Infecção latente por tuberculose

A taxa de incidência de tuberculose (TB) em receptores de transplante renal (TR) é maior do que a da população normal, e está associada a desfechos desfavoráveis, incluindo perda de enxerto e mortalidade¹. A triagem para TB latente (ILTB) em candidatos a TR pode ser realizada por meio de um histórico clínico e exame físico completos, radiografia de tórax e testes específicos, incluindo teste tuberculínico (TT) e/ou ensaios de liberação de interferon-gama (IGRA, do inglês interferon gamma release assay). As diretrizes da Organização Mundial da Saúde não defendem um teste em detrimento de outros, especialmente em pacientes imunocomprometidos². IGRAs têm um poder preditivo melhor do que TTs para ILTB, independentemente do perfil do paciente. No entanto, a discordância entre TTs e IGRAs pode ser alta, sendo recomendado teste duplo em certas populações, incluindo pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e aqueles que foram submetidos a transplante de órgão sólido, como discutido abaixo³.

Os bacilos dormentes associados à ILTB são comumente encontrados em granulomas pulmonares, um fator de risco para o desenvolvimento de TB após terapia imunossupressora. Entretanto, há evidências de que pacientes abrigam bacilos de tuberculose em locais extrapulmonares, incluindo os rins, o que representa um risco para os receptores de TR. Isto é importante para o diagnóstico de ILTB em doadores vivos (DVs) potenciais.

Em uma publicação recente de Meinerz et al. (2021)⁴ no Jornal Brasileiro de Nefrologia, 116 receptores de TR e 25 DVs foram avaliados para ILTB por meio de TTs e IGRAs. Os resultados do IGRA foram positivos em 30,2% dos receptores de TR, mas apenas 18,1% apresentaram resultados positivos de TT. Primeiramente, esta taxa de positividade é significativa e compatível com a epidemiologia regional, como mostrado em um estudo brasileiro mais antigo⁵. Em segundo lugar, o estudo mostra que a positividade do IGRA é maior que a positividade do TT. Curiosamente, vários fatores de risco foram associados à ILTB, incluindo um histórico passado de TB, lesões residuais na radiografia do tórax e diabetes preexistente. É importante notar que vários estudos falharam em identificar fatores de risco que contribuam para um teste positivo em candidatos a transplante de órgãos sólidos, indicando que o teste para ILTB precisa ser universal, independentemente da incidência regional de TB⁶. Isto se deve ao fato de não haver acordo sobre qual teste usar, pois a sensibilidade de TTs e IGRAs pode variar dependendo da incidência de TB na população.

No Japão, a incidência de TB é baixa, e a prevalência estimada de ILTB com base em IGRAs é de 3,7% em receptores de TR. Estes resultados são consistentes com a taxa de positividade do IGRA na população japonesa em geral, mesmo sob terapia imunossupressora⁷. A prevalência no Brasil é aproximadamente 10 vezes mais alta. No entanto, é importante esclarecer que, mesmo em regiões com alta prevalência, tal como demonstrado por Meinerz et al. (2021)⁴, o tratamento universal de ILTB não é recomendado.

Todos os DVs e receptores de TR em potencial devem ser testados para TB ativa antes do tratamento de ILTB seguido de um IGRA ou TT positivo. O tratamento de ILTB é administrado como monoterapia com isoniazida. Tratar a TB com apenas um medicamento pode levar à resistência, atrasar o diagnóstico da TB e aumentar o risco de perda do enxerto e mortalidade devido à disseminação da doença. Em um estudo com 1150 receptores de TR, 3,2% dos pacientes com IGRAs positivos sem tratamento com isoniazida desenvolveram TB, enquanto nenhum dos pacientes com IGRAs positivos com tratamento com isoniazida desenvolveu a doença⁸. Este estudo é baseado em uma amostra maior de pacientes, mas mostra uma tendência semelhante à do estudo de Meinerz et al (2021)⁴.

A publicação atual é importante porque há dados limitados sobre a sensibilidade e especificidade de IGRAs e TTs para triagem de ILTB em receptores de transplante renal, especialmente em países de renda baixa a média. Espera-se que dados de estudos de pacientes em hemodiálise produzam mais resultados de IGRA falso-positivos, falso-negativos e indeterminados⁹. No entanto, os IGRAs são superiores aos TTs em pacientes em hemodiálise e são considerados mais sensíveis que TTs no diagnóstico de ILTB em pacientes que requerem transplante renal¹⁰.

A concordância entre os resultados dos IGRAs e dos TTs é baixa, o que pode dificultar a interpretação e o manejo para transplantadores. Uma vantagem interessante dos IGRAs é sua avaliação seriada, pois no acompanhamento, tanto os valores quanto os resultados podem variar, e não tratar a ILTB quando os resultados do TT e do IGRA são discrepantes é uma abordagem conservadora¹¹. Isto ocorre porque em vários estudos, inclusive com pré receptores de TR, os TTs mostraram uma sensibilidade maior do que os IGRAs¹². Outra discussão importante é sobre a prevalência de ILTB em receptores de TR como sendo duas vezes maior do que em candidatos a TR, reforçando a importância da vigilância contínua com IGRAs semestrais por pelo menos dois anos após o TR¹³.

Como os autores informam, infelizmente, o custo de IGRAs é consideravelmente alto para implementação em larga escala, mas são economicamente viáveis em receptores de TR e devem ser financiados pelo Sistema Público de Saúde, uma vez que testes moleculares rápidos já contam com financiamento¹⁴.

Em resumo, os IGRAs são superiores aos TTs, mas a discordância entre os resultados dos testes é alta, e a taxa de falsos negativos dos IGRAs não deve ser negligenciada. Portanto, o teste duplo é uma estratégia interessante. No entanto, em cenários de poucos recursos, o TT é o único teste disponível para diagnóstico de ILTB, mas os IGRAs devem ser escolhidos se disponíveis, e se for dada a opção de apenas um teste.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Set 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  22 Jul 2021
• Aceito
  28 Jul 2021