Depressão e infarto agudo do miocárdio

Depression and myocardial infarction

REVISÃO DE LITERATURA

Depressão e infarto agudo do miocárdio

Depression and myocardial infarction

Tânia Correa de Toledo Ferraz Alves^{I, II}; Renério Fráguas^I; Mauricio Wajngarten^III

^IInstituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP)

^IIDisciplina de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André

^IIIDivisão de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A associação entre transtorno depressivo maior e doenças cardiovasculares, em particular infarto agudo do miocárdio, é frequente, levando a pior prognóstico tanto da depressão como da doença cardiovascular, com maiores taxas de reinfarto e maior morbidade e mortalidade. Os autores discutem as evidências na literatura que demonstram essa associação entre infarto agudo do miocárdio e quadros depressivos, com enfoque nos avanços em fisiopatologia e terapêutica psiquiátrica. Vários estudos têm mostrado que o tratamento da depressão associada a quadros cardíacos é eficaz, melhora a qualidade de vida e pode ser feito com segurança. Embora o tratamento da depressão tenha sido associado à melhora de alguns parâmetros cardiovasculares, ainda não existem, entretanto, evidências de associação entre tratamento da depressão e melhora da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Palavras-chave: Depressão, infarto agudo do miocárdio, fisiopatologia, prognóstico.

ABSTRACT

The association between major depressive disorder and cardiovascular diseases, particularly myocardial infarction, is frequently observed, leading to worse prognosis both on the depressive disorder as well as cardiovascular disease, with increased rates of re-infarction and both morbidity and mortality. The authors review and discuss the evidence in the literature that supports the relationship between depressive disorder and cardiovascular disease, with focus on the advances on the physiopathology and the psychiatric management. Various studies have shown that treatment of depression is efficacious, improves quality of life and can be safely conducted. Although, treatment of depression has been associated with improvement on some cardiovascular parameters, there is no evidence so far that treatment of depression is associated with decrease of cardiovascular morbidity and mortality.

Key-words: Depression, medical myocardial infarction, physiopathology, and prognosis.

Introdução

A depressão é um dos mais prevalentes transtornos psiquiátricos¹, está associada a um declínio do bem-estar e do funcionamento diário² e a aumento da morbidade, mortalidade e utilização de serviços de saúde³. Por outro lado, o infarto agudo do miocárdio (IAM) possui elevada incidência e tanto seus fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo e dislipidemia, como suas complicações incluindo a insuficiência cardíaca (IC), são responsáveis por significativa diminuição da sobrevida, além de influenciar no surgimento de alterações cerebrovasculares, tais como aterosclerose, infartos lacunares e acidentes vasculares cerebrais (AVC)^2,3,4.

Prevalência da depressão em sujeitos com doença cardiovascular

Nos últimos anos, observou-se um crescimento dos estudos epidemiológicos de depressão e a investigação da associação com comorbidade cardiovascular^1,2,3,4.

Na população geral, a prevalência de transtorno depressivo maior para um período de seis meses é em torno de 6%⁵. Estima-se, entretanto, que em torno de 18% a 20% dos pacientes após o IAM⁶ ou pacientes com doença arterial coronariana possuam transtorno depressivo maior⁷. Em doenças cardíacas mais graves, a taxa eleva-se para cerca de 50%⁸ quando se inclui o espectro da síndrome depressiva.

Depressão de início tardio versus depressão de início precoce

A presença de história prévia de depressão maior aumenta a chance de pacientes cardiopatas virem a apresentar o quadro^1,9. Taxas mais elevadas de história familiar de depressão maior em pacientes com depressão de início precoce comparados com aqueles com depressão de início tardio¹⁰ sugerem aumento na suscetibilidade genética a transtornos do humor no primeiro grupo, enquanto a depressão de início tardio tem sido associada a aumento de patologia vascular subcortical^3,11. Além disso, na depressão de início tardio há maior prevalência de transtornos demenciais^12,13, presença de atrofia cortical e/ou lesões profundas em substância branca, maior aumento dos ventrículos cerebrais bilaterais¹⁴ e menor resposta terapêutica a antidepressivo¹⁵. Em anos recentes, tem começado a ficar clara também a associação entre fatores de risco cardiovascular e desenvolvimento de depressão e déficit cognitivo^12,16,17.

Diagnóstico da depressão em pacientes com doenças cardiovasculares

Embora seja frequente, mesmo em pacientes com doença cardiovascular, o transtorno depressivo continua subdiagnosticado e, consequentemente, sem tratamento. As manifestações clínicas dos transtornos depressivos em pacientes com cardiopatia diferem dos transtornos depressivos nos pacientes não cardiopatas e podem se confundir com a gravidade da própria doen-ça clínica de base^18,19. O subdiagnóstico pode ainda ser creditado a inúmeros fatores, como a apresentação clínica da depressão, o que ocorre particularmente no idoso¹. Nela, a apresentação do quadro depressivo per se é peculiar, dificultando ainda mais seu diagnóstico, e dados epidemiológicos apontam uma grande participação dos fatores socioculturais e demográficos (baixa renda, morar sozinho, saúde precária, doença clínica sistêmica, dificuldades visuais e auditivas, comprometimento de vida diária, desemprego e hospitalização)¹.

O tratamento da depressão nos pacientes com cardiopatia e IAM, bem como a repercussão deste no sistema cardiovascular, tem recebido significativa atenção da literatura. Neste artigo, discute-se a relação entre os quadros depressivos e IAM com ênfase nos possíveis mecanismos subjacentes a essa associação e às características da depressão nessa população.

Comorbidade, doença cardiovascular e depressão: relação causa-consequência ou fenômenos independentes?

A fisiopatologia dos transtornos de humor em pacientes com doença cardiovascular é multifatorial, determinada pela associação de fatores genéticos, sociais e psicológicos. A associação entre depressão e comprometimento do sistema cardiovascular pode ocorrer em três direções. A depressão pode ser desencadeada pelo estresse psicológico de um evento cardíaco, a depressão pode direta ou indiretamente acarretar um impacto cardiovascular negativo ou uma predisposição genética comum pode aumentar o risco para a ocorrência de ambas.

A figura 1 apresenta os principais fatores associados às particularidades da depressão no IAM.

Depressão como fator de risco para a doença coronariana e o infarto agudo do miocárdio

Vários estudos têm identificado que a depressão se comporta como um fator de risco tanto para o surgimento da doença coronariana como para uma maior morbidade e mortalidade cardiovascular naqueles já portadores de doença cardíaca. A presença de sintomas de ansiedade e /ou depressão após um IAM está associada a maior reincidência de IAM, morte por doença cardíaca, internação prolongada e prejuízo funcional pós-infarto^9-12,20-22.

Em um estudo retrospectivo, a presença de depressão clínica em pacientes com IC de origem não coronariana se associou a um risco 25% maior para reinternações e três vezes maior para óbito¹⁰. De acordo com o Cardiovascular Health Study, a elevada prevalência de sintomas depressivos foi um fator de risco independente para aumento de mortalidade, doença clínica e subclínica²³ e um fator preditivo de eventos cardíacos em até cinco anos após IAM^24,25. Além dos quadros depressivos maiores, a presença de quadros subsindrômicos pós-IAM também aumenta o risco de eventos cardíacos graves^24,26,27.

Fatores comportamentais relacionados à depressão e o comprometimento do sistema cardiovascular

A depressão pode indiretamente comprometer o sistema cardiovascular intensificando outros fatores de risco.

Pacientes com depressão apresentam maior dificuldade para realização de dietas, percepção distorcida quanto seu estado físico, baixa aderência ao tratamento e dificuldade de seguir orientações médicas. Na mesma direção, pacientes com depressão têm dificuldade de mudanças de hábitos e estilo de vida, como realização de atividades físicas e suspensão de tabagismo^26-28.

Fatores neurobiológicos associados à depressão e o comprometimento cardiovascular

É também provável que diversos dos aspectos biológicos envolvidos na depressão maior possam exercer influência sobre eventos cardíacos, incluindo fatores neuroendocrinológicos.

Em sujeitos com depressão, verifica-se uma desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que pode estar relacionada a maior risco cardíaco. Em resposta ao estresse, há uma liberação de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo, o que determina aumento na secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise, beta-endorfina e outros produtos da glândula pituitária. O aumento da secreção de cortisol determina alterações tissulares no endotélio e a elevação do cortisol matinal relaciona-se com aterosclerose coronariana^{9,19,20,28,29}. Já do ponto de vista neuroquímico, a hipersecreção de noradrenalina relacionada à depressão unipolar foi documentada por meio dos níveis elevados plasmáticos de noradrenalina (NA) e de seus metabólitos, e os pacientes com depressão melancólica apresentam um nível plasmático de NA maior que em outros subtipos depressivos^{9,21,28,30,31}.

Via sistema nervoso autônomo, a depressão pode acometer o sistema cardiovascular por meio da diminuição da função vagal e do relativo aumento da função simpática. O aumento do tônus simpático ou a diminuição da função vagal foram associados com arritmias ventriculares e morte cardíaca súbita^18-20,28.

A hiperatividade simpatoadrenal pode contribuir para o desenvolvimento de doença coronariana mediante efeitos cardíacos, teciduais e plaquetários das catecolaminas^28-33. A depressão também foi associada à diminuição da taxa de variabilidade de frequência cardíaca^29,30, à elevação da frequência cardíaca de repouso e à resposta exagerada de frequência cardíaca na posição ortostática³¹.

Alterações no sistema plaquetário têm sido descritas tanto em depressão maior quanto em doenças cardiovasculares^19,20,32,33. Um aumento da reatividade plaquetária foi descrito em pacientes com depressão³³. Supõe-se que uma disfunção serotonérgica, possivelmente mediada por polimorfismo genético, estaria relacionada a aumento de ativação plaquetária em pacientes deprimidos. O inibidor seletivo de recaptura de serotonina, por sua vez, foi associado à diminuição da maior ativação plaquetária³⁴. Já alterações de citocinas e processos inflamatórios foram descritos na depressão e em cardiopatias³⁵. Por fim, a inflamação de artéria coronária precedendo um evento cardíaco pode ser determinada por uma reativação de uma infecção latente. A depressão maior ou um estresse prolongado podem diminuir a imunidade e alterar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, causando irritabilidade, fatigabilidade e alteração do humor, que se apresenta como uma depressão atípica³⁶.

Cardiopatia como fator de risco para depressão

Por outro lado, os mecanismos neurobiológicos subjacentes ao desenvolvimento de quadros depressivos em sujeitos com doenças cardiovasculares, em particular no IAM, estão sendo clarificados. Diversos aspectos associados à cardiopatia podem contribuir para que a depressão nesses pacientes possua características diversas daquela encontrada em pacientes sem cardiopatia. As anormalidades vasculares parecem estar subjacente ao desenvolvimento de transtornos de humor de início tardio^35,37-39.

É possível que o surgimento de quadros depressivos em pacientes com patologias cardíacas esteja relacionado a alterações cerebrais decorrentes da doença cardiovascular. Sujeitos com ICC apresentam diminuição da circulação sanguínea cerebral global e regional^39,40, envolvendo regiões límbicas e paralímbicas na depressão na IC³⁹.

Além de anormalidades funcionais, a presença de depressão maior em sujeitos com doença cardiovascular foi associada a alterações estruturais observáveis por ressonância magnética e lesão de substância branca com aumento da frequência e gravidade dessas lesões^37,38.

A presença de tais alterações, envolvendo regiões cerebrais e afetando circuitos responsáveis pela regulação do humor, poderia facilitar a ocorrência de depressão maior em pacientes com doença cardiovascular⁴¹. Alexopoulos et al. propuseram o conceito de depressão vascular em 1997³. Esse conceito foi posteriormente desenvolvido por Krishnan et al.¹⁵ e envolve uma caracterização clínica, com implicação prognóstica. Os autores sugerem que na depressão de origem vascular se associe uma piora do prognóstico, bem como uma maior resistência à medicação antidepressiva³⁷.

Finalmente, algumas medicações utilizadas na prática cardiológica, incluindo digoxina, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), betabloqueadores, alfametildopa e bloqueadores do canal de cálcio, podem contribuir para o aparecimento de distúrbios de humor, mas o uso desses medicamentos só pode ser responsabilizado por uma pequena parcela de quadros depressivos associados à doença cardíaca⁴².

Tratamento

Inicialmente excluídos nos estudos com antidepressivos, nos últimos anos, pacientes com cardiopatias têm sido o foco de vários ensaios clínicos. A associação de antidepressivos inibidores da recaptura de serotonina com uma redução da ativação plaquetária pode ser vista como um benefício extra, uma vez que a depressão, pelo contrário, tem sido associada a aumento da agregação plaquetária. Entretanto, ainda não há estudos avaliando a real dimensão desse benefício. A sertralina apresentou boa tolerabilidade e eficácia no tratamento da depressão em um estudo aberto com pacientes pós-IAM⁴⁵. O Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial investigou a influência do tratamento com sertralina em marcadores plaquetários do endotélio celular. O tratamento com sertralina associou-se com menor liberação de beta TG, P-selectina e E-selectina⁴⁶. Outro aspecto que tem sido considerado é a influência do antidepressivo na taxa de variabilidade de frequência cardíaca. A paroxetina foi associada a aumento da taxa de variabilidade de frequência cardíaca, o que a priori deve melhorar o prognóstico cardiocascular⁴⁷. O Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients investigou, de modo prospectivo, se o tratamento da depressão maior ou menor com terapia cognitivo-comportamental ou com antidepressivo inibidor da recaptura de serotonina diminuía a incidência de IAM ou mortalidade³.

Estudos de metanálise investigando o impacto do tratamento antidepressivo no andamento de programas de reabilitação coronariana demonstram diminuições significativas de complicações cardiovasculares em dois anos e melhora de qualidade de vida^36,43. Apesar do pouco provável papel causal determinante de quadros depressivos na gênese de doenças cardiovasculares, diversas linhas de evidência sugerem a influência significativa da depressão maior no curso e prognóstico de doenças cardíacas^9,36,44.

No caso de pacientes idosos portadores de cardiopatia, deve-se levar em conta a relação custo-benefício em cada caso. Quando bem conduzido, o tratamento da depressão em pacientes idosos com cardiopatia se associa à melhora da função cognitiva⁴⁸ e, consequentemente, à melhora da qualidade de vida, permitindo um envelhecimento saudável.

Recebido: 29/10/2008

Aceito: 14/11/2008

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Fev 2010
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  14 Nov 2008
• Recebido
  29 Out 2008