Prevalência de depressão na doença de Parkinson

Prevalence of depression in Parkinson's disease

REVISÃO DA LITERATURA

Prevalência de depressão na doença de Parkinson

Prevalence of depression in Parkinson's disease

Tatiana Iuriko Kawasaki Nakabayashi^I; Marcos Hortes Nisihara Chagas^II; Ana Carolina Lemos Corrêa^III; Vitor Tumas^IV; Sonia Regina Loureiro^V; José Alexandre S. Crippa^V

^IPós-graduanda em Saúde Mental do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

^IIPós-graduando em Neurociências do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP-USP

^IIIMédica psiquiatra do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP-USP

^IVProfessor doutor da Divisão de Neurologia da FMRP-USP

^VProfessor(a) doutor(a) da Divisão de Psiquiatria da FMRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: O reconhecimento da prevalência da depressão em pacientes com doença de Parkinson (DP) é necessário para o desenvolvimento de práticas direcionadas ao tratamento da depressão e a melhora na qualidade de vida deles.

OBJETIVO: Identificar na literatura indexada estudos relacionados à prevalência de depressão na DP, visto que normalmente há sub-reconhecimento e subdiagnóstico da comorbidade.

MÉTODOS: Levantamento de artigos no PubMed, LILACS e SciELO que cumpriram com as palavras-chave: prevalence, depression e Parkinson. Critérios para inclusão: artigos nos idiomas inglês, português e espanhol, sem limite de tempo. Excluíram-se artigos relacionados ao tratamento da DP e validação de escalas.

RESULTADOS: Selecionaram-se 20 artigos com taxas de prevalência de depressão de 1,8% a 68,1%. Seis estudos foram casos-controle, dois foram coortes, um, longitudinal prospectivo e 13, transversais. Quanto à técnica de avaliação, oito empregaram entrevista clínica, nove utilizaram apenas instrumentos de auto-avaliação, um empregou entrevista clínica e instrumentos de auto-avaliação e quatro consultaram bancos de dados.

CONCLUSÕES: A prevalência de depressão variou de acordo com a metodologia, porém, em geral, as taxas foram bastante elevadas. Evidenciou-se a necessidade de definições mais precisas sobre depressão na DP para se estabelecer uma taxa de prevalência mais acurada.

Palavras-chave: Prevalência, depressão, Parkinson.

ABSTRACT

BACKGROUND: The recognition of depression prevalence in Parkinson's disease (PD) is necessary for the development of treatment techniques as well as the improvement in the patient's quality of life.

OBJECTIVE: To identify in the literature studies related to the prevalence of depression in PD.

METHODS: The search for articles was based on PubMed, LILACS and SciELO matching the key-words prevalence, depression and Parkinson. Inclusion criteria of articles were: papers in English, Portuguese and Spanish; without time limitation. Articles related to the treatment of PD and to the validation of scales were excluded.

RESULTS: A total of 20 studies were selected, including six case-control studies, 3 longitudinal (2 cohort) studies, and 43 non-sectional studies. Prevalence rates ranged from 1.8% to 68.1%. Concerning the evaluation of techniques employed, eight studies used clinical interviews, nine used just self-report instruments, one utilized clinical interviews and self-report instruments and four consulted data bases.

DISCUSSION: The prevalence of depression varied according to the methodology, however, in general, rates proved to be considerably elevated. The analysis reveals the necessity of more precise and consensual definitions regarding depression in PD so that more accurate prevalence rates can be obtained.

Key-words: Prevalence, depression, Parkinson.

Introdução

A doença de Parkinson (DP) é uma doença progressiva e crônica do sistema nervoso, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus muscular, posturas anormais e movimentos involuntários¹. Pode ser considerada a segunda doença neurodegenerativa senil mais comum, acometendo cerca de 1% a 2% da população acima dos 65 anos de idade².

Os sintomas motores mais comuns entre os pacientes acometidos pela doença são rigidez muscular, tremor de repouso, instabilidade postural e bradicinesia, e o diagnóstico clínico é feito por exclusão.

Os sintomas depressivos são as manifestações nãomotoras mais freqüentes entre os pacientes acometidos pela DP³. Porém, o diagnóstico da depressão como transtorno de humor em pacientes com DP é dificultado pela sobreposição de sintomas depressivos com os referentes à doença motora. Sintomas como alterações no sono e apetite, perda de peso, perda de interesse e concentração, comprometimento da memória e redução da libido são comuns tanto em pacientes com depressão quanto em pacientes com DP⁴.

De acordo com O'Sullivan e Schmitz⁵, há cinco classificações da DP: parkinsonismo idiopático, cuja etiologia é desconhecida e refere-se aos pacientes portadores da DP verdadeira (seu diagnóstico é essencialmente clínico, portanto, antes de ser feito, deve-se excluir tremor essencial até 20 vezes mais freqüente e outras causas de parkinsonismo⁶; parkinsonismo pósinfeccioso (ou pós-encefálico), cuja causa é atribuída à encefalite viral; parkinsonismo tóxico, cujos sintomas que caracterizam a doença ocorrem em indivíduos expostos a agentes químicos, venenos industriais e algumas drogas; parkinsonismo arteriosclerótico (ou vascular), cujos sintomas podem estar diretamente relacionados a lesões no tronco cerebral, envolvendo a substância negra, os tratos nigroestriais ou gânglios da base; parkinsonismo atípico, que representa um grupo de várias patologias, cuja DP aparece associada a outras anormalidades neurológicas.

Segundo Starkstein e Mayberg⁷ (1993 apud Marsh, 2000, p. 18), mais de 90% dos pacientes com DP idiopática sofrem ou já sofreram de complicações psiquiátricas, entre elas, depressão maior.

Na revisão de estudos sobre prevalência de depressão na DP realizada por Cummings³, verificou-se que as taxas de prevalência de depressão variaram de 4% a 70%.

Segundo o autor, tal diversidade de valores pode relacionar-se às características da população estudada, aos critérios diagnósticos utilizados tanto para depressão quanto para a DP, aos instrumentos não padronizados de avaliação e aos tipos de transtornos depressivos incluídos nos estudos.

O objetivo da revisão foi identificar na literatura indexada estudos relacionados à prevalência de depressão na doença de Parkinson (DP), pois a depressão como comorbidade psiquiátrica se mostra subdiagnosticada, principalmente pela sobreposição dos próprios sintomas da DP. Assim, considera-se que o reconhecimento da real prevalência da depressão e de suas relações com os sintomas motores, idade de início da DP e tempo de doença em pacientes com DP pode possibilitar o desenvolvimento de práticas direcionadas ao tratamento da depressão e à melhora na qualidade de vida de tais pacientes.

Métodos

Procedeu-se à pesquisa sistemática nos indexadores eletrônicos PubMed, LILACS e SciELO, visando à identificação de artigos indexados com as seguintes palavras-chave: prevalence, depression e Parkinson. Os critérios estabelecidos para a inclusão dos artigos foram: estudos relativos à prevalência de depressão na DP; nos idiomas inglês, português e espanhol; e sem limite de tempo. Excluíram-se os artigos relacionados exclusivamente ao tratamento da DP e que objetivaram a validação de escalas de depressão na DP.

Resultados

Com o cruzamento das palavras-chave, foram encontradas, no PubMed, 269 referências, oito no LILACS e quatro no SciELO, totalizando 281 estudos. Após a identificação dos artigos, procedeu-se à leitura dos resumos para a seleção dos estudos a ser analisados. Aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão, selecionaram-se 20 artigos a respeito da prevalência da depressão na DP. Tais produções foram publicadas entre junho de 1981 e março de 2007 e os estudos foram desenvolvidos em diversos países, com destaque para os Estados Unidos, Espanha e Holanda.

Estão organizadas, a seguir, as peculiaridades dos estudos quanto: a) aos delineamentos adotados; b) às fontes e aos instrumentos de coleta das informações; e c) aos principais resultados obtidos.

Delineamento dos estudos

Em relação aos delineamentos empregados nos estudos, identificaram-se três tipos: estudos transversais, casoscontrole (Tabela 1) e coorte.

Estudos transversais

Identificaram-se 13 estudos transversais com prevalência de depressão variando entre 2,7%⁸ e 68,1%⁹. A mediana encontrada foi de 35,6%.

Em relação aos estudos, observa-segrande variação nos resultados encontrados e isso, possivelmente, se deve aos diferentes tipos de instrumentos utilizados, e nos estudos foram utilizados instrumentos de autoavaliação, heteroavaliação e entrevistas clínicas.

Estudos casos-controle

Encontraram-se seis estudos casos-controle com taxa de prevalência variando entre 1,8⁸ e 47,2%¹⁰ e mediana de 26,8%, e, com exceção do estudo de Hantz et al., as taxas de prevalências foram maiores que as taxas de depressão encontradas nos controles. Os grupos controle utilizados nos estudos foram: sujeitos saudáveis^8,10-12, sujeitos com osteoartrite¹³ e sujeitos com diabetes melito¹⁴.

Estudos coortes

Entre os estudos selecionados, encontraram-se dois estudos coortes, e nos dois casos, um maior risco relativo de desenvolver DP em pacientes que apresentavam sintomas depressivos. O risco relativo de pacientes com sintomas depressivos desenvolverem depressão foi de 2,4 e 3,13^15,16.

O estudo de Rojo et al.¹⁷, apesar de ser colocado nessa categoria, é um estudo longitudinal prospectivo. Nesse estudo, 352 pacientes com DP foram avaliados em dois pontos no tempo com diferença média de 2,7 anos (desvio-padrão de 1,6) entre as avaliações, e entre os achados destacam-se: a) não houve diferenças estatísticas entre os sintomas depressivos presentes na primeira e segunda visitas; b) 25% dos sujeitos sem sintomas depressivos na primeira visita passaram a apresentá-los na segunda visita; c) 9% dos pacientes com sintomas depressivos pioraram na segunda visita.

Por esses estudos avaliarem risco relativo e não a prevalência da depressão, não foram incluídos na tabela 1, referente aos delineamentos dos estudos encontrados na revisão.

Fontes de dados e instrumentos de coleta de informações

Em relação à estratégia de avaliação e/ou obtenção de informações a respeito da presença de depressão nos pacientes com DP (Tabelas 2 e 3), os estudos foram organizados de acordo com o emprego de: a) entrevista clínica^{8,13,14,18-22}; b) instrumentos estruturados de auto-avaliação^{8-10,14,17,23-25}; c) entrevista clínica e instrumentos de auto-avaliação¹¹; e d) consulta em banco de dados^12,15,16,26.

Principais resultados obtidos

Prevalência de depressão na DP

Observando os dados relatados, verificou-se que não houve um consenso quanto à taxa de prevalência de depressão na DP, e esta variou de 1,8%⁸ a 68,1%⁹, com mediana igual a 32,2%. A idade média dos participantes dos estudos variou de 45,2¹⁸ a 78,6 anos¹⁴, com mediana igual a 68,1 anos e duração média da DP de 1,8¹¹ a 11,9 anos⁹, com mediana igual a 6,8 anos. As amostras variaram de 45¹⁸ a 68.928 participantes¹⁶, com mediana igual a 106 participantes.

Como já citado, a sobreposição de sintomas entre a DP e a depressão é uma das grandes dificuldades encontradas para a identificação da depressão. O estudo de Hoogendijk et al.¹⁹ utilizou dois métodos diagnósticos para calcular a prevalência de depressão maior. No método exclusivo, sintomas depressivos que estavam associados a mudanças nos sinais e sintomas da DP ou sintomas depressivos que respondiam à medicação dopaminérgica não foram considerados no momento do diagnóstico. No método inclusivo, todos os sintomas depressivos foram considerados. A prevalência no método exclusivo foi 13% e no método inclusivo, 23%.

Depressão, gênero e idade

Em relação às associações existentes entre sexo e depressão na DP, em apenas dois estudos se verificou associação positiva entre o sexo feminino e a depressão em pacientes com DP^17,27. A respeito da idade, Mayeux et al.¹⁰ e Santa-maria et al.¹¹ identificaram que os pacientes com DP com depressão eram mais jovens comparados aos pacientes com DP sem esse transtorno de humor. Esses autores também observaram que a manifestação da depressão poderia ocorrer anos antes do primeiro sintoma parkinsoniano.

Depressão e sintomas motores

Dos estudos selecionados, 11^{10,11,13,14,17,18,21-24,27} descrevem a relação entre a presença de depressão ou sintomas depressivos e os sintomas motores. Em todos os estudos, constatou-se correlação positiva entre piora do quadro motor, medida por escalas neurológicas específicas, e presença de depressão, corroborando a hipótese de que, ao comparar pacientes deprimidos e não deprimidos, o quadro motor é mais grave na presença de sintomas depressivos.

Ainda em relação ao quadro motor, Errea e Ara²⁷ descreveram correlação positiva entre a presença de flutuações motoras e sintomas depressivos. Outro aspecto abordado nesse estudo foi o lado de predominância da DP, e a presença de sintomas depressivos não se relacionou com o lado de início dos sintomas motores.

Além disso, Schrag et al.²³ e Barrero et al.¹³ verificaram maior prevalência de depressão em quadros acinéticos, quando há predomínio de rigidez motora, do que naqueles que predominavam tremores ou sintomas mistos. Wichowicz et al.²² constataram que os pacientes com DP com depressão apresentaram maiores pontuações em uma escala para discinesias.

Depressão e idade de início da DP

Em relação à idade de início da DP, dez estudos analisaram essa variável, dos quais três^11,14,20 verificaram que os sujeitos com depressão apresentavam menor idade de início da DP; os demais estudos^{10,17,18,22,23,26,27} não encontraram correlação estatística entre a idade de início da DP e depressão.

Vale ressaltar que, apesar de o estudo de Kostic et al.²⁰ ter verificado relação positiva entre DP de início precoce e depressão, quando essa variável era controlada pela duração da doença, essa relação estatística não era mais representativa.

Depressão e duração da DP

Entre os estudos selecionados, dez^{10,13,14,17,18,20,22,23,26,27} avaliaram a relação entre depressão e duração da DP, destes apenas o estudo de Errea e Ara²⁷ verificou relação estatística significativa entre a presença de sintomas depressivos e a duração da DP.

Depressão como fator de risco para DP

Poucos estudos abordam a depressão como fator para subseqüente risco para DP. Em 2002, Schuurman et al.¹⁶ realizaram um estudo de coorte retrospectivo e avaliaram, por meio de um banco de dados, 68.928 sujeitos de uma comunidade e observaram que o risco relativo de subseqüente DP para sujeitos que apresentavam diagnóstico registrado no banco de dados de transtorno depressivo ou psicose afetiva era de 3,13, corrigido por idade, sexo e condição socioeconômica.

Em um estudo posterior, Leentjens et al.¹⁵ avaliaram uma população de 105.416 pessoas e verificaram um risco relativo de subseqüente desenvolvimento de DP em sujeitos com diagnóstico de transtorno depressivo de 2,4.

Outros achados relevantes

Segundo Santamaria et al.¹¹, a depressão pode ser considerada um aspecto agravante para a qualidade de vida do paciente. Seguindo essa mesma vertente, Kostic et al.²⁰ sugeriram que a depressão, tanto no início precoce quanto no início tardio da DP, poderia estar relacionada ao prejuízo nas atividades diárias.

Prado e Barbosa²¹ encontraram uma correlação positiva entre os sintomas depressivos e prejuízo cognitivo. Estudos de Mayeux et al.¹⁰ e Rojo et al.¹⁷ apontaram nessa mesma direção. Hantz et al.⁸ constataram que a freqüência da depressão era menor quando excluídos todos os itens do GHQ (General Health Questionnaire) relacionados ao desempenho físico dos pacientes.

Santamaria et al.¹¹ levantaram a hipótese de que a DP associada à depressão poderia ser um subgrupo específico da DP na qual a depressão não seria somente um sintoma. Segundo Hoogendijk et al.¹⁹, existiriam dois tipos de pacientes deprimidos com DP: a) comorbidade na qual o paciente com DP seria diagnosticado com depressão, de acordo com o método exclusivo de avaliação; b) "desordem de humor devido à condição médica geral", de acordo com o DSM-IV, na qual os pacientes com DP teriam sintomas depressivos que flutuariam com os sintomas parkinsonianos e/ou responderiam à medicação dopaminérgica.

Wichowicz et al.²² e Bertucci et al.¹⁸ levantaram a possibilidade de a depressão estar associada a uma condição neuronal prejudicada, sendo um fator biológico importante na patogênese da depressão na DP. Barrero et al.¹³ também encontraram evidências de que o desenvolvimento da depressão em tais pacientes poderia estar fortemente relacionado à presença de, pelo menos, um alelo de curta expansão do receptor canabinóide CB1. Nessa mesma vertente, Mayeux et al.¹⁰ consideraram a depressão endógena na DP como uma hipótese a ser mais bem investigada, uma vez que os resultados obtidos não apontaram nenhum relação entre gravidade da DP e de depressão e 43% dos pacientes da amostra estavam deprimidos antes do início clínico da doença.

Discussão

Na presente revisão, pode-se observar que as taxas de prevalência de depressão na DP variaram muito (de 1,8% a 68,1%). Essa ampla variação pode ser atribuída a diversos aspectos, tais como: variedade de critérios diagnósticos e de definições utilizadas tanto para depressão quanto para DP, diferentes técnicas de avaliação da depressão e da DP e características da seleção amostral.

Em razão da sobreposição dos sintomas da DP com os de depressão, o diagnóstico da depressão em pacientes com DP foi apontado, na maioria dos estudos, como complexo. Hoogendijk et al.¹⁹ demonstraram que, excluindo os sintomas depressivos que possivelmente se associavam à DP, a prevalência da depressão em pacientes com DP foi menor.

Estudos que avaliaram especificamente a depressão maior em pacientes com DP encontraram menores taxas de prevalência quando comparados com estudos que avaliaram sintomas depressivos clinicamente relevantes, distimia e depressão menor²⁰.

Hoogendijk et al.¹⁹ concluíram que o "humor depressivo" deveria ser considerado sintoma mandatório para o diagnóstico de depressão maior no DSM-IIIR e DSM-IV em pacientes com DP, uma vez que verificaram sobreposição de sintomas depressivos e da DP no que diz respeito aos aspectos referentes a agitação e/ou retardamento psicomotor, perda de interesse e perda de energia e/ou fadiga.

Em relação aos critérios diagnósticos e às definições utilizadas para a DP, segundo achados de Shulman et al.²⁵, os neurologistas se mostraram propensos a não diagnosticar sintomas neurocomportamentais em avaliações rotineiras em atendimento clínico, falhando, até mesmo, na identificação da presença de depressão, ansiedade e fadiga em mais de 40% dos pacientes.

Diferentes técnicas de avaliação (entrevista clínica ou instrumentos estruturados de auto-avaliação, por exemplo) também contribuíram para a variação da prevalência de depressão em pacientes com DP. Estudos que empregaram entrevista clínica e DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV como critérios diagnósticos apresentaram prevalência de depressão entre 7,0% e 35,6%.

Notou-se certa tendência à elevação da prevalência quando as informações eram provenientes de instrumentos de auto-avaliação. Vale ressaltar que não se deve afirmar a existência do diagnóstico clínico de depressão maior apenas com o uso de instrumentos de auto-avaliação, uma vez que estes têm notas de corte que variam entre os diversos estudos e são muito subjetivas. Comparando os dois estudos desenvolvidos por Tandberg et al.¹⁴, observou-seque,naavaliação que se utilizou um instrumento de auto-avaliação, a prevalência de depressão foi maior. Nesse sentido, Schrag et al.²³ levantaram a hipótese de que a auto-avaliação da deterioração de capacidades motoras pelos pacientes com DP poderia influenciar na visão pessimista de suas condições de saúde física e mental. Além disso, as notas de corte ainda não foram bem estabelecidas para a população em questão. Como se pode observar na tabela 2, existem notas de corte diferentes nos estudos como indicativo de presença de depressão.

Outro aspecto que pode contribuir para a elevada variação entre os estudos é o emprego de instrumentos sem a devida especificidade de avaliar a presença da depressão como comorbidade. O estudo de Zach et al.⁹, por exemplo, aplicou uma das dimensões do PDQ-39 (bem-estar emocional), um instrumento de qualidade de vida, para avaliar sintomas depressivos em pacientes com DP, e verificou taxa de 68,1%, a mais elevada de todos os resultados encontrados na presente revisão.

Em relação à seleção amostral, critérios de inclusão e exclusão empregados nos estudos e falhas na consulta aos registros de pacientes em bancos de dados podem ter contribuído à subestimação da prevalência de depressão em pacientes com DP. No estudo de Tandberg et al.¹⁴, por exemplo, 22% dos pacientes com depressão maior estavam em tratamento com antidepressivos, o que pode ter gerado menor taxa de prevalência da depressão em sua amostra de pacientes. Já no estudo de Dooneief et al.²⁶, a possibilidade de subestimação dos resultados obtidos em relação à incidência de depressão na DP pode ter ocorrido pelo uso do banco de dados (informações perdidas ou não identificadas na revisão dos registros).

Conclusões

A prevalência de depressão em pacientes com DP variou de acordo com a metodologia empregada, porém as taxas, de modo geral, mostraram-se bastante elevadas.

Em relação a sintomas motores, idade de início da DP e duração da DP, a maioria dos estudos concorda que existe correlação positiva entre depressão e gravidade dos sintomas motores, porém não há relação estatística entre início da DP e duração desta em relação à depressão.

Evidenciou-se a necessidade de definições mais precisas e compartilhadas acerca da depressão na DP para que se possa obter taxa de prevalência mais acurada. Fazem-se necessários estudos futuros que avaliem amostras selecionadas com critérios de inclusão e exclusão especificados e definidos de modo a constituir grupos balanceados quanto aos aspectos clínicos e demográficos, e, ainda, quanto aos instrumentos; a utilização de técnicas de avaliação padronizadas constitui-se condição essencial para a comparação dos dados.

Tais estudos poderão instrumentar práticas terapêuticas com os pacientes com DP, além de contribuir para o avanço do conhecimento no que diz respeito à sobreposição das manifestações depressivas e DP.

Agradecimentos

Tatiana Iuriko Kawasaki Nakabayashi recebeu bolsa da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp). José Alexandre S. Crippa e Sonia Regina Loureiro receberam bolsa de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Este trabalho teve apoio parcial da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (Faepa) do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.

Recebido: 29/01/2008

Aceito: 05/06/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2009
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Recebido
  29 Jan 2008
• Aceito
  05 Jun 2008