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Revista de Psiquiatria Clínica

Print version ISSN 0101-6083

Rev. psiquiatr. clín. vol.37 no.6 São Paulo  2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832010000600006 

REVISÃO DA LITERATURA

 

Transtornos psiquiátricos no pós-parto

 

Postpartum psychiatric disorders

 

 

Amaury CantilinoI; Carla Fonseca ZambaldiI; Everton Botelho SougeyII; Joel Rennó Jr.III

IUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE)
IIDepartamento de Neuropsiquiatria da UFPE
IIIFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O pós-parto é um período de alterações biológicas, psicológicas e sociais. Essa é considerada a época mais vulnerável para a ocorrência de transtornos psiquiátricos. A disforia puerperal, a depressão pós-parto e a psicose pós-parto têm sido classicamente relacionadas ao pós-parto. Atualmente, tem sido observado que os transtornos ansiosos também estão associados a esse período.
MÉTODO: Neste artigo é feita uma revisão da bibliografia acerca de transtornos psiquiátricos no pós-parto a partir de artigos encontrados no PubMed e no SciELO entre os anos de 2000 e 2009. Livros, teses e outros artigos considerados relevantes citados no material consultado também foram incluídos.
RESULTADOS: A disforia puerperal ocorre em 50% a 85% das mulheres, o quadro é leve e transitório e não requer tratamento. A depressão pós-parto tem prevalência em torno de 13%, pode causar repercussões negativas na interação mãe-bebê e em outros aspectos da vida da mulher e deve ser tratada. A psicose pós-parto é rara, aparecendo em cerca de 0,2% das puérperas. Tem quadro grave que envolve sintomas psicóticos e afetivos, havendo risco de suicídio e infanticídio e geralmente requerendo internação hospitalar. Os transtornos ansiosos podem ser exacerbados ou precipitados no pós-parto, especialmente o transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno de estresse pós-traumático e o transtorno obsessivo-compulsivo.
CONCLUSÃO: Apesar de não serem reconhecidos como entidades diagnósticas pelos sistemas classificatórios atuais, os transtornos mentais no puerpério apresentam peculiaridades clínicas que merecem atenção por parte de clínicos e pesquisadores.

Palavras-chave: Transtornos psiquiátricos, pós-parto, depressão, ansiedade, psicose.


ABSTRACT

OBJECTIVE: The postpartum period is marked by biological, psychological and social changes. Women are considered most susceptible to psychiatric disorders during the postpartum period. Puerperal blues, postpartum depression and postpartum psychosis have been classically associated to the postpartum. Anxiety disorders have also recently been associated to this period.
METHOD: The present article reports a review of the literature on postpartum psychiatric disorders based on articles found on the PubMed and SciELO databases, published between 2000 and 2009. Relevant books, theses and other articles cited in the articles found were also included in this review.
RESULTS: Puerperal dysphoria occurs in 50% to 85% of women following childbirth and is typically mild and transient in nature and requires no treatment. Postpartum depression has a prevalence rate of around 13% and can have negative repercussions on mother-infant interaction and other life events and must therefore be treated. Postpartum psychosis is rare, occurring in approximately 0.2% of puerperium cases. This condition is severe with psychotic and affective symptoms as well as risk of suicide and infanticide. Postpartum psychosis patients generally require hospital treatment. Anxiety disorders may be exacerbated or precipitated during the postpartum, particularly generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder and compulsive-obsessive disorder.
DISCUSSION: Although not recognized as distinct diagnostic entities under current classification systems, mental disorders during the puerperium present clinical features which warrant the attention of clinicians and researchers.

Keywords: Psychiatric disorders, postpartum, depression, anxiety, psychosis.


 

 

Introdução

Transtornos psiquiátricos associados ao puerpério têm sido identificados há muito tempo1. Nos séculos XVII e XVIII, relatos de casos de "insanidade puerperal" começaram a aparecer na literatura médica francesa e alemã. Em 1818, Jean Esquirol foi o primeiro a fornecer dados detalhados e quantitativos de 92 casos de psicose puerperal retirados dos seus estudos na Salpétrière. O médico francês Victor Louis Marcé, em 1856, sugeriu que mudanças fisiológicas associadas ao puerpério influenciavam o humor materno2,3.

No puerpério, ocorrem bruscas mudanças nos níveis dos hormônios gonadais, nos níveis de ocitocina e no eixo hipotálamo-hipófiseadrenal4-6, que estão relacionados ao sistema neurotransmissor. Além das alterações biológicas, a transição para a maternidade é marcada por mudanças psicológicas e sociais. No puerpério há necessidade de reorganização social e adaptação a um novo papel, a mulher tem um súbito aumento de responsabilidade por se tornar referência de uma pessoa indefesa, sofre privação de sono e isolamento social. Além disso, é preciso reestruturação da sexualidade, da imagem corporal e da identidade feminina7.

Dentre todas as fases da vida da mulher, o pós-parto é o período de maior vulnerabilidade para o aparecimento de transtornos psiquiátricos8. Apesar de não serem reconhecidas como entidades distintas nos sistemas classificatórios atuais, a disforia puerperal, a depressão pós-parto e a psicose pós-parto têm sido consideradas transtornos relacionados ao pós-parto. Atualmente, além dessastrês categorias diagnósticas, os transtornos ansiosos no pós-parto também têm sido estudados.

Esta revisão procura fazer atualização sobre os transtornos psíquicos no pós-parto. Os artigos consultados para elaboração deste texto foram selecionados a partir de busca no Medline-PubMed e no SciELO. Foram utilizados e cruzados os descritores "depression", "anxiety", "psychosis" e "psychiatric disorders" com "postpartum" e "postnatal", entre os anos 2000 e 2009. Livros, teses e outros artigos considerados relevantes citados no material consultado também foram incluídos.

 

Disforia puerperal

Na década de 1960, pesquisadores descreveram uma condição chamada disforia puerperal (maternity blues ou postpartum blues). Eles observaram que, após alguns dias do parto, grande parte das mulheres apresentava choro com facilidade e que esse choro não tinha relação com sentimento de tristeza. Notaram que essas mulheres apresentavam empatia exacerbada e ficavam com sensibilidade excessiva à rejeição9-11.

A disforia puerperal é considerada a forma mais leve dos quadros puerperais e pode ser identificada em 50% a 85% das puérperas, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados12,13. Os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros dias após o nascimento do bebê, atingem um pico no quarto ou quinto dia do pós-parto e remitem de forma espontânea em no máximo duas semanas13. Seu quadro inclui choro fácil, labilidade afetiva, irritabilidade e comportamento hostil para com familiares e acompanhantes. Algumas mulheres podem apresentar sentimentos de estranheza e despersonalização e outras podem apresentar elação. Mulheres com disforia pós-parto não necessitam de intervenção farmacológica. A abordagem é feita no sentido de manter suporte emocional adequado, compreensão e auxílio nos cuidados com o bebê14-16.

 

Depressão pós-parto (DPP)

Apesar de a psicose pós-parto ser familiar à maioria dos clínicos já no final do século XIX, foi a partir da década de 1950 que começaram a aparecer estudos incluindo quadros moderados de transtornos do humor. Um dos primeiros estudos foi o realizado por Brice Pitt em 1968. Ele descreve o quadro clínico de 33 mulheres com depressão no pós-parto e propõe classificá-la como "depressão atípica", por ter encontrado uma porcentagem delas com escores altos para neuroticismo17.

A maioria dos pesquisadores do assunto utiliza o termo depressão pós-parto (DPP) para designar qualquer episódio depressivo que ocorra nos meses que se seguem ao nascimento do bebê, havendo estudos que consideram dois meses, três meses, seis meses, e até um ano18. Geralmente, o quadro inicia-se entre duas semanas até três meses após o parto19, ocorrem humor deprimido, perda de prazer e interesse nas atividades, alteração de peso e/ou apetite, alteração de sono, agitação ou retardo psicomotor, sensação de fadiga, sentimento de inutilidade ou culpa, dificuldade para concentrar-se ou tomar decisões e até pensamentos de morte ou suicídio.

No quadro clínico da depressão nessa época da vida são observadas algumas peculiaridades20, dentre elas a alta probabilidade de comorbidade com sintomas ansiosos21,22 e obsessivo-compulsivos23-25, a menor incidência de suicídio26 e a resposta terapêutica mais demorada e requerendo mais de uma medicação27. As mulheres com DPP têm mais chance de apresentar episódios depressivos posteriormente e principalmente novos episódios de DPP28.

A prevalência da DPP varia entre 10% e 20%; essa taxa pode variar dependendo da cultura, do período e do método utilizado no diagnóstico19.

Dez estudos estimaram a prevalência da DPP no Brasil22,29-37. Foram encontradas taxas de 7,2% a 43%. Essa grande variação, provavelmente, deve-se a fatores culturais e aos instrumentos utilizados para o diagnóstico. A maioria dos estudos utilizou a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), uma escala de rastreamento largamente encontrada em pesquisas de DPP. Esses dados são mostrados na Tabela 1.

 

 

Os fatores de risco fortemente associados à DPP são história pessoal de depressão22,36,38,39, episódio depressivo ou ansioso na gestação40, eventos de vida estressantes, pouco suporte social e financeiro e relacionamento conjugal conflituoso36,39. Outros prováveis fatores de risco são história familiar de transtornos psiquiátricos e episódio de maternity blues38,40, características de personalidade28, padrões de cognição negativos41 e baixa autoestima42. Também estão associados complicações obstétricas, parto prematuro, fatores culturais, história de abuso sexual ou de relação conflituosa com a mãe e gravidez não desejada19,39,43.

São considerados fatores de proteção o otimismo, elevada auto-estima, boa relação conjugal, suporte social adequado e preparação física e psicológica para as mudanças advindas com a maternidade19.

A DPP pode causar significativas repercussões na qualidade de vida, na dinâmica familiar e na interação mãe-bebê. Mães com DPP, quando comparadas às mães não deprimidas, gastam menos tempo olhando, tocando e falando com seus bebês e apresentam mais expressões negativas que positivas44. Elas se expressam menos face a face45 e são menos afetivas na interação com o bebê46. Mães deprimidas podem interromper a amamentação mais precocemente39 e lidar com seus bebês de forma indecisa, pouco afetuosa e confusa por lhes faltarem habilidades de resolução de problemas ou a persistência necessária para estabelecer interações afetivas com suas crianças47. Outro aspecto desse relacionamento diz respeito à amamentação, momento de forte interação e intimidade entre a mãe e o bebê. Um estudo brasileiro avaliou a associação entre depressão pós-parto e lactação. Foi uma coorte de 429 bebês acompanhados a partir do 20º dia de nascimento no Rio de Janeiro que observou um risco maior de interrupção do aleitamento materno exclusivo no primeiro e segundo meses após o parto para aquelas crianças cujas mães estavam deprimidas48. Quando os sintomas depressivos já são intensos no início do período puerperal, parece haver chance ainda maior de suspensão do aleitamento49.

Os bebês são vulneráveis ao impacto da depressão materna, porque dependem muito da qualidade dos cuidados e da responsividade emocional da mãe50. Quanto mais grave e persistente for a DPP materna, maior a chance de prejuízos na relação mãe-bebê e de repercussões no desenvolvimento da criança45. Bebês de mães deprimidas quando comparados aos de não deprimidas exibem menos afeto positivo e mais afeto negativo, têm menor nível de atividade e menos vocalizações, costumam distanciar o olhar, apresentam mais aborrecimentos, protestos mais intensos, mais expressões de tristeza eraiva, menos expressões de interesse e uma aparência depressiva compoucos meses de idade51. Os bebês se aconchegam pouco, têm poucareciprocidade com suas mães e expressão emocional diminuída, são irritados e choram mais, têm mais problemas de alimentação e sono e menor desenvolvimento motor52. Estudos de follow-up com crianças de mães com DPP demonstram que essas crianças têm menos segurança afetiva53, apresentam maior incidência de distraibilidade, alterações de comportamento, atraso no desenvolvimento cognitivo e transtornos afetivos54-57.

Estudos têm sugerido que a queda rápida dos hormônios gonadais que ocorre no pós-parto está implicada na exacerbação e precipitação dos transtornos de humor, pois o estrogênio e aprogesterona estão associados à regulação de diversos sistemas de neurotransmissão, incluindo o serotonérgico5. Outros hormônios neurorreguladores também têm sido estudados, como prolactina, ocitocina, cortisol, hormônios tireoidianos, com resultados não conclusivos4,58.

O uso de medicação antidepressiva é a primeira linha no tratamento. Apesar de poucos estudos avaliarem o uso de antidepressivosespecificamente na DPP, eles têm se mostrado, na prática clínica, eficazes e essenciais no tratamento. Numa revisão sistemática, feita por Dennis e Stewart59, havia três estudos abertos, com grupos pequenos e sem grupo de controle, que avaliavam eficácia da sertralina,fluvoxamina e venlafaxina na DPP, e em todos eles foi observada melhora dos sintomas depressivos59.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) também tem sidobastante avaliada em DPP. Em 1997, foi publicado o primeiro grandeestudo nesse sentido. Oitenta e sete puérperas deprimidas foramseparadas em quatro grupos que receberam: placebo, fluoxetina,TCC mais placebo e TCC mais fluoxetina. Observou-se que osgrupos usando fluoxetina, TCC e fluoxetina mais TCC foram todossuperiores ao que recebeu apenas placebo. Contudo, nenhum desses três grupos foi superior entre si60. Sugere-se, assim, que a TCC pode ser tão eficaz quanto o antidepressivo, mas que a junção dosdois não oferece vantagem estatisticamente significativa. Foi issoque mostrou também outro estudo canadense, desta vez usandoa paroxetina61. A TCC também parece ser eficaz na prevenção deDPP quando aplicada em grávidas com sintomatologia depressivamais exuberante62.

Uma peculiaridade, nessa época da vida da mulher, é o aleitamento. A maioria das medicações é excretada no leite materno e, porquestões éticas, não há estudos controlados avaliando a exposição do recém-nascido. Em geral, têm sido verificados poucos riscos e efeitos colaterais nos lactantes expostos a antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)63,64.

 

Psicose pós-parto

A psicose pós-parto é o transtorno mental mais grave que podeocorrer no puerpério. Ela tem prevalência de 0,1% a 0,2% (sendoesse percentual maior em casos de mulheres bipolares)65, usualmente é de início rápido e os sintomas se instalam já nos primeirosdias até duas semanas do pós-parto66. Os sintomas iniciais são euforia, humor irritável, logorreia, agitação e insônia67. Aparecem,então, delírios, ideias persecutórias, alucinações e comportamentodesorganizado, desorientação, confusão mental, perplexidade edespersonalização.

O quadro psicótico no pós-parto é uma situação de risco para a ocorrência de infanticídio68. Um estudo feito na Índia com mulheres internadas com quadros psicóticos no pós-parto revelou que 43% delas tinham ideias infanticidas69. O infanticídio geralmente ocorre quando ideias delirantes envolvem o bebê, como ideias de que o bebê é defeituoso ou está morrendo, de que o bebê tem poderes especiais ou de que o bebê é um deus ou um demônio70,71. Devem ser sempre investigados nos quadros de psicose pós-parto comportamento negligente nos cuidados com o bebê e ideias suicidas e infanticidas66.

Entre os fatores de risco para psicose puerperal, estão a primiparidade, complicações obstétricas72,73 e antecedentes pessoais ou familiares de transtornos psiquiátricos, sobretudo outros transtornos psicóticos74.

Quanto ao prognóstico, observa-se que cerca de 20% têm remissão completa do quadro e não apresentam recorrências75. Estudos sugerem que há recorrência de novo episódio de psicose pós-parto em 18% a 37% das mulheres e que pode haver episódio subsequente, fora do pós-parto, de algum transtorno psicótico ou afetivo em 38% a 81% das mulheres76,74.

Como o quadro da psicose pós-parto é grave, geralmente é necessária internação hospitalar. Causas orgânicas devem ser excluídas e o tratamento deve ser o mesmo que o recomendado para transtornos psicóticos agudos74,77.

 

Transtornos ansiosos

O pós-parto tem sido identificado como um período de precipitação ou exacerbação dos transtornos ansiosos. Num recente estudo realizado em Recife, onde 400 puérperas foram entrevistadas com a MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)78, foi observado que cerca de 30% delas apresentaram pelo menos um transtorno de ansiedade. Os mais prevalentes foram o transtorno de ansiedade generalizada (16,5%), a fobia social (11,2%) e o transtorno obsessivo-compulsivo (9,0%)22.

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) ainda tem sido pouco estudado no pós-parto. Em uma pesquisa nos Estados Unidos, 68 puérperas com oito semanas de pós-parto foram entrevistadas utilizando-se a SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders) e foi observada taxa de prevalência de 4,4% de TAG79. Outro estudo do mesmo grupo, usando metodologia semelhante, mas desta vez com 147 mulheres examinadas, encontrou prevalência de 8,2%80. Parte considerável desses casos pode ser desencadeada especificamente no pós-parto. Um estudo australiano conduzido com 408 puérperas encontrou incidência de 1,9% a 3,1% nesse período, utilizando a Diagnostic Interview Schedule (DIS)81. Sugere-se, inclusive, que eventualmente pode haver uma prevalência maior de TAG em puérperas do que na população geral82. O quadro clínico envolve a presença persistente de ansiedade ou preocupações excessivas. As preocupações envolvem diversos eventos e atividades de vida e são acompanhadas de sintomas como inquietação, fadigabilidade, dificuldade para se concentrar, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono83. Um estudo mostrou que, somadas as taxas de TAG com critérios cheios e de TAG subsindrômica, se chega a percentagem de 32,3%79. Desse modo, diferenças nas taxas de prevalência podem ser encontradas, dependendo do rigor na aferição dos critérios diagnósticos em diferentes instrumentos utilizados.

Fobia social

A fobia social no período perinatal também foi pouco estudada. Um estudo de prevalência de ponto na oitava semana de pós-parto estimou a taxa de fobia social entre 4,1% e 15,0%, dependendo do critério utilizado80. No estudo realizado por Cantilino, a prevalência foi de 11,2%22. Esse dado nacional é compatível com o encontrado na literatura e mais um pouco acima do encontrado em contexto fora do pós-parto, como num estudo brasileiro que mostrou prevalência de 7,9%84. É compreensível que o puerpério seja um agravante para as portadoras desse transtorno ou para mulheres com quadros subsindrômicos, já que nesse período elas têm de lidar com um aumento de contatos sociais. Profissionais de saúde diversos, familiares do parceiro e pessoas presentes em sua residência para ajudar nos cuidados com o bebê são algumas das exposições que podem levar as mulheres a ficarem embaraçadas e temerosas de críticas.

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Há vários estudos retrospectivos que têm verificado que o puerpério é o principal evento de vida relacionado ao desencadeamento ou à exacerbação do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), provavelmente devido às alterações hormonais e psicossociais próprias desse período85-89. Mas ainda poucos estudos estimam a prevalência do TOC especificamente no pós-parto. Wenzel et al.90, avaliando mulheres com oito semanas de pós-parto, encontrou prevalência de TOC em 2,6% delas90.

No estudo de Cantilino, foi encontrada prevalência de 9%, e em 2,3% o TOC teve início no pós-parto22. Essa taxa foi considerada acima da esperada pelo pesquisador e um aspecto relacionado ao andamento da coleta de dados deve ser ressaltado: o projeto utilizou a mesma amostra de um outro intitulado "Sintomas obsessivo-compulsivos na depressão pós-parto". Nesse outro projeto, houve a aplicação de um checklist para pesquisa de várias obsessões e compulsões. Isso pode ter sensibilizado tanto os entrevistadores como as puérperas quanto ao que estava sendo avaliado ao serem feitas as perguntas sobre TOC na MINI.

O conteúdo das obsessões e compulsões no pós-parto comumente envolve o bebê. São frequentes pensamentos obsessivos agressivos contra o recém-nascido, tais como medo de deixar o bebê cair no chão, impulso de jogar água fervendo sobre o bebê, de jogá-lo contra a parede, pensamento intrusivo de colocar o bebê no forno, imagens recorrentes do bebê morrendo sufocado no berço, sendo picado por insetos ou sofrendo um acidente ou sangrando91,92. É necessário salientar que a ocorrência de pensamentos obsessivos agressivos contra o bebê não está relacionada com comportamentos infanticidas. Pensamentos obsessivos são intrusivos, não reconhecidos como pensamentos que se esperaria ter, causam ansiedade e desconforto e a pessoa tenta resistir a eles, ignorá-los ou neutralizá-los.

Transtorno do pânico

O transtorno do pânico, ao longo da gravidez, tem seu curso variável, com alguns autores sugerindo uma diminuição dos seus sintomas, enquanto outros relatam que não há modificação93. Durante o pós-parto, no entanto, não parece haver dúvida de que ocorre exacerbação dos sintomas do transtorno preexistente e também alta taxa de aparecimento dos sintomas pela primeira vez94,95. Num estudo com a participação de 64 mulheres portadoras de transtorno do pânico, verificou-se que 10,9% delas tiveram o início da sintomatologia nas primeiras 12 semanas de pós-parto. Essa taxa é consideravelmente maior do que a esperada para um período outro qualquer de 12 semanas, cerca de 0,92%96. Cantilino observou prevalência de 3,3%22. Admite-se que a maior emergência de crises de pânico durante o puerpério não seja simplesmente uma coincidência. Entre mulheres com história de transtorno do pânico anterior à gravidez, aumento significativo da gravidade ou da frequência dos ataques durante o pós-parto parece ser um achado consistente; isso tende a ocorrer em cerca de 31% a 63% dessas mulheres94,97. Numa série de 22 casos de portadoras de transtorno do pânico estudadas prospectivamente, observou-se que a exacerbação de sintomas nesse período pode ocorrer mesmo naquelas mulheres que ficam livres de sintomas durante a gravidez. Algumas mulheres podem já apresentar certo aumento sintomatológico no final da gravidez. Uma vez que alterações fisiológicas associadas à gestação podem resultar em ocasionais taquicardias, sudorese, tonturas e encurtamento da capacidade para inspirar, elas podem interpretar esses sintomas de maneira catastrófica e ter crises de pânico completas ou incompletas98.

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

Apenas recentemente o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) tem sido relacionado ao pós-parto. O DSM-IV define evento traumático como um "evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma, sendo caracterizada por intenso medo, impotência ou horror"99. Assim, advoga-se que partos em que a mulher vivencia situações como dor intensa e prolongada, procedimentos obstétricos de urgência, experiência de ter sido humilhada pela equipe médica, medo de morte ou morte do feto ou recém-nascido, percepção de anomalia congênita no bebê, entre outras, podem ser considerados fatores traumáticos que eventualmente podem desencadear o TEPT100.

A prevalência relatada de TEPT causada por eventos do periparto varia de 1,5% a 5,6%22,101,102. O pico de prevalência parece ocorrer na sexta semana de pós-parto, havendo uma diminuição das taxas ao longo dos cinco meses seguintes101. Os casos de TEPT no pós-parto obviamente não se devem exclusivamente a eventos relacionados ao periparto. Um estudo recente com puérperas pesquisou outros eventos de vida além dos eventos relacionados à gravidez, ao parto e ao puerpério e observou que os primeiros pareciam ainda mais frequentemente relacionados aos sintomas103. De qualquer modo, o TEPT no pós-parto pode afetar a decisão da mãe quanto a ter outros filhos no futuro, além de interferir na lactação e no desenvolvimento do vínculo mãe-bebê104. Sendo assim, precisa ser revestido de mais atenção tanto por parte dos clínicos como dos pesquisadores. Sugere-se que apareçam no Brasil estudos pesquisando o TEPT no pós-parto secundário a experiências de violência doméstica e também urbana durante a gravidez comparando-o com o ocorrido fora do período perinatal, já que a mulher tende a vivenciar esse período com mais vulnerabilidade emocional.

 

Perspectivas futuras

Os sistemas classificatórios atuais não distinguem os transtornos psiquiátricos no pós-parto. O 4º Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) apenas recomenda o especifica-dor "com início no pós-parto", a ser utilizado quando o início dos sintomas ocorre dentro dessas quatro semanas após o parto99, e a 10ª Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10), no capítulo denominado "Síndromes comportamentais associadas a transtornos fisiológicos e fatores físicos", codificada como F53, deve ser usada apenas para o transtorno iniciado dentro de seis semanas após o parto e quando se considera que aspectos clínicos adicionais especiais estão presentes, os quais fazem a classificação em outros locais inapropriada105. O período de pós-parto para início do transtorno definido pelo DSM-IV e pela CID-10 não corresponde com o que tem sido descrito e estudado. Além disso, a não distinção dessas entidades nosológicas pode colaborar para a desatenção e o não reconhecimento pelos clínicos desses transtornos que apresentam peculiaridades clínicas. Por isso, há propostas de modificação nas classificações dos transtornos psiquiátricos no pós-parto para o DSM-V e a CID-11106,107.

Satra Bruk, em uma conferência na Suécia em 1999108, fez algumas sugestões quanto à revisão das classificações diagnósticas. Ela cita que: (a) Deveria ser introduzido um especificador "com início até três meses após o parto" que pudesse ser incluído a qualquer transtorno do humor, psicótico ou de ajustamento; (b) Deveria ser excluído o capítulo F53 ("Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em outro local") da próxima edição da CID; (c) No DSM, deveria ser incluída uma categoria diagnóstica de transtorno psicótico que apresentasse como sintomatologia: (c.1) quadro de início abrupto; (c.2) com dois ou mais dos seguintes: labilidade de humor, delírios não característicos de transtornos do humor ou esquizofrenia, flutuações rápidas, perplexidade, confusão, desorientação; (c.3) não preenche critérios para esquizofrenia, episódio depressivo ou maníaco; (d) Uma categoria diagnóstica de depressão subsindrômica deveria ser introduzida aos transtornos de humor, permitindo o especificador com início após o parto. Outra opinião quanto aos sistemas classificatórios é a de Ian Brockington, que sugere que "transtorno da interação mãe-bebê" seja incluído como um diagnóstico específico. Ele justifica referindo que esse transtorno pode ocorrer desproporcionalmente ao quadro depressivo que esteja acometendo a mulher ou mesmo na ausência de depressão; ele tem uma etiologia específica, mais relacionada à gestação não desejada; e também tem consequências e tratamentos próprios106.

A revisão dos sistemas classificatórios em psiquiatria, quanto aos transtornos psiquiátricos no pós-parto, pode chamar a atenção dos clínicos quanto ao reconhecimento de tal problema, levando a diagnósticos e tratamentos mais precisos. Além disso, colocaria a classificação nosográfica em harmonia com a pesquisa científica vigente.

 

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Endereço para correspondência:
Amaury Cantilino
Av. Domingos Ferreira, 2160, sala 108
51111-020 – Recife, PE
Telefax: (81) 3463-4706
E-mail: cantilino@hotmail.com

Recebido: 29/7/2009
Aceito: 27/10/2009

 

 

Instituição onde o trabalho foi elaborado: Programa de Saúde Mental da Mulher da Universidade Federal de Pernambuco e Pró-Mulher da Universidade de São Paulo.