Adaptação transcultural do Mental States Rating System para o português brasileiro

Resumos

INTRODUCTION: This article presents a cross-cultural adaptation of the Mental States Rating System, a content analysis scale applied to spoken, written or taped material, which covers a wide range of countertransference categories. METHOD: The following steps were performed: conceptual equivalence, item equivalence, semantic equivalence, operational equivalence, functional equivalence, and approval of the final version by the author of the original instrument. RESULTS: The study has reached the objectives of equivalence, and the final Brazilian Portuguese version has been approved by the original author. CONCLUSION: The study provides a Brazilian Portuguese version of an instrument that not only covers all the range of categories encompassed by countertransference described in the literature, but also expands it through the Mental States Theory. This represents a valuable tool for research on psychotherapy and psychoanalysis, where countertransference has proved to be an important resource, especially for the treatment of diseases based on early stages of development, for severe mental diseases and severe trauma.

Countertransference; Mental States Rating System; cross-cultural adaptation

ARTIGO ORIGINAL

Adaptação transcultural do Mental States Rating System para o português brasileiro

Patrícia Rivoire Menelli Goldfeld^I; Daniela Wiethaeuper^II; Marc-Andrè Bouchard^III; Luciana Terra^IV; Rosana Baumgardt^IV; Martha Lauermann^IV; Victor Mardini^V; Claudio Abuchaim^VI; Anne Sordi^VII; Luciana Soares^VIII; Lúcia Helena Freitas Ceitlin^IX

^IPsiquiatra. Mestre em Psiquiatria

^IIPsicóloga. PhD em Psicologia Clínica. Professora adjunta, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), São Leopoldo, RS

^IIIPsychologist. PhD in Clinical Psychology. Full professor, Université de Montréal, Montréal, Québec, Canada

^IVPsicóloga

^VMédico

^VIPsiquiatra. Mestre em Psicologia

^VIIAcadêmica de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

^VIIIAcadêmica de Psicologia, UNISINOS

^IXPsiquiatra. MpH, PhD em Medicina. Professor adjunto, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O artigo apresenta a adaptação transcultural do Mental States Rating System, uma escala de análise de conteúdo do discurso, seja ele falado, descrito ou filmado, que abrange de modo amplo tipos de contratransferência.

MÉTODO: Foram realizadas as etapas de equivalência conceitual, equivalência de itens, equivalência semântica, equivalência operacional, equivalência funcional e aprovação da versão final pelo autor original do instrumento.

RESULTADOS: Os critérios de equivalência foram satisfeitos, tendo a versão final sido aprovada pelo autor do instrumento original.

CONCLUSÃO: A adaptação do Mental States Rating System disponibiliza para uso um instrumento que não só abrange todas as categorias de contratransferência descritas na literatura, mas as amplia, através da Teoria dos Estados Mentais. Constitui, desse modo, uma ferramenta de grande utilidade para pesquisa em psicoterapia e psicanálise, onde a contratransferência tem se mostrado um importante recurso, tornando-se ainda mais crucial nas patologias fundamentadas em estágios precoces do desenvolvimento, nos casos graves e nos traumas severos.

Descritores: Contratransferência, Sistema de Avaliação dos Estados Mentais, adaptação transcultural.

Introdução

Uma multiplicidade de fatores converge para a necessidade de se disponibilizar para pesquisa, em português brasileiro, instrumentos de avaliação da contratransferência (CT). A CT necessita ser compreendida e estudada para auxiliar os terapeutas, sendo uma ferramenta indispensável e crucial no entendimento de aspectos inconscientes da dupla paciente/terapeuta^1-34. Ela ainda é de maior importância no caso de psicopatologias graves ou fundamentadas em estágios precoces do desenvolvimento, onde ocorre prejuízo ou abolição da capacidade de simbolização do indivíduo^35-43. Além disso, em situações de traumas severos, conforme bem descrito na literatura^44-59, a capacidade do indivíduo de simbolizar também pode ser perdida ou embotada, sendo seu lugar tomado por uma "equação simbólica"^57,60. Nesta, a palavra perde significados, carregando o impacto do evento "em si". Em casos ou situações como essas, os sentimentos contratransferenciais permitem aos terapeutas conectar com os elementos inconscientes do paciente, que assim são entendidos para então serem tratados no sentido de produzir alívio do sofrimento.

O termo contratransferência foi utilizado pela primeira vez por Freud em 1909, numa carta a Jung⁶¹, e depois em 1910, nas "Perspectivas futuras da terapêutica psicanalítica"⁶², para denominar os sentimentos inconscientes do terapeuta que funcionavam como obstáculo ao tratamento - que deveriam ser reconhecidos e sobrepujados⁶³. Esse é o conceito clássico de CT. Desenvolvimentos posteriores da teoria e da técnica psicanalítica ampliaram o conceito de modo a servir como instrumento terapêutico e abarcar todos os sentimentos conscientes e inconscientes do terapeuta, o que é denominado conceito totalístico^14,15,25,26.

Entre os instrumentos para avaliação da CT encontrados na literatura, foi selecionado o Mental States Rating System (MSRS) por tratar-se do instrumento mais completo, que busca avaliar a CT de modo totalístico, abrangendo todas as categorias descritas na literatura sobre o constructo e avaliando-a em seus aspectos conscientes e latentes - para isso, utilizando juízes treinados e com um índice alto de acordo.

O objetivo deste estudo é apresentar o processo de adaptação transcultural do MSRS para o português brasileiro, relativamente à equivalência conceitual, de itens, semântica, operacional, funcional e aprovação da versão final pelo autor.

Mental States Rating System

A partir de um primeiro instrumento, o Countertransference Rating System^64-66, Bouchard desenvolveu o MSRS (Bouchard MA, Picard C, Audet C, Brisson SH, Carrier M. Differentiating mental states: therapists, patients, human subjects. Montreal: Université de Montréal; 1998. Scoring manual, unpublished manuscript), que não só abarca o conceito de CT, mas o amplia, através da Teoria dos Estados Mentais. Esta se refere às modalidades ou categorias de atividade intrapsíquica dos indivíduos. No contexto mais específico dessa escala, refere-se às atividades dos terapeutas de orientação analítica ou psicanálise. Assim, dentro do contexto terapêutico, várias formas de atividades psíquicas surgem, sendo algumas com o objetivo de percepção e elaboração de conflitos do mundo interno. O contexto terapêutico também pressupõe capacidade de reconhecimento de estados mentais que seriam influenciados por pulsões e afetos, transformados em formas representáveis e simbólicas, ou seja, mentalização (Lecours & Bouchard, 1997)⁶⁷.

Trata-se de um instrumento de análise de conteúdo do discurso que apresenta categorias que são prévia e detalhadamente descritas. Aplica-se sobre material escrito ou gravado de sentimentos ou pensamentos de terapeutas logo após sessões ou leitura de vinhetas clínicas. O instrumento serve para a formação de juízes e requer 30 horas de treinamento, no qual exemplos de discurso são cotados individualmente e discutidos em grupo, até que um consenso interjuiz calculado pelo índice kappa de Cohen (Pestana & Gageiro)⁶⁸ atinja um mínimo de 0,70, considerado excelente como índice de fidelidade (Shrout et al.)⁶⁹. Após, os juízes fazem a cotação do material de pesquisa propriamente dito, individualmente, reunindo-se apenas para a discussão dos desacordos, para que um consenso seja alcançado e vigore como resultado final.

O MSRS é composto de três grandes categorias: o estado mental objetivo-racional, o reativo pulsional e o reflexivo; e, dentre estas, existem subcategorias (Tabela 1). Cada categoria possui critérios de cotação descritos no manual, assim como exemplos de cotação provindos de outros estudos. Em pesquisas realizadas com esse instrumento, alguns estados mentais têm se mostrado repetidamente antagonistas como o reflexivo e o reativo pulsional (correlação de -0,70), enquanto que o objetivo-racional parece não se relacionar com nenhuma das outras duas categorias^64,70. O acordo interjuiz para a cotação do MSRS variou de 67 a 79%, com índices kappa variando de 0,63 a 0,87, indicando um acordo excelente se considerado o efeito do acaso^64,70.

Método

Foi utilizado o referencial conceitual proposto por Herdman et al.,⁷² para adaptação transcultural de instrumentos na área de qualidade de vida, com as sugestões metodológicas propostas por Moraes et al.⁷³ na adaptação do instrumento Revised Conflict Tactics Scales, em nosso meio.

A permissão do autor para a tradução e utilização do MSRS foi obtida. Foi montado um grupo de pesquisa formado por dois psiquiatras e um psicólogo com experiência em pesquisa e clínica. Inicialmente, o grupo procedeu à discussão do constructo CT e estados mentais, buscando compreender os conceitos contidos no instrumento e nos itens. Foi considerado que havia equivalência dos conceitos e itens do instrumento com os conceitos culturais relativos a estados mentais em nosso meio.

A seguir, o instrumento foi traduzido, independentemente, por dois tradutores bilíngües, sendo um deles psiquiatra e um especialista na língua inglesa. Essas duas versões em português foram unificadas por um pesquisador psicanalista, resultando numa terceira versão.

Essa versão foi apresentada a um grupo de cinco profissionais independentes, da área da saúde mental, que discutiu a compreensão e adequação de cada item. O autor foi contatado para o esclarecimento de dúvidas, quando necessário. A terceira versão em português e as sugestões desse grupo de profissionais foram analisadas quanto à validade de conteúdo por uma dupla de pesquisadores, incluindo um expert no instrumento. Foi, então, elaborada uma quarta versão em português por consenso. Essa última versão foi retrotraduzida por outro tradutor independente, bilíngüe, psiquiatra, que não conhecia o instrumento.

Na etapa seguinte, o grupo de pesquisa procurou analisar o significado referencial de termos/palavras constituintes da escala⁷¹, comparando a escala original e a versão retrotraduzida, utilizando uma escala analógica visual⁷³, e permitindo que a equivalência entre pares fosse pontuada de modo contínuo, de 0 a 100%. Também buscou avaliar o significado geral de cada item, que transcende a literalidade das palavras, levando em consideração o contexto cultural da população-alvo, utilizando-se de uma classificação em quatro níveis: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado.

Foram também avaliadas a equivalência operacional - que consiste na possibilidade de a escala ser utilizada na mesma formatação, modo de administração e métodos de mensuração do instrumento original - e a equivalência funcional, que procura avaliar o quanto o instrumento mede em nosso meio o que se propõe a medir na cultura original. A escala foi utilizada para o treinamento de três juízes, e depois foi medido índice kappa de acordo interjuízes. Para avaliação da equivalência funcional, foi utilizada uma amostragem de 92 terapeutas⁷⁴. Por fim, a escala retrotraduzida foi enviada ao autor original para análise.

Resultados

A versão final do MSRS está disponível para utilização no Brasil, porém só poderá ser utilizada com a autorização do autor. A discussão do grupo de especialistas a respeito da equivalência conceitual e de itens levou a ajustes lingüísticos e adaptações terminológicas nos termos de 14 itens: em relação à categoria Objetivo-racional, item 2; em relação à categoria Concreto em nível não-psicótico, introdução e itens 1, 3, 4 e 6; em relação à categoria Concreto em nível psicótico, introdução e item 1; em relação à categoria Reflexivo, item 1; em relação às formas da categoria Reflexivo, item 1 e 3; em relação à categoria Defensivo avançado, itens 2 e 3; em relação à categoria Defensivo de nível intermediário, itens 2, 3 e 5; e em relação à categoria Defensivo primitivo, itens 2 e 3.

A avaliação de equivalência semântica (Tabela 2) entre a escala original e a retrotradução evidenciou, de modo geral, uma boa equivalência. Apenas quatro dos 56 itens da retrotradução apresentaram, segundo a escala analógico-visual, um grau de equivalência de significado referencial aquém de 90% em vista do original. O grupo de pesquisa optou por não mudar esses itens, porque considerou que essas diferenças não alteravam a compreensão dos mesmos. Em relação ao significado geral, observou-se que este se manteve inalterado em 91,3% dos itens, portanto foi considerado bom.

A avaliação de equivalência operacional mostrou que o instrumento pode ser utilizado na mesma formatação, modo de administração e métodos de mensuração do instrumento original. Para isso, realizou-se o treinamento de três juízes no instrumento: um psicólogo e dois psiquiatras. Os juízes receberam um treinamento, realizado por expert no instrumento, de 30 horas de duração, tendo atingido um índice de acordo kappa = 0,81 (p < 0,001), que é considerado alto. O instrumento mostrou que apresenta equivalência funcional ao medir em nosso meio o que se propõe a medir na cultura original, o que foi constatado com uma amostra de 92 terapeutas⁷⁴.

O instrumento retrotraduzido foi enviado ao autor da escala original para análise. O autor fez poucas observações sobre algumas expressões utilizadas para descrever em inglês alguns estados mentais, indicando a verificação destas na versão em português. Estes comentários foram estudados pelos pesquisadores em conjunto com os tradutores, e foram realizados os ajustes finais na versão em português. O autor autorizou a utilização da versão final em português.

Discussão

Herdman et al.⁷² preconizam a utilização de um modo universalista de abordar a pesquisa transcultural, que pretende avaliar e respeitar as diferenças culturais, o que implicaria na necessidade de estabelecer se os conceitos compreendidos em determinado instrumento existem e são interpretados similarmente nas duas culturas em questão; e, se sim, em que grau estes são interpretados similarmente.

A discussão do grupo de experts, para equivalência conceitual e de itens, considerou que os conceitos e itens relativos ao constructo estados mentais utilizados na elaboração do instrumento eram igualmente relevantes em nossa cultura. Além disso, em modo geral, os itens foram considerados adequados na avaliação das três dimensões estudadas: pensamento de tipo reflexivo, defensivo ou objetivo-racional.

O presente estudo realizou uma adaptação transcultural para o português brasileiro de maneira criteriosa, disponibilizando para uso um instrumento muito completo e elaborado para avaliação do constructo estados mentais. O instrumento ainda necessita ser validado, sendo necessário também medir as suas propriedades psicométricas - confiabilidade, responsividade e validade de constructo (incluindo as propriedades discriminantes, apreciativas e preditivas) - e avaliar o quanto estas são similares ao instrumento original. Parte desse processo de validação já foi realizado, e seus resultados serão apresentados à comunidade científica brevemente⁷⁴.

Recebido em 19/01/2007.

Aceito em 05/06/2007.

O presente estudo foi realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Recebido
  19 Jan 2007
• Aceito
  05 Jun 2007