Diálise peritoneal pediátrica no Brasil: momento de discutir a sustentabilidade. Um documento da Sociedade Brasileira de Nefrologia, Sociedade Brasileira de Pediatria, Associação Brasileira de Transplante de Órgãos e Associação Brasileira de Centros de Diálise e Transplante

Resumo

Introdução:

A diálise peritoneal (DP) é importante para a pediatria. Este estudo mostrou dados de centros brasileiros que utilizam DP pediátrica.

Método:

Estudo transversal, observacional, descritivo com questionário eletrônico. Incluiu-se pacientes de 0-18 anos em DP cadastrados nos bancos de dados dos diversos centros. Questionário preenchido anonimamente, sem dados de identificação. Foi adotada metodologia quantitativa.

Resultados:

212 pacientes estão em DP no Brasil (agosto, 2021). 80% têm menos de 12 anos de idade. A maioria realiza DP automatizada e 74% são dependentes do Sistema Único de Saúde. Em 25% dos centros faltou material de DP e em 51% os pacientes pediátricos foram convertidos de DP para HD.

Conclusão:

A maioria dos pacientes tinha menos de 12 anos e era dependente do SUS. A escassez de insumos aconteceu em 25% dos centros. Esses dados apontam para o problema da sustentabilidade de DP, única alternativa de TRS em crianças muito pequenas.

Descritores:
Diálise Peritoneal; Criança; Adolescente; Sistema de Fonte Pagadora Única; Indicadores de Desenvolvimento Sustentável

Abstract

Introdução:

A diálise peritoneal (DP) é importante para a pediatria. Este estudo mostrou dados de centros brasileiros que utilizam DP pediátrica.

Método:

Estudo transversal, observacional, descritivo com questionário eletrônico. Incluiu-se pacientes de 0-18 anos em DP cadastrados nos bancos de dados dos diversos centros. Questionário preenchido anonimamente, sem dados de identificação. Foi adotada metodologia quantitativa.

Resultados:

212 pacientes estão em DP no Brasil (agosto, 2021). 80% têm menos de 12 anos de idade. A maioria realiza DP automatizada e 74% são dependentes do Sistema Único de Saúde. Em 25% dos centros faltou material de DP e em 51% os pacientes pediátricos foram convertidos de DP para HD.

Conclusão:

A maioria dos pacientes tinha menos de 12 anos e era dependente do SUS. A escassez de insumos aconteceu em 25% dos centros. Esses dados apontam para o problema da sustentabilidade de DP, única alternativa de TRS em crianças muito pequenas.

Keywords:
Peritoneal Dialysis; Child; Adolescent; Single-Payer System; Sustainable Development Indicators

Introdução

As lesões renais agudas (LRA) e a doença renal crônica (DRC) são ocorrências comuns em serviços terciários de Pediatria. A abordagem terapêutica inclui medidas conservadoras e a terapia renal de substituição (TRS)¹. Pacientes com DRC possuem interface com diferentes especialidades, incluindo a cardiologia, endocrinologia, neurologia, pneumologia, cirurgia cardíaca e vascular, entre outras. Quando a DRC atinge o estágio 5, a TRS torna-se mandatória e há risco de vida¹. De acordo com o último censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalência global estimada de pacientes em diálise crônica passou de 405 pmp em 2009 para 640 pmp em 2018, correspondendo a um aumento absoluto de 58%, com aumento médio de 6,4% ao ano. Dos pacientes prevalentes, 92,3% estavam em hemodiálise (HD) e 7,7%, em diálise peritoneal (DP).

O tratamento das disfunções renais agudas e crônicas geraram muitas discussões, especialmente no que se refere à TRS, cujas modalidades incluem a DP, a HD intermitente e estendida, e os métodos contínuos de purificação sanguínea²-⁴. Estudos recentes alertaram para a falta de disponibilidade de recursos em países subdesenvolvidos e naqueles em desenvolvimento⁵. O Brasil apresenta uma prevalência geral baixa de crianças em tratamento dialítico crônico, próximo às taxas de outros países com o mesmo perfil socioeconômico, e existem diferenças substanciais entre as regiões relacionadas ao tratamento de diálise crônica pediátrica⁶. Em 2019, 71,5% dos brasileiros dependiam do Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Oferta deficiente de DP para pacientes pediátricos inviabiliza a continuação da vida para vários deles que não têm o peso mínimo para a realização de HD. Recém-nascidos e lactentes com poucos meses de idade ou com baixo peso, prematuros extremos e que nascem com problemas congênitos dos rins e do trato urinário com consequente DRC possuem na DP sua única possibilidade de sobreviver, até um eventual transplante renal (TxR)⁷. Além disso, a DP oferece algumas vantagens na faixa pediátrica quando comparada à HD, como: menor risco de perda potencial do crescimento e da perda da função renal residual, além da preservação dos acessos vasculares⁷. Nesse mesmo sentido, o impacto financeiro também é proporcionalmente menor. Finalmente, pacientes distantes de centros especializados, residentes no interior, e aqueles que já não conseguem vaga nos turnos de HD, também são direcionados para DP⁶.

Considerando o impacto positivo dessa modalidade de TRS em todo o território nacional, o objetivo deste estudo foi identificar o número de centros de TRS no Brasil que usam DP em Pediatria, o número de pacientes neste tratamento, qual a principal fonte pagadora e se pacientes de DP foram convertidos para HD.

Pacientes e Métodos

Desenho do Estudo

Estudo transversal, observacional e descritivo.

Pacientes

Foram incluídos pacientes pediátricos de 0 a 18 anos incompletos em DP cadastrados nos bancos de dados dos diversos centros de TRS do Brasil com DRC em alguma modalidade de DP crônica. Foram excluídos os pacientes maiores de 18 anos.

Métodos

Foi dada ampla divulgação por mídia eletrônica, contato pessoal, contato telefônico e mídias sociais sobre um questionário elaborado na plataforma SurveyMonkey contendo 10 questões sobre DP no Brasil (https://pt.surveymonkey.com/r/CPBMCJ3)⁸. Os questionários foram preenchidos voluntária e anonimamente e não continham nenhum dado de identificação dos pacientes (Anexo 1). Adotou-se metodologia quantitativa e foram coletadas as seguintes variáveis: número de centros participantes, número de pacientes, modalidade de DP, necessidade de mudança de DP para HD, fonte pagadora dos insumos de DP e se houve escassez de insumos nos últimos seis meses.

Análise Estatística

O questionário elaborado na plataforma SurveyMonkey fez as análises. As variáveis quantitativas foram expressas em frequências absolutas e percentuais.

Aspectos Éticos

O estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964. Os termos de consentimento livre e esclarecido e o de assentimento livre e esclarecido não foram necessários porque não há nenhuma identificação de pacientes obedecendo amplamente ao anonimato. Foram utilizados unicamente dados numéricos de bancos de dados.

Resultados

Houve a participação de 60 centros (Figura 1), dos quais 23 não trabalhavam com DP ou não faziam essa modalidade dialítica em pacientes com menos de 18 anos. Foram analisados os dados de 37 centros (Tabela 1) que têm atualmente 212 pacientes pediátricos em programa de DP. Na faixa etária de 0-12 anos identificou-se 175 pacientes (83%) e de 13-18 anos incompletos foram 37 (17%) pacientes. A DP automatizada (DPA) foi a principal modalidade (86%) utilizada, e em 74% dos casos a fonte pagadora foi o SUS. A Baxter^® foi a principal empresa fornecedora de máquinas e insumos para a DP pediátrica no Brasil, detendo mais de 80% do mercado (Figura 2). Houve desabastecimento em 25% dos centros nos últimos seis meses e necessidade de conversão de DP para HD em 19 (51%) dos 37 centros.

Figura 1
Número de centros de diálise com pacientes de 0-18 anos atualmente em diálise peritoneal por Unidade Federativa do Brasil.

Figura 2
Em 74% dos casos, a fonte pagadora das máquinas e insumos de diálise peritoneal pediátrica no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS).

Tabela 1
Lista dos 37 centros com programa de dp pediátrico no Brasil que preencheram o questionário

UF	Centro	UF	Centro
SP	Santa Casa de São Paulo	SP	Hospital de Clínicas - FMRP - Ribeirão Preto
SP	Hospital de Clínicas Unicamp	BA	Hospital Ana Nery
MG	Santa Casa de Belo Horizonte	DF	Hospital da Criança de Brasília
RJ	Hospital Federal de Bonsucesso	PR	Hospital Pequeno Príncipe/Raul Carneiro
PA	Hospital Regional do Araguaia	SP	DaVita São José dos Campos
PE	IMIP - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira	MS	HUMAP - Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian UFMS/EBSERH
ES	HUCAM/UFES/EBSERH - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes	ES	Instituto Capixaba do Rim
PA	Santa Casa do Pará	PB	AMIP - Assistência Médica Infantil da Paraíba
SP	Instituto da Criança HCFMUSP	MG
SP	UNIFESP	SP	Hospital de Base São José do Rio Preto
CE	DaVita	SP	Hospital Infantil Sabará
RS	Hospital de Caridade de Ijuí	RJ	Hospital Infantil Pedro Ernesto
RJ	Prontobaby	RS	Santa Casa de Porto Alegre
	IPPMG - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ
	Hospital Jesus
RJ	Nefroclínicas Ipanema	CE	DaVita Meireles
BA	Clínica Senhor do Bonfim	SP	HIAE - Hospital Israelita Albert Einstein/UNIFESP/Vila Nova Star
PI	Clinefro	SC	Centro de Tratamento de Doenças Renais de Joinville
SC	Hospital Joana de Gusmão	BA	Fresenius Ined
RS	Hospital Geral Caxias do Sul	SP	UNESP Botucatu

Discussão

Este estudo permitiu visualizar grande parte da realidade da DP pediátrica no Brasil. Dados do Registro Brasileiro de Transplantes de junho de 2021 apontavam 305 pacientes menores de 18 anos na lista de espera por um TxR, e o presente estudo mostrou que a grande maioria está em DP.

A DP segue sendo a principal modalidade para o tratamento de disfunção renal aguda e crônica, especialmente em crianças pequenas nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Raina et al.⁸ ressaltaram que a carência de recursos financeiros, de médicos, de equipes interdisciplinares treinadas e de fundos de apoio impedem a instituição e a manutenção dos padrões adequados de atendimento nos países em condições econômicas não favoráveis. Smoyer et al.⁹, em um estudo sobre LRA, destacaram que, em países com baixo nível socioeconômico, o comprometimento agudo dos rins é uma complicação frequentemente fatal e associada a eventos comuns de saúde, tais como: malária, leptospirose, depleção de volume (quadros gastrointestinais agudos, hemorragia obstétrica), além de nefrotoxicidade. Os autores reforçaram ainda que os casos de LRA, especialmente oligúricos e com distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-bases podem ser tratados em sua maioria com DP⁹. Em diretriz recente, Nourse et al.¹⁰ afirmaram que a DP pode ser a melhor opção para bebês pequenos com instabilidade cardiovascular, principalmente em locais nos quais não há disponibilidade de métodos contínuos de purificação sanguínea.

A DP é uma modalidade dialítica de baixo custo, tecnicamente simples e que pode ser instituída em pacientes hemodinamicamente instáveis. O problema que se apresenta é a existência de diversos locais ao redor do mundo que não dispõem nem mesmo de DP. Um grande estudo populacional mostrou que pacientes pediátricos com LRA têm maior mortalidade em países com média-baixa renda per capita¹¹. Por outro lado, embora a HD seja um método bastante eficiente no controle metabólico desses pacientes com disfunção renal aguda, requer equipe treinada e equipamentos que podem ser dispendiosos, em locais com poucos recursos, água não tratada e ausência de eletricidade. Além disso, seu uso pode ser inadequado em pacientes hemodinamicamente instáveis. A melhor opção para pacientes hemodinamicamente instáveis é a TRS contínua (de alto custo, necessita de tratamento de água, presença de eletricidade, “expertise” do profissional assistente e da equipe de enfermagem)¹².

Atualmente, há redução na disponibilidade de DP no Brasil. Este fato está relacionado aos baixos valores pagos às empresas fornecedoras, à baixa remuneração dos profissionais envolvidos, falta de profissionais habilitados e falta de material de reposição. Essa situação tem resultado em instalação de HD mesmo em crianças que teriam indicação de DP. Muitas famílias precisam se deslocar de suas cidades (as quais não dispõem da tecnologia) por centenas de quilômetros para que seus filhos enfermos tenham atendimento adequado¹³. Há interrupção da jornada de trabalho dos pais, perda do emprego que dá sustento à família, alteração da dinâmica familiar, ausência escolar e, ainda, comprometimento dos acessos vasculares, o que pode resultar em grande dificuldade em situação evolutiva para a necessidade de TxR¹⁴. Nos locais onde não há disponibilidade de DP ou HD e nos casos de recém-nascidos e crianças pequenas que vivem em cidades que só dispõem de HD, o resultado pode ser a morte¹⁵.

Conclusões

Atualmente, existe no Brasil um número expressivo de pacientes pediátricos em DP. Mais de 80% são crianças menores de 12 anos, sendo a maioria dependente de DPA. A principal fonte pagadora é o SUS (76%), cujo fornecedor de insumos na grande maioria é a Baxter^®. Esse resultado decorre também do fato da Fresenius^® ter encerrado a inclusão de novos pacientes pelo SUS devido à defasagem de preços.

Existem centros com mais de 90% das crianças em programa de HD devido à dificuldade de manutenção de programa de DP pelo SUS. Em 19 centros (51%) houve necessidade de conversão dos pacientes de DP para HD. Claramente, isso pode resultar em impossibilidade de manutenção de tratamento em crianças pequenas devido à dificuldade em acesso vascular, profissionais não treinados e deficiência de equipamentos adequados. Assim sendo, a ausência de tratamento para pacientes que necessitam de TRS representa uma sentença de morte.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) tem 3.500 sócios e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), mais de 25.000 sócios. Em ambas as Sociedades são elaborados, frequentemente, cursos sobre nefrologia pediátrica destinados a pediatras que fazem o atendimento de crianças nas diferentes regiões do Brasil. Alguns cursos incluem atividades práticas (Cursos Hands On).

A iniciativa “Saving Young Lives”, parceria entre International Society of Pediatyric Nephrology e a Associação Latinoamericana de Nefrologia Pediátrica possibilita incluir (de forma gratuita) dois nefrologistas pediátricos de regiões brasileiras com poucos recursos para um treinamento intensivo (teórico e prático) em DP.

Além da Educação continuada, é muito importante que os serviços formadores em Nefrologia e Nefrologia Pediátrica contem com a modalidade no serviço ou que possibilitem o treinamento em algum lugar que o tenha. O treinamento em DP faz parte da matriz de residência e, atualmente no Brasil há 723 unidades de Hemodiálise e 688 serviços que atendem DP.

Em dezembro de 2021, após muitos anos de tentativas houve reajuste de 24% para insumos de DP (sem reajuste de honorários médicos). Desta forma, ainda há necessidade de grande empenho para que o medico seja remunerado de forma digna.

Finalmente, há um grande trabalho de conscientização a ser realizado em consonância com as autoridades sanitárias, buscando o envolvimento da Organização Mundial de Saúde, além de governantes, das sociedades de especialidades médicas e equipes multidisciplinares⁶.

Agradecimentos

Agradecemos aos 23 centros que responderam ao questionário, porém não têm crianças em DP: Samarin Fresenius (SP), Santa Casa Poços de Caldas (MG), Medbarra do Garças (MT), DaVita Natal (RN), Clínica de Nefrologia de Santa Catarina (SC), Tangará da Serra (MT), Centro Brasiliense de Nefrologia (DF), Mater Dei (MG), Instituto do Rim Carrascossi (SP), Ined Fresenius (CE), DaVita (MG), CDR Grupo Riella (PR), H. Regional Abelardo Santos (PA), Nefroclínicas (MG), HC-UFMG (MG), Nefro Clínica (GO), IDR (SP), PN ProNefro, Tocantins, H. Regional (AP), Fresenius (RJ), Nephron (DF), Renal Vida (RJ).

Material Suplementar

O seguinte material on-line está disponível para o presente artigo:

Anexo

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Mar 2022
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2022

Histórico

• Recebido
  24 Out 2021
• Aceito
  11 Jan 2022