Efeito imediato da manipulação osteopática tibiotársica no equilíbrio estático de mulheres jovens

Immediate effect of manipulation of talocrural joint in static balance in young women

Efecto inmediato de la manipulación de la articulación talocrural en equilibrio estático en mujeres jóvenes

ARTIGOS ORIGINAIS

Efeito imediato da manipulação osteopática tibiotársica no equilíbrio estático de mulheres jovens

Immediate effect of manipulation of talocrural joint in static balance in young women

Efecto inmediato de la manipulación de la articulación talocrural en equilibrio estático en mujeres jóvenes

Ms. Alberito Rodrigo de Carvalho^I; Ft. Daniela de Ré^II; Ft. David Lam^III; Ft. Daniela Martins Cunha^IV; Ft. Ilírian Buosi Sena^V; Dr. Gladson Ricardo Flor Bertolini^VI

^IMestre em Ciências do Movimento Humano pelo Programa de Pós Graduação em Ciências do Movimento Humano da Escola Superior de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS), Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^IIGraduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^IIIGraduado em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^IVGraduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^VGraduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^VIDoutor em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) (Cascavel – Paraná – Brasil) E-mail: [e-mail]

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Objetivou-se verificar o efeito imediato da manipulação osteopática para anterioridade tibiotársica sobre o equilíbrio estático, em mulheres jovens. Metodologia: Vinte mulheres foram divididas igualmente em dois grupos: manipulação do tornozelo (GMT) e controle (GC). Analisou-se o deslocamento ântero-posterior (Y) e médio-lateral (X), de olhos abertos e fechados, em um Baropodômetro. Resultados: Na análise intergrupos, o GMT apresentou maior oscilação (eixos X e Y), em todos os momentos, comparado ao GC (p<0,05). Nas comparações intragrupo, o GMT apresentou aumento significativo da oscilação no eixo Y, pós-intervenção, com olhos abertos (p<0,05). Conclusão: A manipulação para anterioridade tibiotársica diminuiu, imediatamente, o equilíbrio estático ântero-posterior no GMT com os olhos abertos.

Palavras-chave: Equilíbrio postural; manipulação osteopática; tornozelo; modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Objective: To investigate the immediate effect of osteopathic manipulation of talocrural joint for anterior talocrural, on static balance, in young women. Methods: Twenty women were divided into two groups: manipulation of talocrural (MTG) and control (CG). It was analyzed the anterior-posterior (Y) and mediolateral (X) displacement with open and closed eyes in a baropodometry. Results: In the intergroup analysis, the oscillation showed higher in MTG (X and Y axes), at all times, compared to CG (p<0,05). In intragroup comparisons, the MTG increased significantly in the Y axis of oscillation, after intervention, with open eyes (p<0,05). Conclusion: The manipulation of talocrural joint decreased immediately the static anteroposterior balance in GMT with his eyes open.

Keywords: Postural balance; osteopathic manipulation; ankle; physical therapy modalities.

RESUMEN

Objetivo: Investigar el efecto inmediato de la manipulación osteopática de la articulación talocrural para anterioridad talocrural, en equilibrio estático, en mujeres jóvenes. Métodos: Veinte mujeres fueron divididas en dos grupos: manipulación talocrural (GMT) y control (GC). Se analizó los desplazamientos anterior-posterior (Y) y mediolateral (X) con los ojos abiertos y cerrados en un baropodometro. Resultados: Entre los grupos, la oscilación se mostró superior en GMT (ejes X e Y) (p<0,05). Intragrupo, en el GMT oscilación la aumento significativamente en el eje Y, después de la intervención, con los ojos abiertos (p<0,05). Conclusión: La manipulación de la articulación talocrural disminuyó de inmediato el equilibrio anteroposterior estático en GMT con los ojos abiertos.

Palabras clave: Balance postural; manipulación osteopática; tobillo; modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO

O corpo humano é capaz de manter sua estabilidade e retornar ao equilíbrio após uma perturbação externa por meio de um sistema denominado sistema de equilíbrio ou de controle postural (KARLSSON; FRYKBERG, 2000). Esse sistema integra informações visuais, vestibulares e proprioceptivas responsáveis por realizar ajustes constantes da atividade muscular e do posicionamento articular, prevenindo quedas por meio da manutenção ideal do centro de massa (TOKUNI et al., 2005, SOUZA; GONÇALVES; PASTRE, 2006). As informações proprioceptivas são transmitidas por receptores situados em articulações, músculos, tendões, cápsulas e ligamentos, que exercem influência sobre tônus muscular, coordenação motora, cinestesia, equilíbrio e estabilidade articular (BACARIN et al., 2004).

O pé e o tornozelo também são considerados contribuintes proprioceptivos para o sistema postural, pois permitem ajustes segmentares dos membros inferiores, mantendo um ponto fixo sobre a superfície de contato (VILLENEUVE, 1990). No tornozelo existem duas articulações, no plano frontal e sagital, responsáveis pelo equilíbrio lateral (articulação subtalar) e sagital (articulação tibiotársica) (BIENFAIT, 1995).

Assim, lesões nas extremidades inferiores podem ser a causa de alterações no equilíbrio postural. As mais comuns estão presentes na articulação tíbio-társica, acometendo ligamentos e estruturas laterais desta articulação, o que leva à incapacidade residual e sensação de instabilidade (SAFRAN et al., 1999; KYNSBURG et al, 2006). Nesse contexto, a fisioterapia apresenta papel importante na restauração das capacidades funcionais perdidas, por meio de técnicas diferenciadas, como a manipulação articular, que promove a reprogramação dos receptores corporais, contribuindo para a restauração do equilíbrio e da postura (KESKULA et al, 1996; SAAD et al, 1997), principalmente quando há hipomobilidade articular envolvida, sendo que 10% das indicações para manipulações ocorrem em membros inferiores (BRANTINGHAM et al, 2009). Contudo, técnicas de manipulação articular não estão totalmente embasadas na literatura (SILVA et al, 2012), e há de pobre à limitada evidência para o uso da manipulação em casos de entorses de tornozelo (BRANTINGHAM et al, 2012). Observa-se que a literatura ainda é pobre e com resultados conflitantes sobre o uso da manipulação em tornozelo (GRINDSTAFF et al, 2011; BEAZELL et al, 2012).

Visando avaliar o equilíbrio, na postura ortostática, a estabilometria é uma opção que consiste na quantificação das oscilações ântero-posteriores e médio-laterais do corpo, enquanto o indivíduo permanece em uma plataforma chamada de baropodômetro (GAGEY, WEBER, 2000; RUBIRA et al, 2010). Essa técnica pode ser utilizada para investigar alterações na estabilidade do pé após a aplicação de qualquer procedimento terapêutico (LEARDINI et al, 1999). Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o efeito imediato da manipulação osteopática para anterioridade tibiotársica, sobre o equilíbrio estático, em mulheres jovens, por meio da baropodometria.

MATERIAIS E MÉTODOS

CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

O presente estudo trata-se de um ensaio clínico, com avaliador cego, utilizando amostra intencional. Foi realizado no Centro de Reabilitação Física da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da referida instituição, sob parecer número 584/2010 – CEP.

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi formada por mulheres, acadêmicas da UNIOESTE, recrutadas por convite verbal de forma intencional e não aleatória.

Os critérios de inclusão do estudo foram: ser do gênero feminino, acadêmica da UNIOESTE e ter disponibilidade para participar do estudo. Foram critérios de não inclusão: gestação, presença de disfunções músculo-esqueléticas, amputações, fraturas recentes no quadril e/ou membros inferiores, entorse de tornozelo e joelho, com menos de seis meses, e cirurgias em quadril e membros inferiores; o critério de exclusão foi: liberdade de desistência em qualquer momento da coleta.

Vinte e quatro voluntárias participaram do estudo, porém, para quatro delas identificou-se algum critério de não inclusão ou exclusão. Os motivos das não inclusões foram: entorse de tornozelo recente, cirurgia de quadril, histórico de fratura de quadril e, como exclusão, desistência antes de completar todos os procedimentos por incompatibilidade de horário. Assim, 20 voluntárias completaram o estudo e foram, então, divididas em dois grupos de acordo com a ausência ou presença de disfunção osteopática no tornozelo, respectivamente: grupo controle (GC/n=10) e grupo manipulação do tornozelo (GMT/n=10).

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES OSTEOPÁTICAS

Todas as voluntárias foram avaliadas quanto à presença de disfunção osteopática no tornozelo bilateralmente. As voluntárias que apresentaram disfunção no tornozelo foram encaminhadas para o grupo manipulação do tornozelo (GMT), e as que não apresentaram disfunção fizeram parte do grupo controle (GC). Foi aplicada a intervenção somente no lado da disfunção. A avaliação das disfunções osteopáticas foi realizada antes e imediatamente após a intervenção, sendo esta última para verificação da correção da disfunção no grupo manipulado, apenas visando à padronização de condutas, o mesmo procedimento foi repetido no grupo controle. Caso a disfunção não fosse corrigida, aplicava-se a manipulação novamente, até a correção.

O tornozelo foi avaliado pelo teste de mobilidade tibiotársica. Para tanto, a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal e o terapeuta em pé, lateralmente ao pé da mesma. Sua mão caudal segurou o pé da voluntária, apoiando seu calcanhar na palma da mão. A face plantar do pé repousou sobre o antebraço do terapeuta, enquanto a mão cefálica contornou o tornozelo. O teste consistiu em efetuar movimentos no sentido do deslizamento ântero-posterior da tíbia em relação ao calcâneo (BIENFAIT, 1997). Se o movimento estivesse bloqueado era caracterizada disfunção em anterioridade tibiotársica. Caso contrário, a articulação não apresentava disfunção.

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ESTABILOMÉTRICA

Para a avaliação da atividade postural estática foi utilizado o Baropodômetro Footwork Pro AM Cube® (AM³), uma plataforma com 4098 (64x64) sensores ativos em uma superfície ativa 490 mm x 490 mm, acoplado ao programa footwork®. Na rotina do teste as voluntárias foram convidadas a tirar os calçados e as meias e subir na plataforma. A examinada permaneceu em posição confortável, com os pés posicionados livremente lado a lado. Durante o registro dos dados, foi utilizado um tempo padrão de aquisição de 20 segundos, com frequência de amostragem de 20 frames/segundo.. As voluntárias mantiveram os braços ao longo do corpo, o olhar voltado para um ponto fixo e a boca semiaberta durante toda a coleta. Antes do início dos registros, foi permitido um período de acomodação da voluntária à plataforma, de 10 segundos.

Em cada avaliação foram realizados dois exames, sendo o primeiro com os olhos abertos (OA) e o segundo com os olhos fechados (OF). Cada exame consistiu de três repetições, com duração de 20 segundos cada. Entre um exame e outro, a voluntária deixou a plataforma e teve 30 segundos para caminhar, em baixa intensidade, pela sala.

Ao término da prova foram obtidos os registros gráficos referentes à estatocinesia (área do centro de pressão) e à estabilometria (coordenadas em função do tempo para as oscilações médio-laterais e ântero-posteriores), como pode ser visualizado na Figura 1. A partir destes registros gráficos, foram analisados os seguintes parâmetros (VEGA; RUIZ, 2005):

a) Amplitude média do deslocamento do centro de pressão (COP) no plano médio-lateral no eixo das abcissas (AMX), medida em centímetros;

b) Amplitude média do deslocamento do centro de pressão (COP) no plano ântero-posterior no eixo das ordenadas (AMY), medida em centímetros.

A análise baropodométrica foi realizada de forma cega, ou seja, a avaliadora não participou da divisão dos grupos e não teve conhecimento da intervenção a qual as participantes foram submetidas. Além disso, as participantes também foram instruídas a não realizar comentários acerca da intervenção com a avaliadora.

Foi realizada uma avaliação estabilométrica inicial, após a avaliação da disfunção nas voluntárias, e uma final, após a reavaliação da disfunção nos dois grupos.

PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO

A intervenção foi aplicada após a avaliação da disfunção e estabilométrica.

Foi realizada no GMT a manipulação osteopática do tornozelo para anterioridade tibiotársica. Para tanto, a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal e o terapeuta lateralmente ao pé do lado a ser avaliado, segurando com a mão cefálica a tíbia da voluntária e empalmando, confortavelmente, sua parte anterior e medial. Com a mão caudal o terapeuta segurou o calcâneo da voluntária. A manipulação consistiu em efetuar um impulso de baixa amplitude e alta velocidade (thrust) no sentido do deslizamento ântero-posterior da tíbia em relação ao calcâneo (RICARD; SALLÉ, 2003).

O GC não recebeu nenhum tipo de intervenção. As participantes deste grupo permaneceram sentadas durante cinco minutos e, após, realizaram tanto a reavaliação da disfunção quanto da estabilometria.

Os procedimentos de avaliação e intervenção foram realizados na ordem ilustrada na Figura 2:

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi realizada pelo software GraphPad Prism 3.0. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise intergrupos foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn's e, para a comparação intragrupo, o teste de Wilcoxon. Em todos os casos o nível de significância foi de 5%.

RESULTADOS

No grupo GC a idade média das participantes foi de 22,10 anos (±1,52), o peso médio 56,56 Kg (±4,03) e a média da altura 1,66 m (±0,04). No GMT a idade média foi de 22,50 anos (±2,22); o peso médio 57,70 Kg (±5,46) e a altura média 1,66 m (±0,06).

Na análise intergrupos observou-se diferença significativa entre o GMT e GC (p<0,05). Em todos os momentos de avaliação o GMT apresentou maior instabilidade (Tabela 1).

Na análise interna dos grupos (intragrupos), para o GMT houve aumento significativo (p<0,05) na oscilação ântero-posterior, após intervenção, na análise de olhos abertos. Em relação ao GC, não se observou diferença significativa (p>0,05), quando comparados os momentos pré e pós-intervenção (TABELA 1).

DISCUSSÃO

Após análise dos resultados observou-se, na comparação intergrupos, nos momentos pré e pós-intervenção, maior instabilidade do GMT. Acredita-se que, no momento pré-intervenção, esse resultado se deva à presença de lesão nas voluntárias deste grupo. Para Bienfait (1995), os pés apoiados no chão condicionam a postura estática e não há boa estática sem bons apoios. Assim, as instabilidades causadas por disfunções nos pés podem estar relacionadas com uma estática deficiente.

Já no momento pós-intervenção a maior instabilidade no GMT pode estar associada à nova condição biomecânica do segmento, que pode ter sofrido modificação nas suas aferências proprioceptivas após a técnica manipulativa. Isto foi confirmado na análise intragrupo, comparando-se os momentos pré e pós-intervenção, onde observou-se diferença estatisticamente significativa somente para o GMT, no eixo ântero-posterior, com olhos abertos. Isso demonstrou aumento da instabilidade após a aplicação da manipulação articular. Segundo Gould (1993), quando um impulso surge dos receptores cutâneos, articulares, musculares e vestibulares, simultaneamente, gera-se uma aferência, e ajustes posturais involuntários agem para estabilizar e levar o centro de massa do corpo para um estado de equilíbrio. Porém, Goryachev et al. (2011) não observaram o padrão contrário, ou seja, ao alterar o centro de pressão em voluntários saudáveis, não houve como resposta a esperada alteração do padrão de atividade muscular em membro inferior, durante a marcha. Assim pode-se vislumbrar, como explicação para este pior resultado para o grupo manipulado, o aumento inesperado da mobilidade articular, indicando a necessidade de um tempo para reaprendizado e estabilização dinâmica.

Diferente do encontrado no presente estudo, pesquisa realizada com indivíduos saudáveis, com objetivo de investigar os efeitos imediatos da manipulação bilateral da articulação tibiotársica na estabilidade, verificou diminuição significativa no eixo ântero-posterior quando comparado o grupo controle com o grupo intervenção. Porém, os autores relataram que não houve alteração na estabilidade do pé após a manipulação articular, devido à pequena variação do centro de pressão (ALBURQUERQUE-SENDÍN et al., 2009). É importante ressaltar que, no estudo citado, os voluntários não foram avaliados quanto à presença de disfunção osteopática no tornozelo, e a técnica manipulativa foi aplicada bilateralmente.

A força mecânica aplicada durante a manipulação resulta em alongamento transitório das cápsulas articulares que pode alterar diretamente a biomecânica segmentar, o que, teoricamente, altera o fluxo de entrada de sinais sensoriais dos tecidos, de forma a melhorar a função fisiológica e a eficiência biomecânica do corpo (PICKAR, 2002; STEVINSON; ERNST, 2002). Desta forma, hipotetiza-se que a manipulação aplicada à articulação tibiotársica, rica em receptores proprioceptivos, poderia alterar a propriocepção e, consequentemente, o equilíbrio dos indivíduos estudados.

Os estímulos mecânicos são convertidos pelos proprioceptores em atividade elétrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual irá processar e modular respostas motoras em seus centros, de forma consciente ou inconsciente (BACARIN et al., 2004). Nesse contexto, a manipulação tibiotársica, por alterar a estimulação periférica de aferências proprioceptivas (VAILLANT et al., 2008; FISHER et al., 2009), pode levar à reorganização do sistema de equilíbrio corporal.

Pesquisa realizada com 52 jogadores de hockey, com diagnóstico de entorse de tornozelo grau II, avaliou o efeito imediato da manipulação talocrural na estabilometria e baropodometria. Os resultados mostraram melhor distribuição do peso nos pés após a aplicação da técnica, comparado ao grupo placebo. De acordo com os autores, essa redistribuição de carga é acompanhada por alterações proprioceptivas e ocorre devido à capacidade de reação e adaptação das estruturas do pé (LÓPEZ-RODRÍGUEZ et al., 2007).

Andrew Taylor Still, pai da osteopatia, embasou seus estudos em cinco leis osteopáticas. Uma delas, intitulada Unidade do Corpo, diz que todo organismo é capaz de reencontrar seu equilíbrio, ou seja, retornar à homeostasia após alguma perturbação (RICARD; SALLÉ, 2003). Como a cápsula articular do tornozelo é rica em terminações de Ruffini, as quais são ativadas a partir de movimentos passivos, como a manipulação articular, e são caracterizadas por terem adaptação lenta a estímulos (FONSECA; FERREIRA; HUSSEIN, 2007), estas podem não ter tido tempo necessário para se readaptar, já que a reavaliação foi realizada imediatamente após a manipulação.

A estimulação das terminações de Ruffini pode produzir aprimoramento da propriocepção (SCHLEIP, 2003). Porém, como sua adaptação é lenta, é possível que este efeito não ocorra de forma imediata. Assim, caso a reavaliação estabilométrica fosse realizada mais tardiamente, poderia ser observada uma melhora do equilíbrio estático, consequente ao aumento da propriocepção local.

Segundo Winter et al. (1996), na postura ortostática, com os membros inferiores lado a lado, o equilíbrio ântero-posterior está sob o controle do tornozelo, enquanto o equilíbrio médio-lateral está sob o controle do quadril. Isto poderia explicar o aumento da instabilidade somente no eixo ântero-posterior, no presente estudo, já que a manipulação foi aplicada diretamente no tornozelo.

Grindstaff et al. (2011) observaram que a manipulação tíbio-társica distal produziu, de forma aguda, um aumento na ativação do músculo sóleo, porém, após 10-30 minutos, tanto para estes quanto para os músculos fibulares longos, houve diminuição de atividade. Beazell et al. (2012) não observaram melhora, em indivíduos manipulados com relação a um grupo controle, tanto para a amplitude de movimento quanto para a função, em casos de instabilidade crônica do tornozelo. Já Cosby et al. (2011) observaram que a mobilização anteroposterior talocrural, após imobilização em indivíduos com entorses de tornozelo agudas, não produziu melhoras (ao comparar com um grupo controle) na função ou amplitude de movimento, mas produziu menor percepção de dor. Tais relatos demonstram a enorme discrepância de resultados observados para técnicas de terapia manual (manipulação e mobilizações), sendo ainda um tema pouco explorado.

Pôde-se constatar, como limitação do presente estudo, a falta de seguimento do efeito da manipulação na estabilidade estática. Assim, futuros estudos podem incluir esse acompanhamento, a fim de complementar os resultados do presente estudo.

Concluiu-se que a manipulação osteopática para anterioridade tibiotársica produziu, como efeito imediato, a diminuição do equilíbrio estático ântero-posterior, quando as voluntárias foram avaliadas com os olhos abertos.

Recebido em: 28 fev. 2011

Aprovado em: 29 abr. 2012

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Endereço para correspondência:

Clínica Escola de Fisioterapia da UNIOESTE

(aos cuidados Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho)

Rua Universitária, 1619,

Jardim Universitário

Cascavel/PR – Brasil.

CEP 85819-110

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  28 Fev 2011
• Aceito
  29 Abr 2012