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Revista Brasileira de Coloproctologia

Print version ISSN 0101-9880

Rev bras. colo-proctol. vol.27 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802007000100001 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Variabilidade interobservador no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais

 

Interobserver variability in the histological diagnosis of colorectal polyps

 

 

Marlise Mello CeratoI; Nilo Luiz CeratoII; Luise MeurerIII; Maria Isabel EdelweissaIII; Antônio Carlos PüttenIV; Liane GolbspanV

IPreceptora do Serviço de Coloproctologia do Hospital Ernesto Dornelles (HED)
IIChefe e Preceptor do Serviço de Coloproctologia do HED
IIIProfessora Doutora do Serviço de Patologia do HCPA
IVProfessor Doutor do Serviço de Patologia do HCPA
VPatologista do Serviço de Patologia do HCPA e do HED - Porto Alegre, Rio Grande do Sul - Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O manejo clínico dos pacientes com pólipos colorretais é principalmente baseado na histologia das lesões removidas. Em conseqüência, o diagnóstico histológico tem um papel muito importante na decisão terapêutica e a uniformidade de interpretação dos diferentes laudos de patologia é essencial. Apesar destas relevantes implicações, poucos estudos existem avaliando a variabilidade interobservador na elucidação dessa doença e a concordância não é considerada satisfatória.
OBJETIVO: avaliar a variabilidade interobservador no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais.
METODOLOGIA: foram avaliados 230 pólipos colorretais no Serviço de Patologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Quatro patologistas examinaram todas as lâminas de forma independente e "cega", ou seja, sem conhecimento do diagnóstico elaborado pelo seu colega. As lesões colorretais foram classificadas em relação ao diagnóstico: pólipo e carcinoma invasivo e quanto ao tipo de pólipo: adenomatoso versus hiperplásico. Nos adenomas foram avaliados o tipo histológico (tubular, túbulo-viloso e viloso) e o grau de displasia (baixo e alto grau).
RESULTADOS: o Kappa médio, em relação ao tipo de lesão, foi de 0,794, considerado moderado. Quanto ao tipo de pólipo, o Kappa médio foi 0,852, ou seja, uma ótima concordância. Em relação aos adenomas, no que se refere ao tipo histológico, obteve-se um Kappa médio, fraco de 0,291, e na avaliação do grau de displasia o Kappa médio foi regular com valor de 0,420.
CONCLUSÃO: o índice de concordância, entre os quatro observadores foi considerado de moderado a ótimo no tipo de lesão e de pólipo, porém a variabilidade foi grande na avaliação dos adenomas, tanto no que concerne ao tipo histológico quanto ao grau de displasia com um Kappa de fraco a regular.

Descritores: cólon; pólipos; adenomas; displasia; variabilidade;Kappa.


ABSTRACT

The clinical management of patients with colorectal polyps is mainly based on the histology of the removed lesions. Therefore, the histological diagnosis has a very important role in deciding the treatment and the uniform interpretation of the different pathology reports is essential. In spite of these relevant implications, there are only very few studies assessing the interobserver variability in such diagnosis and the concordance of reports among different examiners is not considered satisfactory.
OBJECTIVE: to assess interobserver variability in the pathology reports in the diagnosis of colorectal polyps.
METHOD: at the Department of Pathology of HCPA [Hospital de Clínicas de Porto Alegre] 230 slides of colorectal polyps were examined by four independent pathologists "blindly", that is, the diagnosis given by their colleagues was not known. Colorectal lesions were classified according to the diagnosis as polyp or invasive cancer and to the polyp type (adenomatous or hyperplasic). The histological type of the adenomas (tubular, tubulovillous and villous) and the grade of dysplasia (high or low) were also assessed.
RESULTS: mean Kappa of the type of lesion was 0.794, which is considered moderate. The mean Kappa of 0.852 for the type of polyp is considered excellent concordance. Regarding the histology of adenomas, the mean Kappa was 0.291, considered weak. The assessment of the degree of dysplasia showed a regular Kappa of 0.420.
CONCLUSION: the concordance rate among the four pathologists was considered to be moderate to excellent for the type of lesion and of polyp but there was great variability in the assessment of adenomas both for the histological type and for dysplasia, showing a weak to regular Kappa.

Key words: colon, polyps, adenomas, dysplasia, variability, Kappa.


 

 

INTRODUÇÃO

Os pólipos colorretais são freqüentes na população em geral. Contudo, existem dois tipos epiteliais mais comuns, os hiperplásicos e os adenomatosos 1,2. Estes pólipos epiteliais são o resultado da perda do equilíbrio entre a proliferação celular nas criptas e a esfoliação, seja por excesso da primeira ou diminuição da segunda 3. Os pólipos hiperplásicos, apesar de apresentarem algumas mutações genéticas, são considerados, não-neoplásicos 4. O pólipo adenomatoso consiste na neoplasia intraepitelial 4. Morfologicamente, os adenomas podem ser classificados quanto à arquitetura celular e o grau de atipia 3. Em relação à arquitetura, segundo a percentagem do componente viloso, são classificados em tubular (menos de 20%), túbulo-viloso (20-80%) e viloso (mais de 80%). Os adenomas apresentam anormalidades na arquitetura, citologia e diferenciação que, agrupadas, levam o nome de displasia. Todas essas lesões, por definição, são displásicas e apresentam alterações citológicas e arquiteturais que vão se sobrepondo até culminar no câncer colorretal 5,6.

Os pólipos com elementos displásicos confinados ao epitélio ou à lâmina própria da mucosa são definidos como benignos. Por outro lado, quando existe invasão da submucosa o termo carcinoma invasivo é apropriado 5,7-13. Os adenomas podem apresentar alterações displásicas de leves a severas dependendo do grau de complexidade vilosa ou glandular, extensão da estratificação nuclear e severidade das anormalidades encontradas 4. No consenso de Viena (2002), os termos adenoma e displasia foram substituídos por neoplasia intra-epitelial (NIE), a qual é categorizada em dois graus, baixo e alto 14,15. Na prática clínica o carcinoma "in situ" (CIS) e o carcinoma intramucoso, segundo a própria OMS (Organização Mundial da Saúde) 4, devem ser classificados como displasia ou neoplasia intra-epitelial de alto grau, pois as repercussões dessas lesões são iguais, ou seja, nenhuma delas tem o potencial de enviar metástases para outros órgãos e/ou linfonodos 5, 8-13,16.

O diagnóstico anatomopatológico é que vai ditar o manejo clínico dos pacientes com lesões colorretais, sejam pólipos ou carcinomas invasivos. Assim, a precisão diagnóstica, isto é, mesmos achados levando a um mesmo diagnóstico, é fundamental para que se possa oferecer a melhor opção terapêutica 17. O objetivo deste estudo foi avaliar a variabilidade interobservador entre quatro patologistas do Serviço de Patologia do HCPA no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais.

 

METODOLOGIA

Foram analisados 230 pólipos colorretais de pacientes submetidos à endoscopia digestiva baixa no HCPA, no período de um ano: de julho de 2004 a julho de 2005. Os casos foram consecutivos, eliminando-se os que se enquadravam nos critérios de exclusão: os pólipos inflamatórios ou hamartomatosos, as poliposes intestinais, as doenças inflamatórias intestinais, o carcinoma colorretal não-polipóide e as biópsias colorretais com outros fins que não a excisão de pólipo. As lesões foram avaliadas de forma independente e "cega" por quatro patologistas do HCPA com experiência em patologia do trato gastrointestinal, os quais, rotineiramente, fazem diagnósticos anatomopatológicos, tanto neste serviço quanto em laboratórios privados. Todas as lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina. Não houve treinamento ou padronização dos critérios classificatórios pelos patologistas.

As lesões foram, num primeiro momento, divididas em pólipos e carcinomas invasivos. Os pólipos foram divididos em hiperplásicos e adenomatosos. De acordo com a percentagem do componente viloso, os adenomas foram subdivididos em tubular (menos de 20%), túbulo-viloso (20-80%) e viloso (mais de 80%) 4. Utilizou-se o sistema que divide a displasia em baixo e alto grau 4,18,19. As características mais importantes na avaliação do grau de displasia foram a arquitetura tecidual, as alterações nucleares e a diferenciação citoplasmática, as quais vão desde mínimas até grosseiras, definindo, assim, as categorias 20.

Os carcinomas invasivos foram classificados segundo o grau de diferenciação em bem diferenciado, moderadamente diferenciado, pouco diferenciado ou indiferenciado 4,21. Nessas lesões, também foram analisadas a existência ou não de infiltração da base do pólipo, invasão vascular e linfática.

Análise estatística

Trata-se de um estudo transversal, prospectivo e "cego" entre os patologistas. A pesquisa foi quantitativa com enfoque descritivo. O tamanho da amostra ficou estabelecido em 230 pólipos, considerando um nível de significância de 5%, um poder de teste de 80% e um erro máximo admissível de 10%. A análise dos dados foi gerada no programa SPSS, versão 11.5.

Para avaliar a variabilidade interobservador utilizou-se o índice Kappa de Cohen. A concordância segue a orientação da literatura: Kappa < 0,10 ausente; de 0,11 a 0,40 fraca; de 0,41 a 0,60 discreta (regular); de 0,61 a 0,80 moderada; de 0,81 a 0,99 substancial (ótima) e 1,00 concordância perfeita 22-28.

 

RESULTADOS

Tipo de diagnóstico (pólipo e carcinoma invasivo)

Sobre a comparação dos percentuais apresentados pelos quatro patologistas, não foi identificada diferença estatística significativa para o tipo de diagnóstico (Tabela 1). Na concordância dos diagnósticos interobservadores o índice Kappa oscilou de 0,000 a 0,798, ou seja, de ausente a moderado (Tabela 2 e Figura 1). O Kappa médio foi de 0,794 (IC95% = 0,314 – 1,274), isto é, os examinadores concordaram em 181 dos 230 casos das lesões colorretais avaliadas na amostra.

 

 

 

 

 

 

Tipo histológico de pólipo (hiperplásico e adenomatoso)

A distribuição dos percentuais apresentada pelos examinadores para o tipo histológico de pólipo, não apresentou diferença significativa (Tabela 1). Na concordância interobservador foi obtida a classificação ótima em todas as comparações com um Kappa de 0,821 a 0,954 (Tabela 2 e Figura 1). O Kappa médio foi de 0,852 (IC95% = 0,787 – 0,916), ou seja, os patologistas encontraram o mesmo diagnóstico em 186 dos 228 casos, em média, avaliados na amostra.

Tipo histológico de adenoma (tubular, túbulo-viloso e viloso)

Nos percentuais atribuídos pelos patologistas foi identificada alta variabilidade, implicando em diferença estatística significativa, principalmente em relação à porcentagem apresentada pelo observador um (Tabela 1). O índice de concordância interobservador assumiu valores de 0,254 a 0,493, ou seja, concordância de fraca a regular (Tabela 2 e Figura 1). O Kappa médio estimado foi de 0,291 (IC95% = 0,166 – 0,416), isto é, os patologistas coincidiram no diagnóstico de 35 dos 169 casos, em média, avaliados na amostra.

Grau de displasia do adenoma (baixo e alto grau)

Dentre os percentuais que cada patologista apresentou, foi identificada diferença estatística significativa do observador dois em relação aos demais (Tabela 1). O índice de concordância interobservador oscilou de 0,068 a 0,566, ficando a classificação de ausente a regular (Tabela 2 e Figura 1). O Kappa médio estimado para o grau de displasia entre os quatro observadores foi de 0,420 (IC95% = 0,196 – 0,644), o que equivale a diagnósticos coincidentes em 63 dos 169 casos, em média, apresentados na amostra.

Carcinoma invasivo

Em relação ao carcinoma invasivo, somente os três primeiros observadores encontraram este diagnóstico (Tabela 3).

 

 

Numa avaliação global dos diagnósticos que os quatro patologistas conferiram a cada um dos pólipos avaliados, chama a atenção que a categoria carcinoma invasivo teve concordância nula, já que um dos patologistas não diagnosticou nenhum caso desta etiologia. Já os outros três patologistas concordaram com este diagnóstico em apenas um dentre os três casos possíveis, resultando em uma acedência de 33,3%.

 

DISCUSSÃO

O paradigma definidor do prognóstico de pacientes com lesões colorretais é o diagnóstico anatomopatológico com o qual vai se tomar a decisão terapêutica. Assim, é prioritário uniformizar a interpretação dos diferentes laudos da patologia 1, como também conhecer a variabilidade de diagnósticos para uma mesma lesão.

No tipo de diagnóstico, as lesões são classificadas em pólipos e carcinomas invasivos. Os pólipos foram a grande maioria: 98,7-100% dos casos do presente estudo, e os carcinomas invasivos foram diagnosticados em 0,0 -1,3% dos casos. Em um estudo da Cleveland Clinic, onde foram avaliados 1523 pólipos adenomatosos, foram encontrados 41 casos de carcinomas invasivos (2,7%), o que se assemelha aos resultados desta pesquisa 21. Outros autores relataram a presença de carcinoma invasivo em 0,2-8,3% dos pólipos 29-31.

Neste estudo, obteve-se uma grande variabilidade quanto ao tipo de diagnóstico, se for mencionado o Kappa nas comparações interobservadores, pois este variou de 0,000 a 0,798, ou seja, de ausente a moderado. Por outro lado, com base no percentual de concordância relativa, pode-se dizer que os observadores concordaram entre si quase que plenamente quanto ao tipo de diagnóstico dos pólipos, pois os valores da concordância relativa se apresentaram acima de 99,0%. O índice de concordância médio entre os quatro observadores foi de 0,794 (IC95% = 0,314-1,274): todos os examinadores deram um mesmo diagnóstico em 181 dos 230 casos avaliados.

Um estudo italiano, multicêntrico, que avaliou a variabilidade interobservador no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais, evidenciou uma concordância (Kappa) de 0,78, isto é, moderada, comparando presença ou ausência de carcinoma invasivo1. Nesta pesquisa realizada pela autora e colegas, alguns observadores não obtiveram concordância e outros alcançaram um resultado semelhante ao da literatura: um Kappa moderado.

O tratamento de primeira escolha para os adenomas com displasia de alto grau ou carcinomas intramucosos é a polipectomia ou mucosectomia endoscópica 32. A necessidade de tratamento cirúrgico complementar depende do risco de metástases linfonodais ou viscerais 32. O surgimento destas metástases torna-se possível a partir da invasão da camada submucosa quando a lesão passa a ser conceituada como carcinoma invasivo 4. A ocorrência de implantes metastáticos linfonodais nesse contexto, varia de 3,6-16,2% e de metástases viscerais, de aproximadamente 3,0% 32-34. Para que não seja necessário o tratamento complementar no carcinoma invasor, ele deve ser totalmente excisado, ter avaliação completa da profundidade da invasão, ser bem ou moderadamente diferenciado, não ter invasão linfo-vascular nem comprometimento das margens de ressecção 13.

Nesta pesquisa, em relação ao tipo histológico, os pólipos foram divididos em hiperplásicos e adenomatosos. O percentual de pólipos hiperplásicos variou de 25,2-26,9% com mediana de 26,0%, o que vem ao encontro da literatura, que relata em estudos de rastreamento de colonoscopias, uma percentagem de 9,0-34,0% deste tipo histológico de pólipo 35-37. Por outro lado, os pólipos adenomatosos nesta amostra variaram de 73,1-74,8% e mediana de 73,9%, enquanto que nos estudos de colonoscopias tiveram uma prevalência menor de 24,0-48,0%35-37. Um trabalho multicêntrico italiano sobre avaliação interobservador no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais, onde foram analisados 100 pólipos colorretais, 20% foram classificados como hiperplásicos e 80%, como adenomatosos. Tais percentuais não apresentam diferença significativa quando comparados aos resultados da amostra desta pesquisa 1.

A variabilidade interobservador dos quatro patologistas no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais, medida pelo índice Kappa de Cohen, foi classificada como ótima, ou seja, houve poucas discordâncias em relação ao tipo de pólipo. O Kappa variou, na comparação dos patologistas dois a dois, de 0,821 a 0,954 e este resultado é concordante com outros estudos 38,39. Em relação aos quatro patologistas, o Kappa médio foi de 0,852 (IC95% = 0,787-0,916), isto é, encontraram o mesmo diagnóstico em 186 casos de pólipos dos 228 casos analisados, em média, o que se assemelha ao estudo de Constantini et al. os quais encontraram um Kappa médio de 0,89 para esta categoria 1.

Estes resultados são de extrema importância, pois os pólipos hiperplásicos, apesar de apresentarem algumas mutações, como no K-ras, são considerados não-neoplásicos 4. Tais pólipos, quando pequenos (menores que 5-7 mm), com aspectos macroscópicos típicos, sem depressão na superfície e com padrão de criptas tipo II podem ser deixados "in situ", não havendo necessidade de biópsia ou tratamento endoscópico, o que diminui riscos e custos dos exames endoscópicos 40-45. Por outro lado, os adenomas são neoplasias intraepiteliais que apresentam anormalidades na arquitetura, citologia e diferenciação que, agrupadas, levam o nome de displasias 46. São lesões pré-cancerosas que sofrem mutações genéticas dos genes APC, K-ras, DCC e p53, dentre outras, envolvidas na seqüência adenoma-carcinoma 4-6.

Os pólipos adenomatosos foram classificados quanto ao tipo histológico (tubular, túbulo-viloso e viloso) e quanto ao grau de displasia (baixo e alto grau).

Em relação ao tipo histológico dos pólipos adenomatosos, encontrou-se 54,2-87,1% de adenomas tubulares com mediana de 68,2%; 8,8-39,2% de túbulo-vilosos com mediana de 29,4% e 0,6-6,6% de vilosos com mediana de 4,1%. Estes achados apresentam valores próximos aos obtidos no National Polyp Study, realizado em Nova York em 1990, no que se refere à amplitude dos percentuais encontrados. Este estudo americano constituiu-se em um ensaio clínico randomizado que analisou 3371 pólipos adenomatosos de 1867 pacientes 47. Foram avaliados fatores de riscos dos pacientes e dos pólipos e sua associação com a displasia de alto grau. O tamanho do adenoma e a extensão do componente viloso, assim como a idade acima de 60 anos são fatores de risco independentes que estão relacionados com a atipia de alto grau. Dos pólipos analisados neste estudo 87% eram adenomas tubulares, 8%, túbulo-vilosos e 5%, vilosos 47. Apesar dos resultados semelhantes, a comparação deste trabalho com o que se realizou, mostra diferença estatisticamente significativa (p< 0,05), ou seja, os valores detectados pelo National Polyp Study foram superiores às medianas encontradas nesta pesquisa.

No que se refere ao tipo histológico dos adenomas, a variabilidade foi grande: obteve-se, na comparação dos patologistas dois a dois, um Kappa que variou de 0,254 a 0,493, caracterizando uma concordância de fraca a regular. Na concordância dos quatro patologistas o Kappa médio foi de 0,291 (IC95% = 0,166-0,416), onde em apenas 35 dos 169 casos analisados, em média, foi dado o mesmo diagnóstico por todos os observadores. Terry et al. avaliaram 190 pólipos adenomatosos e relataram um Kappa de 0,48 para o tipo histológico de adenoma, dividindo em tubular, túbulo-viloso e viloso 19. Estes resultados evidenciam uma concordância nesta categoria superior a que foi relatada neste estudo. Em outro trabalho, de Yoon H et al., foi encontrado um Kappa de 0,46 no tipo histológico de adenoma com uma variabilidade menor que a desta pesquisa 48. Nessa categoria, os resultados deste trabalho mostraram uma grande variabilidade, mas a repercussão não é relevante de uma forma direta, pois a conduta não é modificada somente pela diferença do tipo histológico. Porém, sabe-se que quanto maior o tamanho do pólipo e quanto maior o componente viloso, mais chance terá de apresentar displasia de alto grau e carcinoma invasivo 3.

Em relação ao grau de displasia, utilizou-se a classificação que divide em duas categorias, baixo e alto grau. Foram diagnosticados 87,4-95,9% adenomas com displasia de baixo grau com mediana de 91,7% e 4,1-12,6% adenomas com displasia de alto grau com mediana de 8,3%. Segundo alguns autores, a displasia de alto grau está presente em 2-5% dos adenomas 3,20.

No que concerne ao grau de displasia, encontrou-se um Kappa de ausente a regular que variou, nas comparações dos observadores dois a dois, de 0,068 a 0,566, evidenciando uma concordância baixa entre os patologistas. O Kappa médio foi de 0,420 (IC95% = 0,196-0,644), isto é, os quatro examinadores concordaram em 63 dos 169 casos, em média, avaliados nesta categoria. Os resultados da pesquisa apresentaram uma concordância superior à descrita por Yoon H et al. (0,34) nesta categoria 48. Por outro lado, obteve-se uma variabilidade maior que a relatada por Terry et al., os quais descrevem um Kappa de 0,69 em relação ao grau de displasia dividida em duas categorias, baixo e alto grau 19.

Fenger et al. publicaram um trabalho avaliando a reprodutibilidade intra e interobservador na avaliação do grau de displasia dos adenomas colorretais, comparando dois sistemas classificatórios: Konishi-Morson System (KMS) e Kozuka 49. O KMS divide a displasia em três graus: leve, moderada e severa, podendo ser utilizadas duas categorias, leve/moderada versus severa. O KMS utiliza para definir a graduação: configuração tubular, polaridade nuclear, orientação, estrutura e conteúdo de mucina, dentre outros critérios. O sistema Kozuka descreve cinco categorias, sendo consideradas displásicas da III-V, o critério que define o grau é a pseudoestratificação epitelial 49. Segundo Fenger et al., o Kozuka grau V foi subdividido em três graus e denominado Extended Kozuka System (EKS), incluindo o carcinoma in situ (CIS) e o carcinoma intramucoso (IMC). O EKS pode utilizar dois graus, um para leve/moderada/severa e outro para CIS/IMC. Estes autores publicaram resultados surpreendentes quanto ao grau de displasia, comparando estes dois sistemas classificatórios quando modificados para duas categorias, conforme foi descrito anteriormente, tiveram um Kappa de 0,76 para o EKS e 0,80 para o KMS 49.

Uma grande variabilidade em relação ao grau de displasia não ocorre somente com a neoplasia colorretal, mas também há relatos de Kappa com variações de 0,20 a 0,45 em estudos de mama, colo uterino, próstata e lesões orais não-invasivas 19. Essa divisão em displasia de baixo e alto grau é importante, pois a presença da displasia de alto grau tem uma forte correlação com o carcinoma invasivo. A percentagem de adenomas com alterações displásicas severas e com carcinoma invasivo aumenta significativamente com o tamanho do pólipo, a arquitetura vilosa, a multiplicidade de adenomas e com a idade maior de 60 anos 3.

Diferentes estratégias são propostas para diminuir a variabilidade interobservador no diagnóstico histológico dos pólipos colorretais. Dentre elas, o estabelecimento de protocolos que devem ser seguidos como guias para se chegar a um diagnóstico, a revisão das lâminas por dois ou mais patologistas nos casos de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo, reuniões anatomoclínicas, discussões de casos com microscópio de várias cabeças ou sistema de vídeo-microscópio para que as conseqüências possam ser minimizadas e o paciente tenha um correto diagnóstico e o melhor tratamento 1, 50-53.

 

CONCLUSÃO

Entre os quatro patologistas, obteve-se um índice de concordância com classificação de moderado a ótimo em relação ao tipo de lesão e de pólipo colorretal. Quanto ao tipo histológico dos adenomas e grau de displasia, a variabilidade foi acentuada com um Kappa de fraco a regular.

De uma maneira geral, levando-se em consideração as coincidências identificadas em todos os resultados referentes às quatro variáveis investigadas no estudo, verificou-se que a concordância geral observada foi alcançada em 117 dos 230 casos avaliados pelos patologistas na amostra, ou seja, eles concordaram plenamente em 50,8% dos diagnósticos.

Com isso, podemos concluir, que existe uma necessidade veemente de padronização dos critérios classificatórios, treinamento dos profissionais e maior troca de informações visando uma melhor interação de toda a equipe para melhorar a variabilidade interobservador dos patologistas em relação aos pólipos colorretais.

 

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Endereço para correspondência:
MARLISE MELLO CERATO
Rua Mariante, 239/conjunto 401
Bairro: Moinhos de Vento
CEP: 90430-181
Fone: (51) 3222-4789 - Fone/fax: (51) 3222-7797
E-mail: mcerato@hotmail.com

Recebido em 02/10/2006
Aceito para publicação em 08/02/07

 

 

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Serviço de Patologia - Porto Alegre - RS - Brasil.
* Agradecimento ao FIPE (Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos) pela tradução.