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Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo)

versão impressa ISSN 0101-6083

Rev. psiquiatr. clín. vol.40 no.6 São Paulo  2013

https://doi.org/10.1590/S0101-60832013000600003 

REVISÃO DA LITERATURA

 

Comportamento suicida no transtorno afetivo bipolar e características sociodemográficas, clínicas e neuroanatômicas associadas

 

 

Fabiana Nery-FernandesI,II; Ângela Miranda-ScippaII

IPrograma de Pós-Graduação em Medicina e Saúde (PPgMS), Universidade Federal da Bahia (UFBA)
IIDepartamento de Neurociências e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), UFBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: Pacientes com transtorno bipolar possuem risco maior de suicídio, quando comparados com a população geral e com outros transtornos psiquiátricos. Este artigo tem como objetivo revisar os aspectos sociodemográficos, clínicos e neuroanatômicos associados ao comportamento suicida em pacientes com transtorno bipolar com história de tentativa de suicídio.
MÉTODOS: Revisão não sistemática da literatura, por meio dos indexadores eletrônicos: PsycoInfo, Lilacs,Medline e PubMed, utilizando-se as palavras-chave: "attempt suicide", "suicidal behavior", "suicide", "bipolar disorder", "suicide risk factor", "neuroimaging" e "suicide neurobiology".
RESULTADOS: Diversas características sociodemográficas e clínicas têm sido associadas às tentativas de suicídio em pacientes bipolares, porém os resultados são ainda conflitantes. Em relação aos achados de neuroimagem, os dados também são escassos e inconsistentes. Destes, a hiperintensidade periventricular em substância branca e as alterações na estrutura e função do córtex pré-frontal são os mais descritos.
CONCLUSÕES: Considerando que o suicídio é uma causa potencialmente evitável de morte, a compreensão dos correlatos clínicos e neurobiológicos do comportamento suicida pode ser útil na prevenção desse comportamento. Sendo assim, estudos que avaliem melhor os fatores de risco para o comportamento suicida nessa população são necessários.

Palavras-chave: Tentativa de suicídio, comportamento suicida, transtorno bipolar, fator de risco, neuroimagem.


 

 

Introdução

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é uma doença crônica, grave e tem uma prevalência estimada entre 1% e 1,6% da população geral1-3, podendo atingir 8,3% se considerarmos a prevalência do espectro bipolar, que inclui, além das apresentações clássicas do transtorno, formas subsindrômicas que também geram prejuízo funcional, tais como mania induzida por substância e episódios leves, de curta duração ou com critérios diagnósticos incompletos4. A etiologia do TAB ainda não é completamente conhecida e o estudo do polimorfismo genético associado a esse transtorno levanta a hipótese de que associar o TAB com variantes genéticas comuns é ultrapassado. Atualmente, acredita-se que a busca por informações genéticas associadas ao desencadeamento do TAB envolve fundamentalmente a pesquisa de fatores ambientais e estruturais5. Apesar de ainda não ser possível traçar relações de causa-efeito, a literatura recente retrata os episódios agudos de humor como tóxicos. Essa toxicidade sistêmica se associa a características progressivas e incapacitantes ligadas ao transtorno, principalmente disfunção cognitiva, comorbidades médicas crônicas e mortalidade prematura6.

Em relação aos fatores clínicos e sociodemográficos associados ao TAB, o número de trabalhos indicativos das variáveis que levam os pacientes bipolares a apresentarem desajustamentos sociais ainda é escasso, entretanto os resultados são unânimes quanto à influência da gravidade da doença, no desempenho laborativo e no relacionamento interpessoal7,8. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o TAB ocupa o 9º lugar na lista das principais causas de disfunção global em indivíduos entre 15 e 44 anos9.

Pacientes com transtorno bipolar possuem, também, um risco maior de suicídio, quando comparados à população geral. Em portadores de TAB se observou um risco estimado de suicídio de 0,4% ao ano, cerca de 23 vezes maior do que as taxas observadas na população geral, que são estimadas em 0,017%10. Apesar de o suicídio ter uma alta frequência em portadores de TAB, muitos pacientes nunca tentaram suicídio, por isso acredita-se que possa haver subgrupos diferentes entre esses indivíduos.

As causas do comportamento suicida são múltiplas e complexas. Embora a presença do TAB seja um fator predisponente importante, a existência dessa patologia por si só não é suficiente para explicar completamente o comportamento suicida, sem a interação com outros fatores, como presença de desesperança, impulsividade e agressividade, entre outros. Os preditores clínicos do comportamento suicida não são geralmente robustos, o que significa que não são reprodutíveis para diferentes amostras de pacientes ou para um determinado paciente individualmente, em parte porque o suicídio e o comportamento suicida são o resultado de uma combinação de fatores de risco individuais, além da influência da ocorrência de estressores e das características da doença naquele determinadomomento da vida do indivíduo11.

 

Métodos

Foi realizada uma revisão clássica da literatura, por meio dos indexadores eletrônicos PsycoInfo,Lilacs,Medline e PubMed, utilizando-se as palavras-chave: "attempt suicide", "suicidal behavior", "bipolar disorder", "suicide", "suicide risk factor", "neuroimaging" e "suicide neurobiology". Quando indicado, outras bibliografias foram consultadas, a partir de listas de referência dos artigos consultados. A busca se restringiu a artigos publicados em inglês e português, em população adulta, com idade igual ou superior a 18 anos, no período compreendido entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. A consulta às bases de dados foi realizada em fevereiro de 2012. Após essa etapa, realizou-se uma leitura dos títulos e RESUMOs de todos os artigos selecionados, a fim de identificar os trabalhos que abordavam o tema objeto da revisão.

 

Resultados e discussão

Foram encontrados 72 artigos potencialmente relevantes, considerando a definição das bases de dados e os descritores. Após a leitura dos títulos e resumos dos artigos, foram excluídos sete estudos com base nos critérios apresentados, desses cinco foram excluídos por avaliarem populações com diferentes diagnósticos e dois por abordarem o tema de forma superficial.

Comportamento suicida

A tentativa de suicídio (TS) foi definida por Ayd em 1995 comoqualquer ato de ameaça à vida e que foi cometido com a intenção de pôr fim a esta. Esse tipo de comportamento engloba atitudes variadas,desde os atos mais simples de autoagressão e que não necessitam de atenção médica, até ações mais graves, nas quais a hospitalização do paciente é necessária12. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002, as tentativas de suicídio (TSs) no mundo foram responsáveis por 1,4% dos prejuízos globais causados por todas as doenças e estima-se que esse índice alcance 2,4% em 202013.

Na maioria dos países, os homens apresentam os maiores índicesde suicídio completo, porém no gênero feminino se observa o maior número de tentativas, provavelmente, devido ao fato de os homens, em geral, utilizarem métodos mais letais e planejarem a TS com maiordeterminação14. Estudos brasileiros confirmam essa tendência, em uma proporção de 3:1 de suicídio em homens, quando comparados àsmulheres, relação que se inverte quanto às TSs, em que se observam taxas três vezes maiores entre as mulheres15.

Estima-se que as TSs sejam oito a quinze vezes mais frequentes que os suicídios consumados14,16. No Brasil, Botega et al., em um estudo que avaliou, por meio de inquérito domiciliar, 515 indivíduos selecionados aleatoriamente na cidade de Campinas, SP, observaram índices de prevalência de 17,1% para ideação suicida, 4,8% para plano suicida e 2,8% para TS17.

Comportamento suicida e transtorno bipolar

O suicídio geralmente é uma complicação das doenças psiquiátricas. Mais de 90% das vítimas de suicídio apresentam uma patologia psiquiátrica diagnosticável, assim como a maioria das pessoas que tentam suicídio. A patologia mais comumente associada ao suicídio e às TSs graves são os transtornos de humor18,19. Goodwin e Jamison relataram uma prevalência de TS em portadores de TAB entre 20% e 56%11. A mortalidade por suicídio nesses pacientes atinge índices entre 7% e 19%20, chegando a apresentar taxas quinze vezes superiores às encontradas na população geral21.

Um estudo realizado em cidades americanas que avaliou o banco de dados do Epidemiologic Cathment Area (ECA), com mais de 18 mil pacientes, relatou uma prevalência de uma ou mais TSs ao longo da vida de 29,2% em pacientes com TAB, de 15,9% em pacientes com depressão unipolar e 4,2% em portadores de outras patologias psiquiátricas do eixo I, segundo critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais, terceira edição (DSM-III). De acordo com esse mesmo estudo, pacientes com TAB possuem um risco relativo para TS duas vezes maior que pacientes com depressão unipolar e seis vezes maior que portadores de outras patologias psiquiátricas22.

No Brasil, um estudo epidemiológico de base populacional, que avaliou 1.464 indivíduos, na cidade de São Paulo, mostrou uma prevalência de TS ao longo da vida de 20,8% em pacientes com TAB tipo I e 32% em portadores de TAB tipo II. Em pacientes com outros transtornos psiquiátricos, essa taxa foi de 1,1%4.

Em Porto Alegre, Gazalle et al. avaliaram 169 pacientes bipolares, tipo I e II, e mostraram que 48,5% deles possuíam história de TS ao longo da vida. Nesse estudo, o número de TSs foi associado ao uso de polifarmácia, sugerindo que o uso de várias medicações em pacientes bipolares pode ser um indicador de gravidade da doença e por isso associado a um maior número de TS23.

Fatores de risco

Apesar de o suicídio comumente apresentar-se como uma complicação das doenças mentais, a maioria dos indivíduos com transtornos psiquiátricos nunca tentou suicídio. Dessa forma, podemos inferir que pacientes que apresentam a mesma patologia com e sem história de TS poderiam ter características clínicas, sociodemográficas e neurobiológicas diferentes. Para entender essa diferença é fundamental a avaliação e a comparação das características de pacientes com e sem história de TS.

Diversos fatores, incluindo as características sociodemográficas e clínicas, têm sido associados às TSs em pacientes com TAB, porém os resultados não são consistentes. A maioria das pesquisas sugere que impulsividade24-26, maior número de episódios depressivos no curso da doença27-30, maior número de hospitalizações psiquiátricas28,31,32, idade de início precoce do transtorno27,32-34, história prévia de TS29,30,35,36, presença de agressividade e impulsividade ao longo da vida28,30,32 e ideação suicida no passado28,29,31,33 são fatores de risco para comportamento suicida (Tabela 1).

 

 

Alguns outros estudos apontam como fatores associados à TS: os abusos físico e sexual31,33, a comorbidade com transtornos de personalidade borderline, narcisista e antissocial31,35, a presença de desesperança29,35, o gênero masculino28,29, a menor presença de psicose, poucos motivos para viver28, escores mais baixos de qualidade de vida37, o estado civil solteiro, a história familiar de suicídio e de TS, o predomínio de sintomas depressivos, a severidade dos episódios, o estado misto, a ciclagem rápida, o abuso de álcool∕drogas27,33, a mania induzida por antidepressivos (ADs)27, a falta de confiança31, a ansiedade, o menor número de episódios da doença, a menor duração de doença, a idade precoce de internação, a severidade e a depressão no primeiro episódio29. Porém, nem todos os estudos confirmam esses achados27-31. Esses resultados diversos podem ser em decorrência das várias metodologias empregadas, assim como da junção dos vários tipos de transtornos bipolares nas amostras avaliadas.

Entre as várias características clínicas associadas ao comportamento suicida, a impulsividade tornou-se um dos principais aspectos estudados em pacientes bipolares. De fato, a impulsividade é uma característica proeminente e mensurável no TAB, que pode contribuir para o risco de comportamento suicida38. Indivíduos com história de TSs apresentam maiores índices de impulsividade avaliados pela escala de impulsividade de Barratt (BIS-11), que é uma escala que mede impulsividade como uma característica estável, mas estudos relatam também a influência do estado clínico do paciente nesse tipo de avaliação39.

Evidências recentes reforçam a hipótese da presença de maior impulsividade em pacientes bipolares, comparada a controles saudáveis, independente de outras variáveis clínicas, sendo que escores mais elevados da Barratt estão associados à história de TS, mesmo quando fatores como gênero, idade e nível educacional são controlados40,41.

Outro aspecto relacionado ao comportamento suicida em pacientes bipolares foi demonstrado em estudos que revelaram que o risco de suicídio nessa população pode ser maior nos primeiros anos de doença. Sendo assim, um atraso no diagnóstico e, consequentemente, na estabilização do humor poderia aumentar o risco de suicídio42,43.

Importância do tratamento na prevenção das TSs

No que diz respeito ao tratamento, é importante destacar que o lítio se estabeleceu como uma estratégia farmacológica valiosa para a prevenção do suicídio no TAB. Avaliações anteriores demonstraram uma redução dramática do risco de suicídio com o uso de lítio em pacientes bipolares44. De fato, uma metanálise de 31 estudos demonstrou que o lítio reduziu em cinco vezes o risco de suicídio completo e de TSs naqueles que fizeram tratamento com o lítio, comparado aos que não usaram lítio45. Os dados sobre a eficácia de anticonvulsivantes como estabilizadores de humor na redução do risco de suicídio não são tão numerosos quanto os estudos que avaliaram o lítio, porém pesquisas mostram um aumento de dezesseis vezes na prevalência ou incidência de TSs após a descontinuação de anticonvulsivantes. Além disso, alguns estudos sugerem que não há diferença nas taxas de TSs em pacientes tratados com lítio, em comparação com aqueles que usaram ácido valproico ou carbamazepina46,47. Esses resultados suportam a teoria de que os anticonvulsivantes oferecem benefícios semelhantes de proteção contra TS quando comparados ao lítio.

Considerando que o lítio e possivelmente outros estabilizadores de humor tenham o potencial de fornecer neuroproteção contra a perda neuronal, atrasos no início do tratamento com essas medicações podem resultar em progressão da doença ou deterioração clínica48. O papel dos estabilizadores de humor como agentes neuroprotetores tem sido demonstrado e esse acúmulo de evidências reforça a ideia da neuroproteção como um importante alvo terapêutico na intervenção precoce, com o objetivo de interferir positivamente no curso da doença e, consequentemente, na redução do risco de suicídio.

Neuroanatomia e comportamento suicida no TAB

A neurobiologia do suicídio nos transtornos mentais, em especial no TAB, é pouco conhecida e a limitada literatura sobre o tema aponta para possíveis fatores genéticos, neuroquímicos e neuroestruturais como fatores etiológicos para esse desfecho49.

Os estudos de neuroimagem que buscam alterações estruturais em regiões específicas do cérebro em pacientes bipolares demonstraram alterações na volumetria em diversas estruturas, tais como amígdala, hipocampo, hipotálamo, gânglios da base, cerebelo e corpo caloso (CC)50, entretanto, uma metanálise de 38 estudos que mediram volumetria de estruturas cerebrais não encontrou diferenças estruturais significativas entre pacientes bipolares adultos e controles sadios, exceto alargamento de ventrículo lateral direito, alteração neuroanatômica mais relatada nessa população51.

A discrepância nos resultados dos estudos em neuroimagem pode ser explicada por diversos fatores, entre eles pelo reduzido número de estudos que avaliaram cada região cerebral separadamente, tendo assim amostras pequenas para mensuração; a existência de amostras clínicas constituídas por pacientes em diferentes fases da doença bipolar e com diferentes diagnósticos (TIPO I , II ou sem outra especificação); a utilização de variados aparelhos e tipo de aquisição de imagens. Dessa forma, a avaliação de pacientes bipolares em eutimia, agrupados de acordo com sua classificação, torna-se de fundamental importância para, diferentemente dos estudos anteriores, evitar o encontro de mudanças relacionadas as fases e subtipos da doença, tendo em vista que as mudanças estruturais em pacientes bipolares eutímicos podem ser uma evidência de marcadores de características biológicas do TAB, independente do estado de humor, o que poderia desempenhar um papel futuro no diagnóstico, curso e tratamento da doença.

A avaliação neuroanatômica no grupo de bipolares que tentaram suicídio ainda é mais escassa. Entretanto, estudos mostram hiperintensidade periventricular em substância branca em pacientes com transtornos afetivos que tentaram o suicídio, independente do tipo de diagnóstico52,53. Existem ainda evidências de alterações na estrutura e função do córtex pré-frontal em pacientes bipolares com história de TS, caracterizadas por diminuição do volume de substância cinzenta e redução da perfusão em lobos frontais, mas essas anormalidades também foram encontradas em pacientes suicidas com outros diagnósticos psiquiátricos50. Nesse sentido, as pesquisas têm demonstrado uma suposta neuroanatomia relacionada ao comportamento suicida per se, independente do diagnóstico psiquiátrico.

Em relação a alterações neuroanatômicas relatadas especificamente em pacientes com transtorno de humor, os estudos são raros e em sua maioria realizados em pacientes com transtorno depressivo maior. Um estudo que avaliou alterações do sistema serotonérgico em amígdala de pacientes suicidas deprimidos mostrou redução da razão entre a densidade de receptores 5-HT 2 pré-sinápticos e pós-sinápticos, reforçando a importância do estudo da amígdala no comportamento suicida em pacientes com transtorno do humor54.

Em um estudo, que avaliou cerebelo em pacientes com TAB, não foram observadas diferenças em relação a volume cerebelar em pacientes bipolares com e sem história de TS, assim como não houve nenhuma correlação entre volume cerebelar e número de TSs55.

Recentemente, um relato de Matsuo et al. mostrou que os pacientes bipolares com história de TS eram mais impulsivos do que os pacientes bipolares sem história de TS. Neste estudo, os pacientes bipolares com TS apresentaram uma correlação inversamente proporcional entre os escores da escala de impulsividade de Barrat e o volume da área do genu e área total do CC. Essa evidência suporta a hipótese de que reduções em áreas anteriores do CC estão relacionadas à maior impulsividade em pacientes bipolares com história de TS56. Em outra pesquisa recente, que avaliou pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) com mais de 65 anos, observou-se redução do terço posterior do CC naqueles com história de TS, comparados ao grupo sem história de TS e aos controles sadios57.

 

Conclusão

O TAB é uma doença psiquiátrica grave associada a comportamento suicida. Dessa forma, a compreensão dos correlatos clínicos e neurobiológicos do comportamento suicida pode contribuir para redução das taxas de suicídio nessa população. As evidências a respeito da importância do diagnóstico e da intervenção precoce em pacientes bipolares sugerem que tais fatores podem ter implicações significativas na evolução e no prognóstico desses pacientes e, particularmente, em relação ao risco de TSs. Entretanto, os achados de neuroimagem em pacientes bipolares com história de TS ainda são escassos e inconsistentes.

Estudos prospectivos são fundamentais para compreender o comportamento suicida dos pacientes com TAB, a fim de que possam aprimorar estratégias de avaliação, detecção e principalmente prevenção do comportamento suicida nessa população.

 

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Endereço para correspondência:
Fabiana Nery Fernandes
Hospital Universitário Professor Edgard Santos, 3º andar, Serviço de Psiquiatria
40110-909 - Salvador, BA, Brasil
E-mail: fabiana.nery@hotmail.com

Recebido: 22/7/2012
Aceito: 21/10/2012

 

 

Instituição onde o trabalho foi elaborado: Centro de Estudos de Transtornos de Humor e Ansiedade (CETHA), Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia (UFBA).

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