Diferenças entre pacientes com lesão renal aguda induzida por COVID-19 e pacientes com doença renal crônica

Resumo

Introdução:

Este artigo descreve as principais diferenças entre a lesão renal aguda induzida por COVID-19 (LRA-COVID19) em pacientes com função renal normal prévia (LRA-FRN) e aqueles com doença renal crônica (LRA-DRC) atendidos em uma clínica de alta complexidade em Barranquilla (Colômbia).

Material e Métodos:

Os pacientes incluídos neste estudo (n: 572) foram aqueles com um diagnóstico positivo de COVID-19 confirmado pela detecção de PCR positivo para SARS-CoV-2. Destes pacientes, 188 desenvolveram LRA durante sua internação. Foram registrados os dados epidemiológicos, os parâmetros séricos e o estado de fragilidade clínica dos pacientes. Foram feitas a análise estatística e a comparação entre pacientes com LRA-FRN, LRA-DRC, e pacientes sem LRA.

Resultados:

A incidência de LRA induzida por COVID-19 foi de 33%, com a maioria classificada como AKIN 1, 16% exigindo terapia renal substitutiva, e a mortalidade por LRA-COVID19 foi de 68%. Foi registrada uma prevalência significativamente mais alta de hipertensão, doença cardíaca e proteína C reativa sérica e valores mais baixos de albumina em pacientes com LRA-DRC. A taxa de mortalidade, a necessidade de ventilação invasiva e os níveis de dímero-D foram significativamente mais altos em pacientes com LRA-FRN.

Conclusão:

Foram documentados padrões clínicos diferentes entre LRA-FRN e LRA-DRC.

Descritores:
COVID-19; Injúria Renal Aguda; Insuficiência Renal Crônica

Abstract

Introduction:

This article describes the main differences between COVID-19-induced acute kidney injury (AKI-COVID19) in patients with previous normal renal function (AKI-NRF) and those with chronic kidney disease (AKI-CKD) treated in a high complexity clinic in Barranquilla (Colombia).

Material and Methods:

The patients included in this study (n: 572) were those with a positive diagnosis of COVID-19 confirmed by detection of a positive PCR for SARS-CoV-2. Of these patients, 188 developed AKI during their hospital stay. Patients’ epidemiological data, serum parameters, and clinical frailty status were recorded. Statistical analysis and comparison among AKI-NRF, AKI-CKD, and non-AKI patients were performed.

Results:

The incidence of COVID-19-induced AKI was 33%, with the majority classified as AKIN 1, 16% requiring renal replacement therapy, and AKI-COVID19 mortality of 68%. A significantly higher prevalence of hypertension, cardiac disease, and serum reactive C-protein and lower albumin values in AKI-CKD patients was recorded. Mortality rate, invasive ventilation requirement, and D-dimer levels were significantly higher in AKI-NRF patients:

Conclusion:

Different clinical patterns between AKI-NRF and AKI-CKD were documented.

Keywords:
COVID-19; Acute Kidney Injury; Renal Insufficiency; Chronic

Introdução

No final de 2019, um novo tipo de insuficiência respiratória aguda foi descrito em Wuhan, China. Posteriormente descobriu-se que foi causada por uma nova variedade de coronavírus (SARS-CoV-2), e a doença que causou foi denominada COVID-19¹,². Embora a COVID-19 afete principalmente o sistema respiratório do paciente, esta condição também pode alterar outros órgãos, como rins, intestinos, medula óssea, coração e sistema nervoso³.

Com relação ao dano renal, foi relatada uma incidência de 3-9%, variando desde distúrbios urinários como albuminúria (34%), proteinúria (63%), hematúria (27%), proteinúria com hematúria (44%), até um aumento nos níveis séricos de creatinina e ureia devido a lesão renal aguda (LRA) (14-27%)⁴.

Diversos mecanismos têm sido implicados em danos renais induzidos por COVID-19. Alguns se devem ao efeito deletério direto do vírus sobre podócitos, células tubulares e endoteliais, enquanto outros estão envolvidos em danos renais indiretos induzidos por perfusão reduzida (choque), hipóxia (insuficiência respiratória), microangiopatia (coagulação intravascular disseminada: CIVD), pigmentúria (rabdomiólise), danos renais imunológicos (tempestade de citocinas) e toxicidade por medicamentos (AINEs)⁵-¹¹.

Da mesma forma, a LRA-COVID19 tem sido relatada como ocorrendo principalmente em pacientes críticos, nos quais é um fator adicional de mau prognóstico, aumentando a mortalidade em até 92%⁶-⁸. Entre os fatores de risco que favorecem seu aparecimento estão a presença de doenças oncológicas, sepse, insuficiência cardíaca e CIVD⁸. No entanto, segundo temos conhecimento, a literatura ainda não descreveu se existem diferenças entre LRA-COVID19 em pacientes sem doença renal prévia e naqueles com DRC. Assim, decidiu-se realizar um estudo prospectivo com o objetivo de explorar se havia uma diferença significativa na resposta inflamatória e na mortalidade entre pacientes com LRA de novo com COVID-19 e pacientes com LRA com COVID-19 que sofriam previamente de DRC, atendidos durante a primeira onda pandêmica (2020) na Clínica de la Costa, Barranquilla (Colômbia).

Material e Métodos

Este foi um estudo observacional prospectivo com pacientes tratados no pronto-socorro da Clínica de la Costa, Barranquilla (Colômbia), de 01 de Abril a 11 de Julho de 2020, por suspeita de COVID-19. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 por teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) positivo. Além disso, os dados de pacientes internados com COVID-19 que desenvolveram LRA durante sua internação foram coletados em um registro eletrônico desenvolvido especificamente para este fim.

O grupo de pacientes com LRA foi dividido em dois subgrupos: aqueles que tinham função renal normal prévia (LRA-FRN) e aqueles que tinham doença renal crônica prévia (LRA-DRC). O diagnóstico de DRC foi obtido do prontuário clínico eletrônico do paciente, confirmado por pelo menos uma das seguintes alterações renais crônicas: taxa de filtração glomerular reduzida (≤ 90 mL/min/1,73 m²) com urinálise anormal (hematúria dismórfica, e/ou proteinúria), e/ou ultrassonografia renal anormal (múltiplos cistos, redução do tamanho dos rins, hiperecogenicidade do parênquima, perda da diferenciação córtico-medular)¹².

Por fim, os parâmetros clínicos e bioquímicos foram comparados entre pacientes com LRA-FRN, LRA-DRC e SEM LRA, representados por aqueles indivíduos que não sofreram de LRA.

O manuseio e processamento de amostras para o diagnóstico de SARS-CoV-2 foram realizados de acordo com as diretrizes de transcrição reversa seguida de PCR em tempo real (RT-PCR) (Detecção de diagnóstico de 2019-nCoV por RT-PCR Charité Virology em tempo real, Berlim, Alemanha)¹⁰.

Pessoas com função renal normal prévia foram definidas como aquelas com taxa de filtração glomerular normal (> 90 mL/min/1,73 m²), urinálise normal, ultrassonografia renal normal e nenhum histórico pessoal de doença renal na admissão.

A LRA em pessoas com função normal prévia foi definida como um aumento na creatinina de >0,3 mg/dL em comparação com seu valor basal de creatinina sérica na admissão. Além disso, cada episódio documentado de LRA foi classificado de acordo com os critérios AKIN (Tabela 1)¹¹.

Tabela 1
Estágios de lesão renal aguda (LRA) (KDIGO 2012)

Estágio AKIN	Definição
1	Aumento dos níveis de creatinina sérica >0,3 mg/dL ou 1,5-1,9 vezes o valor basal de creatinina, e/ou diminuição do débito urinário para 0,5 mL/kg/h por 6 h.
2	Aumento dos níveis séricos de creatinina de 2 a 2,9 vezes o valor basal de creatinina, e/ou diminuição do débito urinário para 0,5 mL/kg/h por 12 h.
3	Aumento dos níveis séricos de creatinina 3 vezes o valor basal da creatinina, aumento da creatinina sérica >4 mg/dL, início de TRS e/ou diminuição do débito urinário para 0,3 mL/kg/h por 24 h ou anúria por 12 h.

Kidney Disease Improving Global Outcomes.

A LRA em indivíduos previamente diagnosticados com DRC foi definida como um aumento na creatinina de ≥ 1,5 vezes em relação ao seu valor basal de creatinina sérica na admissão¹¹.

Os indivíduos SEM LRA foram definidos como pacientes internados sem LRA, LRA-FRN, ou LRA-DRC durante sua admissão.

Os seguintes parâmetros foram obtidos diariamente de cada paciente durante sua internação: creatinina sérica, ureia, eletrólitos, hemograma, bilirrubina, transaminases, lactato desidrogenase (LDH), troponina, proteína C reativa (PCR), ferritina, D-dímero e parâmetros de coagulação: tempo de tromboplastina parcial (TTP), tempo de protrombina (TP) e índice internacional normalizado (INR). Além disso, também foram documentados a presença de proteinúria, hematúria e/ou leucocitúria, bem como o grau do estado de fragilidade pré-existente pela Escala Clínica de Fragilidade (CFS). (Tabela 2)¹².

Tabela 2
Escala clínica de fragilidade

1-Robusto	Pessoas robustas, ativas, com energia e motivadas. Essas pessoas normalmente se exercitam regularmente. Elas estão entre as mais em forma para sua idade.
2-Saudável	Pessoas que não apresentam sintomas e nenhuma doença ativa, mas que estão menos em forma do que as da categoria anterior. Elas frequentemente se exercitam ou são muito ativas ocasionalmente.
3-Regular	Pessoas cujos problemas de saúde são bem controlados mas não são regularmente ativas além da caminhada de rotina.
4-Vulnerável	Embora não dependam de outros para ajuda diária, seus sintomas muitas vezes limitam as atividades. Uma queixa comum é sentir-se "mais lento" e/ou estar cansado durante o dia.
5-Fragilidade leve	Essas pessoas geralmente apresentam uma lentidão mais evidente e precisam de ajuda em atividades mais complexas (gerenciamento de suas finanças, medicamentos, transporte e trabalhos domésticos pesados).
6-Fragilidade moderada	Essas pessoas precisam de ajuda em todas as atividades externas. Em ambientes internos, precisam de ajuda na limpeza e muitas vezes têm problemas para subir escadas. Também precisam de ajuda para tomar banho e podem precisar de assistência mínima para se vestir.
7-Fragilidade grave	Completamente dependente para cuidados pessoais, seja por razões físicas ou cognitivas. Mesmo assim, são aparentemente estáveis e sem alto risco de óbito.
8-Fragilidade muito grave	Completamente dependentes, e próximos do fim de sua vida (dentro de 6 meses).
9-Doente terminal	Aproximando-se do fim da vida. Esta categoria se aplica a qualquer pessoa com uma expectativa de vida <6 meses, sem ser evidentemente frágil.

As variáveis quantitativas foram resumidas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil. As variáveis qualitativas foram resumidas como frequência absoluta e frequência relativa percentual. As comparações de variáveis quantitativas entre grupos definidos pela presença de lesão renal foram realizadas utilizando o teste ANOVA para comparação de médias em amostras independentes ou o teste de Mood para comparação de medianas. A comparação de variáveis qualitativas foi realizada utilizando o teste de associação Qui-Quadrado ou o teste exato de Fisher. A magnitude de associações e correlações foi determinada usando o coeficiente de correlação linear de Pearson, o coeficiente tau de Kendall ou odds ratios, dependendo do tipo de variáveis analisadas. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de probabilidade associados inferiores a 0,05.

O software estatístico utilizado para esta análise foi o R Foundation for Statistical Computing, versão 4.0.1; Viena, Áustria.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Clínica de la Costa, Barranquilla (Colômbia), e obteve-se o consentimento livre e esclarecido de todos os pacientes.

Resultados

Dos 720 indivíduos avaliados no pronto socorro da Clínica de la Costa, Barranquilla (Colômbia) de 01 de Abril a 11 de Julho de 2020, por suspeita de COVID-19, 572 foram admitidos com diagnóstico confirmado de infecção por SARS-CoV-2 (teste PCR positivo). A maioria era do sexo masculino (59%) com mediana de idade de 55 anos (variação: 37-70). A hipertensão foi a comorbidade mais frequente (36%), seguida por obesidade (23%), diabetes mellitus (18%), doença cardíaca (5%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (9%). Com relação ao seu estado clínico, quase todos eram indivíduos robustos (97%) que apresentavam um escore funcional ideal (CFS 1: 76%). Enquanto isso, uma minoria de pacientes era frágil (3%), com escore de fragilidade leve (CFS: 4-5).

O sintoma mais frequente apresentado pelos pacientes no início da internação foi temperatura corporal elevada (65%), seguido de dispneia (58%) e tosse seca (53%), enquanto hipogeusia, anosmia e tosse produtiva foram seus sintomas menos frequentes (10%).

Quarenta por cento dos pacientes com COVID-19 internados necessitaram de ventilação mecânica (VM) assistida (20% VM invasiva e 20% VM não invasiva) e 9% necessitaram de terapia renal substitutiva. Por fim, a presença de LRA (p: 0,04), idade do paciente (p: 0,03) e estado de fragilidade (p: 0,02) mostraram uma correlação direta significativa com a mortalidade do paciente.

Durante a internação dos pacientes (mediana: 4 dias), 188 pacientes com COVID-19 desenvolveram LRA (incidência: 33%), com 149 (26%) apresentando uma função renal normal prévia (LRA-FRN), enquanto 39 (7%) apresentavam um diagnóstico prévio de DRC (LRA-DRC). Dos 43 pacientes com DRC internados, a maioria (91%) desenvolveu LRA. Além disso, houve predominância de homens, idosos (≥ 60 anos), indivíduos frágeis (CFS ≥ 4), diabéticos, obesos, com DPOC no grupo LRA (subgrupos LRA-FRN e LRA-DRC) em comparação com o grupo SEM LRA (n: 380) (Tabela 3).

Tabela 3
Média de idade, sexo e condições crônicas dos grupos

n: 570	LRA-FRN (26%)	LRA-DRC (8%)	SEM LRA (66%)	Valor de p
Idade (média, intervalo de anos)	64 (53-74)	63 (55-77)	48 (33-65)	1: <0,0001 2: NS 3: <0,0001
Masculino	74%	70%	51%	1: <0,0001 2: NS 3: <0,0001
Fragilidade	9%	7%	0,3%	1: <0,0001 2: NS 3: <0,0001
Hipertensão	54%	79%	25%	1: <0,0001 2: 0,02 3: <0,0001
Obesidade	31%	30%	18%	1: 0,015 2: NS 3: 0,015
DM	26%	25%	14%	1: 0,002 2: NS 3: 0,002
DPOC	16%	16%	6%	1: 0,0015 2: NS 3: 0,0015
DC	8%	18%	3%	1: <0,0001 2: <0,0001 3: <0,0001

LRA-FRN: lesão renal aguda em indivíduos com função renal normal prévia; LRA-DRC: lesão renal aguda em pacientes com doença renal crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes mellitus; DC: doença cardíaca; NS: comparações não significativas do teste de Bonferroni: LRA-FRN vs SEM LRA (1), LRA-FRN vs LRA-DRC (2), LRA-DRC vs SEM LRA (3).

A prevalência de hipertensão e doença cardíaca foi significativamente mais alta no grupo LRA-DRC em comparação com o grupo LRA-FRN, e ainda maior em comparação com o grupo SEM LRA (Tabela 3). No entanto, houve uma taxa de mortalidade mais alta no grupo LRA-FRN (69%) em comparação com o grupo LRA-DRC (56%), mas não atingiu significância estatística (p: 0,09). A taxa de mortalidade no grupo LRA em comparação com o grupo SEM LRA (16%) foi significativamente maior (p: <0,0001).

Vale ressaltar que em indivíduos com LRA-FRN o estágio de LRA mais frequente foi AKIN 1 (53%), seguido por AKIN 3 (29%) e AKIN 2 (18%). Entretanto, o maior grau de LRA atingido durante a internação foi AKIN 3 (42%), seguido por AKIN 1 (38%). Quanto à transição entre os níveis de LRA, dos pacientes que inicialmente eram AKIN 1, 13% atingiram posteriormente o nível AKIN 2 e 15% atingiram o nível AKIN 3, enquanto entre os pacientes que inicialmente eram AKIN 2, 23% atingiram posteriormente o nível AKIN 3. Por fim, 48% dos pacientes que sofreram LRA durante a internação apresentaram seu grau AKIN mais alto na unidade de terapia intensiva.

Entre os principais sintomas apresentados na admissão por pacientes com COVID-19, os mais significativamente associados a esta condição foram dispneia (p: <0,0001), fadiga (p: 0,0090) e cefaleia (p: 0,0054). A presença de dispneia e fadiga foi mais frequentemente observada em pacientes com LRA-COVID19, seja LRA-FRN (82%) ou LRA-DRC (77%) em comparação com pacientes SEM LRA (47%), enquanto a cefaleia foi mais frequentemente documentada em pacientes SEM LRA (25%) em comparação com pacientes com LRA (13%). O período de hospitalização foi significativamente mais longo para pacientes com LRA (8 dias, intervalo de 3-14) do que para pacientes SEM LRA (2 dias, intervalo: 1-6) (p: <0.0001).

Em relação à necessidade de suporte de órgãos artificiais, o suporte de ventilação invasiva foi ligeiramente mais necessário no grupo LRA-FRN em comparação com o grupo LRA-DRC (p: 0,05), mas bem mais necessário em comparação com o grupo SEM LRA (p: <0,001). Por outro lado, o suporte de ventilação não invasiva foi significativamente mais necessário no grupo SEM LRA em comparação com os grupos LRA-DRC e LRA-FRN (p: <0,001) (Tabela 4).

Tabela 4
Necessidade de suporte artificial de órgãos vitais nos grupos

n: 570	LRA-FRN (26%)	LRA-DRC (8%)	SEM LRA (66%)	Valor de p
Ventilação Não-Invasiva	32%	39%	73%	1: <0,0001 2: NS 3: <0,0001
Ventilação Invasiva	68%	60%	27%	1: <0,0001 2: 0,05 3: <0,0001
Diálise	22%	42%	0%	2: <0,0001

LRA-FRN: lesão renal aguda em indivíduos com função renal normal prévia; LRA-DRC: lesão renal aguda em pacientes com doença renal crônica; NS: comparações não significativas do teste de Bonferroni: LRA-FRN vs SEM LRA (1), LRA-FRN vs LRA-DRC (2), LRA-DRC vs SEM LRA (3)

Com relação à hemodiálise, a modalidade intermitente (67%) foi a mais comumente utilizada, sendo mais significativamente necessária por pacientes com LRA-DRC (42%) do que por pacientes com LRA-FRN (22%), p: <0,0001 (Tabela 4).

Não houve diferença significativa entre os grupos estudados em parâmetros laboratoriais, exceto para os níveis séricos de creatinina e ureia no momento do diagnóstico de LRA, que apresentaram o nível mais alto no grupo LRA-DRC, seguido pelo grupo LRA-FRN, e os valores mais baixos foram para o grupo SEM LRA (p: <0,001) (Tabela 5).

Tabela 5
Principais parâmetros séricos nos grupos

n: 570 mediana, intervalo	LRA-FRN (26%)	LRA-DRC (8%)	SEM LRA (66%)	Valor de p
CrS (mg/dL)	1,5 (1,1-2,3)	4,3 (1,8-7,3)	0,7 (0,6-0,9)	1: ˂0,0001 2: ˂0,0001 3: ˂0,0001
US (mg/dL)	92 (51-145)	105 (58-156)	30 (21-41)	1: ˂0,0001 2: NS 3: ˂0,0001
GS (mg/dL)	136 (101-196)	123 (79-181)	102 (84-139)	1: 0,04 2: NS 3: NS
AS (g/dL)	2,4 (2,2-3,4)	2,9 (1,8-3,0)	3,3 (2,9-4,2)	1: 0,03 2: 0,05 3: NS
Leuco (mm3)	12.450 (8.575-18.975)	10.200 (6.450-14.925)	9.100 (6.400-12.950)	1: 0,0003 2: 0,03 3: NS
LDH (UI/L)	562 (366-917)	492 (294-824)	312 (248-461)	1: ˂0,0001 2: 0,06 3: NS
PCR (mg/dL)	25 (6.-35)	8 (2-9)	5,9 (1-11)	1: 0,002 2: 0,06 3: NS
Ferritina (Ug/L)	1070 (858-2014)	892 (327-1875)	530 (253-946)	1: 0,03 2: 0,06 3: NS
D-Dímero (ng/mL)	4487 (1032-6469)	4050 (990-5903)	1015 (329-4798)	1: 0,03 2: 0,05 3: 0,03

LRA-FRN: lesão renal aguda em indivíduos com função renal normal prévia; LRA-DRC: lesão renal aguda em pacientes com doença renal crônica; CrS: creatinina sérica; US: ureia sérica; GS: glicose sérica; AS: albumina sérica; Leuco: leucócitos; PCR: Proteína C reativa; NS: comparações não significativas do teste de Bonferroni: LRA-FRN vs SEM LRA (1), LRA-FRN vs LRA-DRC (2), LRA-DRC vs SEM LRA (3)

A glicose sérica e a maioria dos parâmetros inflamatórios (leucócitos, LDH e ferritina) foram significativamente mais elevados em pacientes com LRA em comparação com pacientes SEM LRA. Os níveis séricos de PCR foram ligeiramente mais altos e a albumina foi menor no grupo LRA-FRN do que no grupo LRA-DRC. O D-dímero sérico foi levemente mais alto no grupo LRA-FRN do que no grupo LRA-DRC. O grupo SEM LRA apresentou PCR e D-dímero séricos significativamente mais baixos, bem como um valor mais elevado de albumina sérica em comparação com o grupo LRA (Tabela 5).

Além disso, a LRA-COVID19 mostrou uma associação significativa com desfecho negativo do paciente (p: <0,0001), uma vez que os óbitos hospitalares foram mais frequentes em pacientes com LRA (LRA-FRN e LRA-DRC), do que em pacientes SEM LRA (68,46%, 55,81% e 15,49%, respectivamente). Neste sentido, o risco de óbito foi 11,83 vezes maior em pacientes com LRA em comparação com pacientes SEM LRA (OR: 11,86; IC 95%: (7,58; 18,44)) e 6,74 vezes maior entre pacientes com DRC em comparação com pacientes SEM LRA (OR: 6,74; IC 95%: (3,47; 13,06)).

Discussão

Em nosso estudo, a incidência de LRA-COVID19 foi de 33%, sendo 26% em indivíduos com função renal normal prévia e 7% em pacientes com DRC. Como esperado, a maioria dos pacientes com DRC que foram afetados pela COVID-19 (91%) desenvolveram LRA, provavelmente devido a sua maior suscetibilidade a danos renais. A incidência de LRA-COVID19 em outros relatos varia entre 5 e 76%. Esta diferença notória pode ser devida a diversas características epidemiológicas (idade, comorbidades, etc.) e gravidade da doença (ambulatorial, cuidados intensivos, etc.) entre as populações estudadas¹³-¹⁶.

Como relatado anteriormente na literatura, a LRA-COVID19 apareceu dentro da primeira semana de hospitalização em nosso estudo¹⁵. Da mesma forma, também foi documentada em outros relatos sua predominância no sexo masculino e em indivíduos idosos, frágeis, diabéticos, obesos e com DPOC¹⁴. Tem sido sugerido que estas condições inflamatórias crônicas contribuam para o efeito deletério da reação excessiva do sistema imunológico (tempestade de citocinas), que caracteriza a doença da COVID-19¹⁶-²³.

O aumento da interleucina-6, ferritina, transferrina, D-dímero, fibrinogênio e PCR séricos estão entre as características mais documentadas da síndrome inflamatória sistêmica associada à infecção aguda por SARS-CoV-2. A ferritina é uma proteína de armazenamento intracelular de ferro que aparece no sangue durante o estresse sistêmico e estimula as células da imunidade inata que desencadeiam a tempestade de citocinas²³-³⁸.

Vale mencionar que hipertensão e doença cardíaca foram significativamente mais comuns no grupo LRA-DRC do que no grupo LRA-FRN. Este fenômeno pode ser explicado pelo aumento da prevalência de hipertensão e cardiopatia em pacientes com DRC. Neste sentido, ambas as condições podem induzir alterações renais (por exemplo, nefroangiosclerose e síndrome cardiorrenal, respectivamente) ou ser a consequência de retenção excessiva de sódio e sobrecarga de volume devido à nefropatia crônica²⁴-40.

Além disso, houve uma tendência para maior mortalidade, maior necessidade de ventilação mecânica invasiva, marcadores inflamatórios séricos mais elevados (PCR, ferritina, LDH, leucócitos) e níveis séricos de D-dímero (um marcador de geração de trombina e fibrinólise relacionado a danos endoteliais) no grupo LRA-FRN em comparação com o grupo LRA-DRC. Ao mesmo tempo, pacientes com LRA-DRC apresentaram necessidade significativamente maior de terapia renal substitutiva do que LRA-FRN (42 vs. 22%, respectivamente). Este fenômeno pode ser explicado pela seguinte hipótese: ambos os subgrupos de LRA apresentaram idade avançada, fragilidade e comorbidades semelhantes, o que explica sua pior evolução em comparação com os indivíduos mais jovens, robustos e com menos comorbidades do grupo SEM LRA. Entretanto, a evolução relativamente melhor dos pacientes com LRA-DRC em comparação com os pacientes com LRA-FRN pode ser explicada por seu status de imunossupressão crônica associado à nefropatia crônica, que pode evitar a reação hiperinflamatória (tempestade de citocinas); a base dos danos induzidos pela COVID-19³⁸,³⁹.

Com relação ao subtipo de LRA documentado (AKIN) no momento do diagnóstico de lesão renal, a classe mais prevalente foi AKIN 1 e a menos frequente foi AKIN 2, o que está de acordo com alguns relatos anteriores. No entanto, outros estudos relataram que AKIN 3 foi a classe mais comum, seguida por AKIN 1¹⁴,¹⁵. Esta discrepância pode ser atribuída a diferentes momentos do estágio de LRA nos quais a condição foi diagnosticada em cada estudo, ou seja, quanto mais cedo foi feito o diagnóstico, mais baixo foi o escore AKIN relatado.

A terapia renal substitutiva (TRS) foi necessária em 22% dos pacientes com LRA-FRN e em 42% dos pacientes com LRA-DRC. Isto está de acordo com o que tem sido relatado na literatura, onde o uso de TRS oscila entre 14-38%¹⁴,¹⁵.

Diversos mecanismos têm sido propostos para justificar porque a COVID-19 pode predispor ao aparecimento de LRA. Eles podem ser resumidos da seguinte forma⁹,¹⁶-²⁰:

• Pré-renal: hipovolemia real (depleção de volume), hipovolemia efetiva (insuficiência cardíaca, sepse), microangiopatia (coagulopatia).

• Renal: efeito citotóxico viral, dano de citocinas (hiperinflamação), hipóxia (desconforto pulmonar), toxicidade por medicamentos, glomerulopatia colapsante.

• Obstrução intra-renal: mioglobina (rabdomiólise).

Com relação aos sintomas no momento da admissão, dispneia e fadiga foram mais frequentes entre pacientes com LRA, tanto para LRA-FRN (82%) quanto para LRA-DRC (77%), em comparação com pacientes SEM LRA (47%). Isto pode ser explicado pelo surgimento de pior comprometimento pulmonar induzido por COVID e/ou congestão pulmonar em pacientes com LRA. Esta última condição pode ser explicada pela retenção inadequada de volume secundária à redução da taxa de filtração glomerular.

A glicose sérica e os parâmetros inflamatórios (níveis séricos elevados de leucócitos e ferritina) ou de destruição celular (nível sérico elevado de LDH) foram significativamente maiores em pacientes com LRA em comparação com pacientes SEM LRA (Tabela 5). Estes achados são aceitáveis porque, primeiro, o diabetes mellitus foi mais prevalente em pacientes com LRA e, segundo, o estado inflamatório, representado pela presença de níveis mais elevados de leucócitos, ferritina e LDH, foi provavelmente pior em pacientes que desenvolveram LRA do que em pacientes SEM LRA.

Como esperado, o grupo SEM LRA, que foi o menos doente, apresentou os níveis mais elevados de albumina sérica e os níveis mais baixos de parâmetros inflamatórios séricos, necessidade de VM invasiva e mortalidade.

A mortalidade associada à COVID-19 em pacientes com LRA-FRN, LRA-DRC e SEM LRA foi de 68,46, 55,81, e 15,49%, respectivamente. A mortalidade por COVID-19 em relatos anteriores variou de 16,1 a 62%¹³-¹⁵,²⁴.

Em nosso estudo, as variáveis que mostraram uma correlação direta significativa com a mortalidade secundária à COVID-19 foram: idade, fragilidade e presença de LRA. Além disso, o tempo de internação foi significativamente maior em pacientes com LRA do que em pacientes SEM LRA (p: <0,0001). Estes achados podem ser explicados pelo fato de que estes pacientes necessitam de mais tempo para lidar com a infecção por SARS-CoV-2 por diversos motivos, tais como resposta imunológica insuficiente (envelhecimento, fragilidade) e inflamação excessiva (LRA).

Por fim, as comparações entre LRA-FRN e LRA-DRC com uma tendência para a significância (valor de p limítrofe) podem ser devidas ao número relativamente pequeno de pacientes com DRC neste estudo (n: 43). Estudos futuros podem esclarecer a real significância destes achados.

Conclusão

Este estudo relatou uma tendência a uma resposta inflamatória maior e uma taxa de mortalidade significativamente mais alta na LRA de novo em pacientes com COVID-19 do que em pacientes com LRA com COVID-19 que sofriam anteriormente de DRC.

Agradecimentos

Os autores agradecem a valiosa colaboração de Zulay Mondol (MD), Carlos Caceres (MD), e William Riascos (MD).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Fev 2022
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2022

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2021
• Aceito
  04 Jan 2022