou menor preenchimento do seio transverso direito relativamente ao contralateral. Confirmou-se assim trombose do seio transverso direito. Foi transferida para hospital de referência nível 3 (Figura 2) e iniciou enoxaparina subcutânea seguida de varfarina (INR alvo 2-3). Manteve corticoterapia.

Figura 1 TC-CE ao diagnóstico (Processo Clínico Eletrônico). 

Figura 2 RMN-CE ao diagnóstico. Fonte: Processo Clínico Eletrônico 

Observou-se melhoria progressiva dos episódios de cefaleia, ficando assintomática após 2 dias de terapêutica antitrombótica e sem proteinúria desde o 13º dia de internamento. Teve alta no 23º dia de internamento sob varfarina e corticoterapia.

O estudo de fatores protrombóticos (realizado no 8º dia de prednisolona e 1º dia sem proteinúria) não mostrou alterações: proteína C 180% (N > 51%), proteína S 88% (N > 53%), homocisteína 4 umol/L (N > 0.88 umol/L), anticoagulante lúpico - negativo, antitrombina 149% (N > 76%), fator V de Leiden, PRT 20210GA e MTHFR677CT normais; Ac anti-nucleares e citoplasmáticos, Ac.anti-SSA60, SSB, Sm, RNP, Scl70, JO1, Ac anti-cardiolipinas IgG e IgM negativos.

Manteve seguimento multidisciplinar em nefrologia, neuropediatria e hemostase pediátricas. A Ressonância Magnética Cerebral de controle após 3 meses mostrava repermeabilização do vaso, então foi iniciado o programa de redução de corticoterapia (6 semanas de prednisolona diária 60mg/m2/dia seguidas de 6 semanas de 40mg/m2/dia em dias alternados). Suspendeu anticoagulação após 10 meses do evento inicial.

Posteriormente, evoluiu com 3 recaídas da SN, em contexto de infecções virais das vias aéreas superiores: após 7, 10 e 11 meses. Numa das recaídas, verificou-se nível plasmático baixo de antitrombina. Não teve novas complicações, nomeadamente, novos eventos tromboembólicos.

DISCUSSÃO

O caso reportado descreve um quadro de SN idiopática pediátrica, complicado por trombose venosa do seio transverso ab initio. O interesse prende-se com a raridade das complicações tromboembólicas na SN pediátrica, particularmente as cerebrais, ainda menos frequentes à apresentação e, nesse caso, sem fatores de risco pró-trombóticos identificáveis. Por esse motivo, a evocação do diagnóstico é fundamental.

As complicações tromboembólicas, quando presentes, são mais frequentes nas recidivas.3 Nesse caso, surpreende a apresentação nos primeiros dias após o diagnóstico, apesar de haver edema já com 3 semanas de evolução, e ausência de fatores de risco evidentes.

A trombose cerebral descrita pode ter sido iniciada por uma trombofília major adquirida secundária à perda urinária maciça de AT. Sabe-se que a AT tem peso molecular inferior ao da albumina, portanto, habitualmente, a sua redução plasmática consequente à proteinúria é proporcional à hipoalbuminemia. Nesse caso, o valor plasmático inicial de AT era normal, mas foi avaliado já numa fase não proteinúrica. Esse é um dos primeiros fatores a recuperar os seus níveis, cessando a perda proteica urinária.9 A hipoalbuminemia grave inicial <2g/dL leva-nos a concluir que também o valor de AT estaria bastante reduzido, dessa forma, a observação de níveis reduzidos de AT numa das recidivas poderá mimetizar o mecanismo inicial.

O fator infeccioso presente, que agrava o estado pró-trombótico, pode também ter contribuído para a trombose cerebral. Numa série de 17 casos de SN pediátrica complicada de tromboembolismo, dois pacientes apresentavam a infeção como único fator de risco pró-trombótico.10

A clínica de TVC é dependente da idade. Nesse caso, o quadro caracterizou-se por cefaleias com sinais de hipertensão intracraniana. Por vezes, podem estar presentes apenas sinais focais, como déficits motores e alterações visuais.5 A investigação analítica, e particularmente a realização da imagem precoce, é fundamental para o diagnóstico, uma vez que a boa evolução depende da rápida instituição da terapêutica adequada, incluindo antitrombóticos.

O exame mais utilizado é a Tomografia Computadorizada Cerebral, com sinal radiológico cord sign patognomônico, que representa a trombose de uma veia cortical, sinalizada como uma hiperdensidade linear ou curvilínea no córtex cerebral. O exame tem limitações, uma vez que em até 40% há falsos negativos, mais prováveis com o atraso na realização de imagem. A Ressonância Magnética Cerebral é útil na caracterização das lesões. A punção lombar não é recomendada por rotina.11

Os locais mais frequentes de Trombose Cerebral na população pediátrica são o seio sagital superior, seguido do seio transverso, como ocorreu nesse caso. Mais raramente podem também afetar o seio sigmoide.12

Apesar do estado pró-trombótico da SN, per si, para justificar a ocorrência de tromboembolismo, pela sua raridade em pediatria, é recomendada a pesquisa de trombofilias hereditárias.13

O tratamento inclui, além da corticoterapia para induzir a remissão da SN e controlar a proteinúria, o uso de antitrombóticos.14 É recomendado que, após a confirmação diagnóstica de complicação tromboembólica, seja instituída de imediato a terapêutica antitrombótica com esquema inicial de heparina de baixo peso molecular por 5 a 7 dias, passando depois a via oral por mais 3 a 6 meses (INR alvo 2-3). É recomendada a sua manutenção até a remissão ou enquanto houver proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia < 2g/dL ou ambos. Não estão comprovados benefícios dessa terapêutica profilática nos casos de SN sem tromboembolismo.15

São fatores de mau prognóstico uma escala de Glasgow inicial inferior a 12, com aumento do risco de recorrências até 13% após 12 a 18 meses do evento inicial. Outros fatores associados a risco de recorrência são a hipoalbuminemia < 2g/dL, como era o caso dessa paciente, inferior a 2 anos, fibrinogênio > 6g/L e AT < 70%, não recanalização do vaso e trombofília congênita, nomeadamente a mutação G20210A do fator II da coagulação.14

A morbilidade a longo prazo prende-se essencialmente às sequelas neurológicas, podendo persistir os déficits motores, convulsões e atraso do desenvolvimento psicomotor. As sequelas de trombose cerebral no recém-nascido podem apenas manifestar-se em idade escolar por déficits de atenção e alterações da compreensão.3,8

A trombose cerebral na SN pediátrica é uma condição rara, mas que pode condicionar sequelas neurológicas permanentes. A sua raridade e clínica inespecífica dificultam o diagnóstico, portanto a suspeição clínica é essencial. A imagem precoce é fundamental para a confirmação diagnóstica. A boa evolução clínica depende da instituição de terapêutica adequada, com antitrombóticos.

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Recebido: 05 de Janeiro de 2018; Aceito: 02 de Março de 2018

Correspondência para: Ana Isabel Rodrigues Silva E-mail: anairodriguesilva@gmail.com

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