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Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo)

versão impressa ISSN 0101-6083

Rev. psiquiatr. clín. vol.39 no.5 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832012000500006 

RELATO DE CASO

 

Prazosina de liberação lenta para pacientes com transtorno do estresse pós-traumático resistentes aos ISRS

 

 

Luiz Felipe PagottoI; William BergerII; Mauro Vitor MendlowiczII; Mariana Pires LuzI; Carla Marques PortellaI; Ivan FigueiraI

IInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ)
IIUniversidade Federal Fluminense (UFF)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: Prazosina, um antagonista de receptores alfa-1 adrenérgicos, é utilizada no tratamento de pesadelos e insônia relacionados com TEPT. Apesar das evidências sugerindo sua eficácia também no tratamento de sintomas gerais de TEPT, sua curta meia-vida (2-3 horas) pode limitar seus efeitos terapêuticos.
OBJETIVO: Descrever quatro casos de pacientes com TEPT resistentes aos inibidores de recaptação de serotonina ou de serotonina e adrenalina (terapia convencional) tratados com uma apresentação de prazosina de liberação lenta.
MÉTODOS: Quatro pacientes com TEPT grave, resistentes à terapia convencional, tiveram a prazosina de liberação lenta (meia-vida de 10,8 horas) adicionada as suas prescrições por pelo menos três meses. Os sintomas de TEPT foram avaliados pela PCL-C e pelos itens referentes a pesadelos e insônia da CAPS, na linha de base e no final do período de observação de cada paciente.
RESULTADOS: Dois pacientes mostraram melhora dos sintomas gerais de TEPT (redução de 35,7% e 11,9% nos escores da PCL-C), e três mostraram melhora de pesadelos e insônia (nos escores da CAPS). O único paciente que recebeu doses da prazosina pela manhã e ao deitar-se foi o que mostrou a maior melhora dos sintomas gerais de TEPT.
CONCLUSÃO: Possivelmente, a sustentação do bloqueio da atividade noradrenérgica no sistema nervoso central promovida pela prazosina de liberação lenta durante o dia se faz necessária para a melhora de sintomas residuais de TEPT em pacientes em tratamento convencional com antidepressivos.

Palavras-chave: Transtorno do estresse pós-traumático, prazosina, farmacoterapia, TEPT, antagonista alfa-1 adrenérgico.


 

Introdução

A prazosina é um antagonista seletivo do receptor alfa-1 adrenérgico1 que mostra evidências de ser efetiva como terapia adjunta no tratamento do transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)2. Embora alguns autores defendam a terapia cognitivo-comportamental como tratamento de escolha para TEPT3, a farmacoterapia também possui um papel importante no seu tratamento. Por exemplo, a baixa qualidade de vida associada ao TEPT4 pode ser revertida por um tratamento farmacológico bem-sucedido5. Apesar de os inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRS) serem considerados o tratamento farmacológico de primeira escolha para o TEPT6, eles apresentam eficácia limitada7. Diferente dos ISRS, a prazosina atua sobre o sistema noradrenérgico. A estimulação noradrenérgica de estruturas límbicas como o hipocampo e a amígdala pelo locus coeruleus mantém a vigilância e a atenção, além de consolidar as memórias de experiências amedrontadoras, necessárias para o desenvolvimento de TEPT8-12.

Os três ensaios clínicos randomizados (ECR) publicados que utilizaram a prazosina como terapia adjunta demonstraram melhora nos sintomas globais de TEPT, particularmente pesadelos13,14 e insônia2. Resultados similares foram relatados em alguns ensaios abertos15-21.

A meia-vida de eliminação da prazosina (2 a 3 horas) pode limitar seus efeitos terapêuticos ao longo do dia. No Brasil existe uma apresentação de liberação lenta da prazosina, que possui uma meia-vida de aproximadamente 10,8 horas. Essa característica pode ser útil para o tratamento dos sintomas diurnos de TEPT, especialmente aqueles relacionados à hiperexcitabilidade20,22, assim como pesadelos e insônia à noite. Por meio de relatos de casos, este artigo descreve, pela primeira vez, o uso da prazosina de liberação lenta como terapia adjunta no tratamento de TEPT em pacientes refratários, vítimas de violência urbana.

 

Métodos

Os pacientes foram selecionados do ambulatório da Universidade Federal do Rio de Janeiro, especializado na avaliação e na farmacoterapia do TEPT. A Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV, Eixo 1 (SCID-I)23, foi aplicada aos pacientes por um psiquiatra com experiência em pesquisas clínicas (MV).

Todos os pacientes com TEPT assinaram o consentimento informado e receberam atendimento médico mensal. Em todas as consultas, a gravidade dos seus sintomas de TEPT foi avaliada pela versão em português24 da PTSD Checklist Civilian Version (PCL-C)25. A PCL-C é um questionário autoaplicável de 17 itens baseado nos critérios para TEPT do DSM-IV. Os pacientes indicaram em que grau os sintomas de TEPT os perturbaram no último mês, classificando-os numa escala de cinco pontos (1 = nada até 5 = muito). Os escores da PCL-C variam de 17 a 85, e escores mais altos significam sintomas mais graves de TEPT. De acordo com o DSM-IV, os sintomas de TEPT podem ser divididos em três grupos: pensamentos intrusivos/revivescências (critério B), evitação/entorpecimento emocional (critério C) e hiperexcitabilidade (critério D). Para serem considerados um provável caso de TEPT de acordo com a PCL-C, os pacientes devem apresentar pontuação maior ou igual a 3 em pelo menos um item do critério B (questões de 1 a 5), em 3 do C (questões de 6 a 12) e em 2 do D (questões de 13 a 17). A versão brasileira da PCL-C possui uma boa consistência interna (Cronbach's α = .89) e teste-reteste confiável (r = 83)26.

Todos os pacientes foram tratados com ISRS ou inibidores seletivos da receptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN) até a dose máxima tolerada/recomendada por ao menos oito meses. Após esse período, aqueles pacientes que ainda preenchiam os critérios para um provável caso de TEPT (PCL-C) e apresentavam pesadelos e insônia tiveram a prazosina adicionada às suas prescrições. Os pacientes que permaneciam sintomáticos, mas em que pesadelos e insônia eram queixas importantes, foram tratados com outras medicações com maiores evidências científicas para tratamento de sintomas diurnos de TEPT, como a risperidona e o ácido valproico7 e, por isso, não foram incluídos neste relato.

Os quatro pacientes selecionados para receber a prazosina foram também avaliados pelos itens relacionados a pesadelos e insônia (B2 e D1) da Clinician Administered PTSD Scale (CAPS)27 na linha de base (antes de iniciar a prazosina) e, em seguida, mensalmente. A CAPS é uma entrevista estruturada que avalia a frequência (variando de 0 a 4) e a intensidade (variando de 0 a 4) de cada sintoma de TEPT.

Todos os quatro pacientes receberam prazosina de liberação lenta como farmacoterapia adjunta. Essa apresentação possui uma meia-vida de 10,8 horas, quatro vezes maior que a da apresentação convencional, e alcança pico de concentração plasmática em 3 horas. Tal apresentação oferece efeitos terapêuticos mais prolongados e menor incidência de efeitos adversos28. A prazosina foi iniciada com 1 mg/dia, uma hora antes de ir deitar. A dosagem foi aumentada 1 mg por consulta de acordo com a eficácia e tolerabilidade. Devido aos seus efeitos hipotensores, a pressão arterial de todos os pacientes foi aferida mensalmente.

 

Resultados

Como esperado, na linha de base todos os quatro pacientes preencheram os critérios do DSM-IV para TEPT avaliados por meio da PCL-C. Eles também obtiveram um mínimo de quatro pontos em pelo menos um dos itens avaliados pela CAPS.

As tabelas 1 e 2 mostram o período de tempo em que cada paciente tomou a prazosina, a dose máxima alcançada e seus escores na PCL-C e na CAPS da linha de base e da última observação, respectivamente. Durante esse período, nenhum paciente apresentou hipotensão clinicamente significativa.

Os relatos de casos seguintes descrevem os quatro pacientes com TEPT devido à violência urbana, que receberam prazosina como terapia adjunta.

 

Caso 1

Um homem de 45 anos que era motorista de caminhão sofreu vários assaltos com armas de fogo enquanto trabalhava. No mais grave, seu colega foi assassinado ao seu lado no caminhão de empresa. Desde então, começou a apresentar pensamentos intrusivos, flashbacks, pesadelos recorrentes relacionados ao trauma e insônia, além de ideação persecutória e autorreferente, entre outros sintomas. Não havia história de transtornos mentais anteriores ao trauma. No entanto, após o assalto desenvolveu transtorno depressivo maior grave com sintomas psicóticos, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e fobia social. Antes de iniciar a prazosina, recebeu paroxetina (70 mg/dia) e clonazepam (2 mg/dia) por meses, mas os pesadelos e a insônia persistiram. Por isso, a prazosina foi prescrita e aumentada até 5 mg/dia por oito meses, levando a uma grande melhora dos pesadelos e insônia, conforme a CAPS (Tabela 2), e dos sintomas gerais de TEPT, de acordo com a PCL-C (Tabela 1). Durante esse período, a dose de clonazepam pôde ser reduzida de 2 mg para 1 mg à noite.

 

Caso 2

Uma auxiliar de enfermagem de 45 anos presenciou o hospital no qual trabalhava ser alvejado por projéteis de armas de fogo, oriundos de uma favela próxima. Depois disso, ela passou a apresentar medo intenso quando saía de casa, sobressaltos a ruídos similares a tiros, insônia e pesadelos recorrentes que a despertavam, entre outros sintomas. Anteriormente ao trauma, ela já apresentava TOC e transtorno somatoforme. Após o ocorrido, desenvolveu transtorno depressivo maior grave sem sintomas psicóticos, transtorno dismórfico-corporal e transtorno alimentar não especificado. Na linha de base, estava em uso de venlafaxina (375 mg/dia), amitriptilina (25 mg/dia) e clonazepam (3 mg/dia). A prazosina foi prescrita e aumentada até 3 mg/dia, com discreta melhora dos pesadelos e da insônia, de acordo com a CAPS (Tabela 2) e sem alterações dos sintomas globais de TEPT pela PCL-C (Tabela 1). Cabe ressaltar que durante esse período a dose de clonazepam pôde ser reduzida de 3 mg/dia para 2 mg/dia.

 

Caso 3

Um homem de 42 anos, motorista de ônibus, acidentalmente atropelou e matou uma criança durante o trabalho. Não percebeu o que aconteceu até ser alertado por sua colega. Desde então, começou a apresentar alucinações auditivas (choro da criança), insônia, pesadelos relacionados ao acidente, comportamento evitativo (não pôde mais dirigir ou mesmo pensar a respeito), entre outros sintomas. Não sofria de nenhum transtorno psiquiátrico prévio, porém após o acidente desenvolveu transtorno depressivo maior grave com sintomas psicóticos, TOC e transtorno do pânico com agorafobia. Pesadelos e insônia continuaram como queixas importantes, apesar do tratamento com velafaxina (300 mg/dia), nortriptilina (200 mg/dia), clonazepam (3 mg/dia) e clorpromazina (50 mg/dia) por meses. Por esse motivo, a prazosina foi prescrita e aumentada até 8 mg/dia por seis meses. Ao final desse período, não houve redução do escore da PCL-C (Tabela 1) ou dos itens da CAPS (Tabela 2). No entanto, a clorpromazina pôde ser suspendida sem piora da insônia.

 

Caso 4

Um bancário de 49 anos sofreu dois assaltos com armas de fogo no trabalho. No último, teve um revólver apontado contra sua nuca sob ameaça dos bandidos que diziam conhecer informações pessoais suas e sobre sua família. Posteriormente, começou a apresentar flashbacks, pensamentos intrusivos, comportamento evitativo, entorpecimento emocional, irritabilidade, pesadelos recorrentes, insônia e hipervigilância. Anteriormente aos assaltos, já apresentava distimia e TOC. Após o evento traumático surgiram transtorno do pânico com agorafobia e fobia específica (elevadores). Foi tratado com paroxetina (50 mg/dia), bupropiona (300 mg/dia) e clonazepam (0,8 mg/dia) por meses. Embora tenha alcançado alívio parcial dos sintomas de TEPT, pesadelos relacionados aos assaltos ainda eram presentes. Assim, a prazosina foi prescrita e aumentada até 8 mg/dia por 24 meses, sem alterações na prescrição dos ISRS. Ao fim desse período, alcançou melhora considerável dos pesadelos, como avaliado pela CAPS (Tabela 2) e dos sintomas globais de TEPT pela PCL-C (Tabela 1). Também foi possível a redução do clonazepam de 0,8 mg/dia para 0,6 mg/dia.

 

Discussão

Dos quatro casos relatados, dois mostraram melhora nos sintomas globais de TEPT, de acordo com a PCL-C, e três mostraram alívio dos pesadelos e insônia, de acordo com os escores da CAPS.

Os escores da PCL-C indicaram uma redução de 35,7% e 11,9% da linha de base até a última observação nos casos 1 e 4, respectivamente (Tabela 1). Cabe destacar que o paciente 1 foi o único que recebeu uma dose matinal da prazosina, além da dose noturna. Coerentemente, ele também foi o paciente com a maior melhora dos sintomas globais de TEPT. Embora os casos relatados aqui não possam fornecer conclusões definitivas, é possível que o bloqueio da atividade noradrenérgica no sistema nervoso central durante o dia seja necessário para a melhora dos sintomas globais de TEPT, mesmo em pacientes resistentes, como os anteriormente relatados.

Até o momento, existem apenas cinco estudos2,19,20,22,29 descrevendo o uso de doses diurnas da prazosina em pacientes com TEPT (dois relatos de casos, uma revisão de prontuários, um ensaio aberto, e somente um ensaio clínico randomizado). Entretanto, a maioria desses estudos utilizou uma dose adicional da prazosina no começo da tarde e nenhum deles utilizou um esquema terapêutico garantindo bloqueio noradrenérgico durante quase 24 horas.

Comparada à sua apresentação convencional, o uso da prazosina de liberação lenta pode ser uma vantagem no tratamento dos sintomas de TEPT relacionados à hiperexcitabilidade, que parece mostrar uma melhor resposta quando uma dose diurna da prazosina é administrada20. Além disso, essa apresentação da prazosina produz menos efeitos adversos. O paciente 1 apresentava graves sintomas diurnos relacionados à hiperexcitabilidade: irritabilidade, explosões de raiva, hipervigilância e resposta de sobressaltos exagerada. A administração da prazosina à noite resultou em diminuição de três pontos em cada item da CAPS (Tabela 2), mas não nos escores da PCL-C (Tabela 1). Devido à persistência desses sintomas por dois meses, mesmo após a administração noturna da prazosina, uma dose matinal foi acrescentada à prescrição. Nesse período, os escores da PCL-C permaneceram quase inalterados comparados à linha de base (59 e 58 pontos, respectivamente). Contudo, depois da introdução da dose diurna da prazosina, houve uma diminuição de 14 pontos na PCL-C do paciente 1. Deve-se ressaltar que, comparado aos demais grupos de sintomas, o de hiperexcitabilidade foi o que apresentou a maior redução nos escores da PCL-C nesse paciente. Além disso, comparado aos demais pacientes, o paciente 1 também foi o que apresentou o maior decréscimo no grupo de hiperexcitabilidade da PCL-C (Tabela 1). Considerando que não houve mudanças na prescrição de antidepressivos, essa diminuição nos escores da PCL-C sugere que a adição de uma dose diurna da prazosina pode ser efetiva para o tratamento dos sintomas de TEPT, além de pesadelos e insônia.

Vale lembrar, ainda, que a administração da prazosina permitiu reduzir ou suspender as medicações para fins de sedação ou hipnose (por exemplo, clonazepam e clorpromazina) nos quatro casos. Isso possui importância particular no tratamento do TEPT, já que pacientes com TEPT apresentam alta incidência de abuso de substâncias30, especialmente benzodiazepínicos31.

Algumas limitações deste relato de casos são o pequeno número de pacientes, seu caráter naturalístico, que permitiu mudanças na prescrição de outras medicações, e o fato de os autores, por motivos práticos, terem utilizado apenas os itens referentes a pesadelos e insônia da CAPS, em vez da entrevista completa.

 

Conclusões

Este é o primeiro relato de casos descrevendo a eficácia da prazosina no tratamento de pacientes brasileiros com TEPT. Tal fato confere relevância especial a este estudo, tendo em vista que a etnia é um importante fator, muitas vezes ignorado na psicofarmacologia32. Ainda assim, nossos resultados estão em acordo com aqueles relatados em estudos norte-americanos. Embora atualmente a prazosina seja considerada eficaz no tratamento de pesadelos e insônia em pacientes com TEPT, outros ensaios clínicos randomizados multicêntricos com um número significativo de pacientes de diversos países são necessários para avaliar a real eficácia da prazosina. Por fim, é possível que o bloqueio da atividade noradrenérgica central no sistema nervoso durante 24 horas, promovido pela administração da prazosina de liberação lenta duas vezes ao dia, possa melhorar os sintomas de TEPT residuais não eliminados pelo tratamento com antidepressivos. Contudo, essa hipótese necessita de investigações futuras por meio de grandes ECR.

 

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Endereço para correspondência:
Luiz Felipe Pagotto. Rua Mem de Sá, 111, sala 705
24220-261 - Niterói, RJ. E-mail: lfpagotto@globo.com

Recebido: 23/12/2011
Aceito: 25/4/2012

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