Auto-eficácia e sintomas depressivos em doentes com dor crônica

Self-efficacy and depressive symptoms in chronic pain patients

ARTIGO ORIGINAL

Auto-eficácia e sintomas depressivos em doentes com dor crônica

Self-efficacy and depressive symptoms in chronic pain patients

Marina de Góes Salvetti^I; Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta^II; Lais Verderame Lage^III; José Oswaldo de Oliveira Junior^IV; Roberto de Oliveira Rocha^V

^IEnfermeira e aluna de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Bolsista CAPES

^IIEnfermeira e professora titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

^IIIMédica reumatologista do Departamento de Clínica Médica da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP

^IVMédico neurocirurgião e diretor da Central da Dor do Hospital do Câncer A. C. Camargo

^VMédico anestesiologista da Clínica de Dor do Hospital Santa Cruz

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Auto-eficácia é a crença na habilidade pessoal de desempenhar com sucesso tarefas ou de apresentar comportamentos para produzir um resultado desejável. É conceito-chave para o adequado controle de doenças crônicas e estudos sobre o tema são incipientes no Brasil.

OBJETIVO: Avaliar a crença de auto-eficácia de pacientes com dor crônica e relacioná-la a variáveis sociodemográficas, de características da dor e à presença de sintomas depressivos.

MÉTODOS: A amostra, de conveniência, foi de 132 sujeitos. Os instrumentos utilizados foram a Escala de Auto-Eficácia para Dor Crônica (AEDC) e o Inventário de Depressão de Beck (IDB).

RESULTADOS: O escore médio de auto-eficácia foi 170,8 (DP = 56,7). Auto-eficácia menor foi observada nos pacientes com até 8 anos de escolaridade, quando comparada à de pacientes com escolaridade entre 9 e 11 anos (p = 0,015). Auto-eficácia mais elevada foi observada nos doentes com dor menos intensa (p = 0,042). A Escala AEDC apresentou correlação negativa com o IDB (r = - 0,48; p < 0,01).

CONCLUSÕES: Os doentes com escolaridade de até 8 anos apresentaram auto-eficácia menor que os doentes que tinham entre 9 e 11 anos de escolaridade. Os pacientes com dor menos intensa e os doentes com menos sintomas depressivos apresentaram maior auto-eficácia.

Palavras-chave: Auto-eficácia, dor crônica, depressão, crenças.

ABSTRACT

BACKGROUND: Self-efficacy is the belief about one’s personal ability to perform a task or specific behavior successfully. Self-efficacy is a key concept to manage chronic diseases and the studies about it are insufficient in Brazil.

OBJECTIVE: To evaluate chronic pain patient’s self-efficacy belief and relate to social demographic variables, pain and depressive symptoms.

METHODS: The convenience sample was 132 subjects. The instruments utilized were Chronic Pain Self-efficacy Scale (CPSS) in Portuguese version (AEDC) and Beck Depression Inventory (BDI).

RESULTS: The self-efficacy average score was 170.8 (DP = 56.7). Low self-efficacy was observed in 8 year education level patients compared to 9 to 11 year education level (p = 0.015). Higher self-efficacy was observed in patients with lower pain intensity (p = 0.042). The AEDC was negative correlated to IDB depression (r = - 0.48; p < 0.01).

CONCLUSIONS: Patients with 8 year education level showed low self-efficacy than patients with 9 to 11 year education level. Subjects with lower pain intensity and fewer depressive symptoms showed higher self-efficacy scores.

Key-words: Self-efficacy, chronic pain, depression, beliefs.

Introdução

Auto-eficácia é a crença na habilidade pessoal de desempenhar com sucesso determinadas tarefas ou de apresentar determinados comportamentos para produzir um resultado desejável (Bandura, 1977).

A crença de auto-eficácia é composta pelas expectativas de auto-eficácia e de resultados. Expectativa de auto-eficácia é a convicção (crença) de que se pode apresentar o comportamento necessário para se atingir determinados resultados e expectativa de resultados é a crença (convicção) pessoal de que dado comportamento levará a determinados resultados.

A expectativa de auto-eficácia é alimentada por quatro fontes de informação: realizações pessoais, observação de experiências, persuasão verbal e respostas emocionais. Realizações pessoais são as fontes de informação mais importantes para a expectativa de eficácia, pois são baseadas em experiências próprias. A observação de experiências refere-se à observação de pessoas desempenhando atividades sem conseqüências adversas, o que pode gerar no observador a expectativa de que ele também é capaz de realizá-las. A persuasão verbal é uma estratégia amplamente utilizada, na qual as pessoas são estimuladas a enfrentar situações que imaginavam superar suas habilidades. As respostas emocionais a situações estressantes eliciam respostas emocionais que podem interferir na percepção de competência pessoal. Minimizar o desgaste emocional melhora a percepção de auto-eficácia e o desempenho.

O conceito de auto-eficácia pode ser aplicado a uma variedade de condições de saúde, incluindo a de dor crônica. Estudos sobre auto-eficácia e dor mostraram que as crenças de auto-eficácia relacionam-se com incapacidade, tolerância à dor, manifestação de comportamentos dolorosos e sintomas depressivos (Litt, 1988; Cipher e Fernandez, 1997).

Em um estudo que analisou a influência da auto-eficácia na tolerância e evitação da dor em pacientes com dor crônica, observou-se que a expectativa de tolerância predisse a tolerância real, e a expectativa de perigo predisse a evitação da dor (Cipher e Fernandez, 1997).

Um estudo sobre efeitos da auto-eficácia nos comportamentos dolorosos de pacientes com artrite reumatóide mostrou correlação negativa entre escores de auto-eficácia, número de comportamentos dolorosos e sintomas depressivos, isto é, quanto maior a auto-eficácia, menor o número de comportamentos dolorosos e de sintomas depressivos (Buescher et al., 1991).

Em estudos sobre a mediação da auto-eficácia na intensidade da dor, incapacidade e depressão, observou-se que dor intensa e baixa auto-eficácia contribuíram para o desenvolvimento de incapacidade e depressão em pacientes com dor crônica (Arnstein et al., 1999; Arnstein, 2000).

Da análise da relação entre a percepção de auto-eficácia e os resultados do tratamento em doentes com dor crônica, observou-se que a crença de auto-eficácia estava associada ao nível de funcionalidade e à resposta ao tratamento (Kores et al., 1990).

O conceito de auto-eficácia em dor crônica é pouco explorado no Brasil e pode ser muito útil no tratamento desses pacientes. A percepção de auto-eficácia pode ser modificada com intervenções específicas, contribuindo para melhorar a incapacidade, a adesão ao tratamento, os sintomas depressivos e a tolerância à dor.

Marks et al. (2005) afirmam que o construto da auto-eficácia permite o desenvolvimento de intervenções capazes de afetar positivamente o comportamento, produzindo impacto significativo nos problemas relacionados às doenças crônicas.

As intervenções propostas na literatura para melhorar a auto-eficácia dos doentes incluem estratégias educativas, envolvimento dos familiares no tratamento, prática de exercícios, promoção do autocuidado, auto-avaliação das respostas emocionais e fisiológicas, encorajamento, desenvolvimento de técnicas de tomada de decisão e resolução de problemas. A abordagem pode ser individual ou em grupos pequenos, com ênfase na colaboração e nas estratégias de participação ativa dos doentes (Marks et al., 2005).

Intervenções no modelo comportamental-cognitivo também podem ser utilizadas para melhorar a auto-eficácia dos doentes.

O objetivo deste estudo foi avaliar a crença de auto-eficácia de pacientes com dor crônica e relacioná-la a variáveis sociodemográficas, de características da dor e à presença de sintomas depressivos.

Casuística e método

O estudo foi desenvolvido em quatro serviços de saúde simultaneamente: Ambulatório de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Ambulatório de Reumatologia (Serviço A), Ambulatório do Grupo de Dor do Hospital Santa Cruz (Serviço B), Ambulatório da Central da Dor do Hospital do Câncer A. C. Camargo (Serviço C) e Serviço de Medicina Preventiva – (Qualivida) Unimed São Roque (Serviço D).

Nos ambulatórios onde se realizou a coleta de dados, o projeto foi submetido às Comissões de Ética em Pesquisa e em todas obteve aprovação (Comissão de Ética para a Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas – FMUSP, Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Cruz e Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital do Câncer). No Serviço de Medicina Preventiva da Unimed São Roque, o projeto foi encaminhado à Diretoria da Unimed São Roque e aos médicos responsáveis pelo Grupo de Dor, pois o Serviço não contava com Comissão de Ética em Pesquisa e sua realização foi aprovada.

A amostra de conveniência foi constituída por 132 pacientes com dor crônica não oncológica de etiologia variada. Os critérios de inclusão foram: dor havia pelo menos 6 meses, diagnóstico médico de dor crônica, idade superior a 18 anos e 4 anos de escolaridade, no mínimo. Dos avaliados, 43 eram do Hospital das Clínicas, 23, do Hospital Santa Cruz, 38, do Hospital do Câncer e 28, da Unimed São Roque. Os dados foram coletados entre os meses de setembro de 2003 e fevereiro de 2004.

A tabela 1 apresenta as principais características da amostra estudada.

Os dados foram coletados antes ou depois da consulta médica, nos três ambulatórios citados. No Serviço de Medicina Preventiva Qualivida – Unimed São Roque, os doentes faziam parte de um programa de atendimento multiprofissional em grupo para o controle da dor crônica e responderam à pesquisa no início do programa. Os doentes assinaram, em duas vias, o Termo de Consentimento Informado e responderam ao Instrumento de Identificação, à Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS) (Anderson et al., 1995), validada para a língua portuguesa (Escala de Auto-Eficácia para Dor Crônica [AEDC]) (Salvetti e Pimenta, 2005) e ao Inventário de Depressão de Beck (IDB) (Beck, 1982; Gorenstein e Andrade, 1998). Os doentes optaram por responder aos instrumentos sozinhos ou acompanhando a leitura com a pesquisadora.

O Instrumento de Identificação foi composto por dados demográficos e de características da dor, incluindo uma escala numérica para mensuração da intensidade da dor.

A CPSS foi desenvolvida para medir a percepção de auto-eficácia e a capacidade de lidar com as conseqüências da dor em pacientes com dor crônica. É composta de 22 itens divididos em três domínios: auto-eficácia para a dor (AED), auto-eficácia para a funcionalidade (AEF) e auto-eficácia para outros sintomas (AES). Cada crença é avaliada numa escala do tipo Likert que varia de 10 a 100 e corresponde à certeza que se tem em relação a cada item. É possível obter um escore para cada domínio (AED, AEF, AES), somando-se os valores de cada um dos itens daquele domínio e dividindo-se pelo número de itens. O AED possui 5 itens, o AEF, 9 e o domínio AES, 8 itens. O escore por domínio varia entre 10 e 100. A soma dos escores dos três domínios fornecerá o escore total da escala, que varia entre 30 e 300 (Anderson et al., 1995).

A escala não estabelece pontos de corte para auto-eficácia. Na validação para a língua portuguesa, foram confirmados os três domínios da escala original e obteve-se boa confiabilidade para a escala total (a de Cronbach = 0,94) e para os domínios AED, AEF e AES, em que o a Cronbach foi de 0,76, 0,89 e 0,92, respectivamente (Salvetti e Pimenta, 2005).

O Inventário de Depressão de Beck (IDB) validado para a língua portuguesa por Gorenstein e Andrade (1998) é composto de 21 itens com afirmações graduadas de 0 a 3, que refletem a intensidade do sintoma. O escore máximo é 63 (maior nível de depressão). As categorias avaliadas nos 21 itens são as seguintes: humor deprimido, pessimismo, sensação de fracasso, perda de satisfação, sentimentos de culpa, sensação de punição, auto-rancor (ódio, aversão), auto-acusação, ideação suicida, choro, irritabilidade, isolamento social, indecisão, imagem corporal alterada, inibição para o trabalho, anormalidades do sono, fatigamento, perda de apetite, perda de peso, preocupações somáticas e perda de libido. Segundo Gorenstein e Andrade (1998), os pontos de corte para indivíduos sem diagnóstico prévio de depressão são os seguintes: 0 a 15: ausência de depressão; 16 a 20: disforia; e acima de 20: depressão.

Para analisar as associações entre as escalas e as demais variáveis quantitativas, foram utilizados coeficientes de correlação de Pearson e de Spearman, no caso de variáveis sem distribuição normal. Alternativamente, as variáveis quantitativas foram categorizadas segundo os tercis da distribuição e, assim, transformadas em qualitativas. Nesse caso, as associações foram analisadas comparando-se as médias dos escores em cada categoria. Para comparar as médias, utilizou-se a Análise de Variância (Anova), seguida pelo Método de Comparações Múltiplas de Tukey para localizar as diferenças duas a duas. A suposição de normalidade, necessária para a realização dos testes, foi verificada pelos coeficientes de assimetria e curtose, diagramas do tipo box-plot e gráficos normais de probabilidade. Para se analisar a existência de correlação entre crença de auto-eficácia e depressão, utilizou-se o Teste de Correlação de Pearson.

O nível de significância adotado foi 0,05. O programa estatístico utilizado para efetuar os cálculos foi o SPSS versão 11.0.

Resultados

A média, o desvio-padrão e a mediana do escore de auto-eficácia obtidos nos três domínios e na escala total estão apresentados na tabela 2.

O escore médio da Escala de Auto-Eficácia (AEDC) foi de 170,8 (DP = 56,7) e a mediana foi de 173,05, considerando-se o total da amostra. Observa-se que a média e a mediana foram semelhantes e a variação foi grande (66,40 a 296,9), sugerindo a existência de escores discrepantes (8 sujeitos tiveram escores abaixo de 80 e 3 escores acima de 270). Em relação aos domínios da escala, a percepção de auto-eficácia mais elevada foi observada no domínio funcionalidade (AEF), seguido pelo domínio sintomas (AES) e controle da dor (AED). Não houve diferença significativa entre as subamostras dos diferentes serviços de saúde, onde o estudo foi realizado.

As relações entre os escores de auto-eficácia e as variáveis sociodemográficas e de características da dor são apresentadas na tabela 3.

A auto-eficácia diferiu em relação à escolaridade, isto é, auto-eficácia menor foi observada nos doentes com escolaridade entre 4 e 8 anos (Ensino fundamental), quando comparada aos doentes com escolaridade entre 9 e 11 anos (Ensino médio) (p = 0,015). O grupo com as maiores médias de auto-eficácia foi o com escolaridade entre 9 e 11 anos (Ensino médio). Não se observou uma relação linear do tipo quanto maior a escolaridade, maior a auto-eficácia, o que justifica a falta de correlação linear na análise quantitativa. As variáveis sexo, idade e renda não apresentaram diferença em relação ao escore de auto-eficácia. Vale lembrar que a comparação da variável sexo foi prejudicada pela predominância do sexo feminino.

Observou-se relação significativa entre auto-eficácia e intensidade da dor, isto é, auto-eficácia maior foi observada nos pacientes com dor menos intensa (menor que 5), quando comparada aos doentes que classificaram a intensidade de sua dor como moderada (entre 5 e 7) (p = 0,042) e intensa (8 a 10) (p = 0,042). A auto-eficácia não apresentou diferença em relação ao tempo de dor.

A distribuição dos escores do IDB na amostra estudada, por faixa de escore, como proposto por Gorenstein e Andrade (1998), foi de 0-15 (52,3%; n = 69), 16-20 (18,9%; n = 25) e > 21 (28,8%; n = 38). Nas subamostras dos diferentes serviços de saúde estudados, não houve diferença significativa em relação aos escores do IDB. Observaram-se, em cerca de um quarto dos avaliados, escores iguais ou superiores a 21, indicativos de depressão.

A correlação entre a Escala de Auto-Eficácia para Dor Crônica (AEDC) e o Inventário de Depressão de Beck (IDB) foi negativa (r = - 0,48) e estatisticamente significativa (p < 0,01). O mesmo ocorreu com os domínios da escala, quando analisados separadamente, sendo r = - 0,29, r = - 0,41 e r = - 0,55, para os domínios AED, AEF e AES, respectivamente, indicando que quanto maior o escore na Escala de Auto-Eficácia (AEDC), menor o escore do IDB, isto é, escores elevados de auto-eficácia estiveram relacionados a menos sintomas depressivos.

Discussão

Dor crônica é uma experiência complexa, multideterminada e de difícil avaliação e controle, cuja etiologia e cujo tratamento não se restringem ao modelo clássico de doença. O modelo comportamental-cognitivo tem auxiliado na compreensão de como os comportamentos de dor são adquiridos e de como as crenças e erros cognitivos influem na apreciação e vivência de quadros dolorosos crônicos. Nessa ótica, a atribuição de significado ao fato "ter dor crônica" e o estilo de apreciação dos eventos, mais do que a etiologia ou a localização da dor, influem no modo como se lida com a situação.

O conceito de auto-eficácia pode ser útil no manejo da dor crônica e na modificação de comportamentos pouco adaptativos relacionados à dor. As intervenções cognitivo-comportamentais podem modificar a crença de auto-eficácia e melhorar os resultados do tratamento (Dolce, 1987). Um estudo desenvolvido por Nicholas et al. (1991) implementou intervenções de natureza comportamental-cognitiva associadas à fisioterapia e observou melhora na funcionalidade, redução no uso de medicação para a dor, redução dos pensamentos disfuncionais sobre dor e melhora no uso de estratégias ativas de coping.

Um estudo desenvolvido por Nicholas et al. (1992), para verificar a eficácia do tratamento cognitivo-comportamental que incluía treino de relaxamento em comparação com um grupo controle para pacientes com dor lombar crônica, constatou melhora significativa na funcionalidade, no uso de estratégias ativas de coping e nas crenças de auto-eficácia, além de redução no uso de medicamentos. Essas diferenças se mantiveram no seguimento, após 6 meses para o uso de estratégias de coping e em menor grau para as crenças de auto-eficácia e para funcionalidade.

Neste estudo, a média de idade foi de 46 anos e a intensidade média da dor, de 6,8 (Tabela 1), dados que se assemelham aos de estudos realizados nos EUA, que apresentaram idade média de 44 anos e intensidade média de dor de 6,0 e 6,1 (Arnstein et al., 1999; Arnstein, 2000). Os doentes da presente pesquisa apresentaram média de tempo de dor de 7,4 anos (Tabela 1) e apenas 28,7% tinham mais de 11 anos de escolaridade (Tabela 3). Nos estudos desenvolvidos nos EUA, o tempo médio de dor foi de 3 anos e 68% e 72% dos doentes tinham mais de 11 anos de escolaridade (Arnstein et al., 1999; Arnstein, 2000). O tempo de dor e a escolaridade no presente estudo diferiram dos estudos americanos. O escore médio de auto-eficácia observado no estudo de Arnstein et al. (1999) foi de 151 (n = 136) e no estudo de Arnstein (2000) foi de 143 (n = 126), valores pouco inferiores ao obtido no presente estudo (171; n = 132), com amostras de tamanho semelhantes.

É difícil classificar o escore de auto-eficácia como baixo ou adequado, pois não há pontos de corte estabelecidos, há poucos dados para comparação e não há estudos nacionais sobre o tema. Não se conhece também a partir de que escores de auto-eficácia os resultados do tratamento ou a incapacidade são melhores ou piores. Há necessidade de estudos que estabeleçam pontos de corte indicativos de auto-eficácia adequada ou insuficiente, que correlacionem esses valores com resultados do tratamento e comparem os escores em pacientes de diferentes culturas.

Observou-se relação entre auto-eficácia e escolaridade (Tabela 3), isto é, auto-eficácia menor foi observada nos doentes com menor escolaridade. Não foram encontrados na literatura outros estudos que comparassem escores de auto-eficácia e escolaridade dos doentes. É possível que o doente com maior escolaridade tenha melhor condição de acesso ao sistema de saúde, melhor condição de lidar com a dor e auto-eficácia mais elevada.

No presente estudo, não se observou relação entre auto-eficácia e idade, sexo e renda (Tabela 3). O estudo da relação entre essas variáveis, embora incipiente, é interessante, pois pode indicar a existência de "grupos de risco".

A análise do sexo foi prejudicada pela predominância de mulheres e, embora tenham ocorrido diferenças nos valores de auto-eficácia de acordo com a idade, estas não foram estatisticamente significantes. Diferentemente do observado na presente pesquisa, há um estudo que analisou a auto-eficácia de três grupos de pacientes: de 17 a 35 anos (adultos jovens), 36 a 55 (adultos de meia-idade) e 56 a 73 (adultos de idade avançada) e observou que os adultos jovens apresentaram escores de auto-eficácia menores que os indivíduos de meia-idade (Chong et al., 2001).

No presente estudo, verificou-se relação entre auto-eficácia e intensidade da dor e não se observou relação entre auto-eficácia e tempo de dor (Tabela 3).

Auto-eficácia maior foi observada nos pacientes com dor menos intensa, e talvez isso possa ser explicado pelo fato de que ter o sintoma controlado aumente a percepção de ser capaz de intervir em uma dada situação. A ausência de relação entre auto-eficácia e tempo de dor causou estranheza, pois se imaginava que dor por tempo prolongado resultaria em acreditar-se impotente e incapaz de lidar com a situação de dor. É possível que o tamanho da amostra tenha influído nos resultados, pois aqueles com dor havia menos de 3 anos tenderam a apresentar escore de auto-eficácia mais elevado (Tabela 3).

Associação entre auto-eficácia, intensidade da dor e outras variáveis foi observada em outros estudos nos quais os pacientes com mais altos escores de auto-eficácia relataram dor menos intensa, menor prejuízo nas atividades de vida diária, melhor função física e maior controle sobre a vida (Anderson et al., 1995; Chong et al., 2001; Lefebvre et al., 1999).

No presente estudo, observou-se correlação negativa entre auto-eficácia e depressão, isto é, os doentes com auto-eficácia mais elevada mostraram menores escores no IDB. Cabe ressaltar que a média (16,9 DP = 9,6) e a mediana (15) do IDB indicaram doentes sem sintomas depressivos ou no limite inferior de disforia, mas 28,8% dos sujeitos apresentaram escores compatíveis com depressão (escores superiores a 21). É importante também lembrar que mais da metade dos doentes avaliados tinha fibromialgia, síndrome classicamente associada com depressão. Russell (2001) sugeriu que 30% a 40% dos doentes com fibromialgia eram deprimidos.

A associação dor crônica e depressão é conhecida, mas a prevalência é ainda controversa. Para Craig (1999), cerca de 18% dos doentes com dor crônica podem ser considerados deprimidos. Sullivan e Turk (2001) relataram grande variabilidade na ocorrência de depressão (entre 10% e 100%) e média de prevalência em torno de 50%. Nas síndromes dolorosas crônicas e nos quadros depressivos, há diminuição da oferta de aminas serotoninérgicas e noradrenérgicas e há modificações comportamentais, como isolamento, diminuição da atividade e autofocalização, que podem contribuir para a depressão e maior percepção da dor.

Outros estudos internacionais também observaram relação entre auto-eficácia e depressão. Pacientes com mais altos níveis de auto-eficácia relataram humor mais positivo, menos sintomas depressivos, menos desesperança e menos angústia emocional (Anderson et al., 1995; Lefebvre et al., 1999). Outro estudo, desenvolvido por Arnstein et al. (1999), mostrou que a intensidade da dor e a auto-eficácia contribuíram para o desenvolvimento de depressão em pacientes com dor crônica.

Conclusões

A auto-eficácia dos doentes estudados foi moderada, inversamente relacionada à intensidade da dor e positivamente relacionada à escolaridade. Observou-se correlação negativa entre auto-eficácia e depressão.

Pacientes com adequado senso de auto-eficácia tendem a apresentar menor incapacidade, menos sintomas depressivos e melhores respostas ao tratamento. Conhecer a auto-eficácia de pacientes com dor crônica pode ser útil para antever respostas ao tratamento e intervir para evitar respostas indesejáveis.

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Recebido: 08/12/05

Aceito: 23/08/06

• Anderson, K.O. et al. Development and initial validation of a scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic pain. Pain 63:77-84, 1995.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Ago 2007
• Data do Fascículo
  2007