Associações entre déficits cognitivos e qualidade de vida na esquizofrenia

Associations between cognitive impairment and quality of life in schizophrenia

REVISÃO DA LITERATURA

Associações entre déficits cognitivos e qualidade de vida na esquizofrenia

Associations between cognitive impairment and quality of life in schizophrenia

Breno Fiuza Cruz^I; João Vinícius Salgado^II; Fábio Lopes Rocha^III

^IPsiquiatra, mestrando do curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG)

^IIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do IPSEMG

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do IPSEMG e Residência em Psiquiatria do IPSEMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: A Qualidade de Vida (QV) constitui valiosa forma de avaliação do impacto de doenças na vida diária e favorece intervenções mais efetivas sob uma perspectiva biopsicossocial.

OBJETIVOS: Este artigo procura analisar criticamente os dados disponíveis sobre as relações entre QV e cognição na esquizofrenia.

MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed e Lilacs com os descritores de assunto "schizophrenia" e "cognition disorder" ou "cognition" e "quality of life" ou "outcome assessment".

RESULTADOS: Dos 27 artigos selecionados que estudavam a relação entre cognição e QV medida por meio de escalas, 20 mostraram associações. Essas foram mais importantes nos estudos que utilizaram escalas de QV administrada por pesquisador, em comparação com escalas de autoavaliação.

CONCLUSÃO: A associação entre cognição e QV é mais evidente nos estudos que utilizaram medidas de QV feitas por pesquisadores do que naqueles que utilizaram autoavaliações. A avaliação cognitiva é importante não somente como parâmetro determinante de QV dos pacientes, mas também auxilia na interpretação das escalas de QV, sendo as autoavaliações mais adequadas em pacientes com menor prejuízo cognitivo.

Palavras-chave: Esquizofrenia, déficits cognitivos, qualidade de vida.

ABSTRACT

BACKGROUND: The Quality of Life (QoL) is a valuable way of assessing the impact of diseases in daily life and favors more effective interventions under a biopsychosocial perspective.

OBJECTIVES: This article aimed to critically analyze the available data on the relationship between QoL and cognitive function in schizophrenia.

METHODS: We performed a search in PubMed and Lilacs databases with the terms "schizophrenia" and "cognition disorder" or "cognition" and "quality of life" or "outcome assessment".

RESULTS: From the 27 selected articles that studied the relationship between cognition and QoL measured by scales, 20 articles showed associations. The association was more robust in studies using scales administered by a researcher, compared to self-report scales.

DISCUSSION: The cognitive assessment is important not only as a parameter for determining QoL of patients, but also as a factor to be taken into account when analyzing the data obtained by self-report QoL scales.

Keywords: Schizophrenia, cognitive impairment, quality of life.

Introdução

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico caracterizado por prejuízo cognitivo generalizado associado a déficits mais proeminentes em atenção sustentada, aprendizagem e memória verbal, memória operativa, funções executivas e linguagem¹. O prejuízo cognitivo é geralmente estável ao longo do tempo e não depende da presença de sintomas positivos ou negativos, mas se relaciona ao prejuízo funcional característico da doença¹. Quando se busca a reabilitação dos pacientes, portanto, é fundamental considerar os déficits cognitivos e tentar compreender como eles podem alterar o quotidiano dos pacientes.

Nesse contexto, o conceito de Qualidade de Vida (QV) é de grande importância, pois constitui valiosa forma de avaliação do impacto de doenças na vida diária. Um dos aspectos interessantes da QV é que ela traz um componente subjetivo que abrange as percepções do indivíduo sobre si e sobre os prejuízos que a doença lhe causa. Essa característica favorece intervenções mais efetivas sob uma perspectiva biopsicossocial, além da simples redução de sintomas². Assim, medidas de QV estão sendo cada vez mais usadas na avaliação de desempenho funcional, ensaios com drogas, aprovação de novos medicamentos, avaliação de programas de reabilitação e alocação de recursos³.

A QV, contudo, é um conceito amplo, que não possui uma definição precisa. Apesar dos esforços em encontrar definições e em desenvolver ferramentas de avaliação correspondentes, ainda não há um consenso claro a respeito de seus componentes ou de como se deve medi-la. A exploração do conceito de QV, portanto, requer foco e seleção dos vários potenciais significados do conceito, dependendo do objetivo do estudo⁴.

A principal forma de se avaliar a QV em transtornos psiquiátricos é por meio de escalas ou questionários. Essas escalas podem ser globais ou multidimensionais, genéricas ou específicas para a doença estudada e autoadministradas ou administradas por um entrevistador³.

Desde os anos 1980, a QV tem sido frequentemente usada como critério de resultado em pesquisa na esquizofrenia⁵. O número de trabalhos que estudaram a relação entre déficits cognitivos e QV na esquizofrenia vem crescendo nos últimos anos. Há carência, entretanto, de estudos que analisem criticamente o conjunto dos resultados desses trabalhos.

Este estudo tem com objetivo analisar criticamente os dados disponíveis sobre as relações entre QV e funções cognitivas na esquizofrenia.

Métodos

Foi realizada revisão sobre o tema nas bases de dados PubMed e Lilacs, utilizando os descritores de assunto (MeSH) "schizophrenia" e "cognition disorder" e "quality of life". Também foram feitas buscas, substituindo-se "quality of life" por "outcome assessment" e/ou "cognition disorder" por "cognition", com o objetivo de ampliar a quantidade de artigos analisados. A revisão incluiu artigos publicados até outubro de 2008 nos idiomas inglês, espanhol e português.

Resultados

A busca resultou em 356 artigos. Foram excluídos os artigos que, embora contivessem avaliações como desempenho social, atividades de vida diária e nível de vida independente, não continham avaliações de qualidade de vida realizadas por meio de escalas específicas e validadas para esse fim. Com a finalidade de homogeneizar a amostra, também foram excluídos os artigos cuja avaliação de QV estava relacionada a ensaios farmacológicos ou faziam parte da avaliação de programas de reabilitação. Assim, foram selecionados 27 artigos, os quais apresentavam escalas específicas para avaliação de QV e a utilização de alguma avaliação neuropsicológica ou cognitiva como preditora da variação na QV. A tabela 1 resume algumas características dos artigos selecionados.

Características gerais dos estudos e seus instrumentos

A maioria dos trabalhos foi realizada após o ano 2000. Todos são estudos seccionais (transversais), com exceção do estudo de Sota e Heinrichs (2004)¹⁶, Addington e Addington (2008)²⁶ e Perlick et al. (2008)²⁹.

A população desses estudos é formada basicamente por pacientes esquizofrênicos adultos com transtorno crônico, estáveis, vivendo na comunidade e recebendo medicação antipsicótica típica a atípica. Exceções a esse perfil são os estudos de Mittal et al.²¹, Kasckow et al.¹⁰ e Bankole et al.²², que avaliaram populações com idade maior que 45 anos, e os estudos de Wegener et al.¹⁹, Addington e Addington²⁶ e Williams et al.²⁵, que estudaram uma população em primeiro surto psicótico. Já o estudo de Herman¹⁵ incluiu pacientes em tratamento hospitalar com abuso de substâncias associado.

A tabela 1 mostra o uso de vários tipos de escalas para avaliação da QV. Há um predomínio do uso da Quality of Life Scale (QLS) (10 estudos), da World Health Organization Quality of Life – Brief Form (WHOQOL-BREF) (6) e da Sickness Impact Profile (SIP) (3).

A QLS é uma escala de avaliação específica para esquizofrenia, e sua elaboração foi norteada pela síndrome deficitária do transtorno, objetivando avaliar os aspectos mais insidiosos da doença. A QLS possui uma estrutura multidimensional contendo quatro fatores e um total de 21 itens. Os fatores são relações interpessoais e rede social, papel ocupacional, funções intrapsíquicas e atividades e objetos comuns³².

A WHOQOL-BREF é um instrumento genérico de avaliação da QV, desenvolvido para ser aplicado a pessoas que vivem sob diferentes circunstâncias, condições e culturas. A avaliação é feita pelos próprios pacientes e apresenta quatro domínios: físico, psicológico, relacionamentos sociais e fator ambiental. O domínio físico contém questões relacionadas a atividades diárias, adesão ao tratamento, dor e desconforto, sono e descanso, energia e fadiga. No domínio psicológico, há questões sobre sentimentos positivos e negativos, autoestima, imagem corporal e aparência física, crenças pessoais e atenção. O domínio de relacionamentos sociais está relacionado a relacionamentos pessoais, suporte social e atividade sexual. O domínio ambiental explora segurança física, recursos financeiros, cuidados sociais e de saúde e sua disponibilidade, oportunidades para aquisição de novas informações e habilidades e participação e oportunidades para recreação e transporte^14,18,19.

A SIP é um instrumento de avaliação subjetiva da qualidade de vida feita pelos próprios pacientes. Foi desenvolvida para medir disfunção relacionada à doença, independente da presença objetiva desta e da experiência subjetiva de desconforto relacionado à doença. A escala original possui 136 questões representando 12 categorias de QV. Nos artigos analisados, entretanto, foram utilizadas somente categorias relevantes às disfunções causadas pela esquizofrenia, como interação social, comunicação, sono e repouso, recreação e cuidados com o lar^2,12,16.

De forma geral, os domínios cognitivos mais estudados foram: função executiva, memória (verbal e visual), atenção, fluência verbal e memória de trabalho. Alguns estudos também incluíram em sua avaliação habilidades visuais e verbais, velocidade motora e inteligência.

Há grande variabilidade nos testes neuropsicológicos utilizados para avaliação das funções cognitivas. Os testes mais usados para avaliação dos principais domínios cognitivos estão apresentados na tabela 2.

Associação entre déficit cognitivo e QV

Dos 27 estudos analisados, 20 (74,1%) encontraram a associação entre déficits cognitivos e QV. Nestes, a associação foi leve ou moderada. No estudo de Addington e Addington⁸, a relação deixa de ser significativa após levar-se em conta a sintomatologia negativa. Os autores salientam que a população desse estudo foi constituída por pacientes de alto desempenho cognitivo, o que pode justificar por que a associação entre cognição e qualidade de vida não apresentou significância. Já no estudo de Kasckow et al.¹⁰, a medida da função cognitiva utilizada foi o Mini-Mental, que foi preditor do escore da escala de QV após seis meses de seguimento.

A associação entre função cognitiva e QV foi evidenciada mais em estudos com escalas respondidas pelos pesquisadores do que nos estudos com escalas respondidas pelos próprios pacientes (de autoavaliação). Dentre os primeiros (12 estudos^{6,8,10,17,20-22,24,26,29-31}), apenas Addington e Addington⁸ não encontraram associação, já que esta desapareceu ao se considerar o efeito da sintomatologia. Assim, ocorreu associação entre QV e cognição em 91,7% dos estudos que utilizaram escalas respondidas pelos pesquisadores. Já dentre os estudos que utilizam autoavaliações de QV, 9^{12-16,19,22,25,28} entre 15^{2,7,9,11-16,18,19,22,25,27,28} estudos (60,0%) encontraram associações. Em dois deles^22,28, a associação foi paradoxal, já que melhor função cognitiva foi preditora de pior QV.

Dentre os estudos que analisaram separadamente os domínios cognitivos, percebe-se maior associação entre QV e função executiva (11 em 13 estudos), memória (8 em 10 estudos), atenção (6 em 7 estudos), fluência (3 em 3 estudos), habilidades motoras (2 em 2 estudos) e memória de trabalho (3 em 5 estudos).

Discussão

Os resultados dessa revisão indicam importante associação entre déficits cognitivos e QV em pacientes portadores de esquizofrenia. Do total de 27 estudos, em 20 a associação foi significativa. Esses resultados assemelham-se à associação entre cognição e funcionamento na comunidade e atividades diárias verificada nesses pacientes na metanálise de Green et al.³³. A relação entre cognição e QV, contudo, apresenta peculiaridades que precisam ser consideradas. Os estudos sobre o tema agrupam-se em dois tipos principais. No primeiro, a QV é avaliada por observadores/pesquisadores e é considerada uma medida mais objetiva que o segundo tipo. Neste são usadas escalas de autoavaliação em que os pacientes dão escores sobre sua percepção de QV, sendo, portanto, uma medida mais subjetiva. Os resultados encontrados mostram que a associação com déficits cognitivos é mais importante entre as medidas de QV feitas por observadores comparadas às medidas de autoavaliação, ao menos em números absolutos. Apenas 1 entre 12 estudos não encontrou associação entre QV avaliada por observador e funções cognitivas, ao passo que, em 9 entre 15 estudos que se utilizaram de autoavaliações dos pacientes, a associação não foi encontrada. Os estudos de Narvaez et al.²⁸ e Bankole et al.²² demonstraram relações paradoxais entre QV e função cognitiva, ou seja, a medida de QV subjetiva foi melhor em pacientes com pior desempenho cognitivo.

Tal relação paradoxal pode se relacionar a fatores que afetam a percepção e as expectativas dos pacientes. Como o julgamento dos pacientes com esquizofrenia geralmente está comprometido, sobretudo naqueles com déficit cognitivo pronunciado, viver em condições que parecem adversas e desagradáveis, para clínicos e avaliadores, pode não se traduzir em pior satisfação com a vida⁴. Expectativas em relação à vida estão geralmente diminuídas na esquizofrenia quando os pacientes se acomodam às circunstâncias adversas. Por outro lado, no contexto de uma intervenção terapêutica positiva³⁴ o aumento da expectativa pode levar a uma queda paradoxal na QV subjetiva. Assim, pacientes com melhor desempenho cognitivo, que reconhecem seus déficits, podem apresentar pior QV em relação àqueles mais empobrecidos, que apresentam insight pobre³⁵.

Nesse sentido, Brekke et al.³⁶ demonstraram que pacientes com função executiva preservada não mostraram maior satisfação com a vida quando apresentaram melhorias em indicadores psicossociais. Os autores sugerem que funções executivas como abstração e consciência do contexto ambiental permitem perceber que o ganho adquirido ainda é muito pequeno se comparado ao restante da comunidade. Já nos pacientes com disfunção executiva, a falta dessa percepção faz com que qualquer ganho psicossocial resulte em melhor satisfação com a vida.

Os resultados da presente revisão corroboram vários estudos que demonstram que os conceitos de QV objetiva e subjetiva podem ser construtos diferentes, em virtude das disparidades vistas entre avaliações feitas por observadores e autoavaliações realizadas pelos próprios pacientes. Um grande número de estudos que avaliaram a QV com ambos os métodos falhou em encontrar uma relação entre eles. Os estudos que examinaram os determinantes das duas formas de avaliação da QV também encontraram disparidades^37,38.

A falta de relação entre a percepção da QV pelo próprio paciente (subjetiva) e a QV medida por observador (objetiva) não indica que informação proveniente da percepção do paciente deva ser descartada, pois é falha. O conceito de QV sempre abarca um aspecto subjetivo, que deve ser levado em consideração. Assim, as medidas subjetivas e objetivas devem ser consideradas como informações complementares sobre o paciente em questão³³, já que provavelmente sofrem influência de fatores distintos e independentes.

A medida de QV, portanto, é profundamente alterada pelo instrumento e os informantes utilizados para acessá-la. A escolha de instrumentos para avaliação da QV deve ser feita com claro entendimento de qual informação se quer obter e os resultados devem ser relatados com clara explicação metodológica³³. Em pacientes com prejuízo cognitivo acentuado, medidas de QV avaliadas por observadores podem ser mais úteis por serem menos afetadas por esse prejuízo. Por outro lado, pacientes com melhor desempenho cognitivo provavelmente apresentam maior credibilidade em suas avaliações subjetivas de QV, podendo, assim, ser a avaliação das funções cognitivas um fator que pode conferir mais validade às autoavaliações³.

Este estudo é limitado pela não inclusão de artigos cuja avaliação de QV estava relacionada a ensaios farmacológicos ou faziam parte da avaliação de programas de reabilitação. Isso foi feito por se acreditar que o perfil cognitivo e de QV dessas populações seletas pode diferir do dos demais pacientes. O pequeno número de artigos com essas características ainda não permite uma análise específica dessas populações. Assim, mais estudos com essas populações são necessários para confirmar se a análise feita aqui pode ser extrapolada para seus pacientes.

Conclusão

Os estudos sobre cognição e QV, em sua maioria, mostram correlação significativa em pacientes com esquizofrenia. Essa associação é mais evidente nos estudos que utilizaram medidas de QV feitas por pesquisadores do que naqueles que utilizaram autoavaliações dos pacientes. Essa diferença pode se relacionar ao prejuízo na capacidade avaliativa dos pacientes, a qual está relacionada justamente ao prejuízo cognitivo. Assim, a avaliação cognitiva é importante não somente como parâmetro determinante da QV dos pacientes, mas também por auxiliar na interpretação das escalas de QV, de modo que as escalas por autoavaliações parecem mais adequadas em pacientes com menor prejuízo cognitivo.

Recebido: 29/1/2009

Aceito: 13/8/2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Out 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Aceito
  13 Ago 2009
• Recebido
  29 Jan 2009