Promovendo resiliência em vítimas de trauma psicológico

Promoviendo resiliencia en víctimas de trauma psicológico

Resumos

Exposure to life-threatening and violent events is relatively common in a significant portion of the population. Efforts aimed at understanding responses to traumas have also focused on the contribution of personality factors. The way people process the stressful event is of paramount importance for the determination of trauma. The brain does not store records of facts; rather, it keeps traces of information that are later used to recreate memories, which do not always express a completely faithful picture of the past experience. Whenever a traumatic event is retrieved, it may undergo cognitive and emotional changes. We postulate that therapists must go beyond the traumatic event itself and work with the internal dialogs that maintain the pathological relationship with the past episode. Therapy based on exposure and cognitive restructuring may help trauma victims experience psychological growth from their negative experiences, by fostering resilient internal dialogues.

Traumatic memory; psychological dynamics; psychotherapy; resilience; post-traumatic stress disorder

ARTIGO ORIGINAL

Promovendo resiliência em vítimas de trauma psicológico

Promoviendo resiliencia en víctimas de trauma psicológico

Julio F. P. Peres^I; Juliane P. P. Mercante^II; Antonia G. Nasello^III

^INeurociências e Comportamento. Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP

^IIInstituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP

^IIINeurociências e Comportamento, Instituto de Psicologia, USP, São Paulo, SP. Departamento de Fisiopatologia, Faculdade de Medicina, Santa Casa de São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

A exposição a eventos estressores e violentos ocorre com relativa freqüência em grande parte da população. A busca pela compreensão das respostas ao trauma está voltada também para a contribuição dos fatores da personalidade. A maneira como os indivíduos processam o evento estressor é crítica para a determinação ou não do trauma. O encéfalo não armazena propriamente registros factuais, mas traços de informações que serão usados para recriar memórias, as quais nem sempre expressam um retrato completamente fidedigno da experiência passada. Sempre que um evento traumático é recordado, este pode submeter-se a mudanças cognitivas e emocionais. Postulamos que os psicoterapeutas devem trabalhar, além do evento traumático em si, os diálogos internos que mantêm a relação patológica com o episódio passado. A exposição imaginária e a reestruturação cognitiva podem auxiliar as vítimas de experiências traumáticas a evoluir a partir de suas experiências negativas, com o desenvolvimento de diálogos internos saudáveis e resilientes.

Descritores: Memória traumática, dinâmicas psicológicas, psicoterapia, resiliência, transtorno de estresse pós-traumático.

RESUMEN

La exposición a eventos estresores y violentos ocurre con relativa frecuencia en grande parte de la población. La búsqueda por la comprensión de las respuestas al trauma también está dirigida a la contribución de los factores de la personalidad. La manera como los individuos procesan el evento estresor es crítica para la determinación o no del trauma. El encéfalo no almacena propiamente registros factuales, sino rasgos de informaciones que serán usados para recrear memorias, las que no siempre expresan un retrato completamente fidedigno de la experiencia pasada. Siempre que se recuerda un evento traumático, éste puede ser sometido a cambios cognitivos y emocionales. Postulamos que los psicoterapeutas deben trabajar, además del evento traumático mismo, los diálogos internos que mantienen la relación patológica con el episodio del pasado. La exposición imaginaria y la reestructuración cognitiva pueden ayudar a las víctimas de experiencias traumáticas a evolucionar a partir de sus experiencias negativas, con el desarrollo de diálogos internos saludable y resilientes.

Palabras clave: Memoria traumática, dinámicas psicológicas, psicoterapia, resiliencia, trastorno de estrés postraumático.

INTRODUÇÃO

Ao longo da vida, estima-se que 51,2% das mulheres e 60,7% dos homens tenham vivenciado pelo menos um evento potencialmente traumático¹. Entretanto, os eventos traumáticos em si não são determinantes isolados ou exclusivos do desenvolvimento de transtornos psiquiátricos. Experiências potencialmente intensas e devastadoras possuem efeitos variáveis^2,3. Estudos revelam um grau de variedade interindividual no processamento da memória de eventos de vida e das emoções básicas⁴, enfraquecendo o conceito de "reação universal ao trauma"^5,6. Muitas vítimas de trauma procuram apoio profissional, literatura, supervisão e amizade, enquanto outras enfatizam o colapso e/ou a vitimização⁷. Embora existam algumas diferenças qualitativas significativas em como as pessoas traumatizadas e não-traumatizadas processam e categorizam suas experiências⁸, as perguntas cruciais permanecem: o que faz alguns dos indivíduos submetidos aos mesmos eventos estressores desenvolverem patologias e outros não? Quais são os preditores ao desenvolvimento de resultados positivos? Tais fatores poderiam ser úteis no tratamento das vítimas de trauma psicológico? Para responder parcialmente a essas perguntas, este artigo discutirá o relacionamento entre as dinâmicas psicológicas individuais e a maneira como os eventos traumáticos são processados. Trabalhando com os diálogos internos estabelecidos com o evento traumático, pretendemos contribuir com novas perspectivas psicoterapêuticas, a fim de tornar o tratamento de indivíduos com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) mais eficiente.

CONTRIBUIÇÕES DA NEUROCIÊNCIA

As descobertas funcionais e estruturais da neuroimagem sugerem que a dificuldade em sintetizar, categorizar e integrar a memória traumática em uma narrativa pode estar relacionada ao volume diminuído do hipocampo, à relativa diminuição na ativação do hemisfério esquerdo e à diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do cíngulo anterior e da área de Broca^5,9. Os níveis mais baixos de cortisol também podem influenciar a formação e o processamento da memória traumática¹⁰. Não obstante, é crucial compreender a fisiopatologia do trauma, pesquisando por que determinados indivíduos desenvolvem TEPT após a exposição traumática e outros aparentam resiliência aos mesmos eventos estressores.

Os processos de percepção e memória estão diretamente relacionados à geração de comportamentos adaptativos. A percepção é também um processo de inferência e pode ser influenciada pelas estratégias que foram funcionais e adaptativas no passado¹¹. As experiências passadas afetam os padrões atuais de comportamento por meio das predições de futuro com base nos bancos de memória. Todavia, a reconstrução de memórias emocionais e traumáticas é contínua e dinâmica. A neurociência demonstra que o encéfalo não armazena propriamente registros factuais, mas sim traços de informações que serão usados para reconstruir as memórias, nem sempre representando um quadro fiel ao que foi vivenciado no passado. Para executar tal processo, diferentes partes do encéfalo agem como nódulos neurais que codificam, armazenam e recuperam as informações que serão usadas para criar memórias^12,13. Por conseguinte, sempre que um evento traumático ou emocional é recuperado, ele pode ser submetido a uma mudança cognitiva e emocional. Loftus¹⁴ observou a imprecisão no processo de lembrança demonstrando o fenômeno de falsas memórias. Leichtman et al.¹⁵ e Gonsalves & Paller¹³ revelam que as similaridades entre memórias falsas e verdadeiras são mais profundas do que os pesquisadores tinham previamente pensado, e McNally¹⁶ demonstrou que as respostas aos traumas são também conduzidas pelas crenças emocionais, a despeito de sua exatidão. Beckman¹⁷ chamou atenção para as respostas neurofisiológicas compatíveis com aquelas observadas em indivíduos com TEPT e para memórias de eventos que nunca poderiam ter acontecido. Assim, tais achados sobre trauma psicológico trazem uma fundamental compreensão à psicoterapia. Mesmo que uma memória emocional não forneça um retrato completamente factual da experiência passada, o conteúdo emocional configurado como memória é uma representação absolutamente genuína dos referenciais internos do indivíduo. Misturar e falsificar memórias são processos naturais do ser humano e devem ser usados de maneira eficaz para promover a saúde mental. Izquierdo¹⁸ postula que "... nós somos o que nós recordamos. Sem nossas memórias, nós não seríamos ninguém, e sem evocá-las, misturá-las e falsificá-las, nós não poderíamos viver". A recuperação de uma memória emocionalmente carregada é influenciada pela interpretação particular do evento. Quando os profissionais dispensam as memórias recuperadas dos indivíduos como enganos ou fantasias, podem aumentar as dificuldades de seus pacientes¹⁹.

Ainda que as memórias venham de experiências, as novas memórias são construídas e evocadas com base nos milhões de memórias e fragmentos de memórias encontrados no encéfalo. Múltiplos sistemas de memória são ativados simultaneamente e podem interagir em várias ocasiões^20,21. Assim, as memórias declarativas (verbalmente acessíveis), alinhadas a atitudes resilientes - capacidade de atravessar dificuldades e voltar a ter uma qualidade de vida satisfatória -, tais como aprendizagem positiva das experiências, auto-estima, autoconfiança e tranqüilidade ao lidar com as dificuldades, podem ser parte desse imenso repertório e, conseqüentemente, podem participar do processo de reconstrução da memória.

Outros achados da neurociência mostraram que os reguladores e os moduladores mais importantes na aquisição, formação e evocação de memórias são as emoções e o nível de consciência^12,22. A recuperação de memórias traumáticas, tanto espontâneas como provocadas, ocorre em um estado alterado da consciência, com importante expressão emocional. Uma vez modificado o estado de consciência, por meio da indução de relaxamento²³, a percepção do mesmo evento também sofre mudanças²⁴ e, conseqüentemente, há uma nova interação e relacionamento com o contexto que a vítima do trauma está enfrentando. Portanto, os psicoterapeutas de vítimas de trauma devem estar qualificados para trabalhar com emoções e estados alterados de consciência que modulam diretamente a formação da memória. Postulamos que a faculdade neurofisiológica de reinterpretação e reconstrução de memórias emocionalmente carregadas pode também ser usada com eficiência na psicoterapia²⁵.

RESILIÊNCIA E PREDISPOSIÇÃO AO TRAUMA PSICOLÓGICO

A busca em compreender as respostas ao trauma está voltada também para a contribuição da personalidade e dos fatores ambientais. Estudos sugerem que a exposição precedente ao trauma e a intensidade da resposta ao trauma agudo podem influenciar o desenvolvimento de TEPT¹⁰. Os resultados indicam que os indivíduos com sentimentos de insegurança, falta de controle pessoal e alienação aos outros são os mais prováveis a vivenciar elevados níveis de depressão e sintomas de TEPT subseqüentes à exposição a eventos traumáticos²⁶. As pessoas que são incapazes de confiar nos outros, são sensíveis à rejeição, sentem-se facilmente feridas e possuem dificuldade em fazer amigos experimentam os níveis mais elevados de sofrimento que seguem a um evento potencialmente traumático²⁷. Meta-análises revelaram consistentemente diversos preditores de TEPT, incluindo a fragmentação do núcleo familiar, baixo grau de instrução e prévio histórico de internação psiquiátrica^7,28.

Evidências sugerem que o traço de personalidade da ousadia protege na exposição ao estresse extremo²⁹. A ousadia tem três dimensões: a motivação de encontrar sentido na vida diária, a crença de que se pode influenciar o entorno e os resultados dos eventos e a opinião de que se pode aprender e crescer a partir das experiências positivas e negativas. Esses aspectos predispõem à confiança, ao suporte social e à superação das adversidades, facilitando o manejo do estresse da experiência. Em um estudo realizado em 2003, a resiliência e os fatores de ajustamento que se seguiram aos eventos estressores foram mediados pela experiência de emoções positivas, tais como solidariedade, gratidão, interesse e amor³⁰. A contribuição de práticas espiritualistas budistas, como a meditação e a oração, também exerceram um papel ativo no desenvolvimento de mecanismos de superação psicológica entre refugiados tibetanos³¹. Além disso, a confiança subjetiva manifestada pela crença em um Deus amado e responsivo influenciou positivamente a resiliência de indivíduos que atravessaram enfermidades graves³². O fator crucial ao desenvolvimento da resiliência está em como os indivíduos percebem sua capacidade de lidar com os eventos e controlar seus resultados. A percepção de si mesmo e os diálogos internos após a ocorrência do evento traumático são preditores de resultados psicológicos satisfatórios ou não³³. Os diálogos internos de autopiedade, desamparo, autovitimização e autodepreciação podem realçar as emoções negativas relacionadas à memória traumática e exacerbar o sofrimento psicológico. As pessoas que cultivam diálogos internos de enfrentamento, procurando modificar o presente positivamente, superam com maior facilidade traumas psicológicos²⁵.

COMO OS DIÁLOGOS INTERNOS AFETAM AS MEMÓRIAS TRAUMÁTICAS

"Trauma", em sua raiz etimológica grega, significa lesão causada por um agente externo. Esse conceito migrou ao campo psicológico, e, conseqüentemente, supõe-se com freqüência que um trauma ocorre quando as defesas psicológicas naturais são transgredidas. Freud³⁴ considerou que o trauma psíquico se caracteriza por um afluxo de excitações que é excessivo em relação à tolerância do indivíduo e à sua capacidade de dominar e de elaborar tais excitações. A maneira como as pessoas processam o evento estressante após sua ocorrência pode ser determinante para que o trauma seja configurado ou não. A caracterização de um evento como traumático não depende somente do estímulo estressor, mas, entre outros fatores, da tendência do processamento perceptual do indivíduo.

Dinâmicas psicológicas podem ser compreendidas como uma tendência interpretativa emocional que afeta o diálogo interno relacionado a um evento significativo. Assim como várias pessoas no mesmo ambiente podem experimentar e perceber distintas situações e vivenciar aspectos comuns, as memórias emocionais sob as mesmas circunstâncias podem ser similares, mas nunca idênticas. Os diálogos internos, baseados nos processos auto-referentes das experiências diárias, afetarão o relacionamento externo com os eventos cotidianos e também episódios traumáticos. Se um psicoterapeuta fornecer os mesmos elementos a dois indivíduos para que construam uma história, com ou sem valência emocional, o enredo apresentará circunstâncias e aspectos psicológicos diferentes, o que torna a história peculiar a cada narrador. A experiência reconstruída como uma memória que provoca tristeza ou qualquer outra emoção deve ser respeitada como um processo subjetivo. Assim, a narração da memória traumática é enviesada pelo repertório individual de representações da realidade e dinâmicas psicológicas, que configuram padrões interpretativos do evento. Conseqüentemente, postulamos que os psicoterapeutas devem observar, além dos episódios emocionais ou traumáticos, o enredo interpretativo que aflora com o "conteúdo de memória". Nossa experiência clínica revela que a compreensão do indivíduo traumatizado sobre a relação entre o conteúdo emocional e a dinâmica psicológica que mantém o sofrimento favorece uma psicoterapia eficiente.

Freud escreveu que, se uma pessoa não se recorda de um trauma, ele provavelmente será reencenado: "o trauma é reproduzido não como uma memória, mas como uma ação, um comportamento". Freud enfatizou que o indivíduo repetiria alguns comportamentos sem estar ciente de que o trauma estava se repetindo e postulou que "esta seria a maneira pela qual o trauma é lembrado"³⁴. DelMonte^19,35 observou também que determinadas memórias traumáticas podem ser reproduzidas comportamentalmente pela compulsão em repetir a experiência abusiva ou outros comportamentos autodestrutivos, tais como o abuso de substâncias e a automutilação. De fato, observamos, em nossa prática clínica, que, em geral, o paciente não tem consciência da dinâmica psicológica que dispara o comportamento atual relativo ao trauma. Curiosamente, essa dinâmica geralmente foi repetida no passado, com menor intensidade. O psicoterapeuta pode ajudar o paciente a tornar-se consciente do "lugar/papel" comum ocupado em diferentes enredos emocionais passados. Essa consciência viabiliza a escolha de novas atuações saudáveis no presente contexto de vida. Quando a memória traumática estiver narrativamente estruturada19, consideramos importante que os psicoterapeutas percebam e trabalhem as dinâmicas psicológicas com seus pacientes. A desarticulação das dinâmicas patológicas se processa com o fortalecimento gradual de novos diálogos internos resilientes. Quando dinâmicas de autovitimização ou autopiedade são repetidas no discurso do paciente, o terapeuta pode questionar se o mesmo discurso está contido na narrativa da memória traumática. Se um "lugar" específico é ocupado em diversas histórias emocionais passadas, então a mesma dinâmica pode estar presente na dificuldade atual do paciente. A psicoterapia pode, assim, trazer padrões previamente inconscientes de comportamento à luz da consciência. As redecisões cognitivas baseadas no repertório resiliente do indivíduo podem promover a construção de novos diálogos internos, sentimentos e comportamentos mais saudáveis.

PROMOVENDO RESILIÊNCIA NA PSICOTERAPIA

A finalidade das psicoterapias aplicadas às vítimas de traumas psicológicos é atribuir gradualmente novos significados emocionais à experiência traumática passada que não ocorre mais no presente³⁶. A ciência psicológica tem dado maior atenção às terapias de exposição imaginária para a reestruturação cognitiva de eventos passados sob uma nova perspectiva de compreensão e aprendizagem^23,37. O componente essencial do tratamento de exposição envolve repetidos confrontos com as memórias do estressor traumático (exposição imaginária). Por outro lado, o confronto com as memórias traumáticas em terapia de grupo (debriefing) se mostrou ineficaz no tratamento de indivíduos com o TEPT³⁸. Conseqüentemente, o efeito terapêutico não ocorre somente com o confronto, mas com a maneira como as memórias são confrontadas para promover a reestruturação cognitiva e terapêutica. O princípio terapêutico de confrontos repetidos deve ser alinhado aos preditores de resiliência, como, por exemplo, enfrentar as adversidades em vez de recriar o sofrimento. As terapias de exposição e reestruturação cognitiva melhoram acentuadamente o TEPT, e seus resultados continuam estáveis²³.

Observamos, em nossa experiência clínica, que as dinâmicas psicológicas influenciam a interpretação do evento traumático e permeiam a reconstrução da memória, afetando a relação com esse evento. Descreveremos brevemente as três fases principais que são necessárias para reconstruir terapeuticamente a memória traumática, de acordo com nossa abordagem psicoterápica, baseada na terapia de exposição e reestruturação cognitiva^23,25. A primeira fase ocorre durante a anamnese: a valência positiva das memórias emocionais relacionadas às atitudes resilientes, em que a auto-estima, a autoconfiança e uma auto-interpretação positiva são recuperadas e fortalecidas.

Primeira fase: durante a anamnese

Terapeuta - Você se lembra de situações em que enfrentou e superou dificuldades? Como se sentiu?

Paciente - Aos 10 anos, eu venci o medo de escuro para levar o meu irmão menor, que chorava, ao quarto dos meus tios. Eu me senti bem, um vencedor.Paciente - Aos 10 anos, eu venci o medo de escuro para levar o meu irmão menor, que chorava, ao quarto dos meus tios. Eu me senti bem, um vencedor.

As interpretações do evento estressor ocorrem por meio dos diálogos internos sobre como o indivíduo recorda o trauma. Conseqüentemente, durante a segunda fase, o indivíduo evoca e narra a memória traumática para compreender, com a ajuda do terapeuta, as emoções e os estados de consciência que modularam a memória, a percepção, a interpretação e o relacionamento correspondente ao evento estressor. O paciente se torna consciente da dinâmica psicológica e das correspondentes interpretações que mantêm o sofrimento psicológico. Uma vez que os sistemas múltiplos de memória são ativados simultaneamente e podem interagir em várias ocasiões^20,21, a reconstrução terapêutica da memória traumática está ligada diretamente à interface, com o banco de memória resiliente previamente reforçado.

Segunda fase: durante a exposição imaginária

Terapeuta - Traga agora a lembrança do acidente de carro que sofreu... Tome consciência das emoções/sensações/pensamentos relacionados à sua percepção do evento traumático...

Paciente - Estou agoniado, meu corpo treme, eu não posso fugir, correr, estou desesperado, preso dentro do carro, tenho horror de carros...

Terapeuta - Agora inspire profundamente, relaxe, sinta-se em posição bem confortável, observe sua respiração tranqüila... (após indução de relaxamento) Lembre-se das memórias agradáveis que relatou, quando superou o medo de escuro, quando enfrentou o medo de cair e aprendeu a andar de bicicleta aos 12 anos, quando... Tome consciência das emoções/sensações/pensamentos positivos que vivenciou e fale no tempo presente sobre esse estado.

Paciente - Eu me sinto bem, capaz de fazer coisas que não conseguia antes, tenho mais força!

A terceira fase promove o "deslocamento" dos diálogos internos alinhados ao banco de memória resiliente com a finalidade de gerar novas interpretações, que facilitarão a reestruturação terapêutica da memória traumática. A possibilidade de interação dos circuitos neurais é um aspecto crucial no desenvolvimento de uma abordagem psicoterápica, que pode favorecer a tradução integrativa da memória traumática num sistema declarativo e resiliente de memória.

Uma vez que as dinâmicas psicológicas podem alimentar padrões disfuncionais de comportamento, a psicoterapia será mais eficiente quando o paciente compreender a relação entre as memórias carregadas de emoção e o sofrimento psicológico trazido como queixa. A maneira pela qual o indivíduo percebe, interpreta e se relaciona com o evento estressor por meio de suas memórias pode ser modificada terapeuticamente. Nossa experiência clínica mostra que a compreensão dessas dinâmicas facilita o direcionamento do indivíduo a construir novas escolhas preditoras de resiliência.

Terceira fase: durante a exposição imaginária e reestruturação cognitiva

Terapeuta - Agora, preservando esse estado agradável de relaxamento, força e capacidade, recupere a memória do acidente de carro e observe como você pode modificar sua interpretação a respeito daquele evento.

Paciente - Parece que vejo a situação sem estar tão agoniado. Estou mais seguro assistindo à memória.

Terapeuta - Como se sente em relação ao medo de carro agora?

Paciente - Não parece tão forte quanto antes.

Terapeuta - Elabore uma frase afirmativa para lembrar-se desse estado positivo ao aproximar-se de um carro.

Paciente - Eu sou capaz de voltar a dirigir carros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A despeito da natureza e severidade do trauma, o mais proeminente preditor de ajuste positivo futuro e resiliência é uma percepção saudável de auto-eficácia, baseada no conhecimento da capacidade própria de enfrentar e superar dificuldades²⁷. Memórias carregadas de emoção são representações subjetivas de um evento. Embora haja variedade interindividual em como a memória de eventos diários e as emoções básicas são processadas⁴, a habilidade neural de reconstrução emocional e reinterpretação das memórias traumáticas pode ser também utilizada com eficácia na psicoterapia. O nível de consciência e as emoções modulam a formação da memória^12,22, e os sistemas múltiplos de memória podem ser ativados simultaneamente e interagir em várias ocasiões^20,21. Considerando os achados da neurociência, o fator-chave para a reconstrução terapêutica das memórias traumáticas está em trabalhar propriamente os estados de consciência e as emoções para modificar a modulação da memória traumática e, conseqüentemente, a relação com o evento passado. A dinâmica psicológica que emoldura o enredo da memória traumática também pode ser mutável. Postulamos que a psicoterapia voltada para as vítimas de traumas deve propiciar a percepção e conscientização do paciente sobre as características psicológicas permeantes à interpretação do evento e a influência relativa da respectiva dinâmica psicológica na continuidade do sofrimento psíquico. Aprender e crescer a partir das experiências positivas e negativas de vida e desenvolver a capacidade de lidar com adversidades severas são aspectos cruciais a serem trabalhados em psicoterapia. Entretanto, os psicoterapeutas não devem dizer intelectualmente aos pacientes "como fazer isso", e sim facilitar, através da vivência terapêutica, a autocompreensão sobre a possibilidade de escolher dinâmicas psicológicas preditoras de melhor qualidade de vida²⁵.

A intenção deste artigo é iluminar o valor do trabalho psicoterápico com diálogos internos das vítimas de trauma psicológico. Esclarecer os padrões comportamentais inconscientes que mantêm o sofrimento psíquico prenuncia a conquista de melhores dinâmicas psicológicas, alinhadas a um presente saudável.

O passado é maleável e flexível, modifica-se com novas interpretações das recordações e re-explicações do que aconteceu. ³⁹

Recebido em 30/01/2005. Revisado em 08/03/2005. Aceito em 10/05/2005.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2005

Histórico

• Aceito
  10 Maio 2005
• Revisado
  08 Mar 2005
• Recebido
  30 Jan 2005