Infertilidade: associação com transtornos mentais comuns e a importância do apoio social

Resumos

INTRODUCTION: A diagnosis of infertility may be devastating for a couple. Many infertile women perceive the situation as stigmatizing, a cause of psychic distress and social isolation. This study aimed at determining the economic, demographic, interpersonal, social and work variables and also the prevalence of common mental disorders in a population of women seen in reference hospitals for infertility (Hospital Agamenon Magalhães, Amaury de Medeiros Integrated Health Center and Instituto Materno Infantil de Pernambuco), and referred to the Mental Health in Human Reproduction Outpatient Clinic at Hospital Universitário Oswaldo Cruz. METHOD: This was a cross-sectional study conducted in 2007 with a total of 60 patients, who answered two self-reporting questionnaires: the Self-Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20) and a questionnaire designed by the researcher. RESULTS: Of the 60 women studied, 44% were aged 31 or older. The overall prevalence of common mental disorders was 53.3%. It was much more common in women aged 31 or older than in those aged 30 or less (66.7 vs. 37.0%). The patients who avoided social situations that could cause emotional discomfort presented a higher rate of common mental disorders. CONCLUSIONS: The prevalence of common mental disorders and their association with social coping underlies the need for an interdisciplinary approach, including mental health professionals. Our data confirm the importance of social support and the inclusion of the male partner in the infertility evaluation process.

Infertility; mental disorders; prevalence; social support; stigma

ARTIGO ORIGINAL

Infertilidade: associação com transtornos mentais comuns e a importância do apoio social^*

Maria do Carmo Vieira da Cunha^I; João Alberto Carvalho^II; Rivaldo Mendes Albuquerque^III; Ana Bernarda Ludermir^IV; Moacir Novaes^V

^IMédica psiquiatra. Mestranda em Neuropsiquiatria e Ciência do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.

^IIProfessor adjunto I, UFPE.

^IIIProfessor adjunto, Coordenador de Pós-Graduação, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE.

^IVProfessora adjunta IV, UFPE.

^VProfessor adjunto, UPE.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O diagnóstico da infertilidade pode ser devastador na vida de um casal. Muitas mulheres inférteis percebem a situação como estigmatizante, causadora de sofrimento psíquico e isolamento social. O estudo objetivou determinar as variáveis econômicas, demográficas, interpessoais, sociais e também a prevalência de transtornos mentais comuns na população de mulheres atendidas nos ambulatórios de referência de esterilidade do Hospital Agamenon Magalhães, Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros e Instituto Materno Infantil de Pernambuco e encaminhadas ao Ambulatório de Saúde Mental em Reprodução Humana do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.

MÉTODO: A pesquisa foi transversal, durante o ano de 2007, com um total de 60 pacientes, que responderam a dois questionários auto-aplicáveis: o Self-Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20) e outro, formulado pela pesquisadora.

RESULTADOS: Das 60 mulheres pesquisadas, 55% tinham 31 anos ou mais. A prevalência total dos transtornos mentais comuns foi de 53,3%, sendo que a ocorrência de transtornos mentais comuns foi bem mais elevada entre as que tinham 31 anos ou mais do que entre as que tinham até 30 anos (66,7 versus 37%). As que evitavam situações sociais que podiam causar desconforto emocional apresentaram maior incidência de transtornos mentais comuns.

CONCLUSÕES: A prevalência dos transtornos mentais comuns e sua associação com enfrentamento social embasam a necessidade de atendimento interdisciplinar, incluindo profissionais de saúde mental. Nossos dados confirmam a importância do apoio social e da inclusão dos parceiros no processo de avaliação da infertilidade.

Descritores: Infertilidade, transtornos mentais, prevalência, apoio social, estigma.

Introdução

Diagnóstico e aspectos epidemiológicos

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a infertilidade como um problema que afeta homens e mulheres em todas as partes do mundo. Segundo o Manual da OMS sobre Padronização de Exames e Diagnóstico da Infertilidade em Casais¹, a cada ano surgem 2 milhões de novos casos de infertilidade, e cerca de 8% dos casais apresentam algum problema de infertilidade durante sua vida reprodutiva. Isto representa uma pressão significativa nos recursos financeiros dos sistemas de saúde.

A estimativa da prevalência internacional da infertilidade e da procura pelo tratamento evidenciou que a freqüência e a demanda por serviços médicos para infertilidade eram mais baixas que as citadas anteriormente e consideravelmente semelhantes entre os países mais e menos desenvolvidos².

Aspectos socioculturais

Desde os tempos pré-históricos, pinturas rupestres retratavam mulheres representando fertilidade e prosperidade. Em diversas civilizações, as mulheres têm sido símbolo da fertilidade³.

Os povos antigos viam na fecundidade da terra e de todas as espécies um único fenômeno, regido pela vontade divina. A fecundidade eterna da terra e das diversas espécies representava esperança para os povos da Antigüidade. A esterilidade se apresentava como imagem da morte⁴.

Alguns textos bíblicos mostram benção e fertilidade como palavras sinônimas, assim como maldição e esterilidade. Neles, nem adultério nem incesto são considerados crimes quando sua finalidade é remediar a esterilidade⁵.

A mulher infecunda é excluída de uma ordem cultural que identifica feminilidade com maternidade e maternidade com reprodução biológica. Assim, a infertilidade não é apenas uma falha da natureza, mas algo que atenta contra a ordem estabelecida, fato questionador da veracidade das representações da feminilidade dominantes na cultura. Representa-se a mulher-mãe como diferente e oposta à mulher-sexual; a pecadora Eva só pode ser redimida por Maria, a virgem-mãe, que alcança a maternidade sem interferência da sexualidade^5,6.

Com apenas 5% da população casada escolhendo voluntariamente permanecer sem filhos, a realização da parentalidade continua a ser uma meta maior para a maioria dos homens e mulheres, com a parentalidade constituindo um critério necessário para realização pessoal, aceitação social, filiação religiosa, identidade sexual e ajustamento psicológico. Dessa forma, a fertilidade seria uma função humana básica, e a parentalidade, um marco no desenvolvimento⁷.

Aspectos psicológicos

Uma revisão da literatura sobre a infertilidade e o sofrimento psicológico relacionado observa que seu impacto sobre o bem-estar psicológico dos casais tem sido objeto de crescente atenção nos últimos anos. Parece fora de dúvida que a infertilidade é uma experiência profundamente aflitiva para muitos casais⁸. Os autores que pesquisaram o assunto deixam concluir que pacientes inférteis apresentam dificuldades psicológicas complexas, que têm repercussão em vários aspectos de suas vidas sexual, afetiva, social e laboral^9-11.

Embora as conseqüências psicológicas da infertilidade sejam evidentes, é bem menos claro como os distúrbios psicológicos podem afetar a fertilidade.

Nos últimos anos, o estudo dos aspectos emocionais da infertilidade vem sofrendo mudanças, como o conceito geral de infertilidade psicogênica, onde, com poucas exceções, a angústia passou a ser vista como resultado e não como a causa da infertilidade¹².

Os autores psicanalíticos compreendiam a infertilidade nas mulheres como reflexo do repúdio inconsciente da feminilidade e da maternidade e também como ligada a questões vinculadas a conflitos na sexualidade. No entanto, menos de 5% dos casais inférteis carecem de causa física para a infertilidade, e esse número vem decrescendo à medida que o conhecimento médico avança. A relação entre estados psíquicos e funções fisiológicas é de enorme complexidade, e não há uma relação causal simples e linear¹³. É importante considerarmos, também, os conflitos presentes nos casais que concebem naturalmente, pois talvez conflitos semelhantes sejam observados. Devemos ter cuidado para não confundir com causalidade fatos que podem estar apenas relacionados¹⁴.

A medicina, ao permitir um controle quase total sobre a concepção, faz com que o filho, geralmente, não mais chegue de surpresa. Ter uma criança significa o atendimento de um desejo consciente e de uma decisão tomada e assumida. Se a concepção tarda, o fracasso torna-se intolerável, e esses pacientes passam a solicitar ao médico uma ação rápida, que reavive o corpo refratário¹⁴.

As novas tecnologias de reprodução estão transformando os conceitos de infertilidade, principalmente no que se refere à compreensão da infertilidade psicogênica^15-19.

Atualmente, a literatura psicanalítica tem buscado a compreensão do sentido da infertilidade e não sua causalidade. Assume que estaremos em terreno mais firme ao examinarmos as conseqüências da infertilidade e não as suas causas. Mesmo os psicanalistas que consideram o predomínio da infertilidade psicogênica concordam que o intenso estresse da infertilidade pode promover regressões para estágios anteriores do desenvolvimento psíquico. A infertilidade pode evocar poderosas e assustadoras fantasias, atingindo a personalidade como um todo²⁰.

Conflitos psicológicos envolvendo a infertilidade alcançam as camadas mais profundas do psiquismo, invadem o espaço interpessoal e sexual do casal e irradiam-se na vida sociocultural, laboral e na definição de família. Conflitos antigos são freqüentemente revividos, podendo desafiar a integridade marital. A dor do casal pode ser agravada pelos procedimentos invasivos e por dilemas éticos e religiosos criados pelas recentes oportunidades tecnológicas²⁰.

Lidar com a infertilidade é como lidar com doenças clínicas graves. O desespero de lidar com a infertilidade assemelha-se ao desespero de lidar com eventos devastadores, tais como a perda de um parceiro²¹.

O diagnóstico de infertilidade costuma ser ameaçadora surpresa. Embora a capacidade de procriar seja postergada para a vida adulta, precocemente associamo-nos com ela. Em algumas brincadeiras infantis, percebemos um tipo de ensaio para o futuro desempenho da parentalidade. Um dos primeiros enigmas a ocupar a mente infantil é o que diz respeito à origem dos bebês, assim como as funções materna e paterna, associadas a essas questões^22,23.

A perda da capacidade reprodutiva promove um abalo considerável na economia narcísica, justamente por ser um importante referencial identificatório de feminilidade e masculinidade²⁰.

Para a totalidade dos seres humanos, a impossibilidade de procriar é profundamente vivida como uma ferida narcísica, mas, dentro de certas sociedades, um sexo ou o outro é mais protegido²⁴.

Quatro por cento dos casais permanecem involuntariamente sem filhos e freqüentemente experimentam apoio social insuficiente. Para alguns autores, após um período de muitos anos, durante os quais têm esperança de conceber, esses casais terão de se defrontar com o fato de que um filho não se tornará realidade. Dessa forma, experimentam a perda e o sentimento de pesar. Mesmo não se defrontando com uma morte real, as pessoas inférteis atravessarão um processo de luto por um filho que deixou de ser uma realidade possível²⁵.

Durante o tratamento, as pessoas inférteis sentem necessidade de apoio para continuar o tratamento, guardando esperanças de sucesso e não desistindo²⁶.

A percepção do estigma relacionado à infertilidade e o padrão como esta é revelada à sociedade podem ter influência no grau de bem-estar físico, emocional e social, mas esses fatores têm recebido pouca atenção⁹.

As mulheres relatam maior estigma relacionado com a infertilidade que os homens e também revelam mais sobre suas dificuldades com a fertilidade. Há também diferenças entre os gêneros em relação à percepção da disponibilidade de apoio social, com as mulheres relatando depressão, ansiedade e sofrimento, significativamente mais que os homens^9,27,28.

Diante do desejo quase universal da filiação, esperar-se-ia que a maioria das pessoas procurasse orientação médica em caso de dificuldades em conceber. No entanto, menos de 55% dos portadores de problemas de fertilidade o fazem. As reações negativas podem retardar substancialmente a procura por ajuda em 20% das mulheres, e a implicação mais importante disso é que a educação se impõe para prevenir retardo na procura por ajuda².

As intervenções psicossociais na infertilidade mostraram efeitos positivos, não se constatando nenhum efeito negativo no bem-estar das pessoas inférteis em tratamento. Sentimentos de ansiedade, tensão e preocupação quase sempre apresentavam mudanças positivas²⁸.

Todas essas questões têm repercussões na vida dos envolvidos e no próprio tratamento e necessitam de uma abordagem ampla, onde as questões subjetivas também possam ser levadas em consideração e equacionadas.

A análise desses trabalhos nos conduziu à tentativa de compreender a experiência da infertilidade. O objetivo deste estudo foi identificar a presença de transtornos mentais comuns (TMC) e alterações na vida social das mulheres referenciadas no Ambulatório de Saúde Mental em Reprodução Humana do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) de Recife (PE).

Método

Área do estudo

O estudo foi realizado no ambulatório de Saúde Mental em Reprodução Humana do HUOC, um hospital-escola da Universidade de Pernambuco (UPE), que conta com atendimento ambulatorial em diversas especialidades, incluindo psiquiatria e psicologia.

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo série de casos. Esse delineamento permitiu uma observação detalhada dos casos, expressando as freqüências das variáveis, possibilitando determinar a prevalência de TMC em pacientes inférteis acompanhadas nos ambulatórios de referência e associá-la com fatores socioeconômicos, demográficos, laborais, da vida social e do relacionamento sexual. Constitui um enfoque quantitativo e exploratório, embora muitas características possam ser avaliadas de forma qualitativa.

Universo e amostra

O estudo foi conduzido em pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), provenientes de três ambulatórios públicos de referência em esterilidade da cidade do Recife: o do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), vinculado à Secretaria Estadual de Saúde; o do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM), vinculado à Universidade de Pernambuco; e o do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP). Foram enviados formulários de encaminhamento para que os profissionais médicos desses ambulatórios, contatados previamente, referenciassem as pacientes para o ambulatório de Saúde Mental em Reprodução Humana do HUOC. Os critérios de exclusão foram: transtornos e tratamento psiquiátrico ou psicológico (prévio ou atual), ausência de relacionamento estável e presença de filho biológico da relação atual.

Instrumentos

O Self-Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20) é um questionário auto-aplicável, de fácil administração, e pode ser utilizado para orientar os profissionais a identificar transtornos psiquiátricos mais precocemente, em clínicas de atenção básica. Foi elaborado pela OMS para detecção de problemas psiquiátricos em atenção primária à saúde de países em desenvolvimento²⁹. Mari & Williams³⁰ realizaram um estudo em clínicas de atenção primária da cidade de São Paulo para validá-lo no Brasil, demonstrando uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 80%. O SRQ-20 é composto de 20 questões do tipo sim/não, sendo quatro sobre sintomas físicos e 16 sobre distúrbios psicoemocionais. De acordo com esses estudos, as pacientes foram divididas em dois grupos conforme a pontuação do SRQ-20: não-suspeito de TMC – igual ou menor que 7; suspeito de TMC – igual ou acima que 8.

Foi aplicado também um questionário semi-estruturado confeccionado pela pesquisadora para este estudo. O questionário foi composto de dados de identificação, variáveis socioeconômicas e demográficas, acrescido de 41 questões sobre características pessoais, como: o tempo de relacionamento atual, outros relacionamentos, se tem filho na relação atual ou em outros relacionamentos, filhos adotivos, tempo de relacionamento sexual sem anticonceptivos, número e tempo de tratamento, se tem ou não diagnóstico de infertilidade, sentimentos pós-diagnóstico e momento de maior tensão ao iniciar acompanhamento médico.

Análise estatística e aspectos éticos

Para análise dos dados, foram obtidas distribuições absolutas e percentuais, uni e bivariadas (técnicas de estatística descritiva), e utilizou-se o teste estatístico qui-quadrado de Pearson com valores do odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança (técnica de estatística inferencial).

A digitação dos dados foi realizada na planilha Excel, e a análise dos dados foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13. Os testes estatísticos foram realizados utilizando-se a margem de erro de 5% e os intervalos com confiabilidade de 95% (IC95%).

O projeto de pesquisa foi submetido à aprovação do Comitê de Ética, Ensino e Pesquisa do HUOC da UPE, incluindo o texto do termo de consentimento livre e esclarecido que seria utilizado na pesquisa, conforme Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde. As pacientes foram esclarecidas sobre o sigilo das informações prestadas. As recomendações de Helsinque (Associação Médica Mundial, 1989)³¹ foram respeitadas.

Resultados

Das 66 mulheres encaminhadas no período de janeiro a dezembro de 2007, 60 preencheram os critérios de inclusão e completaram o SRQ-20 e o questionário semi-estruturado, registrando-se uma perda de 10%. Das pesquisadas, 53,3% apresentavam TMC.

Na Tabela 1, apresentamos a distribuição segundo as variáveis sociodemográficas. Destaca-se que: 45% tinham até 30 anos (n = 27) e 55% (n = 33) tinha 31 anos ou mais, sendo a média de 31,4 anos.

Em relação à escolaridade, 51,7% tinham até 1º grau completo (n = 31), e 48,3% (n = 29) tinham até o 2º grau ou nível superior completo; 53,3% eram casadas (n = 32), e 46,7% (n = 28) eram solteiras.

Quanto à duração da relação conjugal, 45% tinham até 5 anos de união (n = 27), 31,7% tinham de 6 a 9 anos (n = 19), e 23,3% tinham 10 anos ou mais (n = 14).

A maioria (61,7%) da amostra tinha renda inferior a um salário mínino (n = 37), e 38,7% (n = 23) tinham renda de um a dois salários mínimos. A renda do casal era de até dois salários mínimos para 58,6% das pesquisadas (n = 34), e para 39,7% (n = 23) era de três a cinco salários mínimos.

Das pesquisadas, 58,3% (n = 35) e 68,3% (n = 38) dos parceiros não tinham casamento anterior. Entre as mulheres, 76,7% não tinham filhos (n = 46), e a maioria dos parceiros (66,7%) também não tinha filhos; nenhuma das pesquisadas tinha filhos do casamento atual (critério de exclusão). Apenas 8,3% (n = 5) tinham filhos adotivos do casamento atual. Questionadas sobre quem mais desejava ter filhos, 61,7% (n = 37) afirmaram que ambos (paciente e parceiro), e 26,7% (n = 16) afirmaram que quem mais desejava ter filhos era ela, ao passo que apenas 11,7% responderam que era o parceiro (n = 7). Nenhuma entrevistada e nenhum dos parceiros atuais tinham filhos adotivos de outros casamentos.

Observamos que 88,3% apresentavam autopercepção da dificuldade de engravidar (n = 53), e 78,3% (n = 47) sentiam-se "normais" antes de perceber a dificuldade de engravidar; 60% (n = 36) atribuíram a dificuldade de engravidar a algum fato ou razão específico; 56,7% afirmaram que tinham mais de 3 anos de atividade sexual sem métodos anticonceptivos; 65% afirmaram que estavam em tratamento há até 1 ano; 46,7% não tinham feito tratamento anterior; 33,3% tinham feito um tratamento anterior; e 15% tinham feito dois tratamentos.

Três quartos das mulheres não apresentavam diagnóstico de infertilidade firmado, e, dentre as 15 que tinham o diagnóstico firmado, o sentimento "triste" foi registrado por seis mulheres. O adjetivo "horrível" foi usado para descrever a sensação por três mulheres. O momento de maior tensão foi "durante os exames" para 81% das entrevistadas. A maioria das mulheres estudadas (68,3%) afirmou que modificou ou teve modificação dos sentimentos em relação a si própria após a autopercepção de infertilidade.

Em relação aos aspectos sociais, 56,7% das mulheres observaram alguma modificação no relacionamento das pessoas para com ela; 45% afirmaram haver deixado de freqüentar algum lugar com receio de ser questionada em relação ao fato de ainda não ter filhos; 40% evitaram lugares com mulheres grávidas e crianças; e 61,7%, sentiram que as pessoas questionavam seu casamento por ainda não ter tido filhos.

A variável faixa etária mostrou associação significante com TMC (p < 0,05; OR = 3,40; IC95%), sendo que a ocorrência foi bem mais elevada entre as pacientes que tinham 31 anos ou mais do que entre as que tinham até 30 anos (66,7 versus 37%) (Tabela 2).

A variável "modificação dos sentimentos em relação a si mesma" também mostrou associação significante ao nível de significância considerado (p < 0,05; OR = 5,40), sendo que a ocorrência de TMC foi bem mais elevada entre as pacientes que tinham modificação dos sentimentos em relação a si mesma do que entre as que não tinham (65,9 versus 26,3%). Observamos que, das 49 mulheres que apontaram "durante os exames" como o momento de maior tensão, os TMC estavam presentes em 27 (55,1%).

Em relação ao relacionamento social, a prevalência de TMC foi mais elevada entre as pacientes que afirmaram ter ocorrido modificação no relacionamento com as outras pessoas do que entre as que negaram modificação (73,5 versus 26,9%). Observamos também mais TMC: entre as que não evitavam lugares em que pudessem ser questionadas por não ter filhos do que entre as que evitavam (74,1 versus 36,4%); entre as que não evitavam lugares onde houvesse mulheres grávidas e crianças do que entre as que evitavam (79,2 versus 36,1%); entre as mulheres que afirmaram ter sentido questionamentos por ainda não ter filhos do que entre as que afirmaram não ter sentido (67,4 versus 30,4%). Essas diferenças revelam associação significante de cada uma das variáveis com a prevalência de TMC (p < 0,05) (Tabela 3).

Discussão

O estudo propôs-se a investigar a hipótese de que, no período da avaliação para o diagnóstico e tratamento da infertilidade, as mulheres apresentavam mais TMC e eram submetidas a um impacto psicossocial maior que a população geral.

Encontramos uma prevalência de TMC de 53,3% na amostra estudada. Os resultados sugerem que as condições psíquicas nas quais as mulheres passam a viver ao se deparar com a infertilidade e durante a busca por uma solução nos ambulatórios de esterilidade podem elevar a ocorrência de TMC. Nossos dados estão em conformidade com várias pesquisas que demonstram a presença de sintomas que vão desde a dor emocional até quadros de transtornos psiquiátricos definidos nesses pacientes. Isso sugere que a infertilidade deve ser vista como um processo, ao invés de uma série de eventos emocionais independentes, e que o sofrimento que as mulheres experimentam em decorrência da infertilidade é parte necessária da evolução para aceitação da condição. Nossos dados evidenciam, ainda, a necessidade de atenção em relação aos aspectos psicológicos das mulheres que estão em atendimento nos ambulatórios de esterilidade^28,32,33.

Os TMC têm prevalência variada em todo o mundo^34,35. Fortes et al.³⁴ encontraram uma prevalência de 56% de TMC, achado compatível com o nosso, porém superior ao de Ludermir & Melo Filho³⁵.

Fortes et al.³⁴ identificaram pacientes com comorbidades como depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno somatoforme e transtornos dissociativos, ao passo que, em nossa amostra, a presença dessas comorbidades constituiu um critério de exclusão.

O maior número de pacientes com TMC da nossa amostra foi encontrado entre as pacientes com maior escolaridade, diferentemente do encontrado na população geral por Ludermir & Melo Filho³⁵. Estes autores constataram níveis mais baixos de escolaridade entre os portadores de TMC. Fortes et al.³⁴ também encontraram níveis de escolaridade mais baixos entre os pacientes com TMC. Poderíamos indagar se essa diferença, ou seja, o nível de escolaridade mais alto relacionado com TMC encontrado em nossas pacientes, não seria decorrente de uma percepção maior do estigma da infertilidade, bem como do conhecimento maior que teriam sobre os avanços tecnológicos aos quais não podem ter acesso por suas limitações financeiras. E, de fato, na nossa pesquisa, observamos como tem importância o apoio social para diminuir o estigma e, conseqüentemente, os sentimentos negativos diante do diagnóstico de infértil.

Essas observações ficam evidentes quando constatamos que a prevalência de TMC foi mais elevada: entre as pacientes que afirmaram ter tido modificação do relacionamento social do que entre as que negaram (73,5 versus 26,9%); entre as que disseram evitar lugares para não serem questionadas do que entre as que disseram não evitar (74,1 versus 36,4%); entre as que disseram evitar lugares em que há mulheres grávidas e crianças do que entre as que disseram não evitar (79,2 versus 36,1%); entre as que afirmaram ter sentido questionamentos por ainda não ter tido filhos do que entre as que disseram que não se sentiram questionadas (67,4 versus 30,4%). Essas diferenças também revelaram associação significante para cada uma dessas variáveis do relacionamento social com a prevalência de TMC (p < 0,05). Pode-se presumir daí que a dificuldade em admitir e vivenciar socialmente a infertilidade poderia propiciar o surgimento de TMC.

O papel do apoio social como divisor no contexto dos estressores em relação à infertilidade está bem documentado^9,36. Para tornar mais clara a importância desse apoio, lançamos mão da definição de apoio social feita por Minkler³⁷ como sendo "qualquer informação, falada ou não, e/ou auxílio material, oferecido por grupos e/ou pessoas, com o qual teriam contatos sistemáticos, que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. Trata-se de um processo recíproco, ou seja, que gera efeitos positivos tanto para o sujeito que recebe como também para quem oferece o apoio, permitindo que ambos tenham mais sentido de controle sobre suas vidas. Desse processo se apreende que as pessoas necessitam umas das outras".

A rede sociofamiliar pode funcionar tanto como fator de sobrecarga emocional como elemento de diminuição do sofrimento. O apoio social e a percepção deste pelo paciente estão associados com maior qualidade de vida global, tanto para homens quanto para mulheres, podendo levar a uma atenuação do sofrimento emocional. As intervenções psicológicas, educativas e sociais melhoram o bem-estar e a vida das pessoas com problemas de infertilidade.

Constatamos, ao avaliar a variável "modificação dos sentimentos em relação a si mesma", uma associação significante com a ocorrência de TMC. Os nossos achados se coadunam com o que afirmou Slade et al.⁹, para quem a infertilidade pode ameaçar a auto-estima, devido à sua natureza potencialmente estigmatizante. Esses autores avaliam que o estigma nasceria da vergonha de não corresponder às expectativas sociais em relação à maternidade. A condição geraria uma concentração imobilizadora dos sentimentos e investimentos pessoais, voltados para a sua resolução²⁰. Os resultados do nosso estudo diferem dos de Downey et al.³⁸. Estes estudiosos observaram que as pacientes inférteis não apresentavam auto-estima pior que os controles, apesar de uma proporção considerável delas, mesmo aquelas no início do tratamento, relatar sintomas de sofrimento emocional, usando termos como ansiedade e depressão para definir suas emoções e expressando receio em relação a um futuro incerto, medo de intervenções médicas e preocupação sobre sua capacidade de reproduzir. Outras pesquisas também revelaram falta de auto-estima e sentimentos de inferioridade^39-41.

As mulheres da nossa pesquisa fizeram referência a adjetivos desqualificantes com os quais eram chamadas: "eles me chamam de bananeira do inferno"; "dizem que sou oca e seca"; "que sou árvore sem fruto". Outras fizeram referência à sua identidade e associaram a maternidade com a feminilidade: "agora estão dizendo que eu sou homem, dizem: ‘lá vai a mulher-homem'". Através desses relatos, percebemos o quanto a infertilidade pode ser uma experiência estigmatizante. Pode ameaçar a auto-estima e isolar o paciente das fontes de apoio⁹. Estigma, preconceito e discriminação são construções sociais altamente relacionadas. É a conseqüência de uma dinâmica social que pode resultar em manifestações específicas diferentes de uma cultura para outra e, dentro de uma mesma cultura, de uma era para outra⁴¹.

As pacientes se desqualificam, sentem-se "tristes" e "horríveis" após a percepção da dificuldade de engravidar e sentem-se desqualificadas socialmente, como se o único papel que devessem ter na vida fosse o de ser mãe. Umas chegam a relatar medo de separação: "ele disse que, se eu não engravidar, vai arrumar outra; eu já disse também que ele pode me deixar, já que não engravido; então essa agonia, que não acaba nunca, passa". Relatam ainda uma "culpa" por não ter filhos, achando que pode ser um "castigo de Deus". Perguntam muitas vezes onde teriam "errado" e "por que gente tão ruim tem filhos, dão os filhos, jogam fora e, elas, que querem tanto, não têm". As relações que as mulheres fazem entre a maternidade e feminilidade e as dificuldades que encontram nas relações sociais podem explicar os nossos resultados em relação aos TMC.

Ao pesquisar as representações sociais da maternidade e da paternidade, Trindade³⁶ observou que as fontes de apoio mais citadas pelas mulheres foram religião, família, amigos e profissionais. Observa que as mulheres assumem com freqüência a responsabilidade pelo problema da infertilidade, em função da representação social da maternidade como identidade feminina, do "ser mãe como condição essencial para o ‘ser mulher'", da maternidade como "dádiva divina" e da supervalorização do papel da mãe. Os dados da autora, como os nossos, reafirmam a importância do apoio social, porque essas representações podem dificultar a obtenção de um suporte diversificado, necessário ao restabelecimento do equilíbrio emocional. Os achados permitem concluir que o apoio social é um importante componente no equilíbrio da resposta emocional frente ao sofrimento causado pela infertilidade.

Observamos que 68,8% das pacientes da faixa etária superior aos trinta anos (n = 22) apresentavam TMC. Esses dados contrastam com os de Serge-Jacob et al.¹², segundo os quais mulheres mais velhas tinham sofrimento geral mais baixo. Observamos que as mulheres mais velhas sofrem uma pressão muito maior em decorrência da idade e do fantasma de gerar uma criança com problemas ou "com defeito".

Apesar de um filho ser um desejo da grande maioria dos casais, nem todos procuram ajuda médica para seus problemas de infertilidade, o que dificulta uma avaliação mais exata da prevalência do número de casais com essa dificuldade. Os pacientes que não procuram ajuda profissional geralmente tentaram engravidar por quase 2 anos sem sucesso, são muito pessimistas acerca de suas chances de engravidar naturalmente e, mesmo assim, nunca consultaram um médico sobre seu fracasso em conceber. Paradoxalmente, dispensam assistência não em função da natureza invasiva e tecnológica da intervenção médica, mas pela ameaça associada com a confirmação do problema de fertilidade². No nosso trabalho, observamos que 81,7% das pacientes informaram que o momento de maior tensão foi durante a realização dos exames, corroborando esse raciocínio. Dessas pacientes, 55,1% apresentavam TMC.

Em um estudo com mulheres 20 anos após a investigação e o tratamento de infertilidade, registrou-se que 58% das pacientes não responderam às cartas enviadas. Como não se pode, obviamente, analisar os não-respondentes, os autores limitaram-se a fazer uma presunção de sensibilidade em relação ao tema da infertilidade, mesmo após 20 anos. Presumiram que o temor em relação à definição do diagnóstico é um obstáculo à procura pelos serviços médicos, como também torna mais difícil a ida ao ambulatório de saúde mental, onde teriam de falar das dificuldades para engravidar e dos sentimentos em relação a isso, um tema que muitos querem esconder, pela dor emocional e estigma que representa⁴¹.

Espera-se dos casais que devam não só ter filhos, mas também "querer" ter filhos. Algumas mulheres relutam em falar sobre a infertilidade até com seus maridos, e muitas vão carregar essa dificuldade como um estigma para o resto da vida⁴¹. O estigma estaria associado não a uma deformidade física, mas a uma sensação de ter quebrado a norma do grupo. A avaliação da percepção dos pacientes em relação ao assunto pode ajudar a identificar aqueles que têm maior risco de sofrimento, como também a percepção da disponibilidade de apoio social pode estar associada a níveis mais baixos de sofrimento⁹.

A dificuldade da inclusão dos parceiros nos atendimentos especializados é a regra. As pacientes relatam que seus maridos não participam das avaliações e que, quando necessário, são elas que lhes levam as solicitações dos exames e os resultados de volta para o médico. Quando os exames são normais, é comum ouvirem: "seu marido pode fazer filho em qualquer mulher". Por essas dificuldades, como a maioria dos pesquisadores, incluímos apenas mulheres na amostra.

Embora os resultados deste estudo sejam limitados pelo tamanho da amostra e pelo desenho do estudo, com a escolha de um único instrumento de avaliação psicológica, além do questionário semi-estruturado, observamos que há sofrimento mental significativo e dificuldades no relacionamento social, justificando estudos adicionais, longitudinais, com a inclusão dos homens, onde poderíamos identificar o sofrimento do casal nos diversos estágios da avaliação e tratamento da infertilidade. Os conhecimentos psicológicos podem contribuir para que os profissionais que trabalham com infertilidade tenham uma melhor compreensão da dor psíquica na qual vivem as pessoas inférteis e, dessa forma, estarem mais habilitados para auxiliá-los. O número reduzido da nossa amostra pode estar relacionado com as dificuldades tanto dos profissionais quanto das pacientes de confrontarem as questões psicológicas relacionadas com a infertilidade.

Seria útil que os serviços de referência realizassem campanhas educativas direcionadas à população, buscando reduzir o estigma.

Recebido em 16/08/2008.

Aceito em 05/09/2008.

Não há conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Termo de consentimento livre e esclarecido e protocolo do trabalho aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da UPE (parecer CEP/HUOC nº 152/2006).

Estudo baseado na dissertação de mestrado intitulada "Infertilidade: repercussões no psiquismo e na vida das mulheres durante o diagnóstico e tratamento", apresentada e aprovada em 22/08/2008 no Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciência do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.

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Estudo realizado no Ambulatório de Saúde Mental em Reprodução Humana do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  05 Set 2008
• Recebido
  16 Ago 2008