Foco, estrutura e conteúdo da interpretação integrativa em psicoterapia de grupo (PG) de longa duração

Foco, estructura y contenido de la interpretación integrada en psicoterapia de grupo (PG) de larga duración

Resumos

INTRODUCTION: In group psychotherapy, group leaders are confronted with a myriad of variables in attempting to frame an interpretation that will be the most useful for the individual and the group. They must decide, for example, where to focus their interpretation: should it be on specific individuals, on the interactions between individuals, or on the group-as-a-whole? OBJECTIVE: To describe details of the 33rd and 34th sessions of a psychotherapy group to reveal structure, focus and content of integrative interpretation. METHOD: The convenient selection of two consecutive sessions of this group including 8 high mental functioning adult patients of both sexes, occurred on the occasion of the admission of two new members. The predominant content, mainly the hostility, in the 34th session, were analyzed by means of up to date psychodynamic concepts. RESULTS: The predominant hostility in the 34th session showed the ambivalence and the conflict over the entrance of two new members. The group leader employed integrative interpretation based on the contents of the 33rd and 34th sessions and on previous sessions in which correlated issues were discussed. DISCUSSION: The integrative interpretation took into account four group levels: 1) individual; 2) sub-group of two individuals; 3) group-as-a-whole; and 4) group's regression to an earlier, less developed stage. CONCLUSION: First of all, the group leader intervened vigorously to keep conflict and hostility within constructive bounds. Secondly, by means of integrative interpretation, the group leader helped the group transcend itself to understand the cognitive-emotional experience unraveling in the 34th session, mainly the struggle for dominance between new and old members.

Group psychotherapy; psychodynamic psychiatry; groupanalysis; interpretation; group dynamic; psychotherapy

ARTIGO ORIGINAL

Foco, estrutura e conteúdo da interpretação integrativa em psicoterapia de grupo (PG) de longa duração

Foco, estructura y contenido de la interpretación integrada en psicoterapia de grupo (PG) de larga duración

José Onildo Betioli Contel^I; Jair Franklin Oliveira Júnior^II

^IDoutor. Professor Associado do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Psiquiatra, psicoterapeuta de grupo e Membro Associado da American Group Psychotherapy Association. Orientador Pleno de mestrado e doutorado do curso de Pós-Graduação em Saúde Mental da FMRP-USP

^IIProfessor Doutor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria. Faculdade de Ciências Médicas de Campinas-UNICAMP. Psiquiatra e psicoterapeuta de grupo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O psicoterapeuta de grupo é confrontado, em cada sessão, com uma miríade de situações, das quais retira o conteúdo de interpretações que acredita ser o mais apropriado para cada indivíduo e para o grupo. Ele precisa, por exemplo, decidir sobre qual conteúdo deve focar sua interpretação. Seria melhor o foco sobre o indivíduo, sobre a interação entre indivíduos ou sobre o grupo-como-um-todo?

OBJETIVO: Descrever detalhes das 33ª e 34ª sessões de psicoterapia de grupo (PG) para explicitar foco, estrutura e conteúdo da interpretação integrativa.

MÉTODO: A seleção conveniente de duas sessões consecutivas de PG com oito pacientes adultos, de elevado funcionamento mental, de ambos os sexos, se deu por ocasião da admissão de dois novos membros. Foram utilizados conceitos psicodinâmicos atuais para a aplicação da técnica da interpretação integrativa nas sessões selecionadas.

RESULTADOS: A expressão de hostilidade predominante na 34ª sessão revelou a ambivalência e o conflito em PG coincidindo com a admissão e a incorporação de dois novos membros. A liderança pontual do psicoterapeuta fez uso da interpretação integrativa com base nos conteúdos das sessões 33 e 34 e em sessões de conteúdos correlatos do passado do grupo.

DISCUSSÃO: A interpretação integrativa contemplou quatro níveis de funcionamento grupal: 1) individual; 2) subgrupo de dois membros; 3) grupo-como-um-todo; e 4) regressão do grupo para um estágio anterior e menos elaborado de desenvolvimento.

CONCLUSÃO: Em primeiro lugar, o psicoterapeuta procurou manter a expressão de hostilidade entre dois membros em nível de segurança. Depois, usando interpretação integrativa, ajudou o grupo a transcender-se a si mesmo e a compreender a experiência cognitiva e emocional em jogo na 34ª sessão, em especial a luta por dominância entre novos e antigos membros.

Descritores: Psicoterapia de grupo, psiquiatria psicodinâmica, grupanálise, interpretação, dinâmica grupal, psicoterapia.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El psicoterapeuta de grupo siempre se confronta, en cada sesión, con una serie de situaciones de las cuales retira el contenido de interpretaciones que cree ser el más apropiado para el individuo y para el grupo. Él necesita, por ejemplo, decidir sobre qué contenido debe centrar su interpretación. ¿Sería mejor el enfoque sobre el individuo, sobre la interacción entre los individuos o sobre el grupo en su totalidad?

OBJETIVO: Describir detalles de las sesiones 33ª e 34ª de PG para explicitar enfoque, estructura y contenido de la interpretación integrativa.

MÉTODO: La selección adecuada de dos sesiones consecutivas de PG de ocho pacientes adultos, de elevado funcionamiento mental, de ambos sexos, se hizo por ocasión de la admisión de dos nuevos miembros. Para la aplicación de la técnica de la interpretación integrada en las sesiones seleccionadas, se utilizaron conceptos psicodinámicos actuales.

RESULTADOS: La expresión de hostilidad, predominante en la 34ª sesión, reveló la ambivalencia y el conflicto en PG coincidiendo con la admisión e incorporación de dos nuevos miembros. El liderazgo puntual del psicoterapeuta se utilizó de la interpretación integrada con base en contenidos de las sesiones 33ª e 34ª y en sesiones de contenidos correlativos, del pasado del grupo.

DISCUSIÓN: La interpretación integrada consideró cuatro niveles de funcionamiento del grupo: 1. individual; 2. subgrupo de dos miembros; 3. grupo en su totalidad y; 4. regresión del grupo para un estadio anterior y menos elaborado de desarrollo.

CONCLUSIÓN: En primer lugar, el psicoterapeuta buscó mantener la expresión de hostilidad entre dos miembros en un nivel de seguridad y enseguida, usando la interpretación integrada, ayudó al grupo a trascenderse y comprender la experiencia cognoscitiva y emocional en la 34ª sesión, especialmente, la lucha por dominación entre los nuevos y los antiguos miembros.

Palabras clave: Psicoterapia de grupo, psiquiatría psicodinámica, análisis de grupo, interpretación, dinámica de grupo, psicoterapia.

INTRODUÇÃO

A força do instinto natural de união do grupo familiar era considerada muito acentuada entre os gregos do período clássico. Platão sabia-o bem, e não queria que essa força se perdesse como meio de coesão do Estado. Em A República, deixa implícito que é da coesão do todo que a vida e a ação de cada membro recebem o sentido e o valor. Essas primeiras explicações para as forças de atração e repulsão operantes em grupos humanos apontavam para um instinto genético gregário irredutível¹.

No final do século XIX e começo do XX, a descoberta do contágio infeccioso permitiu um paralelo com um contágio emocional que, partindo da emoção de um indivíduo, contaminaria a todos. Uma tendência, entre humanos, para sugestionabilidade e imitação sem freios, estaria na raiz desse processo. Tal efeito, denominado de manada, tem sido aceito por economistas para explicar por que, em certas ocasiões, milhares de investidores das bolsas de valores correm riscos enormes, apostando todos na mesma direção.

Com o advento da psicanálise, Freud derivou essas forças de uma identificação psicológica inconsciente e fraterna entre membros², desprovida de componentes sexuais e subseqüentes a um parricídio original³. Desde então, passou-se a admitir a existência de um inconsciente psicodinâmico grupal.

Coube a Foulkes⁴, em meados do século XX, caracterizar a livre discussão circulante nos grupos terapêuticos como equivalente às associações livres da psicanálise individual e, portanto, sujeita à compreensão e conseqüente interpretação psicanalítica. O mesmo se passou com a coesão grupal⁵, elevada à condição de fator terapêutico primordial, equivalente à aliança terapêutica da psicoterapia individual.

Hoje se aceita que no espaço grupal se travam relações cruzadas em várias direções. Cada membro pode se identificar com o líder e com cada um dos demais membros, formando subgrupos; e, quando o fenômeno da coesão produz o grupo-como-um-todo, todos se identificam como iguais entre si. A coesão refere-se à atração que os membros do grupo têm entre si e pelo próprio grupo.

A percepção do conteúdo cognitivo-emocional, em cada sessão, varia com as vicissitudes atuantes no grupo do dia, sempre em interação com as experiências anteriores, acumuladas na memória e na cultura do grupo, ao longo das sessões sucessivas, desde o começo da psicoterapia^6,7. Assim, cada sessão tem o potencial de produzir miríades de situações para a atenção e a interpretação do psicoterapeuta.

Em um extremo, os membros podem perceber o grupo como se fosse um ideal de figura parental combinada e suficientemente boa, que a todos protege, ensejando crescimento emocional seguro e constante. Mas, em outro extremo, o grupo pode ser visto como um demônio que a todos persegue, ensejando aniquilamento pessoal e destruição. Cabe ao psicoterapeuta treinado diagnosticar esses extremos e utilizar técnicas apropriadas para moderar a expressão dos conflitos emergentes nas sessões, ao longo do tratamento, dentro de limites suportáveis e construtivos^8-10.

Os modelos aplicados para a interpretação em psicoterapia de grupo (PG) contemplam três alvos principais: o paciente individual no grupo, partes do grupo que se destacam como subgrupos e o grupo-como-um-todo. No presente trabalho, será apresentado e discutido um tipo de interpretação que leva em consideração a evolução da PG em estágios que se sucedem, assim como a formação de uma cultura do grupo pelo acúmulo de experiências de sessões passadas. Tanto um como o outro podem vir a servir para a elaboração terapêutica no porvir do grupo. Na construção, oriunda do insight do psicoterapeuta, e na explicitação veiculada pela verbalização desse insight para o grupo, essa interpretação integra esses três alvos de uma só vez, e, por isso, recebe o nome de integrativa.

O objetivo deste estudo foi analisar, na 33ª e 34ª sessões consecutivas de uma PG de longa duração, a transformação do clima de solidariedade, harmonia e crescimento da sessão 33 para desentendimento grave, hostilidade e regressão na sessão 34, com destaque para o foco, a estrutura e o conteúdo da interpretação integrativa¹¹.

MÉTODO

Sujeitos e enquadramento grupal. As duas sessões selecionadas pertencem a um grupo aberto, semanal, de longa duração. Cada sessão dura 1h30min e inclui oito pacientes adultos, sendo quatro de cada sexo.

Critérios de inclusão e exclusão. Todos os pacientes são universitários, entre 20 e 32 anos, provenientes de faculdades locais, sem problemas de acesso ao local da PG. Quatro têm diagnóstico de transtorno de ansiedade, três de episódio depressivo e um de transtorno de personalidade. A intensidade da psicopatologia ao início do tratamento estava entre leve e moderada. Nenhum estava medicado.

Foram excluídos pacientes psicóticos, com transtorno grave de personalidade e dependentes de substâncias psicoativas. Foram incluídos pacientes visando uma homogeneização do grupo em termos de força de ego, capacidade de introspecção, conscientização psicológica, motivação para mudança e capacidade para tolerar a estimulação interpessoal em grupo.

Todos procuraram tratamento por dificuldades nas relações interpessoais e sintomas leves e moderados, genericamente descritos como sentimentos disfóricos, tais como raiva, ansiedade e depressão. A maioria é solteira. Dois membros foram recém-admitidos na 33ª sessão, um dos quais está prestes a se casar. Os outros seis estavam em tratamento havia oito meses.

Registro. As sessões foram transcritas ao término de cada grupo e seus conteúdos verificados através de análise qualitativa.

Técnica. A complexidade e o refinamento subjetivo da 34ª sessão foram analisados pela técnica da interpretação integrativa^12,13.

RESULTADOS

A 33ª sessão contou com a presença de todos os oito participantes. Os dois novos pareceram muito bem aceitos e vistos como fato positivo de crescimento do grupo e como sangue novo que trazia renovação e esperança para todos. Esses momentos de aceitação e reciprocidade benigna repetiam boas-vindas educadas, costumeiras em qualquer grupo social. A recepção positiva animou um dos novos - um rapaz - a ocupar a maior parte da sessão com um tema carregado de ansiedade e choro. Falou com desconforto sobre abusos cometidos no passado pelo pai e um irmão mais velho. Até hoje considerava a sua vida pessoal invadida. Chamou essa relação de simbiótica. Continuava vivendo com a desagradável sensação de não ter tido vida própria. Só agora, no 4º ano do curso de Direito, dizia conseguir perceber quanto tinha sido tolhido. Tinha receio de repetir essa relação, que chamava de maluca, com sua futura esposa. Prometia fazer tudo para libertar-se. Chorando dizia que precisava dar um jeito nisso. Ao final foi apoiado por todos.

Um rapaz antigo do grupo, também estudante de Direito, disse estar aliviado ao identificar-se com o novo integrante, pois também fora abusado fisicamente, na infância, por uma mãe autoritária. Essas revelações honestas e sinceras quebraram o silêncio no grupo, diminuíram o isolamento inicial dos novos membros e abriram oportunidades para a expressão da solidariedade dos antigos.

Na sessão seguinte, a 34ª, faltaram dois antigos membros, um dos quais tinha considerado, na 33ª sessão, a ampliação de seis para oito membros como altamente positiva. Logo ao início da 34ª sessão, um rapaz casado, antigo no grupo, estudante de Medicina, surpreendeu a todos criticando, veementemente, o pai e o irmão do novo paciente, cujo tema, sobre abuso, ocupara boa parte da sessão da semana anterior. Dizia ter tido no passado negócios em comum com o irmão dele. Esses negócios não só não deram certo, como até hoje o rapaz disse ter contas a receber. A tonalidade emocional teve características de denúncia e ataque público crescente, que logo obrigaram o novo paciente a se defender e a defender seu irmão mais velho.

Tal foi o tom ameaçador e a surpresa causada por tal desfecho desagradável, que o restante do grupo permaneceu emudecido, constrangido e paralisado por emoção intensa. O clima era de consternação pelo montante crescente de hostilidade que, perpassando o grupo, contaminava a todos.

DISCUSSÃO

Foco e estrutura da interpretação integrativa

Na 33ª sessão, o clima de coesão predominou durante todo o encontro. As revelações francas e honestas de um dos novos pacientes foram percebidas como uma catarse que o ajudava a se integrar ao grupo e dava margem para que recebesse apoio dos demais. A livre discussão circulante entre os membros ensejou o compartilhamento de informações sobre situações parecidas com membros antigos do grupo.

Esse desenrolar da 33ª sessão facilitou um clima de grande atração entre os membros novos e antigos. O acolhimento dos novos não poderia ter sido melhor. Esse favorecimento às revelações íntimas, e a persistência, durante a sessão, do conflito e da confrontação em níveis construtivos, levava todos a acreditarem na eficácia da psicoterapia. No conjunto, predominaram a aceitação mútua entre todos, o oferecimento recíproco de apoio e a promessa de estabelecimento e manutenção de relacionamentos significativos no futuro do grupo.

Era evidente, para o psicoterapeuta, que na sessão 33 os pacientes demonstravam uma grande autonomia em se auto-administrar com objetivo terapêutico. A busca continuada de um diálogo franco e construtivo entre todos era expressão disso. Diante de tais circunstâncias, coube ao coordenador exercer sua tarefa formal de estruturar o setting, abrindo a sessão e aguardando que as manifestações começassem a surgir. Durante o encontro, acompanhou-as atentamente, mostrando que compreendia o desenrolar e o significado dos conteúdos em pauta. Ao final da hora e meia, encerrou a sessão no momento aprazado.

O desenrolar da 33ª sessão precisou de uma liderança aparentemente sem sobressaltos e contratempos. No entanto, a liderança na 34ª sessão foi intensamente exigida e desafiada, quando o grupo passou por risco grave de perda do nível de elaboração terapêutica. Nessas circunstâncias coube ao psicoterapeuta aplicar as considerações apresentadas a seguir.

No desempenho da liderança, sete passos foram executados pelo psicoterapeuta^14,15 na 34ª sessão:

1) tirar da "dupla briguenta" e chamar para si o foco do grupo, visando interromper o clima de hostilidade perigosa e de constrangimento crescentes;

2) declarar a "dupla de briguentos" como expressão grupal de paixão momentânea e avassaladora, logo transformada em ódio;

3) considerar como possível relação de causa e efeito o contraste entre o barulho provocado pela "dupla briguenta" e o silêncio dos outros quatro membros;

4) mostrar a incoerência do contraste da briga entre o membro novo e o membro antigo na 34ª sessão e a recepção cordial e pacífica que os dois novos membros tiveram na 33ª sessão;

5) deixar claro que a qualidade e a intensidade exagerada da emoção da dupla tinham seu conteúdo extraído de relações fora do grupo, no passado, mas com força suficiente para paralisar o grupo-como-um-todo durante a 34ª sessão;

6) descrever o processo no aqui-e-agora da 34ª sessão, no qual a dupla pôde ser vista como porta-voz da briga pela dominância, dentro do grupo, entre novos e antigos, com liberação de ansiedades primitivas persecutórias insuportáveis do tipo luta-e-fuga;

7) mostrar que essas ansiedades da 34ª sessão obrigavam o grupo a regredir a um nível anterior e menos elaborado, com diminuição da capacidade de integração cognitiva-emocional e de progressos na integração grupal, já alcançados até então.

Conteúdo da interpretação integrativa. A seguir, dirigindo-se à dupla de briguentos, o psicoterapeuta disse ao novo: "Na sessão da semana passada você relatou a simbiose que tinha com seu pai e, em especial, com seu irmão mais velho, considerando-se invadido e abusado. Quanto a você [referindo-se ao antigo] há cerca de 6 meses, quando trabalhávamos com seis membros no grupo, você dizia que seus professores e sua esposa eram abusadores porque conversavam entre si sobre seu aproveitamento escolar para evitar sua reprovação no final do ano. Vocês têm, portanto, um passado comum, longo e doloroso, de abuso".

"Hoje, aqui no grupo, no entanto, cada um de vocês dois esquece as peculiaridades do passado, e se comportam como se um identificasse no outro o abusador, justificando ódios mútuos e necessidade recíproca de ataque e defesa. Os demais participantes, pelos seus silêncios, se omitiram, como se pudessem fugir desse momento."

"Os silenciosos poderiam estar se poupando da dor de rememorar abusos passados, reais ou imaginários, que cada um poderia ter sofrido ou cometido. Ao invés de se incluírem no auto-exame sobre abuso, aproveitando a revelação honesta, sincera e emotiva de vocês dois, os silenciosos preferem tratar a dupla como um porta-voz que carrega ódios, culpas e remorsos para longe deles."

"A falta, hoje, de dois dos participantes antigos pode estar indicando a dificuldade deles de aceitarem os novos. Vejam como estamos divididos hoje em dois grupos. É como se a dupla de briguentos representasse os novos e os antigos a se digladiarem, em um conflito para ver quem vai dominar o grupo daqui para frente."

"Temos, assim, uma verdadeira queda-de-braço para saber quem vai mandar no grupo no futuro. Trata-se, no entanto, de luta fratricida e inglória. Ao derrotado caberá a morte simbólica, e ao vencedor, o sabor da culpa e da depressão. Temos um combate estéril do tipo ganha mas não leva. Penso que esperam que eu não tome partido, mas que tente ajudá-los a evitar tal tragédia, que poderia significar o abandono do tratamento por um dos briguentos ou, pior ainda, a destruição do nosso grupo¹⁶."

CONCLUSÃO

Ao agir pontualmente, desviando a atenção do grupo para si, o psicoterapeuta interrompeu a fragmentação perigosa gerada pela hostilidade crescente entre dois membros. Assim procedendo, reassegurou um ambiente de moderação, confiança e coesão grupal. O potencial destrutivo do conflito inconsciente de dominância foi transformado em oportunidade racional, sob controle terapêutico minimamente neutro, em exame das diferenças entre pessoas. A interpretação integrativa, incluindo o individual, a dupla, o grupo-como-um-todo e a regressão à fase anterior e menos elaborada do grupo, tirou a ênfase do passado histórico e até mesmo da vida cotidiana dos membros fora do grupo em favor da clarificação das origens da hostilidade a partir de dentro das interações imediatas da 34ª sessão. A técnica mostrou-se útil para recuperar o nível de elaboração terapêutica e continuar o trabalho de assimilação dos novos membros.

Recebido em 04/01/2005.

Revisado em 04/01/2005.

Aprovado em 23/02/2005.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Recebido
  04 Jan 2005
• Revisado
  04 Jan 2005
• Aceito
  23 Fev 2005