Avaliação neuropsicológica do processo de tomada de decisões em crianças e adolescentes: uma revisão integrativa da literatura

Resumos

OBJECTIVE: Nowadays there has been growing interest in the "hot" aspects of the executive functions related to the orbitofrontal cortex (OFC), in particular in the affective decision-making process in children and adolescents. We reviewed the available literature about the evaluation of decision making in children and adolescents. METHOD: We searched for papers published from 2000 to 2009 that studied children and/or adolescents until the age of 16 in the Lilacs and PubMed index. The papers were analyzed according to the paradigms used in the studies, the conclusions about the development of the decision-making process, and the ability to distinguish between the clinical population and the controls. RESULTS: Thirty-six papers were selected. Compared to the amount of studies of adults, there are still few studies focusing on children and adolescents. Several versions derived from the IGT were developed in order to study decision-making processes in children and adolescents. DISCUSSION: The IGT is the most used instrument. In preschoolers, simplified versions have been used with greater frequency. The different paradigms are useful in differentiating between normal and psychiatric disorder patients. The results are positively and significantly related to the frequency of impulsive behaviors in nonclinical populations.

Decision-making; Iowa Gambling Task; executive functions; cognitive development

REVISÃO DA LITERATURA

Avaliação neuropsicológica do processo de tomada de decisões em crianças e adolescentes: uma revisão integrativa da literatura

Fernanda Gomes da Mata^I; Fernando Silva Neves^{II, III}; Guilherme Menezes Lage^{III, IV}; Paulo Henrique Paiva de Moraes^III; Paulo Mattos^V; Daniel Fuentes^VI; Humberto Corrêa^{II, III}; Leandro Malloy-Diniz^{I, III}

^IDepartamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

^IIDepartamento de Psiquiatria da UFMG

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Neurociências da UFMG

^IVUniversidade Fundação Mineira de Educação e Cultura (FUMEC)

^VInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

^VIInstituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Atualmente, tem havido um interesse crescente nos aspectos "quentes" das funções executivas relacionados ao córtex orbitofrontal, em particular na tomada de decisão afetiva em crianças e adolescentes. Revisamos a literatura sobre a avaliação da tomada de decisão em crianças e adolescentes utilizando o paradigma do Iowa Gambling Task e derivados.

MÉTODO: Pesquisamos artigos publicados de 2000 a 2009, indexados no Lilacs e no PubMed e que estudaram crianças e/ou adolescentes até 16 anos. Os artigos foram analisados de acordo com os paradigmas utilizados nos estudos, as conclusões sobre o desenvolvimento no processo de tomada de decisão e a capacidade de distinção entre a população clínica e os controles.

RESULTADOS: Trinta e seis artigos foram selecionados. Os estudos envolvendo crianças e adolescentes ainda são poucos quando comparados àqueles realizados com população adulta. Foram desenvolvidas diversas versões derivadas do paradigma IGT a fim de estudar a tomada de decisão em crianças e adolescentes.

CONCLUSÃO: O IGT é o instrumento mais utilizado. Em pré-escolares, versões simplificadas têm sido utilizadas com maior frequência. Os diferentes paradigmas se mostram úteis na diferenciação entre sujeitos normais e com transtornos psiquiátricos. Os resultados se relacionam de forma positiva e significativa com a frequência de comportamentos impulsivos em populações não clínicas.

Palavras-chave: Tomada de decisão, Iowa Gambling Task, funções executivas, desenvolvimento cognitivo.

Introdução

As funções executivas consistem em um conjunto de processos cognitivos integrados que permitem ao indivíduo direcionar comportamentos a metas, avaliar a eficácia e a adequação desses comportamentos abandonando aqueles que se mostram ineficientes em prol dos mais adaptativos e, assim, solucionar problemas imediatos, em médio e longo prazo. De acordo com Lezak et al.¹, as funções executivas envolvem diversos componentes seriados como a volição, o planejamento, a ação proposital e o desempenho efetivo. Segundo Welsh e Pennington², os componentes das funções executivas são: a) a capacidade de inibir ou adiar uma resposta; b) o planejamento estratégico da sequência de ações; e c) a manutenção de uma representação mental da tarefa, incluindo informações sobre os estímulos relevantes e o objetivo pretendido.

Tradicionalmente, as pesquisas relacionadas às funções executivas em humanos focaram quase exclusivamente nos componentes puramente cognitivos, chamados de "frios" e frequentemente associados à circuitaria envolvendo o córtex pré-frontal dorsolateral. Entretanto, recentemente, atenção especial vem sendo dada aos aspectos afetivos relacionados às funções executivas, chamadas de "quentes" e associados à circuitaria envolvendo o córtex orbitofrontal, especialmente ao processo de tomada de decisão³. Enquanto as funções executivas "frias" estão relacionadas a problemas abstratos, as funções executivas denominadas "quentes" são requeridas na resolução de problemas que envolvem afetividade e motivação⁴.

A tomada de decisão pode ser definida como o processo de escolha entre duas ou mais alternativas concorrentes demandando análise de custo e benefício de cada opção e a estimativa de suas consequências em curto, médio e longo prazo. Uma vez que os resultados das nossas decisões são incertos, pode-se dizer que a tomada de decisão envolve análise de riscos. A capacidade de controlar impulsos está intimamente relacionada à tomada de decisão, e no modelo tríplice de Patton et al.⁵ a impulsividade por ausência de planejamento reflete justamente a tendência a tomar decisões imediatistas, sem avaliar consequências de médio e longo prazo. Assim, pode-se considerar que a tomada de decisão é indispensável para a adaptação social do indivíduo e particularmente difícil quando há maior necessidade de ponderação de recompensas e/ou perdas imediatas e futuras.

Nas últimas duas décadas, a partir de estudos como os de Bechara et al.⁶ o processo de tomada de decisão vem recebendo atenção considerável. Em estudo inicial, Bechara et al.⁶ compararam o desempenho de pacientes com lesão no córtex pré-frontal ventromedial com o de indivíduos saudáveis em tarefa de aposta, o Iowa Gambling Task (IGT). O IGT está relacionado a vários processos cognitivos diferentes, em particular a memória operacional, o controle de impulsos, a capacidade de estimar probabilidades e a aprendizagem inversa⁷.

O IGT consiste em quatro pilhas idênticas de cartas, "A", "B", "C" e "D". Todas as pilhas oferecem uma recompensa financeira fictícia a cada escolha. As pilhas "A" e "B" oferecem uma recompensa substancialmente maior que as pilhas "C" e "D" (o dobro do valor). Algumas cartas, no entanto, trazem também um prejuízo financeiro. Nas pilhas "A" e "C", esse prejuízo está distribuído com maior frequência, porém com menor intensidade, isto é, mais cartas com prejuízos de menor valor. Nas pilhas "B" e "D", o prejuízo está distribuído com menor frequência e maior intensidade, isto é, menos cartas com prejuízos de maior valor. As pilhas "A" e "B" são, em longo prazo, prejudiciais, levando a uma perda financeira, enquanto as pilhas "C" e "D" são, em longo prazo, favoráveis, levando a ganho financeiro. Antes do início da tarefa, é dado ao examinado um crédito de $ 2.000,00 (dinheiro fictício), que deve ser apostado mediante a escolha de cartas. Os participantes são instruídos a acumular a maior quantia de dinheiro possível. Também é dito a eles que o examinador indicará o fim do jogo (a tarefa termina depois de cem escolhas do examinando). Acredita-se que, por causa da imprevisibilidade do padrão de punição e recompensa, a tarefa é capaz de simular a tomada de decisão no dia a dia⁸.

Ao longo da tarefa, os indivíduos saudáveis desenvolvem paulatinamente a estratégia de escolha das cartas dos baralhos "C" e "D", o que resulta em ganhos maiores a longo prazo. Já os pacientes com lesão no córtex pré-frontal ventromedial fazem o oposto e selecionam mais cartas dos baralhos "A" e "B", o que resulta em prejuízo a longo prazo^6,8, apesar de maiores ganhos imediatos. Esse padrão de resultado foi chamado de "miopia para o futuro"⁹, sendo caracterizado pelo foco nos resultados imediatos com desconsideração pelas consequências futuras.

Num estudo objetivando determinar se os resultados obtidos eram devidos à insensibilidade à punição, pacientes e controles também foram avaliados com a versão inversa da tarefa¹⁰. Nesta, os baralhos são caracterizados por punições constantes e ganhos imprevisíveis. Novamente, os controles saudáveis escolheram mais cartas dos baralhos vantajosos, enquanto os pacientes optaram pelas cartas dos montes desvantajosos. Esses achados corroboraram a interpretação da "miopia para o futuro".

Os estudos com os pacientes com lesão ventromedial no córtex pré-frontal têm ressaltado a importância da circuitaria ventromedial/orbitofrontal para o sucesso nas habilidades relacionadas à tomada de decisão⁶. Além dos pacientes com lesão ventromedial, estudos demonstram que outros grupos clínicos caracterizados por alterações fisiopatológicas em circuitos pré-frontais, como os pacientes com esquizofrenia¹¹, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)^12-14, transtorno afetivo bipolar¹⁵ e transtorno obsessivo compulsivo¹⁶, também apresentam dificuldades no IGT. Em populações não clínicas, comportamentos caracterizados por alterações da impulsividade (por exemplo, envolvendo múltiplas suspensões na escola) também têm sido relacionados às escolhas desvantajosas no IGT¹⁷.

Uma vez que o período pré-escolar é caracterizado por desenvolvimento significativo do córtex pré-frontal³, pode-se esperar que as habilidades relacionadas à tomada de decisão ainda não estejam completamente desenvolvidas na infância. Embora se acredite que a maturação dos circuitos frontoestriatais e suas conexões possa não ocorrer de modo completo até o início da idade adulta¹⁸, alterações no desenvolvimento desses circuitos têm sido relacionadas ao comprometimento funcional em diversos transtornos do desenvolvimento¹⁹.

A adolescência é um período em que os desenvolvimentos neural e físico são intensificados pelas demandas ambientais, e as mudanças comportamentais características desse período, como a propensão a correr riscos, parecem relacionadas à imaturidade neural²⁰. Com o fim da infância, as habilidades de tomada de decisão, ainda imaturas, podem contribuir para a apresentação de comportamentos relacionados, por exemplo, ao abuso de drogas e álcool²¹. Já a tomada de decisão desvantajosa observada em adolescentes com esquizofrenia pode ser explicada pela presença de anormalidades microestruturais no córtex orbitofrontal¹¹.

A fim de avaliar a tomada de decisão em crianças e adolescentes, foram desenvolvidas diversas variações do Iowa Gambling Task, de forma a melhor adequá-lo às faixas etárias alvo.

Embora exista grande quantidade de estudos sobre o desempenho de adultos no Iowa Gambling Task, o número de estudos relacionados à tomada de decisão na infância e na adolescência ainda é consideravelmente baixo. O interesse crescente e recente nessa área no âmbito internacional pode ser confirmado pelo aumento do número de publicações científicas no fim da última década. O objetivo do presente artigo foi realizar uma revisão da literatura sobre a avaliação da tomada de decisão em crianças e adolescentes até 16 anos. Além disso, o artigo teve como objetivo avaliar o desenvolvimento dos processos de tomada de decisão em crianças e adolescentes a partir dos dados obtidos pelas diferentes provas de avaliação da tomada de decisão, comparando o desempenho de crianças normais e daquelas com transtornos neuropsiquiátricos nessa modalidade cognitiva.

Metodologia

O presente estudo é uma revisão integrativa da literatura. Segundo Whittemore²², a revisão integrativa permite a inclusão de estudos que utilizaram diversos tipos de metodologias (como a pesquisa experimental e a não experimental), a fim de contribuir para a apresentação de uma variedade de perspectivas - revisão de teorias ou evidências, definição de conceitos, análise de metodologias - sobre determinado objeto, procurando interligar elementos isolados de estudos já existentes.

Segundo Ganong²³, o processo de elaboração da revisão integrativa é composto de várias etapas. A primeira etapa é caracterizada pela seleção de hipóteses ou questões a serem respondidas. Na segunda etapa, as bases de dados e das pesquisas que irão constituir a amostra da revisão são selecionadas. Após essa etapa, é feita a descrição dos estudos que irão compor a amostra de revisão. Nas duas últimas etapas do processo de elaboração da revisão integrativa, os resultados são interpretados e o relatório final é confeccionado.

Para guiar a revisão integrativa, foram feitas as seguintes perguntas: Quais paradigmas de avaliação de tomada de decisão são utilizados em estudos com crianças e adolescentes com idade até 16 anos? Como pode ser caracterizado o desenvolvimento do processo de tomada de decisões em crianças e adolescentes normais, a partir dos dados provenientes de paradigmas de avaliação de tomada de decisão? As tarefas de tomada de decisão conseguem diferenciar o desempenho de crianças e adolescentes normais do daquelas com transtornos neuropsiquiátricos?

O estudo incluiu todos os artigos sobre os paradigmas de avaliação de tomada de decisão utilizados em estudos com crianças e adolescentes com idade até 16 anos, no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2009, e indexados no Lilacs e no PubMed.

Para o refinamento da revisão, foi definida uma amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:

- artigos disponíveis nas bases de dados do Lilacs e PubMed;

- artigos em português, inglês e espanhol com os resumos disponíveis nas bases supracitadas no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2009;

- artigos em que a amostra era constituída por crianças e/ou adolescentes com idade até 16 anos;

- artigos em que estivesse explícito no corpo do texto que o paradigma utilizado para avaliação da tomada de decisão era o Iowa Gambling Task ou derivados dela;

- artigos indexados pelos seguintes termos: "decision-making"/"Iowa Gambling Task".

O critério de exclusão estabelecido foi:

- artigos caracterizados por revisões de literatura ou estudos de casos.

Durante a seleção, alguns artigos foram excluídos após a leitura na íntegra ou apenas dos resumos por não atenderem aos critérios de inclusão. Foi realizada uma busca na base de dados PubMed utilizando os termos "decision-making" e "Iowa Gambling Task", tendo sido encontrados 238 artigos.

Após a leitura inicial dos resumos obtidos, foram descartados 42 artigos com base nos critérios apresentados: 1) 11 artigos possuíam apenas a publicação eletrônica no período estabelecido neste estudo; 2) 4 artigos se referiam a estudos com amostras que incluíam humanos e animais; 3) 15 artigos eram referentes a estudos com amostras cujos participantes eram maiores de 16 anos; 4) 8 artigos não apresentavam dados originais (revisões narrativas, editoriais, comentários e notas clínicas); 5) 3 estudos de caso; e 6) 1 artigo estava escrito em chinês.

Dentre os 196 artigos restantes, 33 não foram avaliados por não estarem disponíveis no portal de periódicos da Capes e na Universidade de Wisconsin. A leitura dos 163 artigos restantes permitiu a seleção dos 21 artigos utilizados na presente revisão e a exclusão dos outros 142, uma vez que: a) 139 foram realizados com sujeitos maiores de 16 anos; b) em dois deles a faixa etária dos participantes não foi informada; c) um foi realizado com humanos e roedores;

d) um era uma revisão da literatura.

A pesquisa feita na base de dados Lilacs utilizando os mesmos termos forneceu quatro artigos. Nenhum deles foi selecionado, uma vez que três utilizaram grupos etários superiores à faixa etária estabelecida e um consistia em uma revisão da literatura.

Em seguida, foi realizada a busca reversa a partir das referências bibliográficas dos 21 artigos selecionados, visando identificar artigos não encontrados inicialmente. Após essa verificação, outros 15 artigos foram acrescentados. Ao final do processo de seleção de artigos, 36 estudos foram incluídos na amostra.

Resultados

Dentre os 36 artigos revisados, 13 (36,11%) foram publicados no período de 2001 a 2005^3,17,24-34 e 23 (63,89%), no período entre 2006 e 2009^11,35-56. Treze dos artigos selecionados são originários dos Estados Unidos^{3,11,20,29,31,34,36,40,45,47,50,54,56} , seis do Canadá^{17,24,32,38,42-44,55}, cinco da Holanda^{17,25,30,33,37,41}, três da China^21,50,51, dois do Reino Unido^21,48 e um de cada um dos seguintes países: Austrália³⁹, Finlândia²⁸, Israel⁵⁶, Japão⁴⁹ e Romênia⁵³.

Em relação ao primeiro objetivo dessa revisão, ou seja, a reunião de paradigmas de avaliação de tomada de decisão utilizados em estudos com crianças e adolescentes com idade até 16 anos, observou-se que a maioria dos estudos relacionados ao desenvolvimento da tomada de decisão utilizou o Iowa Gambling Task ou versões análogas à original adaptadas para crianças e adolescentes. A tabela 1 sintetiza os diferentes paradigmas utilizados na avaliação da tomada de decisões encontrados.

Dentre os estudos revisados, 11 utilizaram somente o Iowa Gambling Task para a avaliação da tomada de decisão^{11,20,21,26,29,47-49,51,52,54} ; sete deles utilizaram variações muito semelhantes à tarefa original em que ocorrem pequenas modificações no valor do empréstimo, dos ganhos e das punições após as escolhas^{17,28,31,32,36,40,44}; cinco utilizaram somente o Children Gambling Task, proposto por Kerr e Zelazo^{3,34,45,53,55}; cinco estudos utilizaram a tarefa de tomada de decisão proposta por Garon e Moore^{24,35,38,42,43}; já outros três estudos utilizaram alguma das versões da Hungry Donkey Task, desenvolvida por Crone e Van der Molen^25,37,41. O estudo de Crone e Van der Molen³⁰ utilizou, além das versões padrão e inversa da Hungry Donkey Task, três versões diferentes da tarefa (com diferentes formas de feedbacks), enquanto o estudo de Crone et al.³³ utilizou as seguintes tarefas: a) Iowa Gambling Task na versão direta e inversa; b) versões padrão e inversa da Hungry Donkey Task; e c) três versões diferentes da tarefa (com diferentes quantidades de alternativas de escolha e porcentagem de punição). Já o estudo de Bunch et al.³⁹ utilizou, além do Children Gambling Task³, duas versões menos complexas da tarefa.

A pesquisa de Gao et al.⁵⁰ utilizou uma versão semelhante ao Children Gambling Task, em que foram feitas modificações no baralho desvantajoso. Yechiam et al.⁵⁶ utilizaram, além da versão-padrão do Iowa Gambling Task, tarefas modificadas a partir do original e desenvolvidas pelos autores do estudo.

Dentre os 36 estudos, 15 investigaram o desempenho de crianças com algum diagnóstico neuropsiquiátrico (ou padrão de comportamento desadaptativo típico de psicopatologias da infância e adolescência)^{11,17,25,27,32,35,36,45-49,56,57,61} . A tabela 2 apresenta a descrição de todos os artigos da revisão considerando o paradigma utilizado, a amostra do estudo, o delineamento empregado, os principais resultados e o nível de evidência gerado pelo estudo.

Discussão

Descrição dos paradigmas utilizados para avaliação da tomada de decisões em crianças e adolescentes

Pode-se verificar, assim, que, a despeito do crescente número de variações do IGT desenvolvidas a partir da tarefa original, a versão clássica é ainda a mais utilizada tanto em estudos sobre o desenvolvimento normal das habilidades relacionadas à tomada de decisão quanto em estudos clínicos. Cabe salientar que o IGT é utilizado principalmente em amostras com sujeitos cuja idade é igual ou superior a 7 anos. As adaptações do IGT são geralmente empregadas em estudos com crianças com idade inferior a 16 anos para facilitar a compreensão da tarefa.

Desenvolvimento das habilidades relacionadas à tomada de decisão na infância e na adolescência em crianças normais

Pesquisas que utilizaram o Iowa Gambling Task (e as suas variantes para a avaliação na infância e adolescência) sugerem o desenvolvimento progressivo das habilidades relacionadas à tomada de decisão na infância e na adolescência^{26,29-31,33,37,40,41,44} . Em particular, esses estudos mostraram que crianças com idade entre 6 e 12 anos selecionam mais cartas dos baralhos desvantajosos, enquanto adolescentes com idade entre 13 e 17 anos aprendem a selecionar as cartas dos baralhos vantajosos ao longo da tarefa. Esses dados sugerem que as crianças são mais sensíveis às recompensas imediatas. Além disso, esses achados são consistentes com estudos recentes sobre o desenvolvimento cerebral, que mostraram que os circuitos pré-frontais estão entre as últimas estruturas cerebrais a amadurecer estruturalmente e funcionalmente⁵. A dificuldade das crianças em aprender a escolher as cartas dos baralhos vantajosos assemelha-se às dificuldades apresentadas pelos pacientes com lesão orbitofrontal e na amígdala³⁰ e, portanto, elas também parecem apresentar, em algum nível, "miopia para o futuro".

A idade com que as crianças começam a diferenciar as cartas vantajosas das desvantajosas parece depender das características da tarefa relacionada à tomada de decisão utilizada. No estudo de Kerr e Zelazo³, as crianças com 4 anos, por exemplo, fizeram mais escolhas vantajosas do que seria esperado pelo acaso na tarefa proposta pelos autores do estudo, o Children Gambling Task, composta por dois blocos de baralhos de 50 cartas cada um. Entretanto, Luman et al.⁵⁷ sugerem que o CGT não reflete a tomada de decisão do dia a dia, uma vez que a rejeição de uma das alternativas leva automaticamente à escolha da outra.

No estudo de Bunch et al.³⁹, a complexidade do CGT foi avaliada introduzindo duas versões menos complexas da tarefa. Na primeira, os ganhos são mantidos constantes entre os dois baralhos e apenas as perdas variam. Na segunda, ocorre o oposto, apenas os ganhos variam. Crianças de 3 a 5 anos foram bem-sucedidas quando a complexidade da tarefa foi reduzida, entretanto somente as crianças de 5 anos demonstraram claramente domínio da versão desenvolvida por Kerr e Zelazo³. Já no estudo de Garon e Moore³⁸, que utilizou uma tarefa modificada a partir do IGT, em que são usados quatro montes de baralho com ursos e tigres desenhados (os ursos indicam ganho e os tigres indicam perda), as crianças de 4 anos não foram capazes de fazer mais escolhas vantajosas de forma significativa.

Com relação à diferença de desempenho entre meninos e meninas, os resultados são ainda controversos. Embora alguns estudos tenham investigado a diferença entre meninos e meninas pré-escolares em tarefas relacionadas à tomada de decisão e não tenham encontrado diferenças significativas entre os sexos^3,29,34, as meninas fizeram mais escolhas vantajosas que os meninos no estudo de Garon e Moore²⁴. Já os adolescentes do sexo masculino parecem apresentar desempenho superior ao das adolescentes^26,29. Diferenças no método empregado nos estudos podem explicar a heterogeneidade desses resultados.

Segundo Van Leijenhorst et al.⁵⁸, comparações entre estudos indicam que o desempenho dos adolescentes ainda não é igual ao dos adultos. Esses achados indicam que a habilidade de distinguir entre os baralhos vantajosos e os desvantajosos ainda está se desenvolvendo na adolescência^26,31.

Com efeito, a despeito do fato de que a maturação completa das habilidades de tomada de decisão só seja alcançada ao final da adolescência, a avaliação precoce dessas habilidades pode ser útil na identificação de dificuldades no processo decisório, tendo em vista que funções executivas do tipo "hot" são altamente relacionadas a comportamentos não adaptativos em crianças e adolescentes, como suspensão escolar^17,27, tabagismo e uso de álcool^46,47. Apesar da inexistência de estudos que avaliaram longitudinalmente a relação entre tomada de decisões e comportamentos adaptativos na adolescência e idade adulta, alguns estudos sobre outras funções executivas do tipo "hot", como a postergação de gratificação, apontam para uma relação preditiva entre o desenvolvimento inicial desse tipo de função executiva e comportamento adaptativo futuro. Por exemplo, Mischel et al.⁶⁴ constaram que a escolha, aos 4 anos de idade, de esperar para receber uma recompensa maior foi capaz de predizer positivamente competências sociais e cognitivas, habilidades de enfrentamento de situações afetivas adversas e desempenho em um teste de atitude acadêmica durante a adolescência. O desempenho de pré-escolares em tarefas de postergação de gratificação também foi capaz de predizer o desempenho mais eficiente em testes de controle inibitório aos 18 anos^63,65. Assim sendo, a avaliação de dificuldades em tarefas de funções executivas do tipo "hot" em crianças tem potencial aplicação na identificação de déficits e de risco relacionados a habilidades sociais e adaptativas em curto e médio/longo prazo. São necessários, entretanto, estudos longitudinais sobre a relação entre o desenvolvimento inicial na tomada de decisões e desfechos adaptativos ao final na adolescência.

Comparação entre grupos clínicos (ou com comportamentos desadaptativos) e crianças normais nas provas de tomada de decisão

Dentre os artigos revisados, quatro deles são estudos em que a amostra é composta por crianças e/ou adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)^57,59-61 .

O TDAH é caracterizado segundo alguns como um transtorno das funções executivas. As crianças com TDAH apresentam várias dificuldades relacionadas a essas funções, e os déficits na função inibitória são considerados os fundamentais em uma das principais teorias explicativas do transtorno⁵⁹. O TDAH também pode ser explicado pelas dificuldades na aprendizagem de esquemas de reforçamentos⁵⁷ e em postergar a recompensa ou lidar com longos intervalos de espera⁶⁰. Dessa forma, pode-se dizer que indivíduos com TDAH constituem um grupo clínico importante para o entendimento das habilidades relacionadas à tomada de decisão.

Embora Geurts et al.⁶¹ tenham sugerido que as crianças com TDAH não trocam de estratégias em resposta às punições da mesma maneira que indivíduos saudáveis, as diferenças entre o desempenho dos controles e das crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade na tarefa de aposta utilizada não foram significativas. Segundo Masunami et al.⁴⁹, as crianças com TDAH e as crianças saudáveis podem apresentar diferentes estratégias e padrões de escolha, que são dificilmente detectáveis pelo número de cartas selecionadas dos baralhos vantajosos. Uma vez que Luman et al.⁵⁷ propuseram que crianças com TDAH apresentam sensibilidade aumentada ao reforço imediato, as diferenças nas estratégias relacionadas à tomada de decisão podem ser resultado das alterações na sensibilidade a reforços e punições⁴⁹.

Já no estudo de Garon et al.³⁵, foram avaliados dois grupos de crianças com idade entre 6 e 13 anos. O primeiro grupo foi composto por 21 crianças com TDAH; 10 dessas crianças foram diagnosticadas como muito ansiosas e depressivas e 11 como pouco ansiosas e depressivas (somente com TDAH), e o segundo grupo foi composto por crianças saudáveis. Os achados desse estudo mostraram que crianças com somente TDAH escolheram significativamente menos cartas dos baralhos com menos recompensas imediatas e não aprenderam ao longo dos blocos. Em contraste, as crianças do grupo clínico com altos índices de sintomas relacionados à ansiedade e depressão foram capazes de ter um desempenho melhor na tarefa de aposta em comparação às crianças com somente TDAH. Os autores do estudo sugerem que a presença de um transtorno internalizante pode ter efeito protetor nas crianças com TDAH quando se trata de aprendizagem de esquemas de reforçamento ao longo do tempo. No estudo de Toplak et al.³² com adolescentes com idade entre 13 e 18 anos, os adolescentes com TDAH fizeram menos seleções vantajosas que os controles. Cabe salientar ainda que Bubier e Drabick⁴⁵ também encontraram pior desempenho relacionado à tomada de decisão afetiva em meninos com sintomas de transtornos externalizantes, usando o Children Gambling Task. Os autores sugerem que, pelo menos em crianças do sexo masculino, a presença de sintomas de TDAH e transtorno opositivo desafiador está relacionado a decisões mais imediatistas, o que pode ter relação com uma atenuação da resposta simpática autonômica, reforçando, assim, o papel dos marcadores somáticos no processo decisório.

Crianças com transtornos externalizantes do comportamento, como o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e o transtorno de conduta, são suscetíveis a apresentar tomada de decisão desvantajosa como resultado de impulsividade, aversão ao atraso da gratificação, sensibilidade intensificada à recompensa imediata e propensão para comportamentos de risco^57,59,60. Essas condições contribuem para maior incidência de transtornos relacionados ao uso de substâncias nesses adolescentes que na população em geral⁶⁰, o que exemplifica a relação entre dificuldades na tomada de decisão e comportamentos desadaptativos em crianças e adolescentes com psicopatologia.

Além das crianças e adolescentes com TDAH, foram encontrados estudos com as seguintes populações nesta revisão da literatura:

a) adolescentes com problemas de comportamento e/ou que receberam suspensões na escola^17,27; b) adolescentes com histórico de abuso de álcool e/ou cigarros quando comparados a indivíduos da mesma faixa etária, entretanto sem histórico de abuso de drogas^46,47; c) adolescentes com esquizofrenia¹¹; d) adolescentes com alta desinibição²⁵; e) adolescentes que apresentam comportamentos de automutilação atuais em comparação com aqueles que já apresentaram esse tipo de comportamento⁴⁸; f) crianças com diagnóstico de síndrome de Asperger³⁶ ou com algum diagnóstico dentro do espectro autista⁵⁶. Em todos os estudos supracitados pode ser verificado padrão de escolha atípico ou indicativo de dificuldades de tomada de decisão nos grupos clínicos (e com comportamentos desadaptativos) quando comparados às crianças e adolescentes com comportamento típico.

Dessa forma, observa-se que dificuldades na tomada de decisão são relacionadas a psicopatologias e/ou comportamentos desadaptativos. Estudos com adolescentes que apresentam comportamentos de automutilação atuais em comparação com aqueles que já apresentaram esse tipo de comportamento⁴⁸ exemplificam bem essa relação. As habilidades de tomada de decisão parecem ter uma relação direta com a recência de episódios de automutilação. Adolescentes que apresentaram comportamentos de automutilação recentes demonstraram déficits na tomada de decisão, indicados por uma atração intensificada por soluções mais imediatas e recompensadoras que indivíduos que apresentaram comportamentos de automutilação no passado⁴⁸.

Diferentes populações clínicas ou com comportamentos desadaptativos compartilham dificuldades com relação à tomada de decisão afetiva. Alterações no desenvolvimento dos circuitos pré-frontais são comuns nos transtornos supracitados e estão associadas às dificuldades nas tarefas de funções executivas do tipo "hot"³. Assim sendo, os déficits nas habilidades de tomada de decisão parecem não ser específicos de uma determinada população clínica, mas comuns a diversas patologias associadas a comprometimento do lobo pré-frontal¹⁴. Cabe salientar, ainda, que alguns transtornos como o transtorno de ansiedade generalizada parecem exercer efeito protetor sobre o processo de tomada de decisões em crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade³⁵. Para avaliar esse efeito da ansiedade sobre o processo de tomada de decisões, são necessários novos estudos que avaliem esses achados em outras patologias nas quais transtorno de ansiedade generalizada aparece como comorbidade.

Pode-se verificar a partir dos achados descritos que a avaliação da tomada de decisões em crianças e adolescentes, além de ser útil na caracterização clínica de diferentes psicopatologias, também apresenta potencial uso como indicador de funcionalidade e adaptação social dentro de cada transtorno^{17,27,46,47,48,51,54}, sendo necessárias investigações adicionais sobre essa relação de crianças e adolescentes com transtornos psiquiátricos.

Conclusão

A despeito do crescente uso dos paradigmas de avaliação de tomada de decisões derivados do IGT em amostras de crianças e adolescentes, pode-se constatar que a frequência desses estudos ainda é nitidamente inferior em comparação àqueles com sujeitos adultos⁶².

No entanto, os achados aqui relatados são consistentes no que diz respeito ao efeito benéfico da idade sobre desempenho, como também à capacidade de tais tarefas em discriminar crianças e adolescentes com transtornos neuropsiquiátricos e/ou comportamentos desadaptativos. Tais dados reforçam o potencial uso clínico de testes envolvendo tomada de decisão nessa faixa etária, o que deve ser, entretanto, precedido de estudos sobre propriedades psicométricas sobre o IGT e suas variações. Estudos futuros com esses paradigmas de avaliação deverão também levar em consideração o impacto de outras variáveis relacionadas a personalidade, humor, motivação e aspectos sociodemográficos para possibilitar melhor compreensão dos fatores determinantes do desempenho destas.

Pode-se considerar que o presente estudo, embora tenha se limitado à literatura científica publicada entre 2000 e 2009, incluiu uma parcela significativa da literatura sobre paradigmas de avaliação de tomada de decisões em crianças e adolescentes, tendo em vista que, a partir dos critérios de busca utilizados nesta revisão, não foram encontradas publicações anteriores ao ano de 2000. Além disso, verificou-se um crescente interesse no tema de avaliação da tomada de decisões em crianças e adolescentes na medida em que 63% dos artigos que fizeram parte da revisão foram publicados nos últimos quatro anos. Dessa forma, verifica-se que o estudo da avaliação da tomada de decisão na infância e adolescência é uma área relativamente recente e de crescente interesse na neuropsicologia do desenvolvimento.

A partir dos dados apresentados, fica evidente a importância dos paradigmas de avaliação do processo de tomada de decisão tanto para o estudo do desenvolvimento de tais funções cognitivas como de suas potenciais aplicações clínicas no campo do diagnóstico e da estruturação de planos de prevenção e tratamento de comportamentos desadaptativos em populações normais e com psicopatologias.

Recebido: 10/7/2010

Aceito: 13/12/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  13 Dez 2010
• Recebido
  10 Jul 2010