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Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul

versión impresa ISSN 0101-8108

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.33 no.1 Porto Alegre  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082011000100010 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Trauma complexo e suas implicações diagnósticas

 

Complex trauma and diagnostic implications

 

 

Thiago Wendt ViolaI; Bruno Kluwe SchiavonII; Anelise Meurer RennerIII; Rodrigo Grassi-OliveiraIV

I Acadêmico de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Bolsista, Iniciação Científica, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Grupo de Pesquisa em Neurociência Cognitiva do Desenvolvimento (GNCD), Programa de Pós-Graduação em Psicologia: Cognição Humana, PUCRS.
II Acadêmico de Psicologia, PUCRS. Bolsista, Iniciação Científica, Bolsa de Pesquisa para Alunos da Graduação (BPA) da PUCRS, GNCD, Programa de Pós-Graduação em Psicologia: Cognição Humana, PUCRS.
III Acadêmica de Psicologia, PUCRS. Auxiliar de Pesquisa, GNCD, Programa de Pós-Graduação em Psicologia: Cognição Humana, PUCRS.
IV MD, MSc, PhD. Professor adjunto, Programa de Pós-Graduação em Psicologia: Cognição Humana, PUCRS.

Correspondência

 

 


RESUMO

A exposição prolongada a múltiplos eventos traumáticos de natureza interpessoal, sobretudo durante o desenvolvimento, tem demonstrado consequências e sintomas psiquiátricos não considerados pelo atual diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Essas situações negativas e crônicas durante a infância e adolescência evidenciam a existência de uma síndrome psicopatológica associada a complexas (des)adaptações a efeitos traumáticos diversos. A ausência de um diagnóstico coeso e fidedigno para essas vítimas interfere negativamente na identificação sintomatológica e no método de tratamento. O presente trabalho visa revisar a definição de trauma, apresentando o conceito de trauma complexo, explorando suas implicações clínicas, bem como as categorias diagnósticas derivadas desse constructo. Importantes questões são levantadas acerca das diferenças entre trauma complexo e TEPT, investigando os sintomas e transtornos comórbidos ao diagnóstico de TEPT, assim como as limitações inerentes a esse diagnóstico. Considerando o impacto psicopatológico relacionado ao trauma complexo, discute-se a possível inserção de uma nova categoria diagnóstica na 5ª versão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, adjunta ao espectro de psicopatologias pós-traumáticas.

Descritores: Transtornos de estresse pós-traumáticos, psicopatologia, estresse psicológico, transtornos traumáticos cumulativos.


ABSTRACT

Prolonged exposure to multiple traumatic events of an interpersonal nature, particularly during development, has shown psychological consequences and symptoms not included among the current diagnostic criteria of post-traumatic stress disorder (PTSD). These negative and chronic situations during childhood and adolescence provide further evidence of the existence of a psychopathological syndrome associated with complex (dis)adaptations to a number of traumatic effects. The absence of a cohesive and reliable diagnosis for these patients negatively affects symptom identification and treatment planning. The aim of the present study was to review the definition of trauma, presenting the concept of complex trauma and investigating its clinical implications and the diagnostic categories deriving from this construct. Important questions are raised about differences between complex trauma and PTSD, followed by an investigation of PTSD symptoms and comorbid disorders, as well as the limitations of PTSD diagnosis. Taking into consideration the psychopathological impact associated with complex trauma, the article discusses the possibility of including a new diagnostic category in the 5th edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders is discussed, as part of the spectrum of post-traumatic psychopathologies.

Keywords: Post-traumatic stress disorders, psychopathology, psychological stress, cumulative trauma disorders.


 

 

Introdução

Considerando o grande progresso nos estudos de trauma psicológico, a validade dos critérios diagnósticos do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é cada vez mais discutida. O critério A descrito na 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV)1 é o principal alvo das críticas, especialmente no que tange ao conceito do que seria trauma2,3. Ao contrário dos outros transtornos psiquiátricos, o TEPT possui um critério etiológico específico: a exposição ao critério A é considerado o principal fator para a desordem, sugerindo a existência de um critério-chave que implica uma relação única entre o trauma e o diagnóstico de TEPT. No entanto, alguns autores afirmam que, até o momento, não há uma definição precisa de quais estressores seriam capazes de produzir sintomas de TEPT, principalmente em virtude de alguns estudos terem comprovado que: a) os sintomas de TEPT são amplamente encontrados em reações a eventos estressores que não se enquadrariam no critério A; e b) eventos traumáticos nem sempre estão associados ao TEPT, podendo estar associados ao desenvolvimento de sintomas de outros transtornos psiquiátricos2,4.

Por outro lado, outros autores sugerem que o diagnóstico atual de TEPT não contemplaria todos os efeitos decorrentes da exposição a eventos traumáticos durante o desenvolvimento. Nesse contexto, alguns autores têm proposto o conceito de trauma complexo como alternativa para descrever aqueles eventos traumáticos cuja exposição é múltipla, crônica e prolongada5. Considerando a carência de estudos no Brasil sobre essa temática e uma possível reestruturação dos critérios diagnósticos para TEPT na 5ª edição do DSM (DSM-V), este artigo é atual e visa apresentar e descrever o conceito de trauma complexo e suas implicações diagnósticas.

 

Trauma e TEPT

Com o fim da guerra no Vietnã, muitos combatentes retornaram ao seu país de origem apresentando inúmeras queixas relacionadas às lembranças recorrentes de suas vivências traumáticas intensas. Tal situação exigiu a criação de uma categoria diagnóstica que compreendesse as consequências da exposição à guerra e a outros eventos traumáticos, o que culminou com a inclusão do TEPT na 3ª edição do DSM (DSM-III)6. Na concepção inicial do DSM-III, evento traumático foi definido como um estressor catastrófico fora do escopo de experiências esperadas para a vida de alguém. Os responsáveis pelo consenso diagnóstico do TEPT no contexto do DSM-III tinham em mente eventos como guerra, tortura, estupro, holocausto, as bombas atômicas de Hiroshima e Nagasaki, assim como desastres naturais (terremotos, furacões, etc.) e outros acidentes (explosões de fábricas, acidentes de avião e automobilísticos, etc.). Esses autores consideravam que eventos traumáticos eram claramente diferentes de estressores muito dolorosos mas esperados, que constituem vicissitudes normais da vida, como divórcio, rejeição, doença grave e assim por diante. Assim, se algum sintoma fosse observado posteriormente a esses eventos, o diagnóstico correto deveria ser o de transtorno de ajustamento. Essa dicotomização entre o que seria traumático e o que não seria foi baseada no pressuposto de que a maioria dos indivíduos consegue lidar com o estresse comum, mas sua capacidade adaptativa é insuficiente frente a um evento inesperado e catastrófico.

Considerando a estruturação diagnóstica inicial do TEPT descrita no DSM-III, acumularam-se evidências de que alguns eventos estressores poderiam ser desencadeados por situações da vida cotidiana e poderiam produzir efeitos comparáveis ao estresse gerado pelas vivências de guerra, por exemplo. Assim, alguns critérios diagnósticos do TEPT foram revisados e reformulados para o DSM-IV, levando em conta que a resposta ao estresse é altamente variável. Desse modo, ampliou-se a definição de quais eventos estressores estariam associados ao TEPT7. Um critério sobre a subjetividade do evento passou a ser considerado. No DSM-IV, o critério A, que define a etiologia do TEPT, passou a ser composto por dois componentes principais: um definindo as características da vivência traumática (critério A1: vivência, testemunho ou confronto de eventos que envolvam ameaça à integridade física própria ou de outros) e outro caracterizando a resposta da vítima a tal evento (critério A2: resposta do indivíduo deve envolver intenso medo, impotência ou horror)8.

Ressalta-se que, desde sua primeira concepção, os sintomas apresentados no diagnóstico de TEPT devem estar associados ao evento traumático estressor, tornando o critério A fundamental na definição etiológica do transtorno9. Entretanto, frente às críticas sugeridas em torno da definição do critério A do TEPT, o comitê responsável pelo DSM-V pretende novamente reestruturar os critérios diagnósticos do transtorno, partindo da expansão do critério A1 e da retirada do critério A2 (características da resposta ao estresse)10,11.

Ao mesmo tempo, visando compreender padrões complexos e consistentes de distúrbios psicológicos associados à exposição contínua a eventos traumáticos, alguns autores iniciaram um novo campo de estudo adjunto às discussões referentes ao estresse pós-trauma. Ainda no desenvolvimento do DSM-IV, a American Psychiatric Association (APA) organizou um estudo com 528 participantes, a saber, adolescentes e adultos com histórico de exposição a eventos traumáticos ou subtraumáticos. Esse trabalho de campo teve o intuito de propor algumas alterações no diagnóstico de TEPT, explorando o impacto da exposição crônica ao trauma12.

Baseado nesses estudos e em experiências clínicas, um questionamento no sentido de que o diagnóstico de TEPT muitas vezes não seria o mais adequado em casos de eventos estressores crônicos começou a ganhar espaço na comunidade especializada. A definição de trauma pelo DSM-IV não foi considerada apropriada em muitos casos, principalmente quando os efeitos pós-traumáticos são observados em crianças e adolescentes13. Partindo do conceito de trauma complexo, alguns autores propuseram a criação de uma nova categoria diagnóstica relacionada a sintomas pós-traumáticos: o transtorno de estresse extremo sem outra especificação (disorders of extreme stress, not otherwise specified - DESNOS)14,15. Apesar de o DESNOS ter representado um avanço significativo nos estudos de trauma cumulativo, o comitê organizador do DSM-IV optou pela não inserção de uma nova categoria diagnóstica única, justificando sua decisão pela necessidade de mais estudos. Após mais de uma década, outro grupo de autores, considerando os estudos realizados sobre o DESNOS e também sobre os efeitos do trauma ao longo do desenvolvimento, principalmente estudos realizados com crianças, propôs outra categoria diagnóstica, denominada de transtorno de desenvolvimento traumático (developmental trauma disorder - DTD)16. No presente momento, o comitê organizador da APA estuda a possibilidade de inclusão de tais categorias (DESNOS e DTD) no DSM-V, cujo lançamento está previsto para 2012.

 

Trauma complexo

As reações e consequências ao trauma diferem quanto aos tipos de eventos traumáticos. Em um extremo, há os indivíduos de idade adulta que sofreram um incidente único (acidente de automóvel, um assalto, um estupro, etc.); no lado oposto estão as respostas ao trauma de início precoce, de ocorrências múltiplas e, às vezes, de natureza invasiva e interpessoal (maus-tratos na infância, negligência infantil, violência doméstica, etc.)17. O impacto de eventos traumáticos isolados é bem descrito no diagnóstico de TEPT, porém existe uma vasta literatura evidenciando que experiências prolongadas adversas na infância, como abuso e negligência, estão associadas a agravantes sintomas psiquiátricos pós-traumáticos18-24. Essas situações negativas na infância possuem alto grau de relação com sinais e sintomas comórbidos ao TEPT, traduzidos como queixas dissociativas, somatizações, alterações de atenção, consciência e autopercepção, impulsividade e alterações afetivas2,25.

Levando em conta que o período do nascimento até a adultez é marcado pelo progressivo desenvolvimento físico, comportamental e emocional26, exposições prolongadas a experiências traumáticas durante a infância ainda comportam uma preocupante realidade e podem produzir profundo impacto em diferentes áreas funcionais. Cabe ressaltar que, em algumas ocasiões, o efeito do trauma pode se apresentar através dos sintomas centrais de TEPT, como revivescência do trauma, esquiva/entorpecimento emocional e hiperexcitabilidade autonômica. Em outros momentos, como na exposição crônica a eventos traumáticos ou na contínua negligência por parte dos cuidadores, pode haver uma série de sintomas afetivos e interpessoais associados, ou mesmo um aumento da ocorrência de outras psicopatologias, entre elas, depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico e uso de substâncias27-29.

Em termos de psicopatologia infantil, o TEPT não é o diagnóstico psiquiátrico mais comum em crianças com histórico de abuso e negligência30. Estes são, em ordem de frequência, transtorno de ansiedade de separação, transtorno desafiador opositivo, transtorno de fobia social, TEPT e déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)31. Além disso, os critérios diagnósticos de TEPT são utilizados tanto para adultos como para crianças, apesar de o TEPT abranger apenas uma limitada parte dos sintomas apresentados pela população infantil.

Em mulheres adultas, o abuso sexual é a causa mais frequente de sintomas pós-traumáticos32. Entretanto, o número de mulheres que sofreu algum tipo de abuso sexual na infância é extremamente maior quando comparado ao número de abusos na idade adulta28. Além disso, indivíduos com histórico de abuso na infância raramente são expostos a apenas um único evento traumático, pois geralmente o abusador é alguém próximo da vítima, o que acaba por dificultar uma possível denúncia33,34. Sabe-se também que, em se tratando de violência doméstica, o trauma pode ser mantido em segredo por longo tempo, prejudicando a identificação de alguma síndrome pós-traumática.

Tal discussão teve início através de estudos longitudinais e da observação clínica, quando alguns autores questionaram o fato de abusos psicológicos crônicos na infância estarem altamente relacionados com a possibilidade de as vítimas futuramente desenvolverem psicopatologias14,35-37. Evidenciou-se que pacientes expostos a uma contínua carga de negligência apresentavam determinados sintomas, tais como: sintomas somáticos (dor de cabeça, distúrbios gastrintestinais, dores abdominais, lombares e pélvicas, tremores, sensações de choque e náusea), dissociativos (alteração da realidade, alteração de personalidade, alucinações, confusão temporal entre presente e passado) e afetivos (sintomas depressivos, insônia, apatia, desamparo, culpa, dificuldades de concentração, comportamentos suicidas, alteração na visão de si e dos outros). Salienta-se também a presença de hipervigilância, agitação e ansiedade extrema em consequência das recordações das memórias traumáticas38. Tais sintomas não estão inclusos no diagnóstico de TEPT vigente39.

As evidências descritas corroboraram a adoção do termo trauma complexo para descrever as consequências da exposição contínua e prolongada a eventos estressores de natureza interpessoal, como uma tentativa de melhor refletir a gravidade da sintomatologia associada ao trauma psicológico e desenvolvimental14,40.

 

Disorders of extreme stress, not otherwise specified

Como já mencionado, durante o desenvolvimento do DSM-IV, a APA estabeleceu um comitê para a realização de uma pesquisa de campo. Os principais objetivos do estudo foram investigar possíveis mudanças nos critérios diagnósticos de TEPT e aprofundar o conhecimento sobre o desenvolvimento psicopatológico referente à exposição crônica a vivências traumáticas. Subdivididos em sete categorias sintomáticas, 27 sintomas não contemplados pelo diagnóstico de TEPT descrito no DSM-III foram identificados no estudo. As categorias são: a) alteração na habilidade de modular as emoções; b) alterações na identidade e senso de self; c) alteração no curso de consciência e memória; d) alterações na relação com o agressor; e) alterações nas relações com os outros; f) alterações nas condições físicas e nas condições médicas; e g) alterações no sistema de significados41.

Baseado em estudos preliminares14, o grupo propôs a criação de uma nova categoria diagnóstica (DESNOS), abrangendo a gama de sintomas verificados em populações vítimas de estresse desenvolvimental contínuo e confirmando a existência de uma complexa (des)adaptação ao trauma (Tabela 1)25. É importante ressaltar que alguns autores utilizam o termo TEPT complexo (complex post-traumatic stress disorder) ao citar o diagnóstico de DESNOS.

 

 

De acordo com os resultados do estudo, além da criação de uma nova categoria diagnóstica, o grupo levantou outra hipótese: crianças abusadas ou negligenciadas, mulheres vítimas de violência doméstica ou abusos sexuais e sobreviventes de cativeiro ou campo de concentração poderiam apresentar os sintomas descritos nos critérios diagnósticos de DESNOS, porém não necessariamente se enquadrar nos critérios diagnósticos para TEPT42.

Em situações de cativeiro, o agressor geralmente se torna a pessoa mais poderosa e influente na vida da vítima, podendo até mesmo modificar o sistema de crenças e valores desta, de acordo com sua perspectiva. Porém, quanto mais as relações com o mundo externo se mantiverem fortes, menor será a força do autor sobre a vítima14. No abuso sexual ou negligência infantil, os distúrbios de relação afetiva se agravam ainda mais. A instabilidade nos relacionamentos parentais, a exposição precoce à violência e o provável convívio diário com o abusador resultam em alterações negativas na visão de mundo e nas relações interpessoais. Além disso, há prejuízos nas áreas de segurança, confiança, amor, intimidade, controle, juntamente com dificuldades específicas de tolerância, autorregulação afetiva, autoestima e incapacidade de ser benevolente com os outros ou de expressar afeto. Indivíduos que padecem de controle coesivo sofrem profundas alterações na sua própria visão de self, e isso se traduziria em sintomas psiquiátricos relacionados43.

Outra questão diz respeito ao tratamento para TEPT, pois o mesmo se foca prioritariamente nas memórias relacionadas ao evento traumático específico, a fim de diminuir seus efeitos negativos, dando ao paciente um domínio sobre seus medos através da ressignificação/extinção da memória traumática e do ensino de habilidades de manejo frente às situações temidas44. Em contrapartida, o tratamento para DESNOS se focaria inicialmente no desajuste emocional e nos prejuízos das relações interpessoais45, em virtude da importância do manejo da regulação afetiva e do fortalecimento dos vínculos sociais durante o tratamento de síndromes pós-traumáticas, que geralmente sofrem alterações negativas devido à exposição a estressores traumáticos33,42.

Entretanto, o comitê organizador do DSM-IV optou por considerar os sintomas descritos no DESNOS apenas como correlatos ao TEPT25. Posteriormente, a decisão de não incluir o DESNOS no DSM-IV resultou em pouca atenção dada aos problemas correlacionados ao TEPT, que muitas vezes fazem parte da gama central de sintomas pós-traumáticos.

Atualmente, estudos seguem investigando o constructo do DESNOS46, a existência de uma entrevista estruturada (Structured Interview for Disorders of Extreme StressSIDES) destinada à avaliação sintomática do DESNOS41 e a presença de muitas alterações descritas nesse diagnóstico no Manual de Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), comumente na categoria de transtornos de personalidade, como diagnóstico de alterações permanentes de personalidade após experiência catastrófica. Tais iniciativas reforçam a relevância do DESNOS, consolidando o transtorno como possível categoria diagnóstica para a próxima versão do DSM47.

 

Developmental trauma disorder

Após a primeira concepção de uma categoria diagnóstica que abrangesse os efeitos do trauma complexo (DESNOS), estudos ratificaram que a exposição contínua a eventos traumáticos cada vez mais é associada a inúmeros efeitos negativos, relativos às áreas emocionais, comportamentais, cognitivas e sociais, principalmente em períodos críticos do desenvolvimento infantil42.

Em 2005, os integrantes de uma força-tarefa de trauma complexo (National Child Traumatic Stress Network) delinearam uma nova categoria diagnóstica, intitulada transtorno de desenvolvimento traumático (DTD). O diagnóstico proposto foi delineado em virtude de: a) desregulação emocional desencadeada nas respostas às memórias traumáticas; e b) generalizações de estímulo decorrentes do impacto do trauma complexo durante o desenvolvimento16.

Para a concepção do DTD, os pesquisadores analisaram estudos que se propuseram a investigar quadros clínicos pós-traumáticos em crianças e adolescentes48, concluindo que crianças expostas a eventos traumáticos, como maus-tratos, negligência, abandono, violência doméstica, separação dos pais, perdas traumáticas ou comportamentos sexuais inapropriados, não preencheriam o critério A do DSM-IV necessário para o diagnóstico de TEPT. Entretanto, em termos de sintomas, essas crianças poderiam apresentar sintomas típicos de TEPT em conjunto com outros sintomas, ainda durante a infância ou futuramente, na adultez49. Tais sintomas associados incluiriam problemas na regulação emocional, drásticas mudanças de humor e no padrão comportamental, perda de autonomia, comportamento agressivo diante dos outros e de si mesmo, perda da regulação do sono, da fome e de autocuidados, múltiplos problemas somáticos (desde queixas gastrintestinais até dores de cabeça), aparente perda da avaliação e discriminação de estímulos ameaçadores (aumento dos comportamentos de risco), sentimentos de ódio, autoculpa e os crônicos sentimentos de impotência (Tabela 2)16.

Crianças expostas a contínuas vivências traumáticas de natureza interpessoal irão experimentar emoções intensas de raiva, medo, resignação, vergonha, sensação de derrota e traição35. Tais crianças desenvolvem certos comportamentos a fim de evitar ao máximo a recorrência dessas emoções. Porém, elas tendem a reviver os acontecimentos traumáticos atuando como perpetuadores de agressões ou de violência sexual contra outras crianças. Nessas crianças, o menor estímulo seria capaz de desencadear medo intenso; e, após esse estado de agitação, elas apresentariam extrema dificuldade em retornar à normalidade. Soma-se a isso o fato de que a expectativa de retorno do trauma permeia os relacionamentos das crianças vítimas de trauma complexo.

Tendo em vista que a exposição ao trauma durante o desenvolvimento infantil altera negativamente a resposta futura ao estresse50, essas crianças apresentam dificuldades em lidar com suas próprias emoções. Isso se expressa através de atribuições negativas a si mesmo, perda de confiança nas outras pessoas e descrença de que alguém vá cuidá-las, gerando sentimentos de insegurança. Sendo assim, essas crianças organizam seus relacionamentos em torno da expectativa ou da prevenção do abandono ou vitimização16.

Cabe salientar que estilos de apego durante a infância são fatores relevantes na qualidade do processo de informação durante a vida51. Crianças seguras aprendem um amplo vocabulário – amor, raiva, prazer, medo, ódio – para descrever suas emoções e comunicar o que sentem52. Por outro lado, crianças expostas a ambientes familiares conturbados, vítimas de abuso e maus-tratos, frequentemente apresentam dificuldades extremas para relatar o que sentem e expressar suas próprias emoções34.

Em um estudo de caso clínico, uma criança de 9 anos de idade foi diagnosticada com TEPT, TDAH, episódio depressivo de um transtorno bipolar, além de preencher os critérios para transtorno desafiador opositivo. De acordo com seu histórico, a mãe era portadora de transtorno esquizoafetivo e retardo mental. Retirada dos cuidados maternos aos 2 anos de idade, a criança passou a alternar entre morar na rua e viver em casas de acolhimento. Na maioria das vezes, ela era expulsa após pouco tempo, devido à conduta agressiva e comportamentos impulsivos. Seu histórico também relata exposição contínua a negligência e maus-tratos53.

Essa criança foi submetida a uma nova avaliação psicológica aos 12 anos de idade, desta vez feita por um especialista em trauma complexo, sendo então diagnosticada com DTD. Com isso, foi proposto um tratamento psicoterápico focado nos sintomas nucleares do DTD, associado a tratamento farmacológico. A recorrência de episódios agressivos foi reduzida, em conjunto com significativas melhoras nas relações sociais, tendo a paciente aprendido a enfrentar sintomas e ansiedades, o que evita o uso de comportamentos de risco53.

A associação entre múltiplos diagnósticos leva à utilização de psicofármacos de diferentes classes. Essas medicações podem causar diversos efeitos colaterais, como agitação, hiperatividade ou sedação, além de desviar o foco do tratamento do que seria a questão central: a história traumática do paciente. O tratamento focado no DTD possui metas principais de intervenção, dentre as quais é necessário, inicialmente, o estabelecimento de um ambiente seguro para o paciente, no qual não existam recorrências dos eventos traumáticos. O tratamento visa desenvolver as capacidades de modulação das emoções do paciente, ou seja, sua capacidade de retorno ao equilíbrio após excitação por algum estímulo interpretado como nocivo. Além disso, é trabalhado o controle da autorregulação do afeto e do comportamento, incluindo a reestruturação cognitiva54. Por fim, são realizadas intervenções associadas ao processamento das informações, desenvolvendo no paciente a capacidade de envolver processos de atenção no funcionamento cognitivo, como reestruturação do planejamento e tomada de decisão53.

A ressignificação e contenção da memória, o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e a orientação do pensamento e do comportamento para o tempo presente são estratégias terapêuticas utilizadas a fim de promover a integração das experiências traumáticas, através da transformação, incorporação e resolução das memórias relativas a essas vivências traumáticas. O reengajamento social é um ponto crucial no tratamento do DTD, com ênfase na restauração ou criação de novos laços afetivos. Desse modo, o desenvolvimento da aliança terapêutica e a empatia por parte do psicoterapeuta é fundamental para a capacidade do paciente de desenvolver reconfiança nas outras pessoas55. O reforço da autoestima e a autoavaliação positiva, em conjunto com o cultivo da criatividade pessoal, imaginação e orientação futura, são requisitos para o crescimento dos afetos positivos e da capacidade de sentir prazer. O desenvolvimento da assertividade, cooperação, fixação de limites, reciprocidade e capacidade de intimidade emocional são outras áreas desenvolvidas durante o tratamento53.

De acordo com a força-tarefa de trauma complexo, crianças traumatizadas precisam de auxílio qualificado para trabalhar a adaptação às lembranças dos eventos traumáticos, no sentido de ajudá-las a se focar no momento atual. É de responsabilidade do psicoterapeuta amparar essas crianças para que se sintam aptas a sentir prazer novamente. Devido ao intenso medo, essas crianças evitam estar engajadas em atividades e relações sociais por receio de que a iminência de um estímulo aversivo evoque lembranças traumáticas. Desse modo, faz-se necessário que o tratamento as ajude a se sentirem seguras a ponto de explorar o mundo e desenvolver sua curiosidade16.

Questões referentes às possíveis alterações negativas no neurodesenvolvimento estão associadas ao conceito de trauma complexo, tornando-o fator etiológico para o desenvolvimento do DTD. Essa nova categoria compreende as implicações clínicas e diagnósticas das múltiplas vivências traumáticas desenvolvimentais de maneira mais completa e eficaz56. Tendo em vista que algumas crianças vítimas de exposição a estressores crônicos não preenchem os critérios diagnósticos para TEPT, inúmeros diagnósticos são utilizados na tentativa de abranger os sintomas apresentados por essas crianças e adolescentes39.

 

Conclusões

Entre os indivíduos expostos a múltiplas experiências traumáticas, ressalta-se que, além dos sintomas descritos no diagnóstico de TEPT, é comum o aparecimento de sintomas correlatos que não seriam adequadamente classificados pelo DSM-IV. O agravamento desses sintomas está associado ao número de experiências traumáticas, bem como à gravidade desses traumas. Evidencia-se que essas marcas traumáticas diferem, no que tange à resposta humana ao estresse crônico, das respostas descritas no diagnóstico do TEPT. A sintomatologia identificada nas vítimas de exposição crônica ao trauma começa a ser corretamente descrita a partir dos estudos dedicados à criação de categorias diagnósticas referentes ao conceito de trauma complexo57. Desse modo, a atual ausência de um diagnóstico coeso e fidedigno para essas vítimas interfere negativamente na identificação sintomatológica e na seleção das intervenções terapêuticas. Devido ao grande número de crianças vítimas de violência, há uma disparidade entre a atual demanda e os métodos de tratamento disponíveis58.

Outro ponto relevante é o fato de alguns estudos estarem considerando a possibilidade de criação de uma nova categoria de transtornos do eixo I no DSM-V. Denominada de transtornos de estresse traumático, ela abrangeria os diagnósticos de TEPT, o transtorno de estresse agudo, o transtorno de ajustamento e alguma categoria referente às síndromes associadas ao trauma complexo59.

Atualmente, há um consenso na comunidade científica de que a precoce exposição ao estresse afeta aspectos neuroimunopsicobiológicos desenvolvimentais, desencadeando futuras psicopatologias24. Um recente estudo avaliou alterações neuroestruturais em vítimas de abuso infantil diagnosticadas com TEPT complexo (n = 31), comparando esses pacientes a um grupo de controles saudáveis (n = 28). De acordo com os resultados, as vítimas de TEPT complexo apresentaram diminuição de volume de massa cinzenta no giro do córtex cingulado anterior, além de redução na concentração de substância cinzenta no córtex órbito-frontal direito. Tais achados sugerem que indivíduos expostos a trauma complexo desenvolvem alterações críticas na estrutura cerebral, de maior prejuízo em comparação com as alterações neurológicas descritas na literatura para TEPT60.

A ideia apresentada neste artigo, referente aos sintomas associados à múltipla exposição a experiências traumáticas, é de que eles não constituiriam sintomas de comorbidades diagnósticas, e sim fariam parte de uma síndrome com características sintomatológicas somáticas, afetivas e comportamentais específicas relacionadas a traumas precoces. Portanto, manifestações negativas decorrentes do trauma interpessoal crônico fariam parte de uma doença primária. Acredita-se que um novo diagnóstico é necessário para corretamente classificar essas situações, dando conta de suas consequências e sintomas. Dessa maneira seria possível uma definição clara dos efeitos do trauma durante o desenvolvimento12. A inclusão do DTD na próxima versão do DSM provavelmente não irá ocorrer, apesar de o comitê estar estudando essa possibilidade. Provavelmente, esse transtorno entrará como um conjunto de critérios e eixos propostos para estudos adicionais na nova edição do manual.

Apesar de incipiente, acredita-se que a disseminação de estudos em trauma complexo fomentará o desenvolvimento contínuo dos diagnósticos de DESNOS e DTD. Para isso, será necessária a integração dos campos da psicopatologia do desenvolvimento e das neurociências. Além disso, há uma carência de mais pesquisas de validação de constructo e validação transcultural. É necessário, também, o desenvolvimento e adaptação de mais instrumentos de avaliação associados ao trauma complexo, bem como uma precisa identificação dos componentes terapêuticos relevantes à recuperação dos pacientes traumatizados.

 

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Recebido em 20/11/2010
Aceito em 02/12/2010

 

 

Correspondência:
Rodrigo Grassi-Oliveira, Grupo de Pesquisa em Neurociência Cognitiva do Desenvolvimento (GNCD), Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Av. Ipiranga, 6681, prédio 11, sala 936, Partenon, CEP 90619-900, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel.: (51) 3320.3550, ramal 7740. Fax: (51) 3320.3633.
E-mail: rodrigo_grassi@terra.com.br

 

 

Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Bolsa de Pesquisa para Alunos da Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (BPA-PUCRS).
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.