Pericardite Constritiva relacionada a diálise: velhos inimigos podem, às vezes, voltar

RESUMO

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com doença renal crônica (DRC). Várias formas de acometimento cardíaco têm sido associadas. à DRC, incluindo doenças miocárdicas e pericárdicas. Este artigo descreve um caso de pericardite constritiva relacionada a em um paciente diagnosticado com hipotensão súbita durante uma sessão de hemodiálise. Um homem de 65 anos com diagnósticos prévios de hipertensão, diabetes, obesidade e cirrose em hemodiálise por dois anos queixou-se de sintomas durante uma de suas sessões, descritos como mal-estar, lipotímia e confusão mental. Apresentava histórico de baixa adesão à dieta prescrita e faltas frequentes às sessões de diálise. Ele estava fraco durante o exame físico e apresentava bulhas cardíacas hipofonéticas, pressão arterial de 50/30mmHg e tempo de enchimento capilar prolongado. O paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva e iniciou o tratamento com antibióticos e drogas vasoativas. Investigação laboratorial não mostrou sinais de infecção, enquanto o eletrocardiograma mostrou baixa voltagem de complexo QRS. Seu ecocardiograma evidenciou sinais consistentes com um pericárdio espessado, sem derrame pericárdico. O cateterismo cardíaco mostrou equalização das pressões diastólicas em todas as câmaras cardíacas, indicativo de pericardite constritiva. O paciente foi submetido a uma pericardiectomia. O exame anatomopatológico mostrou sinais de acentuada fibrose acentuada fibrose e áreas de calcificação distrófica sem evidência de infecção, consistente com pericardite constritiva relacionada a por diálise. A hipotensão por causas desconhecidas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes em diálise.

Descritores
Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares; Diálise; Diálise Renal; Hipotensão; Pericardite; Uremiakeywords

ABSTRACT

Cardiovascular disease is the main cause of death in patients with chronic kidney disease (CKD). Several heart conditions have been associated with CKD, including myocardial and pericardial diseases. This paper describes a case of Dialysis-related constrictive pericarditis in a patient diagnosed with sudden hypotension during a hemodialysis session. A 65-year-old man diagnosed with hypertension, diabetes, obesity, and cirrhosis on hemodialysis for two years complained of symptoms during one of his sessions described as malaise, lipothymia, and confusion. The patient had a record of poor compliance with the prescribed diet and missed dialysis sessions. He was sluggish during the physical examination, and presented hypophonetic heart sounds, a blood pressure of 50/30mmHg, and a prolonged capillary refill time. The patient was referred to the intensive care unit and was started on antibiotics and vasoactive drugs. His workup did not show signs of infection, while electrocardiography showed low QRS-wave voltage. His echocardiogram showed signs consistent with a thickened pericardium without pericardial effusion. Cardiac catheterization showed equalization of diastolic pressures in all heart chambers indicative of constrictive pericarditis. The patient underwent a pericardiectomy. Examination of surgical specimens indicated he had marked fibrosis and areas of dystrophic calcification without evidence of infection, consistent with Dialysis-related constrictive pericarditis. Hypotension for unknown causes must be considered in the differential diagnosis of dialysis patients.

Keywords
Cardiovascular Surgical Procedures; Dialysis; Renal Dialysis; Hypotension; Pericarditis; Uremia

INTRODUÇÃO

A doença cardiovascular é a principal causa de morte de pacientes com doença renal crônica (DRC) em todo o mundo^1-3. Outras doenças cardíacas também têm sido associadas à insuficiência renal, incluindo hipertrofia ventricular, miocardiopatia, valvulopatia, arritmia e pericardite^4-6.

O envolvimento pericárdico em pacientes com DRC é multifatorial e geralmente relacionado a condições que levam à diálise ineficaz, como o estado hipercatabólico e baixa dose de terapia administrada^7,8. Neste contexto, a exposição crônica a um ambiente urêmico leva a alterações inflamatórias no pericárdio e ao surgimento subsequente de fibrose e pericardite constritiva^4,9.

Este artigo relata um caso depericardite constritiva relacionada a diálise, e aborda especificamente apresentações clínicas, diagnóstico e tratamento.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Um homem de 65 anos, em hemodiálise, queixou-se de mal-estar, lipotímia e confusão mental durante uma de suas sessões. Ele não relatou dispneia, taquicardia, dor no peito ou outros sintomas. O paciente havia sido previamente diagnosticado com hipertensão, diabetes, obesidade mórbida e cirrose secundária a esteato-hepatite não alcoólica. O mesmo fazia uso contínuo de alopurinol 100 mg/dia, sertralina 50 mg/dia, esomeprazol 40 mg/dia e sevelâmer 2,4 g três vezes ao dia.

O paciente estava em hemodiálise há dois anos por nefropatia diabética, mas frequentemente faltava as sessões. Não apresentava diurese residual além de um longo histórico de alto ganho de peso interdialítico e baixa adesão à dieta prescrita. O indivíduo tinha uma fístula arteriovenosa radiocefálica em em seu membro superior direito. Para lidar com suas ausências frequentes, foi-lhe prescrita hemodiálise seis vezes na semana, com sessões de 2,5 horas de duração. O dialisador era composto por uma membrana de polissulfona de alto fluxo com uma área de superfície de 2,2 m², e sua prescrição de hemodiálise consistia em Qb: 370mL/min. Qb: 370 mL/min e Qd: 800 mL/min. Prescrição de dialisato: Ca: 2,5 mEq/L; K: 1 mEq/L; Na: 138 mEq/L; bicarbonato: 36 mmol/L; heparina não fracionada: 5000 UI/sessão. Se o paciente tivesse comparecido a suas sessões conforme prescrito, seu Kt/V padrão calculado teria sido de 2,45. Entretanto, como ele vinha à clínica apenas para três ou quatro sessões por semana, seu KT/V real era de 1,5-2.

O exame físico no momento da admissão mostrou que o paciente estava em mau estado geral, pálido e cianótico. A ausculta pulmonar estava normal. Ele apresentava uma frequência respiratória de 16 bpm e uma saturação de oxigênio de 88% no ar ambiente. A ausculta cardíaca revelou bulhas hipofonéticas, sem sopros, frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 50/30 mmHg com tempo de enchimento capilar prolongado e estase jugular. Seu abdômen estava normal, e suas pernas não apresentavam sinais de edema. Apresentava sinais de confusão mental e lentidão durante o exame neurológico. Seu eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, baixa voltagem difusa do complexo QRS, e repolarização ventricular alterada (Figura 1A).

Figura 1
A) Eletrocardiograma mostrando baixa voltagem difusa de ondas QRS sem evidência de isquemia ou arritmia. B) Tomografia computadorizada do tórax mostrando espessamento pericárdico e focos de calcificação (setas amarelas). C) Cateterismo cardíaco confirmando um diagnóstico de pericardite constritiva e mostrando equalização das pressões diastólica atrial e ventricular e o sinal de raiz quadrada.

O paciente era anúrico e entrou em choque. A reanimação foi realizada com 1.000 mL de fluido cristaloide, mas sua pressão arterial não se recuperou a níveis normais. Foram coletadas culturas e prescritas vancomicina e ceftazidima até que a etiologia do choque fosse esclarecida. O mesmo foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI), onde foi iniciada noradrenalina 0,2 mcg/kg/min. Sua condição clínica e neurológica melhorou apesar da presença de pulso paradoxal.

Os resultados do seu exame foram os seguintes: hemoglobina: 9,8 g/dL; hematócrito: 29,5%; leucócitos: 5.230/mm³; plaquetas: 98.000/mm³; proteína C reativa: 0,61 mg/dL; NUS: 66,82 mg/dL; creatinina: 7,94 mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 6,2 mEq/L; cálcio ionizado: 1,17 mmol/L; P: 7,8 mg/dL; ALT: 14 U/L; AST: 22 U/L; fosfatase alcalina: 81 U/L; bilirrubina total: 0,51 mg/dL; albumina: 3,9 g/dL; INR: 1,3; e TAP: 1,29. Os marcadores de isquemia miocárdica e as hemoculturas posteriores foram negativos.

Um ecocardiograma transtorácico mostrou um leve aumento do átrio esquerdo. Os ventriculos apresentavam função sistólica, com uma fração de ejeção de 67%, apesar do movimento septal anormal. O paciente apresentava um pericárdio espessado sem sinais de derrame, juntamente com áreas de hiperecogenicidade. Sua veia cava inferior (VCI) estava dilatada e não apresentava sinais de colapso inspiratório. A associação entre os achados de Doppler tecidual do anel mitral e a pletora da VCI sugeriu pericardite constritiva. A tomografia computadorizada de tórax mostraram um pericárdio espessado com áreas de calcificação grosseira (Figura 1B). O cateterismo cardíaco mostrou equalização das pressões diastólicas em todas as câmaras cardíacas e exibiu sinal da raiz quadrada (Figura 1C), indicativo de pericardite constritiva. Um ecocardiograma realizado dez meses antes da admissão não mostrou evidências de anormalidades pericárdicas.

O indivíduo foi submetido a uma pericardiectomia com base em um diagnóstico de pericardite constritiva e choque cardiogênico. As culturas de fluido pericárdico foram negativas para infecção fúngica e bacteriana, e o nível de adenosina deaminase (ADA) foi de 23 U/L (faixa normal: <40U/L). A cultura do fluido pericárdico e os testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) foram negativos para Mycobacterium tuberculosis. A análise histológica do espécime cirúrgico mostrou acentuada fibrose, áreas de calcificação distrófica e focos leves de inflamação mononuclear (Figura 2), sem sinais de granuloma ou infecção. A investigação para neoplasias e doenças autoimunes, assim como teste tuberculínico foram negativos.

Figura 2
Fotomicrografias mostrando: A) Pericárdio espesso com fibrose (hematoxilina e eosina, 50 x) associada a focos de calcificação distrófica (B e C, hematoxilina e eosina, 400x e 200x respectivamente). D) Áreas de calcificação são mais bem vistas com a coloração de Von Kossa (200x).

Após descartar causas secundárias adicionais, a combinação dos achados de pericardite constritiva levou ao diagnóstico de pericardite constritiva induzida por diálise (PCRD). Foi prescrito ao paciente um protocolo de hemodiálise mais intenso e foi-lhe dada alta hospitalar nove dias após. Desde então, ele tem comparecido rigorosamente às sessões de hemodiálise e cumprido com sua dieta prescrita e com os recomendações sobre ingestão de líquidos.

DISCUSSÃO

A doença pericárdica é uma consequência potencial do acúmulo de fluidos entre os folhetos pericárdicos parietal e visceral levando ao tamponamento cardíaco, uma condição na qual os folhetos pericárdicos tornam-se rígidos por fibrose e calcificação, produzindo assim eventos constritivos^4,10. Na maioria dos casos, a pericardite constritiva é a consequência de processos agudos e crônicos, incluindo cirurgia, exposição à radiação, sangramento pericárdico, infecção, doença autoimune, uso de medicamentos e uremia, para citar alguns^10-12. As estimativas apontam que menos de 10% dos casos de pericardite constritiva estão relacionados à DRC e à uremia¹².

A fisiopatologia da pericardite associada à DRC inclui uremia, uma condição favorável ao estado de inflamação crônica e serosite, hipervolemia, distúrbios ácido-básicos, distúrbios dos fluidos e eletrólitos, distúrbios do metabolismo do cálcio, distúrbios do metabolismo do fósforo, e um estado hipercatabólico basal^4,7,13.

Os casos de pericardite relacionados à DRC e à uremia são divididos em dois subgrupos: pericardite urêmica, quando a condição se desenvolve antes de iniciar a diálise ou até oito semanas em diálise e pericardite relacionada a diálise, uma condição que se desenvolve a partir de oito semanas de diálise. A lógica por trás do ponto de corte escolhido é que oito semanas devem ser suficientes para que a uremia e a hipervolemia (duas condições comuns no início da diálise) sejam resolvidas^4,7,13.

A pericardite constritiva geralmente se manifesta com sinais de insuficiência cardíaca direita, incluindo pressão venosa jugular elevada, ascite, edema na perna, hepatomegalia leve, refluxo hepatojugular, atrito pericárdico, sinal de Kussmaul e pulso paradoxal. Sinais de diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico, como fadiga, lipotímia, tempo de enchimento capilar prolongado e hipotensão arterial, podem ser observados em casos mais graves^10,13.

Além dos sinais observados durante o exame físico, os achados de imagem reforçaram ainda mais o caso de pericardite constritiva. As imagens de radiografia do tórax mostraram calcificações pericárdicas, embora este achado não seja necessário para o diagnóstico da doença. A eletrocardiografia revelou baixa voltagem difusa de onda QRS e alterações não específicas em ondas T e segmentos ST. O ecocardiograma do paciente mostrou um pericárdio espessado (potencialmente associado à calcificação), uma VCI dilatada sem colapso inspiratório, uma parada súbita no enchimento ventricular diastólico e um movimento anormal do septo interventricular. A tomografia computadorizada do tórax e as imagens de ressonância magnética podem mostrar espessamento pericárdico, calcificação e fibrose pericárdica. Um diagnóstico de pericardite constritiva pode ser baseado em achados típicos da ecocardiografia. Ecocardiogramas inconclusivos podem ser complementados com cateterismo cardíaco e ventriculografia cardíaca direita para identificar a equalização das pressões diastólicas em todas as câmaras cardíacas e demonstrar o sinal de raiz quadrada, um achado patognomônico de pericardite constritiva^4,10-12.

Os indivíduos com suspeita de pericardite constritiva devem ser submetidos a um exame cuidadoso e investigação completa para doenças autoimunes, tumor, trauma, exposição à radiação e infecção^4,7,10,14. A triagem para Mycobacterium tuberculosis é imperativa no Brasil e em outros países nos quais a tuberculose é uma doença endêmica^14,15. No caso aqui relatado, os testes de PCR e cultura para Mycobacterium tuberculosis realizados em fluido pericárdico e espécimes cirúrgicos resultaram negativos.

As diretrizes de cardiologia estabelecem que a progressão da pericardite constritiva induzida por diálise é evitada com uma intensificação da diálise. A terapia com drogas anti-inflamatórias não esteroides pode ser considerada para pacientes que não respondem. Indivíduos que apresentem sinais de deterioração clínica grave, como hipotensão e má perfusão periférica, podem ser submetidos a um procedimento de pericardiectomia^14,15. No caso aqui relatado, a retirada de drogas vasoativas só foi possível após a cirurgia, confirmando assim a gravidade da doença e a necessidade de um procedimento invasivo.

Casos de PCRD têm sido descritos como afetando indivíduos em hemodiálise^7,9,16-18 e diálise peritoneal^13,19,20. Os casos relatados geralmente datam de tempos em que os filtros não eram tão eficientes na remoção de solutos e os pacientes permaneciam urêmicos, apesar da terapia^17,18. À medida que a eficiência dos filtros melhorou ao longo dos anos e a depuração convectiva foi introduzida, o número de casos de pericardite constritiva induzida por diálise diminuiu drasticamente^4,7,13. Embora tenha sido utilizado um filtro de alta eficiência/alto fluxo e um Kt/V apropriado tenha sido definido no caso descrito neste artigo, o paciente frequentemente perdeu sessões de hemodiálise e permaneceu exposto a um ambiente urêmico que, em última análise, foi propício ao desenvolvimento de pericardite constritiva. A solução envolveu educar o paciente sobre a necessidade de cumprir a terapia e ajustar sua prescrição à hemodiafiltração intermitente.

Em conclusão, a PCRD é uma causa infrequente de hipotensão e choque cardiogênico que pode afetar pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal. A condição geralmente está relacionada à diálise inadequada e pode apresentar sintomas progressivos. Indivíduos em diálise com hipotensão de causa desconhecida devem ser submetidos ao exame ecocardiográfico.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2022

Histórico

• Recebido
  21 Nov 2020
• Aceito
  02 Maio 2021