Hemorroidectomia: estudo de 2.417 pacientes submetidos à cirurgia para tratamento da doença hemorroidária

Hemorrhoidectomy: 2417 operated patients for hemorrhoidal disease treatment

ARTIGOS ORIGINAIS

Hemorroidectomia: estudo de 2.417 pacientes submetidos à cirurgia para tratamento da doença hemorroidária

Hemorrhoidectomy: 2417 operated patients for hemorrhoidal disease treatment

Geraldo Magela Gomes da Cruz^I; Jorge Luiz Santana^II; Sandra Kely Alves de Almeida Santana^II; Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira^III; Peterson Martins Neves^III; Marina Neves Zerbini de Faria^IV

^IMestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia

^IIPós-graduandos lato sensu em Coloproctologia

^IIIAssistentes do Grupo de Coloproctologia

^IVEstagiária Voluntária do Serviço de Coloproctologia. Santa Casa e Faculdade de Ciências Médicas - MG - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Em 34.000 pacientes coloproctológicos foi feito o diagnóstico de DH, como doença coloproctológica principal, em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia. O objetivo deste trabalho é estudar estes 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia, com análise dos aspectos epidemiológicos (idades, sexos), dos aspectos envolvendo a cirurgia (posições do pacientes, anestesias usadas e técnicas cirúrgicas praticadas e complicações cirúrgicas), comparando os achados com os da literatura correlata. Dos 2.417 pacientes operados a maioria apresentava hemorróidas de terceiro (30,5%) e de quarto (60,2%). Predominou, de forma estatisticamente significativa, a incidência de DH entre mulheres (5.007 mulheres, 53,9%) sobre homens (4.282 homens, 46,1%), bem como de cirurgias (1.330 mulheres ou 26,6% de 9.289 portadores de DH ou 55,0% dos 2.417 operados). A média etária dos pacientes por ocasião do diagnóstico foi 39,9 anos, sendo 74,8% entre 21 e 50 anos de idade; e a média etária por ocasião da cirurgia foi 41,6 anos, sendo 71,8% entre 21 e 50 anos de idade. Foram encontradas, por ocasião do diagnóstico da DH 1.122 casos (12,1%) de doenças anais concomitantes, sobretudo fissuras anais (5,8%) e hipertrofia de papilas anais (3,4%). A incidência de DAC operadas foi de 30,1% (729 pacientes), sendo a fissurectomia (13,1%) e a papilectomia (11,0%) as duas DAC mais comumente operadas em concomitância à DH. Dos 2.417 pacientes operados de DH 45 pacientes (1,9%) foram operados de outras doenças que não no ânus, sobretudo plástica de períneo e varizes de membros inferiores, tendo, ainda, 26 pacientes (2,0%) sido operados em situações patológicas e fisiológicas especiais, sobretudo gravidez (8 casos, 0,3%). A anestesia mais usada foi a peridural (42,3%) e a local associada à analgesia (34,9%); as posições na mesa cirúrgica mais usadas foram o decúbito lateral esquerdo de Sims (58,4%) e "em canivete" (40,1%); e a técnica cirúrgica mais usada foi a técnica aberta (Milligan-Morgan) (2.014 casos, 83,3%). Foram observadas 76 complicações (3,1%), sobretudo estenoses anais (40 casos, 1,8%) e hemorragia anal (21 casos, 0,9%).

Descritores: Hemorroidectomia; cirurgia anal; tratamento cirúrgico da doença hemorroidária.

ABSTRACT

The author had the opportunity in a 38-year period of practice in Coloproctology, to attend 34,000 patients. Diagnose of hemorrhoid as the main cause of the symptoms presented was achieved in 9,289 patients (27.3%). 2,417 of the 9,289 patients (26.0%) underwent hemorroidectomy. The aim of this report is to analyse 2,417 operated patients as far as epidemiologic aspects are concerned (age and gender), surgical procedures (table operative position, anesthesy, surgical techniques, associated anorectal diseases as well as surgical complications). Results are correlated to the literature. Most of the patients submitted to hemorrhoidectomy presented third (30.5%) and fourth grade (60.2%) hemorrhoid. As far as gender is concerned the incidence of hemorrhoid was statistically significant higher among women (5,007 cases, 53.9%) than in men (4,282 cases, 46.1%). And although not statistically significant surgery for hemorrhoid in women (1,330 : 5,007) was more common (26.6%) than in men (1,087 : 4,282) (25.4%). But in relation to the patients who underwent hemorrhoidectomy (2,417) surgery was statistically significant more common among women (1,330 : 2,417 or 55.0%) than in men (1,087 : 2,417 or 45.0%). Mean age of the patients by occasion of diagnose of hemorrhoids was 39.9 year-old, being 74.8% between 21 and 50 year of age; and mean age by occasion of surgery was 41.6 year-old, being 71.8% between 21 and 50 year of age. In 1,122 patients haemohrroids were associated with several anorectal diseases (12.1%), mainly anal fissures (5.8%) and hyperthrofied anal papila (3.4%). The incidence of surgery for associated anorectal disease was 13.1% (729 patients), being fissurectomy (13.1%) and papilectomy (11.0%) the two most frequently surgery carried out during hemorrhoidal approach. 45 patients (1.9%) were operated for other extra-anal diseases, mainly gynecologic surgery; and 26 patients (2.0%) presented systemic diseases and physiologic conditions as pregnancy (8 cases, 0,3%). The most frequently used anesthesia was peridural (42.3%) and local associated to analgesia (34.9%). Sim's (58.4%) and knife-position (40.1%) were the on table most used operative positions, being open haemorrhoidectomy (2,014 cases, 83.3%) the most frequently used surgical technique. There were 76 cases of surgical complications (3.1%) being anal stricture (40 cases, 1.8%) and postoperative bleeding (21 cases, 0,9%) the two most common complications.

Key words: Hemorrhoidectomy; and surgery; hemorrhoidal disease surgical treatment.

INTRODUÇÃO

As hemorróidas são verdadeiros coxins de tecido conjuntivo fibroelástico, ricos em plexos vasculares e com múltiplas anastomoses arteriovenosas, situados na submucosa da região anorretal, que se comportam como uma "almofada", ajudando na continência anal, permitindo a chamada "oclusão anal de repouso" ^{6, 7, 9, 10, 15, 16, 17, 24, 26, 29, 45}. Do ponto de vista etiopatogênico, o reconhecimento anatômico destes coxins reforça a teoria do "deslizamento do assoalho anal" proposta por Haas et al. ^{16, 17}, que explica a evolução das hemorróidas ao longo das várias faixas etárias, com aparecimento dos sintomas em virtude da perda de elasticidade e da ruptura dos elementos estruturais de sustentação, devido aos fatores involutivos naturais que, sob a ação dos fatores desencadeantes de esforço, facultariam o referido deslizamento. Devem ser salientados, além destes fatores de sustentação, os fatores vasculares e a micro-circulação dos plexos hemorroidários, além da elevação da pressão máxima de repouso ao nível do canal anal associada à presença de hemorróidas, enfatizada por Santos ^{44, 45}.

Quanto à localização anatômica, a DH pode ser classificada em "internas" (submucosa anorretal acima do ligamento de Parks ³⁶, recobertas por epitélio mucoso), "externas" (abaixo do ligamento de Parks, recobertas por pele modificada do canal anal) e "mistas" (extensões internas e externas). Quanto à disposição em torno do canal anal - uma vez que os dos vasos hemorroidários superiores seguem uma distribuição anatômica bem definida na grande maioria das pessoas, formando três "coxins" ou "mamilos" mais volumosos ou principais ou primários, situados na submucosa anorretal – os mamilos ou coxins distribuem-se nas posições lateral esquerdo, ântero-lateral direito e póstero-lateral direito (duas, cinco e nove horas, em analogia aos ponteiros do relógio afixado no períneo do paciente em posição genupeitoral) ^{6, 7, 9, 10, 15, 16, 17, 24, 26, 29, 45}.

A DH pode ser abordada por condutas clínicas ³⁷, intervencionistas não cirúrgicos ^{1, 2, 4, 8, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 33, 35, 37, 39, 40, 44, 50, 53} e cirúrgicas ^{10, 11, 13, 15, 18, 19, 23, 25, 26, 27, 29, 31, 32, 34, 36, 38, 41, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 51, 52}.

O objetivo das várias modalidades de abordagens intervencionistas não-cirúrgicas é destruir os plexos hemorroidários, podendo-se citar entre eles: ligadura elástica ^{3, 8, 21, 25, 33, 35, 44, 50, 53}, escleroterapia ^{11, 21, 25, 33}, crioterapia ^{11, 12, 21, 25, 28, 30, 33}, infrared ou fotocoagulação ^{11, 25, 30, 33, 40}, diatermia ^{1, 25}, eletrocoagulação ^{20, 39}.

O objetivo do tratamento cirúrgico na DH é a ressecção dos componentes internos e externos dos plexos hemorroidários e de tecidos envolvendo-os e comprometidos pelos mesmos. Apesar dos inúmeros epônimos cirúrgicos, há, na verdade, quatro técnicas básicas: técnicas abertas ^{11, 15, 25, 42}, técnicas fechadas ^{5, 11, 15, 25, 27, 42}, técnicas mistas ^{5, 34, 36, 43} e técnicas amputativas (técnica de Whitehead e PPH) ⁵². Todas estas cirurgias, tradicionalmente realizadas em regime hospitalar, hoje podem ser executadas também ambulatorialmente ^{11, 18, 22, 23, 38, 41, 44, 48}. Da mesma forma, além do tradicional ;bisturi e da tradicional tesoura, podem, também, ser realizadas à laser (laser de CO₂ e o Nd:YAG laser) ^{11, 18, 19, 23, 25, 46, 47, 51}.

Alguns nomes ficaram definitivamente e historicamente ligados às cirurgias para a DH, quer por terem criado técnicas: técnica aberta (Milligan-Morgan ²⁹), técnica fechada (Ferguson ¹³), técnica circunferencial (Whitehead ⁵²), quer por terem aperfeiçoado técnicas, como Parks ³⁶, Ruiz Moreno ⁴³, Sokol ⁵ e Obando ³⁴.

Dentre as grandes séries registradas na literatura merecem destaques especiais as séries de Ganchrow et al. ¹⁴ com 2.038 casos (Hemorrhoidectomy revisited – a computer analysis of 2.038 cases. Dis Colon Rectum 1971; 14: 128-133) e a série de Iwagaki et al. ¹⁹ com 1.816 casos (The laser treatment of hemorrhoids: results of a study on 1.816 patients. Jpn J Surg 1989; 19: 658-61).

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é estudar 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia, analisando a idade e sexo dos pacientes operados, a gradação dos processos hemorroidários operados, as técnicas cirúrgicas usadas e seus periféricos (posicionamentos cirúrgicos, anestesias, doenças anais e extra-anais abordadas em concomitância), os resultados cirúrgicos e as complicações decorrentes das cirurgias.

CASUÍSTICA-PACIENTES E MÉTODOS

Em 34.000 pacientes coloproctológicos foi feito o diagnóstico de DH como doença coloproctológica principal em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia.

A facilidade de levantamento destes dados, na ausência de informatização do serviço, foi ensejada por um carimbo na face externa dos envelopes de prontuário dos pacientes portadores de DH, em que constavam, na linha superior, os dados genéricos a serem coletados - Id (Idade), Se (sexo), DgP (Diagnóstico primário, DgS (Diagnóstico secundário), Tr (Tratamento), An (Anestesia), Po (Posição), TeCi (Técnica Cirúrgica), EHP (Exame Histopatológico, além dos achados de hemorróidas), Co (Complicações), CiCo (Cirurgias concomitantes) (tabela A superior) -, e na linha inferior, um exemplo de preenchimento de uma ficha: I (33 anos), S (F: feminino), DgP (HMGIV: hemorróidas mistas de quarto grau), DAC (FAP: fissura anal posterior), Tr (Ci: cirúrgico), An (AL: analgesia + local), Po (La: lateral ou Sims), TeCi (Hab: hemorroidectomia aberta), CiCo (VMI: varicectomia de membros inferiores), EHP (SM: esquistossomose mansônica), SE (Gr: gravidez), Co (EA: estenose anal) - (tabela A, inferior).

RESULTADOS

Incidência absoluta: em um fichário de pacientes coloproctológicos atendidos no curso de 38 anos de prática coloproctológica, contando com 34.000 prontuários, foram diagnosticados 9.289 casos de DH (27,3%), doença responsável pelos sintomas apresentados pelos pacientes. Destes, foram operados de DH 2.417 pacientes (26,00%) (tabela 1 e figura 1).

Incidência de hemorroidectomia por sexo: a incidência de DH entre mulheres foi de 53,9% (5.007 mulheres) e de 46,1% entre os homens (4.282 homens). A incidência de cirurgias entre as mulheres foi maior (1.330 ou 26,6% das 5.007 mulheres portadoras de DH portadores de DH ou 55,0% dos 2.417 pacientes operados) que entre os homens (1.087 ou 25,4% dos homens portadores de DH ou 45,0% dos 2.417 pacientes operados) (tabela 2 e figura 2).

Incidência de hemorroidectomia por idade: a tabela 3 e a figura 3 mostram a distribuição, por faixas etárias, da DH em 9.289 pacientes: 4,3% (401 pacientes) na segunda década, 21,0% (1.957 pacientes) na terceira, 30,4% (2.820 pacientes) na quarta, 23,4% (2.172 pacientes) na quinta, 11,7% (1.088 pacientes) na sexta, 5,5% (516 pacientes) na sétima, 3,3% (302 pacientes) na oitava, 0,3% (27 pacientes) na nona e 0,1% (6 pacientes) na décima décadas. A média etária por ocasião do diagnóstico da DH foi 39,9 anos. Por ocasião da cirurgia a média etária foi 41,6 anos, tendo sido a seguinte a distribuição etária por décadas (tabela 3 e figura 3): 0% (nenhum paciente) na primeira década, 5,6% (137 pacientes) na segunda, 20,8% (502 pacientes) na terceira, 28,5% (688 pacientes) na quarta, 22,5% (543 pacientes) na quinta, 11,3% (274 pacientes) na sexta, 6,3% (152 pacientes) na sétima, 4,5% (110 pacientes) na oitava, 0,5% (11 pacientes) na nona e nenhum paciente na décima décadas.

Diagnóstico primário e abordagem cirúrgica pela gradação da DH: foi a incidência de cirurgias pela gradação da DH: 0% do primeiro grau (nenhuma cirurgia em 1.135 pacientes); 6,5% do segundo grau (170 cirurgias em 2.625 pacientes), 30,5% do terceiro grau (1.046 cirurgias em 3.429 pacientes), 60,2% do quarto grau (1.134 cirurgias em 1.883 pacientes) e 30,9% dos plicomas anais (67 cirurgias em 217 pacientes) (tabela 4 e figura 4). Foi a seguinte a distribuição das várias formas de DH operadas em relação ao total de pacientes portadores de DH (9.289): foram operados, dos 9.289 portadores de DH, 2.417 pacientes (26,0%), sendo 0% do primeiro grau, 1,8% do segundo grau (170 pacientes), 11,3% do terceiro grau (1.046 pacientes), 12,2% do quarto grau (1.134 pacientes operados) e 0,7% de plicomas anais ou hemorróidas externas (67 pacientes operados) (tabela 4 e figura 4).

Incidência absoluta de doenças anais concomitantes (DAC) à dh e abordadas em conjunto: dos 9.289 portadores de DH (27,3%) 1.122 eram portadores de doenças anais concomitantes – DAC – (12,1%); dos 9.289 portadores de DH 2.417 foram operados de DH (26,0%); destes, 729 foram operados, ao mesmo tempo, de DAC (30,2%); sendo que dos 1.122 portadores de DAC 729 foram operados das referidas DAC (65,0%) (tabela 5 e figura 5).

Incidência específica de doenças anais concomitantes (DAC) à dh e abordadas em conjunto: foi a seguinte a distribuição dos 1.122 casos de DAC diagnosticados com a DH: 48,2% (541 casos) eram fissuras anais, 27,8% (312 casos) hipertrofia de papilas anais, 10,4% (117 casos) fístulas anais, 10,0% (112 casos) hipotonia anal com incontinência parcial, 3,3% (37 casos) condilomas anais acuminados e 0,3% (3 casos) tumores anais malignos (tabela 6 e figura 6). E foi a seguinte a distribuição das 729 DAC operadas entre os 2.417 pacientes operados de DH (30,1%): fissura anal 13,1% (317 pacientes), hipertrofia de papilas anais 11,0% (267 pacientes), fístula anal 3,7% (89 pacientes), hipotonia anal com incontinência anal parcial 1,3% (31 pacientes), condilomas anais acuminados 0,9% (22 pacientes) e tumores anais malignos 0,1% (3 pacientes) (tabela 5 e figura 5).

Doenças extra-anais abordadas em concomitância com a abordagem da DH: fos 2.417 pacientes operados de DH, foram operados 45 pacientes (1,9%) de outras doenças que não no ânus - plástica de períneo com 21 casos (0,9%), varicectomia de membros inferiores com 12 casos (0,5%), cirurgias abdomino-pélvicas em 8 casos (0,3%) e outras cirurgias (2 casos de ressecção de nódulos mamários, 1 caso de plástica na face e 1 caso de colonoscopia) em 4 casos (0,2%) (tabela 7 e figura 7).

Doenças sistêmicas e condições especiais em pacientes operados de DH: dos 2.417 pacientes operados de DH, 26 (2,0%) apresentavam doenças sistêmicas e situações fisiológicas especiais, dentre elas a gravidez (8 casos, 0,3%), a hipertensão portal com insuficiência hepática importante (8 casos, 0,3%), as doenças inflamatórias intestinais (6 casos, 0,2%), linfomas e leucemias (2 casos, 0,1%) e AIDS (2 casos, 0,1%) (tabela 8 e figura 8).

Anestesias para hemorroidectomia: foram utilizadas as seguintes anestesias usadas nos 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia: 1.022 anestesias peridurais (42,3%), 844 anestesias locais associadas à analgesias (34,9%), 318 anestesias locais (13,2%), 217 anestesias raqueanas (9,0%) e 16 anestesias gerais com entubação endotraqueal (0,6%) (tabela 9 e figura 9).

Posicionamentos dos pacientes para hemorroidectomia: foram as seguintes os posicionamentos dos pacientes em mesa cirúrgica adotadas nas 2.417 hemorroidectomias: decúbito lateral esquerdo (Sims) em 1.412 pacientes (58,4%), "em canivete" em 968 pacientes (40,1%) e ginecológica em 37 pacientes (1,5%) (tabela 10 e figura 10).

Técnicas cirúrgicas usadas para hemorroidectomia: dos 2.417 pacientes operados de DH, em 2.014 (83,3%) foi usada técnica aberta (Milligan-Morgan), em 232 (9,6%) técnica fechada (Ferguson) e em 171 (7,1%), técnica mista (tabela 11 e figura 11).

Complicações cirúrgicas anais: houve uma incidência de 3,1% (76 casos) de complicações cirúrgicas, dentre elas as estenoses anais com 44 casos (1,8%), seguidas de 11 casos de hemorragia anal cirúrgica (0,5%), 8 casos de agravamento da incontinência anal (0,3%), sendo importantes 3 casos de complicações extra-anais graves – 2 casos de crise hipertensiva com hemorragia grave e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e manobras de ressuscitação (tabela 12 e figura 12).

Relação entre as técnicas cirúrgicas empregadas e as complicações anais pós-operatórias: das 2.417 hemorroidectomias resultaram 76 complicações importantes (3,1%), assim distribuídas: 44 casos de estenose anal (1,8%), 21 casos de hemorragia anal (0,9%), 5 casos de agravamento de incontinência fecal (0,2%), 3 casos de sepse anal (0,1%) e 3 casos de complicações sistêmicas (0,1%), sendo 2 casos de crise hipertensiva com hemorragia vicariante e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e ressuscitação. Das 2.014 cirurgias abertas resultaram 61 complicações anais (3,0%), assim distribuídas: 38 casos de estenose anal (1,9%), 19 casos de hemorragia anal (0,9%), 3 casos de agravamento de incontinência fecal (0,1%), nenhuma sepse anal (0%) e 1 caso de crise hipertensiva (0,05%); das 232 cirurgias fechadas resultaram 8 complicações (3,4%): 4 casos de estenose anal (1,7%), 1 caso de hemorragia anal (0,4%), 1 caso de agravamento da incontinência fecal (0,4%), 2 casos de sepse anal (0,9%) e nenhuma complicação sistêmica (0%); e das 171 cirurgias mistas resultaram 7 complicações (4,1%), sendo 2 casos de estenose anal (1,2%), 2 casos de hemorragia anal (0,6%), 1 caso de agravamento de incontinência fecal (0,6%), 1 caso de sepse anal (0,6%) e 2 casos de complicações sistêmicas (1,2%), sendo um caso de crise hipertensiva com hemorragia vicariante e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e ressuscitação (tabela 13 e figura 13).

DISCUSSÃO

Incidência absoluta DA DH: há muita controvérsia sobre a epidemiologia da DH, e trabalhos, os mais diversos, têm sido publicados com referência ao estudo da incidência de DH na população, e os dados têm sido conflitantes, com autores estabelecendo incidências médias que vão de próximos a 4,4%, como Johanson et al ²¹ e Loder et al ²⁴; a 86% da humanidade, conforme afirmado por Hass et al ¹⁶; e passando por incidências em torno de 10%, como admitem Ganchrow et al. ¹⁴ e Iwagaki et al. ¹⁹. Isto faz concluir existência de metodologias completamente diversas, e que pode eivar de erros conclusões precipitadas, pois vão desde a denominação para a DH sintomática até achados de necrópsias. Em estudo comparativo entre grupos sintomáticos e assintomáticos, Hass et al. ¹⁶ relatam uma incidência bastante semelhante, com identificação de hemorróidas em 88% no grupo sintomático (DH), e 82% no grupo assintomático (submetido a exame proctológico de rotina para rastreamento de câncer colorretal ou por solicitação de outras clínicas).

No decurso de 38 anos de profissão com prática totalmente centrada em Coloproctologia tivemos a oportunidade de formar um fichário constituído de 34.000 pacientes, tendo feito diagnóstico de DH como doença de fundo e motivo da consulta, portanto sintomáticas, em 9.289 pacientes (27,32%) e operado 2.417 deles (tabela 1).

Incidência por sexo: a maioria dos autores admite predominância da DH no homem, às vezes com uma freqüência quase em dobro em relação às mulheres. Santos ^{44, 45}, em sua experiência pessoal com 1.327 pacientes operados de DH, encontrou 768 homens (57,87%) e 559 mulheres (42,13%). Corroborando estes achados, Ganchrow et al.^14, em série histórica de 2.038 pacientes operados de DH por técnica fechada de Ferguson, encontraram 1.237 homens (62,7%) e 761 mulheres (37,3%).

Contrariamente à maioria dos autores, tanto a DH hemorroidária foi mais comum entre mulheres (5.007 mulheres, 53,9%; 4.282 homens, 46,1%) (tabela 2) quanto as hemorroidectomias (1.330 ou 55,0% dos 2.417 operados), de forma estatisticamente significativa.

Incidência de DH por idades: são raríssimas as ocorrências descritas de DH na infância e muito pouco freqüentes antes dos 20 anos, admitindo alguns autores incidências mais elevadas entre 30 e 60 anos. Após os 60 anos, com a diminuição de alguns fatores desencadeantes, a incidência decresce, cedendo lugar ao aparecimento de doenças relacionadas à diminuição do tônus muscular pelviperineal e do assoalho pélvico, tendo Santos ^44,45, em 1.327 portadores de DH encontrado 53,96% dos casos em pacientes entre 31 e 50 anos e 70,0% entre 31 e 60 anos.

Ganchrow et al.^14, em série histórica de 2.038 pacientes operados de DH encontrou apenas 37 pacientes com idades inferiores a 20 anos (1,8%), e 666 pacientes com idades entre 21 e 39 anos (32,7%) e 1.035 entre 40 e 59 anos (50,8%).

A média etária dos pacientes por ocasião do diagnóstico foi de 39,9 anos, com 51,4% dos pacientes com idades entre 21 e 40 anos e 74,8% entre 21 e 50 anos; e a média etária dos pacientes por ocasião da cirurgia foi de 41,6 anos, com 51,4% com idades entre 21 e 40 anos e 71,8% entre 21 e 50 anos (tabela 3 e figura 3). Conclui-se, portanto, que em nossa série, as idades dos pacientes, tanto por ocasião do diagnóstico quanto por ocasião da cirurgia foram muito inferiores às séries relatadas ^{14, 44, 45}.

Diagnóstico primário e abordagem cirúrgica pela gradação da DH: A DH é classificada em graus de evolução: hemorróidas grau I (os coxins ou mamilos hemorroidários se apresentam congestos e intumescidos e podem sangrar sem haver exteriorização), hemorróidas grau II (os coxins ou mamilos internos se prolabam, projetando-se externamente ao ânus durante o esforço da defecação, entretanto recolhem-se espontaneamente após a cessação do esforço defecatório, podendo apresentar sangramento associado), hemorróidas grau III (os mamilos apresentam um volume maior e se prolabam mais facilmente com o esforço, de forma que o seu retorno à parte interna é sempre muito lento com auxílio de manobras manuais), hemorróidas grau IV (o volume dos mamilos e a flacidez dos tecidos são tão acentuados que o prolapso se torna incoercível, com a intitulada "perda de domicílio dos mamilos hemorroidários internos", que se apresentam permanentemente exteriorizados, apresentando macerações e erosões importantes do revestimento mucoso).

Na série de Ganchrow et al.^14, dos 2.038 pacientes operados de DH, 94,8% apresentavam DH de terceiro e quarto graus.

Em relação aos portadores dos vários graus de DH de nossa série (tabela 4 e figura 4) nenhum paciente com DH de primeiro grau foi operado e apenas 6,5% em segundo grau foi operado. 30,5% dos pacientes operados apresentavam DH de terceiro grau e 60,2% de quarto grau, totalizando 90,7%, portanto muito semelhante aos achados de Ganchrow et al.^14, (94,8%).

Doenças anais concomitantes à DH e abordagens cirúrgicas das mesmas: é comum a associação de DH com outras doenças anais, merecendo destaques as fissuras, além de outras menos incidentes, como as papilites, as criptites, as fístulas, os prolapsos, os condilomas e os pólipos. Diagnósticos concomitantes ao diagnóstico da DH, por ocasião do exame proctológico, como doenças paralelas ou secundárias, foram feitos em 1.122 pacientes (12,1%) (tabela 6 e figura 6), destacando-se 541 (5,8%) casos de fissuras anais, seguindo-se 312 (3,4%) casos de hipertrofia de papilas anais, 117 (1,3%) casos de fístula anal, 112 (1,2%) casos de hipotonia anal com incontinência parcial, 37 (0,4%) casos de condilomas anais acuminados e 3 (0,03%) de tumores perianais.

Na série de Ganchrow et al.^14, dos 2.038 pacientes operados de DH foi a seguinte a incidência de DAC à DH: 26,9% (548 casos), dentre os quais fissuras anais (344 casos, 16,9%), hipertrofia de papilas anais (69 casos, 4,0%), fístulas anais (63 casos, 3,2%), prurido anal (26 casos, 1,3%), estenoses anais (22 casos, 1,1%), abscessos anais (13 casos, 0,6%), condilomas anais (6 casos, 0,3%) e doença pilonidal (5 casos, 0,2%).

Entre os 2.417 pacientes operados de DH 729 (30,1%) foram operados de outras doenças anais, destacando-se 13,1% (317 pacientes) de fissura anal, 11,0% (267 pacientes) de hipertrofia de papilas anais, 3,7% (89 pacientes) de fístula anal, 1,3% (31 pacientes) de hipotonia anal com incontinência anal parcial, 0,9% (22 pacientes) de condilomas anais acuminados e 0,1% (3 pacientes) de tumores anais malignos (tabelas 5 e 6 e figuras 5 e 6).

Na série de Ganchrow et al.^14, dos 2.038 pacientes operados de DH 955 foram também operados de DAC à DH (46,8%), assim distribuídas: fissura anal (433 casos, 21,3%), fistulectomia (120 casos, 5,9%), papilectomia (50 casos, 2,4%), drenagem de abscesso (21 casos, 1,0%), ressecção de doença pilonidal (20 casos, 0,9%) e anoplastia (22 casos, 1,0%). Foram feitas, ainda 244 anoplastias (12,0%), não visando DAC, fato que diminui a incidência global de abordagens cirúrgicas de DAC de 46,8% para 34,9%.

Comparando nossos achados com os de Ganchrow et al. ¹⁴, no tocante às cirurgias de DAC à DH, subtraindo-se as 244 anoplastias, verificamos o seguinte: 2.417 pacientes operados contra 2.038; operados de DAC 30,1% contra 34,9%; operados de fissura anal 11,0% contra 21,3%); operados de hipertrofia de papilas anais 3,7% contra 2,4%; operados de fístula anal 1,3% contra 5,9%; não houve, na série de Ganchrow et al ¹⁴ casos de cirurgias em portadores de hipotonia anal com incontinência anal parcial, de condilomas anais acuminados e de tumores anais malignos; em contrapartida não houve em nossa série pacientes operados de doença pilonidal, estenoses anais e abscessos perianais. Verificamos, portanto, apesar de semelhanças globais (30,1% contra 34,9%), grande discrepância de incidência de cirurgias específicas em DAC e DH entre nossas séries.

Doenças extra anais abordadas em concomitância à DH: De modo geral não são aconselháveis cirurgias concomitantes à cirurgia visando DH, sobretudo doenças cuas vias de acessos são próximas (cirurgias perineais), doenças que exigem cuidados posoperatórios diferentes (varizes de membros inferiores). Todavia, mesmo assim, foram realizadas algumas cirurgias concomitantes às 2.417 hemorroidectomias: 45 pacientes (1,9%), sobressaindo: plástica de períneo com 21 casos (0,9%), varicectomia de membros inferiores com 12 casos (0,5%), cirurgias abdomino-pélvicas em 8 casos (0,3%) e outras cirurgias (2 casos de ressecção de nódulos mamários, 1 caso de plástica na face e 1 caso de colonoscopia) em 4 casos (0,2%)(tabela 7 e figura 7). Não tivemos como aferir tais resultados com a literatura.

Doenças sistêmicas e condições especiais em pacientes operados de DH: cirurgias para DH em concomitância a outras doenças e outras condições especiais somente devem ser realizadas como medidas de exceção, devido aos sintomas hemorroidários não cessarem com abordagens clínicas mais vigorosas, sobretudo hemorragia, estrangulamento anal, grandes tromboses hemorroidárias, dor insuportável. Em nossa série de 2.417 pacientes operados de DH, 26 (2,0%) apresentavam situações patológicas e fisiológicas especiais, dentre elas a gravidez (8 casos, 0,3%), a hipertensão portal com insuficiência hepática importante (8 casos, 0,3%), as doenças inflamatórias intestinais (6 casos, 0,2%), linfomas e leucemias (2 casos, 0,1%) e AIDS (2 casos, 0,1%) (tabela 8 e figura 8). Não tivemos como aferir tais resultados com a literatura.

Anestesias para hemorroidectomia: como vimos, de nossos 2.417 pacientes operados, 1.022 foram submetidos à anestesia peridural (42,3%), 844 a anestesia local associada à analgesia (34,9%), 318 a anestesia local (13,2%), 217 a anestesia raquiana (9,0%) e 16 a anestesia geral com entubação endotraqueal (0,6%). Esta distribuição contemplando pouco a anestesia peridural (anestesia mais usada em nosso serviço) prende-se ao fato de nossa série ter iniciado antes do advento desta anestesia como rotina em nosso meio. Não tivemos como aferir tais resultados com a literatura. Na série de Ganchrow et al.^14, todos os 2.038 pacientes foram operados com bloqueio.

Posicionamentos dos pacientes para hemorroidectomia: o decúbito lateral esquerdo (Sims) foi empregada em 1.412 pacientes (58,4%), sobretudo no início da série, época em que a anestesia de escolha era a associação de local com analgesia, com finalidade de atender a maior facilidade de ventilar o paciente. Com o advento do uso da anestesia peridural como primeira opção, passamos a usar a posição "em canivete" (968 pacientes, 40,1%); a posição ginecológica (37 pacientes, 1,5%) foi usada raramente (pois oferece pouco campo e menor visualização cirúrgica), sobretudo para atender a dois quesitos: pacientes obesos ou com dificuldade de ventilação e pacientes submetidos à cirurgia ginecológica em concomitância à hemorroidectomia.

Técnicas cirúrgicas usadas para hemorroidectomia: em 2.014 (83,3%) foi usada técnica aberta (Milligan-Morgan), em 232 (9,6%) a técnica fechada (Ferguson) e técnica mista em 171 (7,1%). Não tivemos como aferir tais resultados com a literatura.

Todos os 2.038 pacientes da série de Ganchrow et al.^14, foram operados por técnica fechada (Ferguson).

Complicações cirúrgicas anais: houve uma incidência de 3,1% (76 casos) de complicações cirúrgicas em nossa série de 2.417 pacientes operados de DH, dentre elas as estenoses anais com 44 casos (1,8%), seguidas de 11 casos de hemorragia anal cirúrgica (0,5%), 8 casos de agravamento da incontinência anal (0,3%), sendo importantes 3 casos de complicações extra-anais graves – 2 casos de crise hipertensiva com hemorragia grave e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e manobras de ressuscitação (tabela 12 e figura 12).

Ganchrow et al.^14, em sua série de 2.038 pacientes operados agrupam as complicações posoperatórias em imediatas (82 casos, 4,0%) e tardias (99 casos, 4,8%), contabilizando complicações sistêmicas, desde pneumonias até cistites. Atendo-se apenas às complicações anais foram as seguintes as incidências: fissura anal (54 casos, 2,7%), estenose anal (24 casos, 1,2%), hemorragia cirúrgica 27 casos (1,3%), abscesso anal (17 casos, 0,8%), fístula anal (5 casos, 0,2%), totalizando 127 complicações anais (6,2%).

Comparando-se nossa série (2.417 pacientes operados, a maioria por técnica aberta) (tabela 12 e figura 12) e os 2.038 da série de Ganchrow et al.^14, (todos por técnica fechada), verificamos que nosso índice de complicações foi exatamente a metade (76 casos, 3,1%) dos da série do referidos autores (127 casos, 6,2%).

Relação entre as técnicas cirúrgicas empregadas e as complicações anais pós-operatórias: das 2.014 cirurgias abertas resultaram 55 complicações anais (2,7%), sendo 38 estenoses anais (1,9%), 9 hemorragias (0,4%) e 8 outras complicações (0,4%); das 232 cirurgias fechadas resultaram 7 complicações (3,0%), sendo 4 estenoses (1,7%), 1 hemorragia (0,4%) e 2 outras complicações (0,9%); das 171 cirurgias mistas resultaram 4 complicações (2,4%), sendo 2 estenoses (1,2%), 1 hemorragia (0,6%) e 1 outra complicação anal (0,6%) (tabela 13 e figura 13). Assim não houve diferença estatística entre as várias técnicas cirúrgicas no tocante aos índices de complicações.

CONCLUSÕES

1. A DH mais operada foi a de quarto (60,2%) e terceiro (30,5%) graus.

2. Predominou a incidência de DH e de hemorroidectomia entre mulheres (53,9%).

3. A média etária de diagnóstico foi 39,9 anos e de cirurgia 41,6 anos.

4. 74,8% dos portadores e 71,8% dos operados de DH tinham entre 21 e 50 anos de idade.

5. 12,1% dos portadores de DH apresentavam doenças anais concomitantes.

6. 65,0% dos 729 portadores de doenças anais concomitantes foram operados, sobretudo de fissuras anais e hipertrofia de papilas anais.

7. 1,9% dos pacientes operados de DH foram operados concomitantemente de doenças extra-anais, sobretudo plástica de períneo e varizes de MMII.

8. 1,0% dos pacientes operados de DH apresentou doenças sistêmicas e condições especiais, sobretudo gravidez (0,3%).

9. A anestesia mais usada foi peridural (42,3%) e local com analgesia (34,9%).

10. As posições cirúrgicas mais usadas foram Sims (58,4%) e "em canivete" (40,1%).

11. A técnica cirúrgica mais usada foi a técnica aberta (83,3%).

12. 3,1% (76 casos) dos pacientes operados de DH desenvolveram complicações, sobretudo estenoses anais (1,8%), independente da técnica usada.

Recebido em 26/06/2006

Aceito para publicação em 28/07/2006

Trabalho executado no Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte & Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Minas Gerais - Brasil.

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GERALDO MAGELA GOMES DA CRUZ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2006
• Data do Fascículo
  Set 2006

Histórico

• Aceito
  28 Jul 2006
• Recebido
  26 Jun 2006