Hipertensão arterial no transplante renal: grande importância, mas poucas respostas

Resumo

Hipertensão arterial (HA) no póstransplante renal (TXR) se correlaciona com piores desfechos cardiovasculares e renais, com perda de função renal, diminuição da sobrevida do enxerto e maior mortalidade. Receptores de TXR apresentam valores discrepantes de pressão arterial (PA) quando ela é obtida em consultório ou por metodologias sistematizadas, como a Monitorização Ambulatorial da PA (MAPA), com prevalências significantes de ausência de descenso noturno ou hipertensão noturna, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada. O objetivo do presente estudo foi rever a temática da hipertensão no TXR, abordando sua fisiopatologia multifatorial e demonstrando a importância da MAPA como ferramenta de acompanhamento da PA nesses pacientes. O tratamento é baseado em mudanças no estilo de vida e em fármacos anti-hipertensivos, sendo os bloqueadores de canais de cálcio considerados de primeira linha. A melhor meta pressórica e o tratamento com desfechos mais favoráveis no TXR ainda estão por ser determinados, por meio de estudos bem conduzidos cientificamente, ou seja, em termos de HA no TXR temos atualmente mais questões a responder do que respostas a dar.

Descritores:
Transplante de Rim; Hipertensão; Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; Objetivos; Terapêutica

Abstract

Arterial hypertension (AH) after renal transplantation (RTX) is correlated with worse cardiovascular and renal outcomes, with loss of renal function, decreased graft survival and higher mortality. RTX recipients have discrepant blood pressure (BP) values when measured in the office or by systematic methodologies, such as Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM), with significant prevalence of no nocturnal dipping or nocturnal hypertension, white coat hypertension and masked hypertension. The aim of the present study was to review the issue of hypertension in RTX, addressing its multifactorial pathophysiology and demonstrating the importance of ABPM as a tool for monitoring BP in these patients. Treatment is based on lifestyle changes and antihypertensive drugs, with calcium channel blockers considered first-line treatment. The best blood pressure target and treatment with more favorable outcomes in RTX are yet to be determined, through well-conducted scientific studies, that is, in terms of AH in RTX, we currently have more questions to answer than answers to give.

Keywords:
Kidney Transplantation; Hypertension; Blood Pressure Monitoring, Ambulatory; Goals; Therapeutics

Intrdução

A Hipertensão Arterial (HA) é categorizada, no Brasil, como uma doença crônica não transmissível, definida por elevação persistente da pressão arterial (PA), com Pressão Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou Pressão Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, utilizando-se de técnica correta, em pelo menos duas ocasiões distintas sem o uso de medicações anti-hipertensivas¹. É classicamente caracterizada como o principal fator de risco para o desenvolvimento de Doenças Cardiovasculares (DCV), Doença Renal Crônica (DRC) e morte²,³.

Segundo o Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021⁴, considera-se hipertensão arterial (HA) no transplante renal (TXR) quando a PA for >130/80 mmHg.

A classificação prognóstica do paciente transplantado renal, de acordo com o ritmo de filtração glomerular estimado por fórmulas como a do Modification Diet in Renal Disease (MDRD) e Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), segue a mesma lógica do portador de DRC que os inclui em estágios 1 a 5, cotejando-os também de acordo com o grau de albuminúria⁴.

Embora o TXR corrija muitas das alterações do pré-transplante, a HA continua a ser um desafio a ser enfrentado em no mínimo 50% dos pacientes, tanto como etiologia da DRC quanto por ser consequência da doença, denominada “hipertensão de novo”. Essa prevalência é bastante variável entre os diferentes estudos existentes na literatura, de tal sorte que pode estar presente em até 70% a 90% dos pacientes que receberam TXR⁵, ⁶, ⁷, ⁸.

A HA após o TXR tem relação com a doença renal que determinou a perda da função dos rins primitivos e sua continuidade depende da doença que os acometeu. Como habitualmente não se indica nefrectomia dos rins primitivos, eles podem continuar a produzir substâncias vasopressoras que mantêm o processo hipertensivo, como a renina, ativando o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)⁹.

Os transplantados renais geralmente são acometidos de inúmeras comorbidades, de diferentes naturezas, como diabetes mellitus (DM), dislipidemia, obesidade, Síndrome Metabólica, entre outras, além de maior prevalência de eventos adversos decorrentes do uso de drogas imunossupressoras, particularmente os inibidores de calcineurina (INC) e glicocorticoides, que pioram o controle pressórico¹⁰.

O papel da terapia imunossupressora é vital na prevenção da rejeição e no prolongamento da sobrevida do enxerto, mas pode causar HA, DM, dislipidemia, desordens eletrolíticas e, paradoxalmente, nefrotoxicidade. Glicocorticoides e INC podem aumentar a sensibilidade a vasoconstritores, ativando o SRAA, endotelina e tromboxane A2 (TXA2), além de determinar hiperatividade simpática e retenção de sódio. Por outro lado, inibem a síntese de óxido nítrico e prostaciclinas, podendo aumentar a formação de radicais livres. Também tem sido descrito que os INC podem causar hiperatividade do cotransportador cloreto de sódio sensível à tiazida. Juntos, esses processos causam disfunção endotelial e contribuem para o comprometimento da função orgânica¹¹, ¹², ¹³.

Assim como os INC, os glicocorticoides são medicamentos importantes, evitando a rejeição do enxerto, porém são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de HA com efeito dose dependente, devido à ativação de receptores mineralocorticoides, levando à retenção de água¹⁴.

Uma linha de pesquisa promissora é o estudo do desenvolvimento de HA no pós-transplante quando os doadores são hipertensos e os receptores se tornam hipertensos. Uma revisão sistemática com metanálise concluiu que essa condição aumenta o risco de HA pós-transplante e de perda do rim transplantado, embora mais estudos sejam necessários para que se possa estabelecer essa relação¹⁵.

A presença de mutações genéticas nos genes Apolipoproteina L1 (APOL1) e Caveolina-1 (CAV-1), presentes no doador e no receptor, está relacionada com piores desfechos para o enxerto renal e o desenvolvimento de HA no pós-TXR¹⁶,¹⁷.

Outro ponto fundamental é a qualidade do rim transplantado, que pode ser avaliada por meio da quantidade de glomérulos normais e esclerosados na biópsia renal e do cálculo do Kidney Donor Profile Index (KDPI), que utiliza dados clínicos e laboratoriais para classificar o rim doado como normal ou rim de critério expandido, tendo estes últimos piores desfechos e maior possibilidade de HA¹⁸.

O fator idade acrescenta risco ao receptor. Estima-se que, para cada acréscimo de 10 anos na idade do doador, aumenta 28% o risco de HA pós-transplante¹⁵,¹⁹.

Após o TXR alguns fatores também podem estar relacionados ao aparecimento ou agravamento de HA no receptor, como, por exemplo, a presença de eventos de rejeição mediada por anticorpos, função tardia do enxerto e a possibilidade de obstrução parcial da artéria renal no local da anastomose, que implica em hiperatividade do SRAA, com piora do processo hipertensivo e necessidade de intervenção cirúrgica²⁰,²¹.

Além disso, é de destaque a inércia dos médicos que acompanham esses pacientes, fenômeno reconhecido no tratamento da hipertensão primária, mesmo quando a PA está fora da meta pressórica⁵,⁷,⁹,²²,²³.

Finalmente, mais uma questão relevante é a fístula arteriovenosa (FAV), principal via de acesso à hemodiálise, que determina um modesto, mas significativo decréscimo da PA, conforme observado em metanálise de 14 estudos. Por outro lado, a ligadura da FAV no pós-transplante pode determinar aumento na PA²⁴.

A HA no pós-transplante se correlaciona com desfechos cardiovasculares e renais negativos, com perda de função renal, diminuição da sobrevida do enxerto e maior mortalidade por essas causas em diferentes países e continentes¹⁰,²⁵,²⁶.

A Figura 1 resume os principais aspectos fisiopatológicos envolvidos na HA do TXR que dependem de inúmeros fatores.

Figura 1
Fatores envolvidos na hipertensão arterial pós-transplante.

Medida da PA no paciente transplantado renal

Receptores de TXR apresentam frequentemente valores discrepantes de PA quando ela é obtida em consultório ou por metodologias sistematizadas como a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou Monitorização Ambulatorial da PA (MAPA). Recomenda-se, portanto, que o controle pressórico dos transplantados renais seja realizado por meio dessas ferramentas para maior segurança diagnóstica e terapêutica considerando o fenótipo de HA encontrado²⁵.

A MAPA de 24h permite analisar o comportamento pressórico rigorosamente, possibilitando a detecção de atenuação ou ausência de descenso noturno, ou mesmo aparecimento de hipertensão durante o sono, condições comuns em doentes renais crônicos e transplantados, que determinam maior risco cardiovascular e que pode ser minimizada com o uso de cronoterapia, como demonstrado em diversos estudos²⁷,²⁸.

Considera-se descenso noturno satisfatório a queda da PAS e da PAD durante o sono entre 10-20%. Quando o decréscimo da PA no sono permanece entre 1-10%, denomina-se descenso noturno atenuado; quando negativo ou igual a zero, é designado descenso noturno ausente ou riser; e quando está presente e >20%, é classificado como descenso noturno extremo²⁹.

São frequentes na MAPA prevalências significantes de fenótipos de hipertensão do avental branco (HAAB) e hipertensão mascarada (HAM), que podem ocorrer também na população em geral e são descritos como variações pressóricas só observadas quando realizadas medidas fora do consultório. A HAAB é caracterizada quando a PA está elevada no consultório, mas é normal fora dele. A HAM, em oposição, ocorre quando a PA está normal no consultório, porém elevada nas medidas realizadas longe desse ambiente³⁰.

A HA Sustentada, também chamada Hipertensão Verdadeira (HV), ocorre quando a PA está alterada no consultório e igualmente alta durante a realização de MRPA ou MAPA. Quando a PA está dentro dos limites estabelecidos dentro do consultório e na monitorização domiciliar (MAPA ou MRPA), denomina-se Normotensão Verdadeira (NV)³⁰.

A Figura 2 demonstra as diferentes possibilidades de comportamento pressórico em transplantados renais e a Figura 3 resume a classificação dos fenótipos da HA, segundo os achados da MAPA.

Figura 2
Comportamento pressórico em transplantados renais pré e pós-transplante renal.

Figura 3
Classificação dos Fenótipos da Hipertensão Arterial, segundo a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA).

Realizou-se uma revisão integrativa da literatura utilizando a escala de Newcastle-Ottawa para busca dos estudos clínicos disponíveis, nos últimos 10 anos, em inglês e português que retratam a temática da hipertensão arterial em transplantados renais. Foram feitas pesquisas nos bancos de dados eletrônicos PubMed, Medline e SciELO e utilizados filtros de pesquisa para incluir artigos publicados após 2012, sendo os descritores utilizados: Transplante Renal, Hipertensão Arterial e Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. A pesquisa foi realizada por dois pesquisadores independentes, a fim de responder à pergunta: Quais são os principais estudos de MAPA em transplantados renais?

Esse resumo pode ser visualizado no Quadro 1.

Quadro 1
Principais estudos de MAPA realizados em transplantados renais nos últimos 10 anos

Primeiro autor e ano da publicação	Tamanho da amostra (n)	Principais achados
Korogiannou et al., 202231	136 homens e 69 mulheres	PAS e PAD de consultório similares entre sexos, mas na MAPA diurna significantemente pior em homens (prevalência e controle). Sem diferenças na PA noturna.
Korogiannou et al., 202132	205	A MAPA revelou alta prevalência de HA de consultório (cerca de 90%), HAM e baixas taxas de controle pressórico, além de 6,7% de HAAB e 39,5% de HAM (corte de 140/90 mmHg) e 5,9% de HAAB e 31,7% de HAM (corte de 130/80 mmHg). Baixa performance diagnóstica da PA de consultório.
Nguyen et al., 202133	57	MAPA diurna comparável à medida padronizada, automatizada e desacompanhada com BP da PA com taxa de classificação incorreta de 20%.
Gluskin et al., 201934	76	Padrão non dipping em 73% dos pacientes.
Mallamaci et al., 201825	260	Em 37% das visitas, houve discordâncias que levariam à tomada de decisões erradas em 1/3 dos pacientes.
Kendirlinan et al., 201635	87	HAM em 16,1% e HAAB em 24,1%, alta proporção de pacientes com atenuação do descenso noturno (67,8%). HVE em 21,8% dos pacientes.
Ahmed et al., 201536	98	Discordância da MAPA em 61% dos pacientes, sendo 58% devido à HAM, das quais 33% eram devido à HA noturna isolada, com 42% de mudança de conduta.
Kayrak et al., 201437	11 3	HAM em 39% dos transplantados, com prevalência > naqueles que tiveram doador falecido (40% vs. 19%).
Fresnedo et al., 201223	868	36,5% dos receptores estavam com a PA controlada (média 24 horas < 130/85 mmHg), 65% foram considerados fenótipo HAAB.
Ibernon et al., 201238	126	n=65 pacientes exibiam padrão non dipping e 39 perderam enxerto.
Wen, 201239	244	As medidas de consultório superestimam os valores obtidos nas 24h e na PA diurna (p < 0,001), o que demonstra a alta prevalência de HAAB.
Agena et al., 201140	183	Resultados obtidos pela MRPA estavam mais próximos da MAPA do que as medidas de consultório.

• MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial, HAM: hipertensão mascarada, HAAB: hipertensão arterial do avental branco, MRPA: monitorização residencial da pressão arterial, HVE: hipertrofa ventricular esquerda.

Korogiannou et al.³², em Atenas, incluíram 205 pacientes, 136 homens e 69 mulheres, estáveis, que tiveram a pressão avaliada em consultório e pela MAPA. A prevalência de HA pela PA de consultório foi de 88,3% ou 92,7%, dependendo da diretriz utilizada (europeia ou americana)³¹,³², e 94,1% ou 98,5% pela MAPA. As taxas de controle entre os pacientes hipertensos foram 69,6% e 43,7% com PA de consultório em comparação com 38,3% e 21,3% com MAPA, respectivamente. HAAB e HAM foram diagnosticadas em 6,7% e 39,5% dos pacientes no limiar de 140/90 mmHg e em 5,9% e 31,7% dos pacientes no limiar de 130/80 mmHg. A PA de consultório ≥140/90 mmHg teve 35,3% de sensibilidade e 84,9% de especificidade para o diagnóstico de PA de 24h ≥130/80 mmHg. Uma PA de consultório ≥130/80 mmHg teve 59,7% de sensibilidade e 73,9% de especificidade para o diagnóstico de PA de 24 h ≥125/75 mmHg³³. O mesmo grupo publicou em 2022 os dados desses pacientes separados por sexo e concluiu que homens têm maior prevalência e valores mais elevados de PA na MAPA do que mulheres, o que pode significar maior risco de desfechos cardiovasculares e renais. Não foram encontradas diferenças significantes na PA de consultório e noturna na MAPA³¹.

Nguyen et al.³³ acompanharam 56 transplantados estáveis clinicamente utilizando a medida da PA por dois métodos consagrados. A MAPA no período diurno, se comparada à medida automatizada, padronizada e desacompanhada da PA de consultório, mostrou taxas de concordância diagnóstica de 80%, podendo ser utilizada alternativamente à MAPA, quando esta estiver indisponível.

Gluskin et al.³⁴ compararam medidas de consultório e fora de consultório pela MAPA em adultos transplantados. A PA de consultório foi em média 128/79 mmHg. No período diurno, a PA sistólica e diastólica foi 147/85 mmHg e no período noturno, 139/78 mmHg, com padrão non dipping em 73% dos pacientes, o que se associou de forma independente e significante ao uso de tacrolimus.

O estudo de Mallamaci et al.²⁵ foi de desenho longitudinal e de coorte com seguimento de aproximadamente 4 anos. Foram obtidas medidas de consultório e de MAPA de 24h. Os principais achados foram que 74% dos pacientes apresentavam hipertensão noturna (>120/70 mmHg) e a concordância entre as medidas de consultório e de MAPA de 24h, PA diurna e noturna foi insatisfatória. Em 25% das visitas (n=193), a medida de consultório indicava a necessidade de início ou mudança da terapêutica medicamentosa (PA>140/90 mmHg), no entanto a MAPA 24h estava normal (<130/80 mmHg), enquanto que em 94 visitas (12%) a MAPA de 24h indicava níveis compatíveis com tratamento e a PA de consultório era discrepante. Somadas, em 37% das visitas houve discordâncias que levariam a decisões erradas em 1/3 dos pacientes.

Na Turquia, Kendirlinan Demirkol et al.³⁵ compararam achados ecocardiográficos com medidas de consultório e de MAPA diurna e demonstraram que somente 36,8% tiveram concordância entre as medidas, com prevalência de HAM de 16,1% e HAAB de 24,1%, além de alta proporção de pacientes com atenuação do descenso noturno (67,8%). Hipertrofia ventricular esquerda foi encontrada em 21,8% dos pacientes.

Ahmed et al.³⁶, por meio de estudo retrospectivo, realizaram comparação entre medidas de consultório e residenciais (MAPA e MRPA) com discordância da MAPA em 61% dos pacientes, sendo 58% devido à HAM, das quais 33% eram devido à HA noturna isolada. A média de PA sistólica foi 3,6 mmHg e a diastólica, 7,5 mmHg maior nas medidas fora do consultório, de modo independente. Os resultados da MAPA foram responsáveis por mudança de conduta em 42% dos casos.

Outro estudo turco de Kayrak et al.³⁷ mostrou que a média da PAS diurna >135 mmHg e de PAD >85 mmHg foram os valores definidores de HAM, que estava presente em 39% dos pacientes. Utilizando análise multivariada, os autores comprovaram que ter recebido TXR de doador falecido foi fator independente para predizer HAM.

O estudo multicêntrico RETENAL conduzido na Espanha por Fernandez Fresnedo et al.²³, em 30 centros transplantadores, incluiu participantes com rins de doadores falecidos funcionantes por pelo menos um ano, com idade média de 53,2 anos, RFG estimado ≥ 30 mL/min/1,73 m², creatinina sérica < 2,5 mg/dL e seguimento de 5,5 anos. A PAS e PAD médias de consultório foram respectivamente 140,2 e 80,4 mmHg e 66% das medidas de consultório foram ≥ 130/80 mmHg. A média da MAPA de 24h foi 131,5 e 77,4 mmHg para PAS e PAD, respectivamente. Pela MAPA, apenas 36,5% dos receptores estavam com a PA controlada (média 24 horas < 130/85 mmHg), 65% foram considerados como fenótipo HAAB. Considerando os resultados, os autores recomendam a MAPA para ajuste de medicamentos e adequado controle da PA.

Ibernon et al.³⁸ encontraram que reversão do descenso noturno esteve associada com inflamação e perda do enxerto em 39 receptores com esse fenótipo e mais da metade dos pacientes (n=65) exibia padrão non dipping.

Wen e Gourishankar³⁹ encontraram média de PAS no consultório de 137,1 mmHg e PAD de 79,9 mmHg. Na MAPA, esses valores foram respectivamente 131,3 mmHg e 75,37 mmHg; sendo 133,5 mmHg e 77,4 mmHg a média diurna. Assim, as medidas de consultório superestimam os valores obtidos nas 24h e na PA diurna (p < 0,001), o que demonstra a alta prevalência de HAAB.

Dados nacionais publicados em 2011 por Agena et al.⁴⁰ analisaram TXR com rins de doadores vivos (46%) ou falecidos (54%), com média de idade de 50 anos, 54% de homens e tempo de transplante de 57 meses. Utilizando a PA de consultório, 56,3% tinham PA não controlada, com média de 138,9/82,3 mmHg, enquanto que pela MRPA essa porcentagem diminuiu para 44,8%, com média de 131,1/78,5 mmHg. Na MAPA, apenas 36,1% tinham controle com média de 128,8/80,5 mmHg. Os autores concluíram que os resultados obtidos pela MRPA estavam mais próximos da MAPA do que os obtidos no consultório, sendo recomendados para detectar PA não controlada.

O uso da MAPA possibilitando maior acurácia diagnóstica pode diminuir a prescrição exagerada de medicamentos que determinam hipotensão e hipofluxo renal, maior possibilidade de interações medicamentosas e má adesão ao tratamento. Por outro lado, o encontro de non dippers, não identificáveis pelas medidas de consultório, facilita o manejo adequado desses casos e a prevenção da perda do enxerto, aparecimento de comorbidades cardiovasculares e diminuição da mortalidade⁶,⁴¹.

Um ponto a ser ressaltado é a alta complexidade do laudo analítico da MAPA e a dependência de médico habilitado para laudar o exame, estando este suscetível a erros interpretativos²⁹.

Concluindo, embora com prevalências diversas, é correto afirmar que o paciente transplantado renal deveria ser sempre acompanhado com a realização regular da MAPA, o que é uma recomendação internacional. Fenótipos diversos do considerado normal são prevalentes, e esses padrões podem estar correlacionados com piores desfechos cardiovasculares e do próprio enxerto, possivelmente também com mortalidade, como ocorre em adultos hipertensos não transplantados, por motivos ainda desconhecidos⁴¹.

Essa afirmação está igualmente ancorada em revisão sistemática com metanálise de Pisano et al., que incluíram 22 estudos (2.078 participantes). Entre 12 estudos que avaliaram dados sobre desfechos renais, dez apontaram que a PA avaliada pela MAPA foi melhor preditor de declínio da função renal do que medidas de consultório. Doze estudos analisaram a relação entre diferentes registros de PA e danos a órgãos-alvo e encontraram correlações robustas entre anormalidades ecocardiográficas e marcadores de dano vascular com MAPA de 24h, mas não com PA de consultório. Além disso, o padrão de PA circadiana anormal (non-dippers e reverse dippers) identificou receptores de TXR sob risco de perda da função renal e anormalidades cardiovasculares⁴².

Os fenótipos diagnosticados pela MAPA se associam com tomadas de decisões mais adequadas e com desfechos, tais como lesões de órgãos-alvo e eventos renais adversos, traduzidos por agravamento da proteinúria, diminuição progressiva do ritmo de filtração glomerular e comprometimento cardiovascular.

Estudos que avaliem HA no TRX contribuem para melhor entendimento dessa situação frequente nos pacientes transplantados, e abordagens que visem ao controle dos diferentes fenótipos têm potencial de minimizar danos.

Meta de tratamento

Na falta de estudos específicos randomizados e controlados nessa população, comparando diferentes tratamentos a longo prazo em relação aos desfechos renais e cardiovasculares, devemos utilizar as metas pressóricas existentes para hipertensos não controlados¹,⁴³.

É curioso notar que a ESC/ESH – European Society of Cardiology e European Society of Hypertension (2018)⁴⁴, a ISH – International Society of Hypertension (2018)⁴⁵, e as DBHA: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2020)¹ não definiram metas em suas diretrizes e guidelines, mostrando essa lacuna de conhecimento. Apenas o KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes e o posicionamento de consenso da ESH – Hypertension in Kidney Transplantation, desenvolvido pelo grupo de trabalho sobre hipertensão e o rim, ambos de 2021, recomendam que os níveis pressóricos nesses pacientes sejam mantidos < 130/80 mmHg⁴.

Tratamento não medicaMentoso da hipertensão arterial no transplantado renal

Mudanças no estilo de vida (MEV) são sempre as primeiras medidas sabidamente eficazes no tratamento da HA no TXR, que não diferem daquelas preconizadas para a HA na população em geral⁴.

O ideal é que todo transplantado renal fosse atendido por equipe multidisciplinar, o que nem sempre é a realidade dos serviços que fazem esse acompanhamento. Assim, é extremamente importante que o paciente seja parte do processo, pois seus hábitos de vida podem afetar diretamente desfechos duros, como a função do TRX e mortalidade⁴⁶.

Resumidamente, as MEV incluem dieta saudável, rica em frutas, legumes e verduras, com baixo teor de gorduras saturadas e colesterol, com grãos, hipoproteica e hipossódica; atividade física regular, de acordo com a capacidade cardiovascular e respiratória, preferencialmente 150 minutos/semana; manutenção do índice de massa corporal < 25 kg/m²; restrição ao consumo de álcool e suspensão de fumo; além de orientações sobre medicamentos que devem ser evitados⁴,¹⁰,⁴⁷,⁴⁸.

Nos últimos anos, várias tendências dietéticas surgiram visando à redução no risco cardiovascular, efeitos anti-inflamatórios e perda de peso. Entre elas, dietas baseadas em vegetais, jejum intermitente, dieta baixa em carboidratos/cetodieta e sucos de diferentes composições têm recebido atenção da mídia, mas é preciso cuidado e conhecimento sobre os riscos e benefícios potenciais em transplantados renais⁴⁹.

Uma medida não farmacológica bastante estimulada e recomendada universalmente para hipertensos é a utilização de dieta hipossódica, uma mudança de fácil implementação, eficaz e sem custos. O documento do KDIGO de 2021 sugere que a ingestão de sódio seja < 2 g de sódio por dia (ou < 5 g de sal por dia) em pacientes com HA e DRC, sem nenhuma recomendação específica para transplantados⁴.

Ressalte-se que estudos na população em geral, mas também em receptores de transplante renal, associaram a Dieta Mediterrânea com desfechos clínicos favoráveis⁵⁰,⁵¹.

Quanto à dieta DASH, em estudo de coorte prospectivo, com 632 transplantados renais estáveis clinicamente, maior adesão à dieta DASH foi associada a menor risco de declínio da função renal (razão de risco 0,95; P = 0,008), bem como menor mortalidade por todas as causas (razão de risco 0,95; P = 0,01)⁵². Recente revisão detalha os principais aspectos positivos e negativos de cada tipo de dieta⁴⁹.

Treinamento físico parece ser seguro em receptores de TXR e está associado a uma melhor qualidade de vida e capacidade de exercício⁵³. No entanto, os dados disponíveis são caracterizados por grande variabilidade nas características dos pacientes; intervenções realizadas e medidas de resultados investigadas nos estudos, a maioria por meio de questionários⁵⁴; bem como o uso de coortes pequenos, mas que é muito semelhante aos demais estudos encontrados. Essas limitações sugerem a necessidade de mais pesquisas nessa seara, com tamanho amostral adequado, utilizando medidas objetivas e padronizadas de atividade e aptidão físicas em receptores de TXR e qual o tempo necessário para que elas produzam efeitos pressóricos benéficos e melhora nos desfechos⁵⁵.

Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial no transplantado renal

O tratamento farmacológico deve ser individualizado e incluir medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes farmacológicas até que as metas recomendadas sejam atingidas. Deve-se sempre cotejar variáveis modificadoras de risco, como perfil sociodemográfico, presença de comorbidades, estágio de DRC e presença de albuminúria. Além disso, considera-se a comodidade posológica, disponibilidade, maior eficácia e tolerabilidade e menos efeitos adversos. Frequentemente, a HA será caracterizada como resistente ou refratária, sendo necessária associação de fármacos com efeitos sinérgicos, o que pode ser uma opção, desde o início, inclusive em associação⁴,⁵⁶,⁵⁷.

O KDIGO 2021, assim como outros autores, incluindo revisão sistemática com metanálise e o consenso da Sociedade Europeia de Hipertensão de 2021, indica que os medicamentos de primeira linha sejam os bloqueadores de canais de cálcio (BCC), pois melhoram a função do enxerto e reduzem sua perda. Seu uso noturno tem demonstrado boa performance para reversão do padrão alterado no sono. Estão indicados especialmente nos primeiros meses de TXR quando o risco de lesão renal aguda é maior, e os bloqueadores do SRAA, particularmente os bloqueadores dos receptores AT₁ da angiotensina II (BRA), quando a função renal estiver estável, porque essas classes farmacológicas reduzem a perda do enxerto quando comparadas às demais. No entanto, deixam claro que faltam estudos que sustentem uma recomendação baseada em evidências, já que transplantados renais são com grande frequência excluídos de ensaios clínicos randomizados comparando desfechos⁴,¹³,⁵⁶,⁵⁸, ⁵⁹, ⁶⁰, ⁶¹.

Os pacientes transplantados com doença coronariana e/ou arritmias podem se beneficiar de betabloqueadores ou alfa e betabloqueadores, como o carvedilol. Em hiperplasia prostática benigna, os alfabloqueadores estão bem indicados. Em todos os casos em que ocorra hipervolemia ou estados edematosos, diuréticos tiazídicos ou de alça podem ser associados, inclusive com antagonistas de receptores mineralocorticoides, sempre com monitoramento dos níveis séricos de potássio e da função renal¹³,⁴⁸,⁵⁶.

Os inibidores de SGLT2 e o os antagonistas dos receptores mineralocorticoides seletivos são promessas de uso em TXR, pois causam nefroproteção, independentemente de ação antihipertensiva, e potencialmente podem ser benéficos, mas essa ainda é uma hipótese a ser desvendada, abrindo caminho para pesquisas com essa população.

Os principais aspectos do tratamento estão resumidos na Figura 4 e é importante destacar que o tratamento individualizado é sempre a melhor opção.

Figura 4.
Principais aspectos do tratamento da hipertensão no transplantado renal.

Considerações Finais

O transplante representa uma alternativa de tratamento para a DRC, melhorando a qualidade e quantidade de vida e diminuindo os riscos de complicações cardiovasculares, de desfechos ligados a doenças crônicas, além de evitar eventos adversos relacionados ao próprio procedimento dialítico. Além disso, permite a reintegração do indivíduo no convívio social, aumenta a possibilidade de retorno às práticas laborais, além de melhorar a condição física e mental⁶².

Assim, como outros doentes crônicos, os transplantados requerem estreito acompanhamento médico e de equipe multiprofissional, adesão a um plano de cuidados individualizado e às MEV, com constantes checagens de fatores associados e controláveis, tais como HA e DM, ambos de alta prevalência nesses indivíduos como causa ou consequência⁶³.

Nesse sentido, vale ressaltar a complexidade da adesão ao tratamento de um indivíduo com doença crônica no seu autocuidado⁶⁴. Considerada um processo multifatorial, a falta de adesão ao TXR foi documentada como a segunda causa mais prevalente de perda crônica do enxerto, e esse aspecto não difere quanto ao tratamento da HA⁶⁵.

O diagnóstico correto da HA pela MAPA consegue desmascarar fenótipos impossíveis de serem determinados sem esse recurso, propiciando melhor controle pressórico. Embora ainda tenhamos muitas dúvidas sobre a melhor forma de diagnóstico de HA em transplantados renais, os dados da literatura permitem advogar, enfaticamente, em favor de seu uso, ou alternativamente a MRPA quando a MAPA for indisponível, para diagnóstico e acompanhamento³³,³⁶,⁴⁵,⁶⁶,⁶⁷.

Tecnologias como denervação simpática renal e estimulação de barorreceptores, aqui não discutidas, não devem ser utilizadas como rotina, mas podem ser consideradas nos casos de HA resistente ou refratária.

Finalmente, concluímos que a melhor meta pressórica e o tratamento com desfechos mais favoráveis no TXR ainda estão por ser determinados, ou seja, temos atualmente mais questões a responder do que respostas a dar nesse complexo emaranhado.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Out 2022
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2023

Histórico

• Recebido
  29 Jun 2022
• Aceito
  29 Ago 2022