Desnutrição no pré-transplante renal: como avaliar e qual o impacto?

O comprometimento do estado nutricional é muito frequente nos pacientes com doença renal crônica (DRC), especialmente os pacientes em diálise e candidatos a transplante renal. É conhecido que a desnutrição em transplantados renais está associada a uma alta taxa de morbimortalidade no período pós-operatório¹. A avaliação criteriosa do estado nutricional é fundamental para o planejamento de condutas que atendam efetivamente às demandas dessa realidade. Diretrizes do KDIGO recomendam avaliação de riscos perioperatórios para candidatos a transplante renal, como estado de sensibilização, transfusões de sangue e derivados, gestações, doença cardiovascular, doenças pulmonares, infecções e neoplasias malignas², mas não há destaque para a avaliação nutricional. Em uma meta-análise com mais de 50 pacientes com DRC foi verificado através da avaliação global subjetiva ou um escore de desnutrição-inflamação que a prevalência de desnutrição energético-proteica foi de 28%–54% nos pacientes em diálise³. Todavia, há escassez de padrões de referência e de definição de pontos de corte associados aos riscos clínicos e nutricionais; portanto o acompanhamento periódico é a melhor forma de detectar as anormalidades do estado nutricional, seus desfechos e impactos⁴.

Recentemente, Santos et al.⁵ propuseram o uso de um novo instrumento de avaliação nutricional para ser aplicado antes do transplante renal. Esse instrumento tem as vantagens de ser de fácil utilização e baixo custo porque é baseado no uso de variáveis antropométricas, dados clínicos usuais e resultados laboratoriais de rotina com o objetivo de avaliar o impacto nutricional no desfecho clínico. Apesar de haver instrumentos para o diagnóstico de desnutrição, não há consenso sobre qual deles é o mais adequado para ser aplicado antes do transplante renal porque todos apresentam limitações. Esse fato justifica a proposta de desenvolvimento de um novo instrumento ou aperfeiçoamento de outros já existentes. Santos et al.⁵ desenvolveram e aplicaram um instrumento de avaliação, que foi denominado risco de desnutrição pré-transplante, em 451 pacientes em um estudo coorte retrospectivo. Nesse estudo, o risco nutricional foi obtido através da avaliação das seguintes variáveis: índice de massa corporal (IMC), dosagens séricas de albumina, colesterol total, contagem total de linfócitos, tempo de diálise (anos) e tempo (anos) com comorbidades (diabetes mellitus e outras) durante o período em diálise. A partir deste, os pacientes foram classificados em grupos de baixo, moderado e alto risco nutricional. Como resultados, quase 80% dos pacientes foram classificados com risco moderado ou alto. Os pacientes com baixo risco eram mais jovens, tiveram maior número de transplante preemptivos, de transplantes com doadores vivos e melhor compatibilidade do HLA em comparação com os grupos com maiores riscos de desnutrição. Diversas variáveis mostraram associação com perda do enxerto, e esse evento teve maior ocorrência nos pacientes do grupo com alto risco. Esses resultados sugerem que o instrumento de avaliação nutricional proposto pode ser eficiente. Outros aspectos positivos merecem reconhecimento: a originalidade e a fácil aplicabilidade do instrumento de triagem; a utilização de informações da prática clínica diária desses pacientes, e a articulação em um único instrumento de informações nutricionais, laboratoriais e clínicas. Entretanto, o aperfeiçoamento do instrumento é desejável. Isso pode ser obtido com a incorporação de medidas de funcionalidade, com a identificação de pacientes com fragilidade e de marcadores inflamatórios⁶. Certamente a incorporação dessas novas variáveis tornaria o instrumento de Santos et al.⁵ mais complexo, porém traria o provável benefício de aumentar a sua precisão. Haveria também a necessidade de sua validação por outros estudos e comparação com instrumentos mais usualmente utilizados.

Alguns outros pontos também merecem atenção, sem prejuízo da qualidade do presente estudo. O instrumento inclui apenas dados de IMC, não considerando a avaliação da composição corporal e a capacidade funcional da musculatura. É conhecido que essa população apresenta maior risco de perda de massa muscular, sarcopenia e caquexia, contribuindo para sua fragilidade e perda da capacidade funcional de sua musculatura⁷. Outro ponto que chama a atenção é que esse instrumento teria maior importância durante o primeiro ano após o transplante. Nesse período, haveria maior proporção de infecções e maior impacto da imunossupressão, como bem observado pelos autores⁵. Os mesmos autores associaram os riscos de desnutrição a uma diminuição da sobrevida do enxerto, mas a médio e longo prazos outros fatores descritos nesse trabalho, especialmente as infecções, dependem muito do estado nutricional. O ganho de peso, particularmente aumento da gordura visceral, e o aumento do risco de desenvolver diabetes, dislipidemia e doença cardiovascular podem impactar na sobrevida do paciente e do enxerto⁸. Os fatores de risco para o desenvolvimento de rejeições agudas estão relacionados a risco de sensibilização, presença de anticorpos específicos para doadores, painel de anticorpos elevado, HLA “mismatches”, etnia afro-americana, tempo de isquemia fria prolongado, incompatibilidade sanguínea, função retardada do enxerto, não aderência e segundo transplante. Os episódios de rejeição do enxerto e alterações imunológicas em longo prazo não estão ligados diretamente ao estado nutricional⁹.

Há uma complexa interação entre parâmetros nutricionais e inflamatórios sobrepostos durante a DRC, com necessidade de avaliação e interpretação adicionais dessas variáveis, e como eles se relacionam com a identificação e prevenção da desnutrição em particular¹⁰. Portanto, como já sinalizado pelos autores⁵, existe a possibilidade de novas investigações melhorarem o que, na nossa avaliação, é de qualidade. Este atual estudo⁵ abre margem para novas investigações como forma de haver mais instrumentos validados para fins específicos na área, seja para paciente transplantado ou não, impactando positivamente na intervenção e garantindo melhores resultados e desfechos clínicos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Nov 2023
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2023

Histórico

• Recebido
  31 Ago 2023
• Aceito
  04 Set 2023