Código de Conduta da Sociedade Brasileira de Nefrologia: uma análise bioética

Resumo

Introdução:

A deontologia profissional pode ser definida como determinado conjunto de princípios, valores e regras de conduta a serem aplicadas no exercício das funções e inerentes a uma determinada profissão. A nefrologia foi uma das especialidades médicas mais afetadas com o descompasso entre o acelerado desenvolvimento tecnológico e os dilemas éticos decorrentes dele. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) editou seu código de conduta, até então inexistente.

Método:

Estudo qualitativo com análise de conteúdo dos capítulos e artigos do Código de Conduta da SBN, sob a ótica da bioética principialista.

Resultados:

Os quatro princípios morais de beneficência, não maleficência, autonomia e justiça foram encontrados de maneira assimétrica em todo o documento, com predomínio da beneficência sobre os demais.

Discussão:

O Código de Conduta da SBN exprime de maneira predominante os deveres éticos a que um associado deve se atentar, mas também restrições à maleficência, autonomia e justiça, ancorando a tomada de decisão pelos gestores e incluindo a distribuição de possíveis punições. É um documento inacabado, portanto deve ser revisto periodicamente, como previsto, em virtude das rápidas transformações tecnológicas, bem como da necessidade de moderação construtiva das relações dos nefrologistas entre si e, destes, com a Indústria, bem como todos os desdobramentos éticos advindos desses fatores.

Descritores:
Bioética; Códigos de Ética; Ética Médica; Princípios Morais; Nefrologia

Abstract

Introduction:

Professional deontology can be defined as a set of principles, values and rules of conduct to be applied in the exercise of functions and inherent to a given profession. Nephrology was one of the medical specialties most affected by the mismatch between the accelerated technological development and the ethical dilemmas resulting from it. Recently, the Brazilian Society of Nephrology (SBN) edited its code of conduct, which until then did not exist.

Method:

Qualitative study with content analysis of the chapters and articles of the SBN Code of Conduct, from the perspective of principlism bioethics.

Results:

The four moral principles of beneficence, non-maleficence, autonomy and justice were found asymmetrically throughout the document, with beneficence predominating over the others.

Discussion:

The SBN Code of Conduct predominantly expresses the ethical duties that an associate must comply with, but also restrictions on malfeasance, autonomy and justice, anchoring decision-making by managers and including the distribution of possible punishments. It is an unfinished document; therefore, it must be periodically revised, as expected, due to the rapid technological changes, as well as the need for constructive moderation in the relations of nephrologists with each other and, between them, with the Industry, as well as all the ethical consequences arising from these factors.

Keywords:
Bioethics; Codes of Ethics; Ethics, Medical; Morals; Nephrology

Introdução

Deontologia profissional pode ser definida como determinado conjunto de princípios, valores e regras de conduta inerentes a uma determinada profissão¹. Os primeiros Códigos deontológicos na área médica surgiram no século XIX, coincidindo com as primeiras associações médicas liberais².

Vários desses manuais incorporaram elementos do Juramento Hipocrático, sobretudo relacionados à privacidade, beneficência, não maleficência e ao paternalismo na relação médico-paciente².

O surgimento da Bioética levou a questionamentos sobre o racionalismo cartesiano e a neutralidade científica de médicos e pesquisadores, criando a necessidade de princípios éticos que norteassem a atividade biomédica e a condução de pesquisas clínicas^2,3.

Nesse contexto, a teoria principialista teve forte influência no campo da bioética, defendendo a existência de quatro princípios éticos universais para a resolução de conflitos: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça⁴.

A nefrologia foi uma das especialidades médicas mais afetadas com os dilemas éticos decorrentes do acelerado desenvolvimento científico-tecnológico no pós-guerra, sendo o nefrologista exposto frequentemente a decisões éticas difíceis, sobretudo em contexto de escassez de recursos^{(5,6a )}Não é coincidência o fato de a maioria das Sociedades de Nefrologia terem sido criadas nesse período, como a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), fundada em 1960⁷.

A edição do Código de Conduta da SBN ocorreu apenas no ano de 2020⁸, tendo como um dos objetivos principais preencher essa lacuna.

Assim, este trabalho objetiva analisar o conteúdo bioético do Código de Conduta da SBN, visando promover o entendimento das questões éticas nele inseridas.

Métodos

Trata-se de um estudo qualitativo realizado por meio de análise de conteúdo de literatura bioética pré-selecionada.

Como amostra documental, foi selecionado o Código de Conduta da SBN⁸, um documento composto por 6 páginas no qual constam 30 artigos ao longo de 7 capítulos, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1
Capítulos temáticos presentes no Código de Conduta da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2020.

A fase de exploração do material constituiu-se na leitura flutuante, seguida de criteriosa e exaustiva análise de todo o documento, visando dar significação a cada mensagem.

Em tabelas do programa Word, todo conteúdo foi transcrito na íntegra, com identificação e categorização do seu conteúdo bioético principal, tendo como referência os princípios da bioética principialista já descritos⁴.

Com o intuito de homogeneizar o entendimento de cada princípio, foram adotadas as seguintes definições³:

• Beneficência: o dever - ou seja, uma atitude moralmente ativa - de realizar o bem;

• Não maleficência: necessidade de se evitar/mitigar a realização de danos;

• Autonomia: capacidade de agir de maneira livre, consciente e deliberada com conhecimento de causa e sem coação externa;

• Justiça: imparcialidade na distribuição de riscos e benefícios, com tratamento igualitário aos entes iguais e desigual aos desiguais.

Nas situações em que os conceitos de não maleficência e autonomia (sobretudo relacionados à restrição de autonomia dos nefrologistas) encontraram-se sobrepostos, optou-se por entender o primeiro como relacionado a instituições (a própria SBN) e o segundo como relação aos indivíduos (os associados da SBN).

Resultados

Na análise de conteúdo sistematizada e categorizada do Código de Conduta da SBN, encontrou-se a presença de todos os princípios da bioética principialista distribuídos de maneira assimétrica nos diferentes capítulos, havendo predomínio do princípio da beneficência sobre os demais (vide Quadro 1).

Tabela 1
Princípios bioéticos presentes nos capítulos do Código de Conduta da SBN

	Beneficência	Não maleficência	Autonomia	Justiça
Introdução				x
Da relação entre a SBN e as Indústrias	x	x	x
Da educação médica continuada	x		x	x
Do conflito de interesse	x	x	x
Dos padrões éticos nas relações entre Nefrologistas e Indústria	x	x	x
Da apuração ex-officio	x	x		x
Da elaboração da revisão	x

Segue abaixo a identificação dos princípios de acordo com cada capítulo correspondente:

1. Introdução

Justiça: O Código de Conduta é destinado a todos os associados indistintamente, sendo sua violação passível de sanções administrativas. Todos os sócios são interpretados como iguais, devendo ser igualitária a distribuição dos possíveis prejuízos.

2. Da Relação Entre A Sbn E As Indústrias

Beneficência: Explicita que a missão da SBN é promover o crescimento da especialidade (artigo 1), e que as pesquisas desenvolvidas pela indústria devem ser conduzidas de maneira ética, transparente e seguindo a legislação vigente (artigo 2), sendo estas duas questões deveres morais a ser cumpridos.

Não maleficência: A SBN pode celebrar parcerias para programas educacionais e científicos por meio de convênios ou contratos (artigo 3); há vedação à promoção comercial de empresas sem que se estabeleça comum acordo com a diretoria executiva, salvo em espaços definidos (artigo 4). Dessa forma, a SBN estaria ocorrendo em malefício caso não restringisse a atuação de empresas.

3. Da educação médica e continuada

Beneficência: Os estudos desenvolvidos pelos associados devem ser baseados em evidências, utilizar metodologia científica e observar os princípios éticos (artigo 6), sendo uma obrigação moral o dever de denunciar fraudes e condutas antiéticas (artigo 7).

Autonomia: Os palestrantes brasileiros devem ser do quadro associativo ativo e adimplente (artigo 8) e podem receber em eventos educacionais patrocinados pela indústria honorários razoáveis aos estipulados no mercado (artigo 10), mas devem versar apenas sobre temas de educação, treinamento e/ou o uso correto de produtos da própria empresa (artigo 11). Estabelece-se, assim, restrições à autonomia do associado sobre sua área de atuação.

4. Dos conflitos de interesse

Beneficência: Os associados da SBN devem estar cientes dos compromissos institucionais (artigo 12), devendo ser declarado todo conflito de interesse (artigo 13).

Autonomia: Os nefrologistas que exerçam cargos remunerados nas indústrias e/ou tenham vínculos empregatícios com elas não estão aptos a concorrer/exercer cargos na Diretoria Nacional e Regionais (artigo 14), não podendo expressar opiniões em nome da SBN sem delegação específica (artigo 15). Novamente, verifica-se uma restrição da autonomia à atuação dos sócios.

Não maleficência: Os associados da SBN não podem usar cargos dentro da SBN para obter vantagens para si ou para empresas (artigo 17). Mais que uma restrição da autonomia, verifica-se uma clara orientação sobre evitar/mitigar a ocorrência de danos.

5. Dos padrões éticos nas relações entre nefrologistas e indústrias

Beneficência: A prescrição de drogas e tratamentos deve ser baseada em evidências científicas (artigo 18), e qualquer conflito de interesse deve ser resolvido considerando a saúde, o interesse e o bem-estar do paciente (artigo 19). O associado da SBN que atue como investigador em projeto de pesquisa da indústria deve observar a legislação pertinente e as recomendações éticas de boas práticas (artigo 21). Novamente, o verbo "dever" implica uma obrigação ética a ser cumprida.

Autonomia: Os associados não devem aceitar incentivos financeiros da indústria para a utilização de equipamentos, insumos e medicamentos (artigo 20). Novamente, há uma restrição à autonomia individual dos sócios.

Não maleficência: O Presidente, os membros da Diretoria Nacional e todos os associados não poderão fornecer ou contratar, direta ou indiretamente, produtos ou serviços remunerados para a SBN (artigo 23). A maleficência seria a instituição agir por conta própria em detrimento de seus sócios. Nesse contexto, uma melhor especificação sobre quais atos seriam formalmente desaconselhados poderia conferir maior clareza ao referido parágrafo.

6. Da apuração ex-officio ou sanções administrativas

Beneficência: O Departamento de Defesa Profissional e a Diretoria Nacional devem ser comunicados em caso de violação do Código (artigo 24), e o presidente da SBN deve instaurar processo apuratório se houver indícios disso (artigo 27). Tais artigos reforçam o dever moral de se fazer cumprir o código de conduta.

Justiça: O sigilo e a confidencialidade serão garantidos aos denunciantes e denunciados (artigo 25), sendo que o processo apuratório garantirá os direitos constitucionais, o contraditório e a ampla defesa (artigo 29). Dessa forma, há tratamento equânime, justo e igualitário entre denunciantes e denunciados.

Não maleficência: Na falta de indícios de infração, a comissão arquivará o processo (artigo 28). O não arquivamento pela comissão implicaria em maleficência ao associado, quando não comprovada má conduta.

7. Da elaboração da revisão

Beneficência: O Código de Conduta deve ser revisado a cada 4 anos (artigo 30). Dessa forma, a sua constante atualização em casos de novos paradigmas éticos geraria um bem a todos os envolvidos.

Discussão

A análise de conteúdo do Código de Conduta da SBN evidencia influência da bioética principialista em sua redação, com a identificação dos princípios de beneficência, não maleficência, autonomia e justiça distribuídos de maneira assimétrica ao longo de todo o documento, com predomínio da beneficência sobre os demais.

Uma das interpretações possíveis é que a redação do documento teve como um de seus objetivos ser uma "bússola moral" sobre os deveres e imperativos éticos que tais associados deveriam seguir, e não apenas um documento que visasse restringir a autonomia e distribuir justa e equitativamente punições.

Verificou-se consonância de quatro capítulos do referido código de conduta (que tratam da relação entre a SBN e as indústrias, da educação médica e continuada, de conflito de interesse e dos padrões éticos na relação entre nefrologistas e indústrias) com a literatura médica atual, que tem se debruçado sobre questões como: quantificar a magnitude de incentivos fornecidos pela indústria⁹, identificar o impacto e o efeito de tais incentivos na prescrição de medicamentos¹⁰ e reconhecer a existência de conflito de interesse não apenas entre médicos, mas entre as próprias Associações Médicas que os representam e as indústrias financiadoras dos eventos científicos e acadêmicos¹¹.

A primeira edição do Código de Conduta da SBN é, sem dúvida, um grande avanço, mas, assim como a maioria dos códigos deontológicos contemporâneos, não atende a todos os dilemas éticos e morais. Ressalte-se que é um documento inacabado, devendo ser revisto periodicamente em virtude das rápidas transformações tecnológicas, bem como por causa da necessidade de moderação construtiva das relações dos nefrologistas entre si e, destes, com a Indústria, além dos desdobramentos éticos advindos desses fatores.

References

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  » https://plato.stanford.edu/archives/win2020/entries/ethics-deontological
• ²
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• ³
  Pessini L, Barchifontaine CP. Bioética: princípios, matizes culturais anglo-americanos, europeus e latino-americanos. In: Pessini L, Barchifontaine CP, orgs. Problemas atuais de bioética. São Paulo: Loyola; 2000. p. 43-64.
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• ⁷
  Silva Junior GB, Oliveria JGR. História da nefrologia. In: Silva Júnior GB, Oliveira JGR, Barros E, Martins CTB, eds. A nefrologia e o sistema de saúde no Brasil. São Paulo: Livraria Balieiro; 2019. p. 1-7.
• ⁸
  Sociedade Brasiliera de Nefrologia (SBN). Código de Conduta da Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet]. São Paulo: SBN; 2020; [access in 2021 Mar 2]. Available from: https://www.sbn.org.br/fileadmin/user_upload/codigo-conduta-sbn.pdf
  » https://www.sbn.org.br/fileadmin/user_upload/codigo-conduta-sbn.pdf
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• ¹⁰
  Lieb K, Scheurich A. Contact between doctors and the pharmaceutical industry, their perceptions, and the effects on prescribing habits. PLoS One. 2014 Oct;9(10):e110130.
• ¹¹
  Nissen SE. Conflicts of interest and professional medical associations: progress and remaining challenges. JAMA. 2017 May;317(17):1737-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2021
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2022

Histórico

• Recebido
  10 Mar 2021
• Aceito
  14 Jun 2021