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Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo)

Print version ISSN 0101-6083

Rev. psiquiatr. clín. vol.40 no.5 São Paulo  2013

https://doi.org/10.1590/S0101-60832013000500004 

REVISÃO DA LITERATURA

 

Vitimização de doentes mentais

 

 

Alan de Freitas Passos; Bárbara Perdigão Stumpf; Fábio Lopes Rocha

Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: Os indivíduos portadores de doenças mentais graves constituem um grupo particularmente vulnerável à vitimização. Essa maior suscetibilidade a crimes violentos deve-se ao comprometimento de suas funções cognitivas e às condições de vida desses indivíduos.
OBJETIVOS: Este trabalho teve como objetivos realizar revisão sistemática sobre a ocorrência e fatores associados à vitimização nessa população, além de avaliar a literatura nacional acerca do tema.
MÉTODOS: Foram analisadas publicações que avaliaram a prevalência de vitimização em portadores de doença mental grave. Foram consultadas as bases de dados Medline (1966 a fevereiro de 2013) e Lilacs (1982 a fevereiro de 2013). Pesquisas separadas foram realizadas para os termos descritores: "mental illness", "psychiatric disorder(s)", "mental disorder(s)", "schizophrenia", "psychosis", "psychotic", "depression", "bipolar", combinados com os seguintes termos: "victimization", "victimisation", "sexual abuse", "physical abuse".
RESULTADOS: Foram encontrados 20 estudos. Não houve publicações sobre o assunto na literatura nacional e latino-americana. Apesar de apresentarem diferenças na metodologia, no conceito de vitimização e nas variáveis sociodemográficas e clínicas, os estudos evidenciaram que os pacientes com transtornos mentais graves apresentam maior risco de vitimização se comparados à população em geral. Os principais fatores associados à vitimização foram uso de substâncias, idade jovem, sintomatologia grave, história recente de perpetração de violência, passado criminal, sexo masculino e ausência de moradia fixa.
CONCLUSÃO: Os portadores de transtorno mental grave apresentam elevadas taxas de vitimização. O tema merece ser estudado em nosso meio.

Palavras-chave: Pessoas mentalmente doentes, transtornos mentais, vitimização, vítimas de crimes.


 

 

Introdução

Os indivíduos com doenças mentais graves são particularmente suscetíveis a crimes violentos como agressão, estupro, assalto, roubo e assassinato1-4. O termo "doença mental grave" refere-se a um subgrupo de transtornos psiquiátricos - transtornos psicóticos e transtornos afetivos maiores - que são caracterizados por sintomas cognitivos, comportamentais e emocionais graves e persistentes, que causam prejuízos ao funcionamento diário5. Contrariamente ao estereótipo de periculosidade associado ao portador de transtorno mental grave, esses indivíduos apresentam maiores taxas de vitimização que de perpetração de atos violentos, isto é, são mais vítimas que algozes2,5,6.

Uma das razões da maior vulnerabilidade dos portadores de doenças mentais graves a crimes violentos é o significativo comprometimento de suas funções cognitivas. Os pacientes apresentam teste de realidade prejudicado, pensamento desorganizado, maior impulsividade e prejuízo na capacidade de planejamento e de resolução de problemas6-8. Além disso, esse grupo apresenta alta prevalência de fatores sabidamente associados à vitimização, por exemplo, pobreza, isolamento social, desemprego, abuso de substâncias, relacionamentos conflituosos e falta de ambientes protegidos6-8.

Nos pacientes com doença mental, a vitimização pode acarretar graves consequências como o agravamento dos sintomas psiquiátricos preexistentes, aumento do uso de serviços de saúde, incluindo internações psiquiátricas, e comprometimento da qualidade de vida. Adicionalmente, a vitimização pode aumentar as chances de revitimização e de perpetração de violência nessa população6.

Entende-se por "vitimização" o ato de ser vítima de qualquer comportamento agressivo9. Por se tratar de um termo impreciso, a maioria dos autores faz distinção entre vitimização violenta e não violenta. O conceito de vitimização violenta inclui ser vítima de atos de violência tais como: ser assassinado, agredido gravemente, ferido por alguém com arma de fogo, faca ou outro objeto e ser forçado a ter relações sexuais contra a vontade. Por vitimização não violenta, infere-se ter sido vítima de qualquer comportamento agressivo como: ser empurrado, agarrado, chutado, esbofeteado, mordido, estrangulado, ameaçado de abuso sexual, ameaçado por alguém armado, entre outros9.

A última revisão sistemática sobre a ocorrência de fatores associados à vitimização em portadores de doença mental grave abrangeu publicações até 20078 e não incluiu a literatura latino-americana. Esta revisão tem como objetivo incluir as publicações dos últimos cinco anos e, particularmente, avaliar a pesquisa realizada no Brasil sobre o tema.

 

Métodos

Trata-se de estudo de revisão sistemática da literatura. Foram analisadas publicações que avaliaram a prevalência de vitimização em portadores de doença mental grave. Foram consultadas as bases de dados Medline (período de janeiro de 1966 a fevereiro de 2013) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs - 1982 a fevereiro de 2013). A estratégia de busca foi análoga à de Maniglio (2009)8. Pesquisas separadas foram realizadas para os termos descritores: "mental illness", "psychiatric disorder(s)", "mental disorder(s)", "schizophrenia", "psychosis", "psychotic", "depression", "bipolar", combinados com os seguintes termos: "victimization", "victimisation", "sexual abuse", "physical abuse". Foram avaliadas publicações nas línguas portuguesa e inglesa. As revisões sistemáticas prévias e as referências citadas nos trabalhos selecionados também foram consultadas.

Foram incluídos estudos que preencheram os seguintes critérios: (a) foram publicados em revistas científicas; (b) foram publicados na íntegra; (c) não se tratavam de revisões, perspectivas, dissertações, atas de conferências, editoriais, relatos de casos, séries de casos, cartas, comentários, livros e capítulos de livros; (d) indivíduos com 18 anos ou mais de idade; (e) indivíduos com transtorno mental grave (por exemplo, esquizofrenia, outros transtornos psicóticos, depressão maior ou transtorno bipolar); (f) incluíram indivíduos de ambos os sexos; (g) não limitaram a investigação a populações especiais (por exemplo, moradores de rua, usuários de drogas) e/ou tipos específicos de crimes (por exemplo, violência doméstica); (h) relataram explicitamente as taxas de prevalência e/ou incidência em um período de tempo definido (por exemplo, prevalência em um ano); e (i) investigaram vitimização ocorrida após o início da doença mental.

O resultado inicial das buscas foi avaliado pelos pesquisadores de modo independente por meio da leitura de todos os resumos dos artigos. No caso de resumo com informações incompletas, o artigo foi lido na íntegra. Após a avaliação inicial, os estudos selecionados foram reavaliados. Eventuais divergências acerca da inclusão de artigos ou de dados extraídos foram resolvidas em reunião dos autores. A avaliação do risco de viés foi realizada de acordo com as recomendações do Cochrane Collaboration Handbook, seguindo os seguintes critérios: geração da sequência de alocação e ocultação da alocação (viés de seleção); mascaramento dos participantes e pesquisadores (viés de desempenho); mascaramento da avaliação dos resultados (viés de detecção); dados incompletos (viés de atrito); seleção da informação (viés de seleção); e outras fontes de viés10. Os estudos foram classificados como sendo de baixo, moderado ou alto risco de viés.

 

Resultados

Dos 162.117 artigos identificados na estratégia de busca eletrônica, 131.315 eram repetidos e 30.754 foram excluídos porque não preen­cheram os critérios de inclusão. Sessenta artigos foram lidos na íntegra e 20 foram incluídos (Figura 1).

 

 

Descrição dos estudos

Foram incluídos 20 estudos nessa revisão (Tabela 1): Lehman e Linn, 1984; Brunette e Drake, 1997; Hiday et al., 1999; Brekke et al., 2001; Goodman et al., 2001; Silver, 2002; Walsh et al., 2003; Chapple et al., 2004; Honkonen et al., 2004; Fitzgerald et al., 2005; Teplin et al., 2005; Silver et al., 2005; White et al., 2006; Pandiani et al., 2007; Hodgins et al., 2007; Schomerus et al., 2008; Ascher-Svanum et al., 2010; Sturup et al., 2011; Katsikidou et al., 2012 e Bengtsson-Tops e Ehliasson, 20126,7,9,11-27.

Todos os estudos incluídos foram publicados no período de 1984 a 2012. Desses, 10 foram conduzidos nos Estados Unidos6,7,11-15,21,22,24, dois na Inglaterra9,16, dois na Austrália17,19, dois na Suécia25,27, um na Finlândia18, um na Nova Zelândia20, um na Grécia26 e um estudo foi multicêntrico23. A amostra total foi de 13.997 indivíduos, e 53,5% (7.490/13.997) eram homens. O número de participantes em cada estudo variou de 172 a 2.610. Não foram encontrados estudos envolvendo populações no Brasil.

Os indivíduos incluídos nos trabalhos eram portadores de doença mental grave. Somente seis estudos excluíram moradores de rua6,11,18,19,23,26. Em todos os trabalhos foram incluídos usuários de álcool e/ou drogas ilícitas. Apenas em um trabalho a prevalência de vitimização foi investigada por meio de análise de bancos de dados22. Nos demais, a vitimização foi pesquisada mediante entrevista direta com o participante. A incidência de vitimização foi investigada em dois trabalhos6,13. Dez estudos avaliaram se os pacientes tinham passado criminal9,11-13,15,16,18-20,22 e nove avaliaram se os indivíduos tinham histórico de detenção11-13,15,17,19,21,23,24. Em onze estudos, as taxas de prevalência e/ou incidência foram comparadas com as estatísticas oficiais de cada país6,7,9,13,14,16-18,21,22,25.

Com relação à qualidade metodológica dos estudos incluídos, todos apresentaram alto risco de viés.

Prevalência e incidência de vitimização

As taxas de prevalência de vitimização em pacientes psiquiátricos variaram de 4,3% a 59%. Essa variação prende-se a fatores metodológicos, entre eles o tipo de população estudada (por exemplo, pacientes internados, na comunidade, tipo de diagnóstico, entre outros), o tipo de vitimização (violenta ou não violenta), o período considerado (prevalência de 12 meses, 36 meses, entre outros) e a forma de obtenção de dados (por entrevista ou por meio de bancos de dados). Nos estudos de comunidade, em zona urbana, as taxas de prevalência variaram de 4,3% a 42,6%11-13,15,16,19-21,27. Os resultados foram semelhantes quando considerada apenas a zona rural7,18,22-24,26.

Em alguns grupos específicos, a prevalência foi mais elevada, por exemplo, em pacientes esquizofrênicos com comorbidade de dependência química (40,1%, sendo 19,8% de crimes violentos e 20,3% de crimes não violentos)12.

Em estudos que incluíram pacientes hospitalizados e ambulatoriais, as taxas de vitimização violenta variaram de 17,9% a 36,7%6,14,17. Teplin et al., em Chicago, relataram que a prevalência de vitimização violenta foi 11,8 vezes maior que a encontrada no National Crime Victimization Survey (NCVS)28.

Em residências terapêuticas, no período de 12 meses, a taxa de vitimização encontrada foi de 33%11. Já em pacientes hospitalizados, a prevalência de vitimização variou de 20%25 a 48% em mulheres e foi de 57% nos indivíduos do sexo masculino9. No estudo de Sturup et al., desenvolvido em Estocolmo, a prevalência em indivíduos internados foi seis vezes maior que a encontrada na população geral25.

A incidência anual de vitimização em pacientes esquizofrênicos na comunidade variou de 12,7% a 17,7%13. Em estudo que incluiu pacientes psiquiátricos em tratamento ambulatorial ou hospitalizados, a incidência de crime violento foi de 168,2 por 1.000 pessoas/ano, uma taxa quatro vezes maior que a encontrada no NCVS6.

Fatores associados à vitimização

Nos estudos de comunidade, os fatores associados mais comuns foram: uso de substâncias7,13,15,16,18,20,21,23, idade jovem7,11,15,16,18,21,22, sintomatologia grave13,16,19,23,26, história recente de perpetração de violência15,16,18,19,22, passado criminal11,16,19,23, sexo masculino11,15,16,18 e ausência de moradia fixa14,17.

Quanto aos trabalhos que incluíram pacientes hospitalizados e ambulatoriais, os fatores associados mais comuns foram uso de substâncias14,17, idade jovem6,14 e ausência de moradia fixa14,17. Já em relação aos pacientes hospitalizados, o fator associado mais comum foi o comportamento agressivo recente9.

 

Discussão

Vinte estudos sobre a prevalência de vitimização em doentes mentais graves foram incluídos nesta revisão. Apenas quatro trabalhos foram acrescentados na literatura internacional nos últimos cinco anos. Não foram encontradas pesquisas nem mesmo revisões sobre o assunto na literatura nacional e latino-americana. Apesar de apresentarem diferenças na metodologia, no conceito de vitimização e nas variáveis sociodemográficas e clínicas, os trabalhos evidenciaram que os pacientes com transtornos mentais graves apresentam maior risco de vitimização se comparados à população em geral.

Nos pacientes psiquiátricos, as taxas de prevalência de vitimização variaram de 4,3% a 59%. A grande variação nas taxas se deve aos fatores metodológicos já relatados. Os principais fatores associados à vitimização foram uso de substâncias, idade jovem, sintomatologia grave, história recente de perpetração de violência, passado criminal, sexo masculino e ausência de moradia fixa. Assim como ocorre na população em geral, os doentes mentais com transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas são mais vitimizados que os demais. É possível que o uso de substâncias coloque esses indivíduos em lugares e situações perigosas7. O uso de drogas também pode levá-los à prostituição, a qual se associa com agressão sexual em mulheres doentes mentais14. Adicionalmente, também de maneira semelhante à que ocorre na população em geral, as pessoas mais jovens apresentaram maior taxa de vitimização.

Sabe-se também que muitos doentes mentais graves têm baixa condição socioeconômica e moram em áreas com alto índice de criminalidade, o que acarreta maior chance de vitimização7. Indivíduos portadores de transtornos mentais que se envolvem em atividades criminosas têm maior probabilidade de serem vitimizados do que os demais, em virtude do comprometimento cognitivo6,7,11. Por outro lado, indivíduos vitimizados sentem-se ameaçados e inseguros, por isso podem passar a cometer crimes16.

Com relação ao gênero, as mulheres doentes mentais apresentaram maior chance de sofrer abuso sexual e os homens, de sofrer abuso físico. Estudos realizados com pessoas da comunidade e aqueles realizados com portadores de doenças psiquiátricas mostraram que, nos indivíduos vulneráveis, a vitimização física e sexual ocorre repetidamente durante a vida14.

Os portadores de transtornos psiquiátricos graves que residem nas ruas apresentaram altas taxas de vitimização. Estudos realizados nos Estados Unidos e Austrália mostraram que esse número tem aumentado por causa da desospitalização desses pacientes6,29. É difícil saber se eles foram para as ruas antes ou depois de serem vitimados. Pacientes moradores de rua geralmente apresentam sintomatologia mais grave, o que os leva a se envolverem em situações perigosas. Entretanto, é também possível que eles tenham optado por viver nas ruas após serem vítimas de violência doméstica11. Chama a atenção a ausência de pesquisas ou revisões sobre o tema no Brasil. Por razões que não cabem aqui ser examinadas, a comunidade científica em nosso meio não foi despertada para a importância do assunto. Há trabalhos envolvendo a população de rua e doenças mentais30-32, entretanto o tema da vitimização não foi abordado nessas pesquisas. Apenas na literatura leiga mencionam-se as agressões sofridas pelos moradores de rua33,34, mas sem abordar aspectos da doença mental.

De maneira geral, os estudos avaliados apresentaram limitações. Uma delas é que, em praticamente todos os trabalhos, foram incluídos somente doentes mentais graves em tratamento6,7,9,11-19,21,24-27. Dessa forma, os resultados não podem ser generalizados para todos os portadores de transtornos psiquiátricos. Outra limitação é o fato de que a maioria dos estudos forneceu pouca informação sobre os tipos específicos de crimes e o contexto em que eles ocorreram8. No estudo de Bengtsson-Tops e Ehliasson, por exemplo, mais da metade dos pacientes que foram vitimizados no ano anterior relatou que nem eles nem os perpetradores estavam sob efeito de álcool ou drogas ilícitas no momento em que a vitimização ocorreu27. Outro problema diz respeito à extração dos dados de vitimização. Sabe-se que os autorrelatos limitam a validade e a confiabilidade dos dados. Por outro lado, como muitas vítimas não prestam queixa na polícia, as prevalências oficiais de vitimização são subestimadas6-8,11,14,19,25. Uma possível explicação é o temor dos pacientes em procurar a polícia, por acharem que suas queixas não serão devidamente valorizadas20. Outra razão poderia ser o medo de sofrer retaliações por parte de seus algozes35. Em um estudo sueco, por exemplo, 45% dos perpetradores de violência eram pessoas conhecidas das vítimas (amigos, vizinhos, membros de organizações de usuários)27.

Esse tema precisa ser mais bem estudado. Como os estudos transversais não permitem o estabelecimento de relações de causa e efeito, são necessários estudos longitudinais que identifiquem fatores de risco. Adicionalmente, são necessários estudos que: incluam populações especiais e amostras de pacientes psiquiátricos que vivem nas comunidades; incluam indivíduos sem doença mental como controles; especifiquem os tipos de crimes ocorridos e o contexto em que ocorrem; utilizem instrumentos padronizados para medir a vitimização; incluam doentes mentais que vivem em outras culturas, especialmente em países em desenvolvimento6,8,11. Um estudo taiwanês, por exemplo, em contraste com estudos ocidentais, mostrou que pacientes portadores de transtornos afetivos maiores apresentam maior risco de vitimização que indivíduos esquizofrênicos36.

Programas de prevenção e intervenção devem ser implementados para reduzir a vitimização em portadores de transtornos psiquiátricos. Os pacientes devem ser interrogados rotineiramente sobre vitimização e subsequentemente monitorados29,36. A ocorrência de transtorno de stress pós-traumático em decorrência de vitimização deve ser investigada, uma vez que ele pode agravar a sintomatologia e prejudicar a resposta ao tratamento6. Os programas devem priorizar os grupos de alto risco (e.g., moradores de rua, pacientes com sintomatologia mais grave, pacientes com dependência química comórbida). O tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substâncias pode reduzir a vulnerabilidade pessoal, a exposição a fatores de risco e a probabilidade de revitimização6. É igualmente importante construir parcerias entre os serviços de saúde mental e o sistema de justiça criminal. Os policiais devem receber treinamento sobre como lidar com doentes mentais vítimas de crimes6,36. A melhora das condições de vida, especialmente em relação à moradia e à estabilidade financeira, reduz a vulnerabilidade dos doentes mentais. O esclarecimento da população com relação ao estereótipo negativo dos portadores de transtornos mentais também deve ser realizado6,37. É importante ressaltar que as sequelas de agressões físicas e sexuais não podem ser tratadas efetivamente até que a vitimização cesse e a vítima se sinta segura14.

 

Conclusão

Os pacientes com transtornos mentais graves apresentam maior risco de vitimização se comparados à população em geral. Os principais fatores associados à vitimização, nesse grupo, foram: uso de substâncias, idade jovem, sintomatologia grave, história recente de perpetração de violência, passado criminal, sexo masculino e ausência de moradia fixa. Esses dados que corroboram revisões prévias. Programas de prevenção e intervenção devem ser implementados, e os grupos de alto risco devem ser priorizados. Particularmente em nosso meio, a comunidade acadêmica deveria sensibilizar-se com o tema e criar linhas de pesquisa.

 

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Endereço para correspondência:
Bárbara Perdigão Stumpf
Rua Ceará, 195, sala 1203, Santa Efigênia
30150-310 - Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: bperdigao73@yahoo.com.br

Recebido: 18/1/2013
Aceito: 25/7/2013

 

 

Instituição onde o trabalho foi elaborado: Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

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