Uma causa incomum de ascite de início recente e lesão renal aguda grave aparente

Prezado Editor,

Apresentamos o caso de um homem de 77 anos internado no departamento de emergência com dor abdominal aguda. Ele apresentou um histórico médico de síndrome metabólica, diabetes mellitus, aterosclerose generalizada, doença renal crônica estágio 2 (TFGe CKD-EPI 61 mL/min/1,73 m², Cr 1,4 mg/dL), e um histórico médico anterior de carcinoma urotelial papilífero não invasivo de alto grau, submetido a ressecção transuretral há dois anos e quimioterapia local com mitomicina C. Ele estava em observação com cistoscopias regulares sem evidência de recidiva. O mesmo apresentava bexiga com capacidade normal e áreas focais de fibrose.

Quatro dias antes, ele sofreu uma dor aguda no abdômen inferior sem evento precipitante. Desde então, vinha se sentindo mal e reclamando de diminuição do débito urinário. Na admissão, ele apresentou desconforto no abdômen inferior, sem outros sinais ou sintomas, incluindo evidência de doença hepática ou cardíaca. Seu exame físico foi normal, apesar de um ligeiro aumento da circunferência abdominal com desconforto difuso, mas sem evidência de irritação peritoneal. O resultado do laboratório foi positivo para creatinina sérica elevada de 7,8 mg/dL e ureia sérica de 165 mg/dL. Surpreendentemente, ele apresentou cistatina C sérica de 1,41 mg/dL, potássio de 5,2 mEq/L, e bicarbonato HCO3 de 22 mM. Seu perfil hepático e nível de pro-BNP estavam normais. A ultrassonografia abdominal e a TC sem contraste (Figura 1) mostraram uma quantidade moderada de ascite livre e nenhuma evidência de anormalidades hepáticas. A ultrassonografia renal excluiu hidronefrose. Sua bexiga estava moderadamente cheia. Foi realizada paracentese e um fluido transparente amarelo claro com creatinina elevada (razão ascite/soro de 2:1) e valores de potássio (razão ascite/soro de 4:1) foram diagnósticos de urinoma (Tabela 1 – exame analítico e evolução).

Figura 1
TC sem contraste com fluido intraperitoneal compatível com ascite.

Urinomas são coleções urinárias, geralmente relacionadas a traumas ou complicações cirúrgicas. Pacientes com fragilidade vesical também correm maior risco. A fisiopatologia por trás das alterações analíticas neste caso está relacionada à capacidade peritoneal de absorção de creatinina e ureia e de metabolização da cistatina C pelos túbulos renais (o que explica por que foram observados níveis aumentados de creatinina sérica e níveis normais de cistatina C). A cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular produzida por todas as células nucleadas e, filtrada mas não reabsorvida, pelo glomérulo. No entanto, ela é metabolizada nos túbulos. É geralmente utilizada como um marcador alternativo da função renal, uma vez que se acredita que tenha uma taxa de produção relativamente constante e não seja afetada por alterações na dieta, sexo, idade ou massa muscular¹-⁵. Se o paciente tivesse se apresentado ao departamento de emergência no primeiro dia de sintomas, as razões ascite/creatinina sérica e potássio sérico teriam sido muito mais elevadas (efeito diluidor). Se o paciente realmente apresentasse lesão renal aguda grave com oligúria durante quatro dias, seriam esperadas alterações no ácido-base e nos eletrólitos séricos. Neste caso, os rins estavam funcionando adequadamente, mas a urina estava sendo desviada para o abdômen. O risco associado à formação de urinoma é o desenvolvimento de peritonite química. O diagnóstico definitivo é estabelecido por TC da bexiga (com contraste uretral), cistoscopia ou avaliação intraoperatória. As prioridades iniciais incluem a remoção da obstrução renal/da bexiga (se presente), profilaxia antibiótica e interrupção do vazamento de urina. A abordagem para reparar uma lesão na bexiga depende do local, tipo e extensão da lesão⁶. Embora raros, casos semelhantes têm sido relatados¹-⁴.

O paciente apresentou uma melhora gradual da função renal com manejo conservador e recebeu alta com um cateter urinário (Tabela 1).

Tabela 1
Exame analítico e evolução no início, admissão, evolução de 1 semana, e pós-nefrectomia, excisão de ureter e parcial da bexiga

		3 meses antes	Internação	Em 24h	Em 48h	1 semana depois	Após cirurgia
Hematologia
Leucócitos	4,00 – 11,00 x10^3/µL		10,3
Hemoglobina	13 - 17 g/dL		12,6
Plaquetas	150 - 400 x10^3/µL		400
Composição Sanguínea
Creatinina	0,7 – 1,2 mg/dL	1,4	7,8	4,55	2,03	1,36	2
Ureia	10 - 50 mg/dL	46	165	134	78	49	43
Cistatina C	0,62 – 1,11 mg/L	1,33	1,41
Filtração glomerular (Larsson)	> 90 mL/min	54	50
Bilirrubina total	0,20 – 1,00 mg/dL		0,24
Aspartato aminotransferase	10 - 34 U/L a 37°		19
Alanina aminotransferase	10 - 44 U/L a 37°		18
Fosfatase alcalina	40 - 129 U/L a 37°		51
Gama glutamil transferase	10 - 66 U/L a 37°		63
Lactato desidrogenase	135 - 225 U/L a 37°		132
Pro-BNP	0 - 125 pg/mL		46,5
Albumina	3,4 – 4,8 g/dL		4,32
Bicarbonato	22 - 26 mmol/L		21,8			21,4
Sódio	135 - 145 mmol/L		136	137	140	133	138
Potássio	3,50 – 5,00 mmol/L		5,27	5,01	4,73	4,3	4,23
Cloreto	95 - 105 mmol/L		104	105	106	103	101
Proteína C reativa	0,0 – 5,0 mg/L		14,72
Urina
Cor	Amarela		Amarela
Aparência	Translúcida		Translúcida
pH	4,8 – 7,4		5
Densidade relativa	1,015 – 1,025		1,019
Esterase leucocitária	Leu/µL		25
Proteína	mg/dL	30	15
Nitritos	Negativo		Negativo
Glicose	0 - 15 mg/dL		0
Bilirrubina	0,0 – 0,2 mg/dL		0
Hemoglobina	0,00 – 0,01 mg/dL		0,06
Sedimento urinário
Leucócitos	0 - 2/HPF		10 a 25
Glóbulos vermelhos	0 - 2/HPF		2 a 5
Células escamosas	0 - 5/Campo 100 X		5 a 10
Cilindros	0 - 0/Campo 100 X		0 a 2
Relação proteína/creatinina	0,015 – 0,068 g/g creat	0,171	0,015
Microbiologia da urina	Estéril		Estéril
Fluido peritoneal
pH	6,8 – 7,6			8
Densidade	1,010 – 1,030			1,013
Lactato desidrogenase	U/L			53
Glicose	mg/dL			94
Proteína	0,30 – 4,10 g/dL			1,57
Albumina	g/dL			1,16
Creatinina	mg/dL			9,49
Potássio	mmol/L			20,07
Citologia
Glóbulos vermelhos	0 - 100000 células/µL			200
Leucócitos	0 - 500 células/µL			290 (predominância mononuclear)
Outras células	Células/µL			85
Microbiologia peritoneal	Estéril			Estéril

Na consulta, a citologia urinária revelou-se normal, e a cistoscopia não detectou fístula vesical. Uma TC com contraste sistêmico identificou um nódulo no rim esquerdo com captação de contraste sugestivo de câncer urotelial avançado. Ele foi submetido a nefrectomia laparoscópica, uretrectomia e excisão parcial da bexiga. Naquele momento, uma fístula vesical foi identificada e corrigida. O paciente apresentava uma bexiga com alterações fibróticas (cicatrizes) e perda focal de elasticidade, secundária ao câncer de bexiga e respectivo tratamento. Acreditamos que esta tenha sido a causa do urinoma.

References

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  » https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181b15c84
• ²
  Delaney MP, Stevens PE, Al Hasani M, Stowe HJ, Judge C, Lamb EJ. Relationship of serum cystatin C to peritoneal and renal clearance measures in peritoneal dialysis: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):278-84. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
  » https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
• ³
  Van Roij KG, Van der Horst HJ, Hubeek I, Van Wijk JA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C in a urological patient. Clin Chem. 2017 Apr;63(4):812-4. DOI: https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.261925
  » https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.261925
• ⁴
  Saro-Nunez L, Aufderheide A, Baskharoun S, Perlman A. Utility of cystatin C in the setting of urinoma. Ann Clin Lab Sci. 2018 Jul;48(4):496-500.
• ⁵
  Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, Zeeuw D, Curhan GC, et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int. 2004 Apr;65(4):1416-21. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00517.x
  » https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00517.x
• ⁶
  Corriere Junior JN, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. 1986 Sep;26(9):830-3. DOI: https://doi.org/10.1097/00005373-198609000-00009
  » https://doi.org/10.1097/00005373-198609000-00009

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2022
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2023

Histórico

• Recebido
  22 Jan 2022
• Aceito
  02 Fev 2022