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Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul

Print version ISSN 0101-8108

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.28 no.1 Porto Alegre Jan./Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082006000100007 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos*

 

Panel brasileño de especialistas sobre diagnóstico del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en adultos

 

 

Paulo MattosI; André PalminiII; Carlos Alberto SalgadoIII; Daniel SegenreichI; Eugênio GrevetIII; Irismar Reis de OliveiraIV; Luiz Augusto RohdeIII; Marcos RomanoV; Mário LouzãVI; Paulo Belmonte de AbreuIII; Pedro Prado LimaII

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ
IIPontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (PUC), Porto Alegre, RS
IIIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA
VUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP
VIUniversidade do Estado de São Paulo (USP), São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

Considerando-se as dificuldades atuais do diagnóstico do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em adultos, foram reunidos especialistas brasileiros que fazem pesquisas nesta área, de modo a produzir diretrizes de consenso para uso no país. Foi realizada uma revisão não-sistemática preliminar e concebido um texto inicial, que foi repetidamente avaliado e editado pelos autores, com acréscimos e correções ao longo de 6 meses, através de correio eletrônico e de uma reunião posterior, patrocinada pela Associação Brasileira do Déficit de Atenção. A versão preliminar foi apresentada publicamente durante o congresso anual da Associação Brasileira de Psiquiatria, com comentários e sugestões dos participantes, para a redação da versão final.

Descritores: Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade, diagnóstico, adultos.


RESUMEN

Considerándose las dificultades actuales del diagnóstico del trastorno del déficit de atención/hiperactividad en adultos, se reunieron especialistas brasileños que investigan en esa área, de modo a producir directrices de consenso para uso en el país. Se realizó una revisión no-sistemática preliminar y se concibió un texto inicial, que ha sido repetidamente evaluado y editado por los autores, con acrecimos y correcciones a lo largo de 6 meses, a través de correo electrónico y de una reunión posterior, patrocinada por la Asociación Brasileña del Déficit de Atención. La versión preliminar ha sido presentada públicamente durante el congreso anual de la Asociación Brasileña de Psiquiatría, con comentarios y sugerencias de los participantes para la redacción de la versión final.

Palabras clave: Trastorno del déficit de atención/hiperactividad, diagnóstico, adultos.


 

 

INTRODUÇÃO

A forma adulta do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) foi oficialmente reconhecida pela Associação Americana de Psiquiatria em 1980, por ocasião da publicação do Diagnostic and Statistical Manual - 3rd edition1 (DSM-III), persistindo este diagnóstico na edição atual (DSM-IV)2. A Classificação Internacional de Doenças (CID-10)3, em uso oficial no Brasil, não lista a forma adulta em seus critérios. Ainda hoje, o diagnóstico de TDAH em adultos é motivo de alguns embates.

O termo "reação hipercinética da infância" (como aparecia no DSM-II, em 1968) implicava que o transtorno dizia respeito a psiquiatras da infância, e a inclusão do diagnóstico do TDAH, em todas as subseqüentes revisões (DSM-III, em 1980; DSM-IIIR, em 1987; e DSM-IV, em 1994), no capítulo "Transtornos da infância" contribuiu para reforçar o conceito de tratar-se de uma enfermidade restrita à infância. Entretanto, mesmo que de forma pouco incisiva, o texto do DSM-IV reconhece que, em alguns casos, o transtorno possa persistir até a vida adulta. O termo híbrido "hiperatividade", metamorfoseado do termo grego "hipercinese" e correspondente ao termo latino "superatividade" (o correto), atingiu ampla divulgação no meio médico e laico a partir da década de 70. Acreditava-se, à época, que a melhora da hiperatividade e impulsividade ao final da adolescência corresponderia à remissão da enfermidade4. A publicação do DSM-III, em 1980, introduziu grandes mudanças: a) abandono da inclusão da etiologia na definição e na terminologia em favor de critérios operacionais fenomenológicos; b) a possibilidade de TDA sem hiperatividade, enfatizando ser a desatenção o principal sintoma; e c) a possibilidade de uma forma adulta, chamada de "tipo residual". Um ano mais tarde, Wender et al.5, compondo o chamado Grupo de Utah, publicavam os primeiros critérios para o diagnóstico em adultos. Cerca de 10 anos depois, era publicado um estudo reforçando a base neurobiológica para o TDAH em adultos6, utilizando exames de PET Scan (tomografia de pósitrons) em adultos portadores do transtorno.

Até a publicação da revisão do DSM-III, em 1987, não havia um número significativo de publicações que dessem suporte à idéia do TDA ocorrer sem presença significativa de hiperatividade, mas, no período de 1987 até 1994, quando foi publicado o DSM-IV2, foram publicados diversos estudos documentando sua presença. A partir de 1994, inúmeras publicações demonstravam que um número razoável de crianças e adolescentes com TDAH mantinham sintomas do transtorno na vida adulta, ao contrário do que se acreditava nos anos 70.

 

MÉTODOS

Os autores receberam uma revisão não-sistemática preliminar da literatura a respeito do diagnóstico de TDAH em adultos preparada por um coordenador (P.M.), tendo o mesmo se comunicado por via eletrônica ao longo de 6 meses e participado de uma reunião posterior, patrocinada pela Associação Brasileira do Déficit de Atenção (www.tdah.org.br), comentando, acrescentando novos dados e corrigindo diferentes partes do mesmo. A versão preliminar foi apresentada no XXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2005, onde comentários e sugestões dos profissionais presentes foram registrados e, posteriormente, considerados para incorporação à versão final, cujo texto é apresentado a seguir.

 

PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS EM ADULTOS

Estudos longitudinais demonstraram que o TDAH persiste na vida adulta em torno de 60 a 70% dos casos7, sendo as diferenças encontradas nas taxas de remissão mais bem atribuídas às diferentes definições de TDAH ao longo do tempo do que ao curso do transtorno ao longo da vida8, e critérios diagnósticos mais restritos associados a taxas menores de persistência na vida adulta. Aquelas também podem variar de acordo com o método utilizado: auto-relatos de adultos jovens previamente diagnosticados podem produzir percentuais de persistência muito baixos, quando comparados aos percentuais obtidos quando os pais são entrevistados9. A presença de TDAH nos pais não parece afetar a confiabilidade de seu relato acerca dos sintomas na prole10. O uso de critérios empíricos, tal como o número total de sintomas acima de 1,5 desvios padrão além do esperado (em amostras epidemiológicas), pode produzir valores mais altos11. Apesar das dificuldades discutidas neste texto, é possível realizar o diagnóstico de TDAH de modo confiável em adultos quando são utilizados critérios bem definidos, como os comentados adiante12-14. Em um estudo epidemiológico recente, a validade do diagnóstico de TDAH em adultos foi demonstrada através da análise fatorial de sintomas auto-relatados numa população adulta, onde aqueles indivíduos com maior número de sintomas nucleares de TDAH apresentavam piores indicadores de funcionamento global15, controlados para outros fatores.

 

ACHADOS NEUROBIOLÓGICOS

Numa revisão sistemática recente, a comparação entre dados de prevalência, perfil de comorbidade, genética e eficácia de tratamento medicamentoso em crianças e adolescentes, provenientes de estudos no Brasil e em países desenvolvidos, sugere claramente que o TDAH não é um construto cultural16.

As alterações neurobiológicas em adultos com TDAH, incluindo os padrões de transmissão genética e os achados em estudos neuropsicológicos e de neuroimagem, são semelhantes àquelas encontradas em crianças e adolescentes com o transtorno, o que consolida a validade da forma adulta13,17. Estudos de famílias, de adoção e de gêmeos indicam que o TDAH é um transtorno fortemente herdado18. Pesquisas preliminares com PET Scan e ressonância nuclear magnética com espectroscopia, malgrado tais exames não serem indicados para o diagnóstico de TDAH, indicam a presença de alterações em lobos frontais, corpo caloso, gânglios da base e cerebelo19-21.

Há dois modelos mais utilizados no entendimento dos déficits associados ao TDAH. O primeiro deles enfatiza o papel da disfunção executiva secundariamente a um controle inibitório deficiente, resultante de alterações no circuito frontal dorsal estriado e as ramificações mesocorticais dopaminérgicas. Barkley22 teorizou que o TDAH pode ser entendido como a expressão de um déficit central de inibição (teoria do modelo híbrido), conforme mencionado anteriormente. O segundo modelo concebe o TDAH como o resultado de sinalização deficitária de recompensas tardias, secundariamente a alterações nos processos motivacionais que envolvem o circuito frontal ventral estriado e ramificações mesolímbicas, em especial aquelas que terminam no núcleo accumbens23. A adoção de um único modelo etiológico neurobiológico parece ser insuficiente até o momento para explicar a grande heterogeneidade observada no desempenho em testes neuropsicológicos24.

Diversos estudos têm investigado a presença de déficits neuropsicológicos e, em especial, de funções executivas em adultos portadores de TDAH. Um estudo recente de meta-análise25 revelou tamanhos de efeito moderados e ausência de universalidade de déficits de funções executivas (em testes) em amostras de adultos portadores de TDAH. Apesar de os déficits executivos (incluídos sob esta égide os déficits de atenção) serem freqüentes, exames neuropsicológicos também não têm valor preditivo suficiente para serem recomendados para o diagnóstico em adultos26. Além do ambiente de pesquisa, eles estão particularmente indicados quando há suspeita de transtorno de aprendizado comórbido ou quando existe persistência de problemas de aprendizagem após o tratamento do TDAH27.

 

QUADRO CLÍNICO DO TDAH EM ADULTOS

Apesar dos sintomas de hiperatividade e impulsividade diminuírem significativamente ao final da adolescência28, adultos com TDAH mantêm a tríade de sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade em graus variados. Os sintomas na vida adulta têm sua expressão no âmbito das atividades próprias desta faixa etária; assim, a hiperatividade observada em crianças pode corresponder a um excesso de atividades e/ou trabalho em adultos (indivíduos workaholics). Do mesmo modo, a impulsividade pode se expressar em términos prematuros de relacionamentos ou direção impulsiva de veículos, havendo uma "correspondência" entre os sintomas infanto-juvenis, tais como são enunciados no DSM-IV, e aqueles na vida adulta29. A desatenção em adultos pode ser evidenciada em situações dialógicas, em tarefas que exigem organização e sustentação da atenção ao longo do tempo e nas dificuldades com a memória. Do mesmo modo que ocorre com crianças e adolescentes, adultos com TDAH têm uma capacidade inconsistente de se concentrar, mas são capazes de fazê-lo em circunstâncias específicas, como quando envolvidos em tarefas que lhe são particularmente estimulantes. Sua dificuldade torna-se mais evidente naquelas situações onde se encontram entediados ou distraídos por estímulos internos (emoções) ou externos, em níveis significativamente maiores dos que os observados na população em geral30, comprometendo o desempenho nas tarefas.

Apesar de não contempladas pelo DSM-IV, as alterações do sono podem ser comuns no TDAH31. Elas podem persistir até a idade adulta, onde são freqüentes os relatos de adiar a hora de ir para a cama pelo envolvimento em atividades estimulantes, dificuldade para despertar pela manhã e sonolência diurna excessiva, principalmente quando existem tarefas tediosas ou que exigem a sustentação da atenção por tempo prolongado. Os fenótipos dos transtornos do sono e do TDAH têm características comuns, e a elevada prevalência de alterações de sono-vigília relatadas por portadores de TDAH pode se dever à estreita conexão entre os sistemas envolvidos na regulação do sono-vigília e aqueles envolvidos na regulação da atenção e do humor32.

Cinco dos nove sintomas do módulo de desatenção do critério A do DSM-IV referem-se a funções executivas e memória, consolidando as hipóteses de comprometimento de funções executivas, conforme mencionado. Outras funções executivas que podem encontrar-se deficitárias no TDAH compreendem: ativação independente para as tarefas, persistência, planejamento, organização, automonitoramento, controle de impulsos, estabelecimento de prioridades, tomada de decisão e integração de diferentes atividades mentais de momento a momento, entre outros30. As funções executivas capacitam o indivíduo para o desempenho de ações voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para metas. Em termos práticos, o comprometimento daquelas acarreta problemas na estimativa e uso do tempo, no cumprimento de obrigações, além de dificuldades de colocar em prática proposições e acordos realizados no plano teórico. Um déficit de funções executivas é menos percebido em crianças, simplesmente porque elas são supervisionadas (em casa e na escola) e têm menor necessidade de estabelecer sozinhas estratégias de planejamento, hierarquias de prioridades, etc. Estas funções têm papel cada vez mais importante à medida que o indivíduo amadurece e passa a ser exigido em sua capacidade de autonomia para tomar decisões e resolver problemas do cotidiano.

Critérios para o diagnóstico de TDAH em adultos

Os sintomas que compõem a base dos sistemas CID-10, da Organização Mundial de Saúde, e do DSM-IV para o diagnóstico de TDAH em crianças e adolescentes são semelhantes. Entretanto, o CID-10 apresenta diferenças importantes, que culminam num diagnóstico mais restritivo: a) exige concomitância de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade; b) exclui o diagnóstico na presença de comorbidade com ansiedade e depressão; e c) exige que os critérios sejam atendidos de modo pleno em cada um de pelo menos dois contextos. Portanto, pacientes com tipo predominantemente desatento não são diagnosticados pelo CID-10, em uso oficial no Brasil; mais ainda, utilizando-se os critérios desse sistema, apenas os casos mais graves (conforme o sistema DSM-IV) serão diagnosticados.

Dois sistemas diagnósticos são mais utilizados no diagnóstico de TDAH em adultos: o de Wender-Utah33 e o DSM-IV4, da Associação Americana de Psiquiatria. Os critérios de Wender-Utah contribuíram de modo significativo para a consolidação da validade da forma adulta do TDAH, tendo sua consistência interna recentemente confirmada34. Seus principais méritos foram: a) ter enfatizado a necessidade de demonstração de sintomas remontando à infância; b) encorajar a coleta de dados com terceiros; e c) ter enfatizado a necessidade de demonstração da presença de impacto socioocupacional em adultos. Apesar disso, os critérios de Utah possuem algumas limitações: a) não contemplam a forma predominantemente desatenta; b) excluem o diagnóstico de TDAH na presença de depressão maior ou transtorno de personalidade anti-social (que, posteriormente, demonstrou-se serem encontrados em comorbidade com TDAH); e c) incluem os sintomas irritabilidade e temperamento explosivo, considerados atualmente independentes do TDAH, o que, potencialmente, contribui para diagnóstico apenas de casos mais graves e/ou outros transtornos TDAH-símiles ou comórbidos35,36.

No caso do DSM-IV, os sintomas clínicos apresentados foram concebidos a partir de estudos de campo, com crianças e adolescentes de 7 a 17 anos, utilizando como ponto de corte seis entre nove sintomas de desatenção e/ou seis entre nove sintomas de hiperatividade/impulsividade (critério A)37. Este ponto de corte é considerado por alguns como restritivo para uso em adultos38,39. Mesmo assim, inúmeros estudos clínicos, farmacológicos, genéticos e de neuroimagem utilizaram o DSM-IV, adaptando os sintomas ali indicados.

Os sintomas do DSM-IV e seu ponto de corte (critério A)

O uso de escalas de avaliação

Escalas de avaliação são úteis para aferir sintomas de TDAH e sua magnitude, porém, seu uso deve ser considerado como ferramenta auxiliar para o diagnóstico do transtorno, não substituindo a entrevista clínica19.

Há escalas para avaliação de sintomas remontando à infância (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale - ADHD-RS)40 e sintomas atuais (Conners' Adult Attention-Deficit Rating Scale - CAARS)41 e também entrevistas semi-estruturadas (Conners' Adult ADHD Diagnostic Interview for the DSM-IV - CAADID)42 e estruturadas (Mini-International Neuropsychiatric Interview)43. Algumas escalas permitem investigar a gravidade de sintomas atuais com base no sistema diagnóstico de Wender-Utah (ver adiante), como a Wender-Reimherr Adult ADD Scale (WRAADS)44. Questionários autopreenchidos (Barkley's Current Symptoms Scale - Self-Report Form)45 e conduzidos pelo entrevistador (Brown's Attention Deficit Disorder Scales - BADDS)46 também podem ser úteis na investigação de sintomas de TDAH em adultos.

Uma revisão feita por um grupo consultor estabelecido pela Organização Mundial de Saúde julgou que as escalas disponíveis e as entrevistas semi-estruturadas para uso com adultos (incluindo o MINI Plus) ou não contemplavam todos os 18 itens do DSM-IV, ou incluíam perguntas consideradas inadequadas para investigação dos mesmos47. A partir desta avaliação, um grupo de pesquisadores compôs a Adult Self-Report Scale (ASRS), versão 1.1, para uso com adultos (disponível em http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php). A escala ASRS possui 18 itens, que contemplam os sintomas do critério A do DSM-IV, modificados para o contexto da vida adulta. Ela oferece cinco opções de resposta: nunca, raramente, algumas vezes, freqüentemente e muito freqüentemente. Na validação na população estadunidense, para algumas perguntas (itens 3, 4, 5 e 9 da parte A e itens 2, 7 e 9 da parte B), foi considerada "positiva" a resposta envolvendo uma freqüência menor ("algumas vezes"), mas, para a maioria dos itens, foram consideradas positivas apenas as respostas envolvendo as freqüências "freqüentemente" e "muito freqüentemente". Não há dados até o momento para a população brasileira, o que sugere cautela em considerar as respostas "algumas vezes" como positivas ou mesmo utilizar a pontuação total como parâmetro, até que haja dados disponíveis no país. A ASRS foi validada em uma população adulta dos Estados Unidos no National Comorbidity Survey-Replication. Há uma versão de rastreio, consistindo de apenas seis itens da mesma escala (itens 4, 5, 6 e 9 da parte A e itens 1 e 5 da parte B), para ser empregada em estudos populacionais. No caso de utilização da versão de 18 itens (partes A + B), segue-se o mesmo ponto de corte estabelecido no DSM-IV: são considerados como positivos aqueles indivíduos que apresentam no mínimo seis sintomas em pelo menos um dos domínios (desatenção - itens 1 a 9 da parte A - e hiperatividade/impulsividade - itens 1 a 9 da parte B) ou em ambos. Cumpre ressaltar que a ASRS serve para identificar sintomas do critério A, porém, para o diagnóstico de TDAH em adultos, é necessário que os demais critérios determinados pelo DSM-IV sejam atendidos (vide adiante).

A escala ASRS foi submetida à validação semântica em nosso meio48 e pode ser utilizada como instrumento de auto-avaliação, cujas respostas devem ser exemplificadas e detalhadas durante a consulta (anexo 1). As respostas fornecidas pela ASRS não substituem a entrevista clínica, onde todos os sintomas nucleares do TDAH devem ser questionados. Em ambiente de pesquisa, utilizam-se entrevistas semi-estruturadas. No nosso meio49 já foi utilizada uma versão adaptada da Kiddie SADS-E (K-SADS-E), entrevista semi-estruturada amplamente utilizada na avaliação de crianças e adolescentes50, bem como de adultos51.

À semelhança do que ocorrem em inúmeros outros transtornos psiquiátricos, portadores adultos de TDAH podem fornecer, de modo geral, relatos satisfatórios acerca de seus sintomas e do impacto dos mesmos em suas vidas51. Estudos comparando o auto-relato de adultos com o relato de informantes tendem a mostrar o mesmo grau de discrepância observado quando se comparam o auto-relato de crianças e o relato de pais, com tendência a menor número de sintomas nos relatos dos próprios indivíduos52,53. Alguns autores sugerem a coleta de dados com informantes (cônjuge, pais, etc.), tanto no que diz respeito aos sintomas quanto ao comprometimento associado aos mesmos27.

Idade de início (critério B)

A idade de início antes dos 7 anos tem sido questionada como critério para o diagnóstico, uma vez que não possui fundamentação empírica e impõe dificuldades práticas54. Nos casos de diagnóstico apenas na vida adulta, torna-se ainda mais difícil o estabelecimento da idade de início, sendo possível encontrar, na prática clínica, indivíduos com início mais tardio dos sintomas55. O relato de início precoce dos sintomas não se associa necessariamente a relato de comprometimento funcional concomitante, especialmente nos casos de predomínio de desatenção56. Mais ainda, a compreensão neurobiológica atual do TDAH enfatiza a interação da vulnerabilidade biológica e do meio ambiente. Assim, indivíduos com vulnerabilidade intermediária poderiam demonstrar os aspectos fenotípicos do transtorno apenas em ambientes de alta demanda, característicos da vida adulta57. Embora seja necessário histórico de sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade remontando à infância ou início da adolescência, não se deve descartar a possibilidade de diagnóstico num caso bem caracterizado, porém, com início de sintomas (em quantidade exigida pelo ponto de corte, isto é, ao menos seis sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade) após os 7 anos.

Presença dos sintomas em diferentes contextos (critério C)

Crianças e adolescentes com TDAH são encaminhados por apresentarem problemas que interferem com os demais - seja em casa ou na escola. Porém, no caso de adultos, a procura pelo tratamento se dá primariamente pelas dificuldades auto-identificadas de baixa produtividade, desorganização, planejamento deficitário, impulsividade, dentre outros. No DSM-IV, indica-se a necessidade de comprometimento em pelo menos dois contextos, que deve ser mantida na avaliação de adultos. Déficits restritos a contexto ou situação específicos (por exemplo, leitura) sugerem outro diagnóstico.

No caso de adultos, são os próprios que fornecem dados que permitirão ao profissional avaliar a presença de sintomas em vários contextos, tais como: vida conjugal, ambiente familiar, trabalho, administração de recursos financeiros próprios, vida social, entre outros26. Conforme exposto acima, a coleta de dados com um informante pode ser útil.

Comprometimento funcional (critério D)

Estudos epidemiológicos indicam que a prevalência de TDAH é superestimada quando não é avaliado o comprometimento funcional58.

O TDAH se associa a comprometimento significativo em diversas áreas na vida do portador. Dados da literatura demonstram maior incidência de delinqüência, acidentes, desemprego e suspensão de carteira de motorista59-61. A prevalência de adultos portadores de TDAH em estabelecimentos prisionais é maior que o esperado pela freqüência do transtorno na população62, o que já foi documentado em adolescentes no nosso meio63. Um histórico significativamente mais grave de álcool e drogas pode ser observado em portadores adultos de TDAH18,64, sendo o tabagismo também mais comum65. Uma maior incidência de doenças sexualmente transmissíveis66 já foi documentada. A incidência de problemas conjugais e os índices de divórcio são maiores nos portadores de TDAH67. Menores graus de escolaridade são observados60,61,65. Adultos auto-referidos a serviços especializados em TDAH podem apresentar maiores índices de ansiedade e depressão do que crianças com TDAH acompanhadas até a vida adulta68,69. Apesar de o comprometimento funcional ser uma característica importante na forma adulta de TDAH, ele não é específico e pode ser encontrado em diversos outros transtornos distintos do TDAH. O National Comorbidity Survey-Replication demonstrou que adultos com diagnóstico de TDAH tendiam a apresentar escores piores em escalas de avaliação de funcionamento global e comprometimento numa série de medidas cognitivas70.

Na avaliação do adulto, o comprometimento deve ser clinicamente significativo e investigado em vários contextos diferentes. Ele pode referir-se à infelicidade num casamento onde um dos cônjuges é cronicamente desatento e desorganizado, freqüentemente procurando atividades novas e excitantes para se manter "ativo" e "bem-humorado", além de ter dificuldades profissionais devido a mau desempenho secundário à desatenção e à dificuldade para respeitar rotinas e cronogramas. O diagnóstico de TDAH em indivíduos que possam ter adaptado em algum grau seus estilos de vida aos sintomas de TDAH (minimizando, portanto, o comprometimento auto-relatado) deve ser feito com cautela30. Na avaliação clínica, o comprometimento também pode ser inferido pela discrepância entre o desempenho e o esperado pelo nível cognitivo global, como também pela comparação com os seus pares de um mesmo grupo específico (profissional, acadêmico, etc.)64.

Embora pesquisas iniciais tenham indicado desfechos clínicos distintos para homens e mulheres, estudos mais recentes71 - inclusive no nosso meio72 -, onde houve controle dos vieses de encaminhamento, revelam não existir diferenças significativas. Os desfechos parecem relacionados ao subtipo de TDAH (havendo maior comprometimento no subtipo combinado), não havendo influência do gênero. Nos mesmos estudos, ambos com amostras clínicas, não foram identificadas diferenças entre os sexos na freqüência de subtipos de TDAH.

Entendimento da natureza dos sintomas (critério E)

Para o diagnóstico do adulto, é necessário avaliar se existem comorbidades que possam justificar os sintomas e o comprometimento relatados. A presença de comorbidades psiquiátricas é extremamente comum no TDAH, tanto em crianças e adolescentes quanto em adultos, e modifica significativamente a apresentação clínica e o prognóstico73. No National Comorbidity Survey-Replication71, o diagnóstico de outros transtornos psiquiátricos em adultos portadores de TDAH foi significativamente maior que o esperado pelas respectivas prevalências na população em geral74. No nosso meio, um estudo com crianças e adolescentes demonstrou que o perfil de comorbidades no TDAH é semelhante mesmo em contextos socioculturais distintos75. Muitos dos sintomas do DSM-IV listados sob a égide do TDAH são idênticos ou semelhantes a sintomas listados no diagnóstico de outros transtornos, e o diagnóstico diferencial exige uma avaliação especializada65. A desatenção, por exemplo, é um dos sintomas listados para o diagnóstico de transtorno do humor, no próprio sistema DSM-IV.

A observância ao critério E não implica em desestimular o diagnóstico de um ou mais transtornos em comorbidade com o TDAH. Por exemplo, o diagnóstico diferencial entre Transtorno do Humor Bipolar e TDAH pode ser difícil em alguns casos, mas a comorbidade entre estes transtornos modifica a apresentação clínica e o curso evolutivo, além de ter indiscutível relevância terapêutica76. O diagnóstico de algumas comorbidades pode permanecer mesmo após terem sido levados em consideração os sintomas nucleares do TDAH77 (diagnóstico de subtração); porém, a definição sobre a existência de mais de um transtorno não se baseia nessa estratégia, sendo uma decisão eminentemente clínica.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO

O diagnóstico de TDAH no adulto permanece sendo clínico, obtido através de uma anamnese cuidadosa, do emprego de critérios clínicos bem definidos e de treinamento no diagnóstico diferencial de transtornos psiquiátricos. Apesar de relatos de alterações eletroencefalográficas, neurofuncionais e de neuroimagem, tais testes e exames laboratoriais não possuem valor preditivo suficiente (tanto positivo como negativo), que permita sua utilização no ambiente clínico, sendo reservados para ambiente de pesquisa ou casos excepcionais. O método clínico permanece sendo o instrumental mais apropriado para evitar a superinclusão de casos, em especial no que tange à suposição de diagnóstico de TDAH por indivíduos leigos auto-referidos.

Para o diagnóstico de TDAH em adultos, recomenda-se, portanto:

a) O emprego de escalas (como a ASRS) e de entrevistas semi-estruturadas adaptadas (como o K-SADS-E), que já foram utilizadas em nosso meio e que são baseadas nos critérios do sistema diagnóstico do DSM-IV;

b) A coleta de dados com outras fontes de informação (pais, cônjuge, outros familiares, etc.);

c) A identificação de um número mais alto de sintomas nucleares de TDAH (desatenção, hiperatividade e impulsividade), como também do seu início precoce e sua presença em diferentes contextos da vida do indivíduo;

d) A identificação de comprometimento funcional significativo associado aos sintomas, investigando diferentes áreas, tais como a profissional, social, familiar, etc.;

e) A decisão clínica dos sintomas não ser mais bem justificada por outro(s) transtorno(s) psiquiátrico(s), que deve(m) ser investigado(s) durante a avaliação clínica do indivíduo.

 

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Paulo Mattos
Rua Paulo Barreto, 91
CEP 22280-010 - Rio de Janeiro - RJ
Fax: (21) 2295.3796
E-mail: paulomattos@mandic.com.br

Recebido em 20/06/2005.
Aceito em 17/02/2006.

 

 

* Alguns autores fazem parte do conselho consultivo, são palestrantes ou receberam verba de pesquisa dos seguintes laboratórios: Biosintética, Bristol-Meyers-Squibb, Glaxo, Janssen-Cilag, Lilly, Lundbeck, Novartis, Pfizer e Wyeth.

 

 

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