Recidiva pélvica de adenocarcinoma de reto: abordagem cirúrgica

Local recurrence of rectal cancer: surgical approach

ARTIGOS ORIGINAIS

Recidiva pélvica de adenocarcinoma de reto – abordagem cirúrgica

Local recurrence of rectal cancer – surgical approach

Raquel Franco Leal^I; Maria de Lourdes Setsuko Ayrizono^II; João José Fagundes^II; Priscilla de Sene Portel Oliveira^III; Sandro Nunes Ângelo^IV; Cláudio Saddy Rodrigues Coy^II; Juvenal Ricardo Navarro Góes^V

^IMestre em Cirurgia, Residência Médica em Coloproctologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

^IIProfessor Doutor, Grupo de Coloproctologia - DMAD – UNICAMP

^IIIResidente de Cirurgia Geral – UNICAMP

^IVPós-graduando em Cirurgia pela UNICAMP

^VProfessor Titular, Coordenador do Grupo de Coloproctologia, DMAD-UNICAMP - Campinas - São Paulo - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A recidiva pélvica após ressecção cirúrgica do câncer do reto varia de 3% a 35% em cinco anos. A condição é de difícil manejo, sendo discutível o melhor tratamento. A radioterapia e quimioterapia podem ser utilizadas como métodos paliativos, e os melhores resultados podem ser conseguidos com a cirurgia radical.

OBJETIVO: Avaliar os doentes que foram submetidos à cirurgia por recidiva pélvica no Hospital das Clínicas da Unicamp, pelo Grupo de Coloproctologia.

CASUÍSTICA E MÉTODO: Entre 1999 e 2007, 26 doentes com recidiva pélvica após cirurgia para ressecção de câncer do reto foram avaliados. Dados clínicos, estadiamento oncológico, cirurgia realizada inicialmente, ressecabilidade cirúrgica da recidiva e seguimento foram analisados.

RESULTADOS: A cirurgia inicial mais comum foi a retossigmoidectomia com anastomose colorretal (46,1%). Cinco de 26 doentes apresentavam perfuração tumoral na primeira cirurgia. Linfonodos positivos foram encontrados em 53,8% dos casos, e 69,2% eram T3 ou T4. Com relação à abordagem da recidiva local, a principal cirurgia realizada foi amputação abdominoperineal do reto. A cirurgia foi considerada radical em 42,3% dos 26 doentes. A ressecção do tumor foi possível em 65,4%. O seguimento médio foi de 29,4 meses, com sobrevida global de 34,6%.

CONCLUSÃO: Aproximadamente dois terços dos casos com recidiva local puderam ser submetidos à ressecção visando cura, com melhora na sobrevida. Esta abordagem cirúrgica deve ser encorajada em hospitais que possuem grupos multidisciplinares especializados, para a melhora da qualidade de vida de doentes selecionados.

Descritores: Adenocarcinoma retal; recidiva local; cirurgia pélvica.

ABSTRACT

Local recurrence after rectal cancer resection varies between 3 to 35% in five years. The condition has difficult management, and little is known about the best treatment. Radiotherapy and chemotherapy can be used as paliative methods, and the best results are achieved with radical resection.

PURPOSE: To evaluate patients submitted to surgery for pelvic recurrence by the Coloproctology Unit at Clinical Hospital of Unicamp.

METHODS AND PATIENTS: Between 1999 and 2007, 26 consecutive patients with locally recurrence after rectal cancer surgery were evaluated. According to clinical data, tumor stage at the first surgery, recurrence ressecability and follow-up were analyzed.

RESULTS: The most common initial surgery was retossigmoidectomy with colorectal anastomosis (46,1%). Of the 26 patients, five had tumor perforation at the first surgery. Positive lynphnodes were found in 53,8% and 69,2% were classified as T3 or T4 staging. In relation to surgery for local recurrence, the principle was abdominoperineal amputation of the rectum. Radical surgery was performed in 42,3% of the cases. The resection of the tumor was possible in 65,4%. The mean follow-up period was 29,4 months, with an overall survival of 34,6%.

CONCLUSION: Approximately two-thirds of patients with locally recurrent rectal cancer can be submitted for surgical resection, improving survival. This surgical intervention should be encouraged in hospitals with multidisciplinary teams to improve quality of life in selected patients.

Key words: Adenocarcinoma of the rectum; local recurrence; surgery.

INTRODUÇÃO

A recidiva pélvica do câncer do reto constitui grande desafio no seu tratamento, podendo cursar com altas taxas de morbimortalidade, envolvendo elevado custo econômico. A ressecção cirúrgica do segmento acometido com adenocarcinoma retal aliada à excisão total do mesorreto (ETM), além da neoadjuvância, tem sido preconizada para o tratamento desta afecção, com redução das taxas de recidiva local. ^{(1,2,3,4,5,6)}

No entanto, a recidiva pélvica após ressecção curativa do câncer retal, continua influenciando na sobrevida dos doentes, e constituindo importante causa de morbidade pós-operatória. Entre 3% a 35% dos doentes evoluirão com recidiva local. ^(3,5,6,7,8) Os fatores que estão implicados nas diferentes taxas de recidiva observadas na literatura, são aqueles relacionados à técnica operatória e à própria biologia do tumor. O estadiamento inicial da neoplasia é um dos fatores relacionados à biologia tumoral, sendo considerado o mais importante. ⁽⁷⁾ Outros, como margem cirúrgica, distância do tumor em relação à linha pectínea, diferenciação celular, ocorrência de tumor perfurado, tratamento neoadjuvante e a experiência do cirurgião estão envolvidos com a recidiva local, e podem dificultar a comparação dos resultados.

Apesar de haver grande aceitação por parte dos cirurgiões para indicação de ressecção de metástases pulmonares ou hepáticas, o mesmo não ocorre para recidiva local do câncer do reto. No entanto, este procedimento é, na maioria dos casos, a única opção que pode alterar o prognóstico de maneira significativa dos doentes. ^(8,9,10)

A sobrevida em cinco anos nos casos de recidiva pélvica sem intervenção cirúrgica é menor que 5%, e o tempo médio de sobrevida é de sete meses. ⁽¹¹⁾ A sobrevida com ressecção cirúrgica varia de 20 a 30% em cinco anos. ^(12,13) O tratamento com radioterapia e quimioterapia são métodos paliativos para os sintomas de dor pélvica, e o tempo médio de sobrevida é de 10 a 17 meses nestas situações. ^(11,14)

Aproximadamente 50% dos doentes com recidiva pélvica de adenocarcinoma retal apresentam o tumor apenas na pelve, sem evidência de metástases à distância, e são potenciais candidatos para a excisão cirúrgica.^{(15,16,17,18)} O procedimento cirúrgico pode envolver exenteração pélvica total até sacrectomia, devendo ser realizado por equipe cirúrgica habilitada e em casos selecionados. ^(19,20,21)

O objetivo deste estudo foi analisar os casos de recidiva pélvica operadas pelo Grupo de Coloproctologia – Unicamp, destacando os aspectos clínicos, cirurgias realizadas e seguimento dos doentes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Realizou-se estudo retrospectivo de 26 doentes operados de recidiva pélvica no período de 1999 a 2007, sendo 73,1% do sexo masculino, com média de idade de 51,8 (32 - 70) anos no momento da cirurgia. Destes, 10 eram provenientes de outros Serviços. Os outros 16 recidivaram a partir de um total de 241 doentes portadores de adenocarcinoma retal operados na Unicamp, onde de rotina, além da neoadjuvância, são feitas excisão total do mesorreto e linfadenectomia lateral em casos selecionados. Todos os tumores iniciais localizavam-se nos 10 cm distais do reto. Foram avaliados os dados epidemiológicos, tipo de ressecção na primeira cirurgia, diagnóstico anatomopatológico, tipo de abordagem cirúrgica da recidiva pélvica e acompanhamento pós-operatório.

RESULTADOS

Foi realizada radioterapia antes da primeira cirurgia em todos os doentes operados neste Serviço e apenas em quatro vindo de outros. Quanto à quimioterapia pré-operatória, todos os doentes deste Serviço foram submetidos ao tratamento, enquanto a mesma foi realizada em três dos outros.

Em relação à cirurgia inicial, 12 doentes (46,1%) tinham sido submetidos à retossigmoidectomia e anastomose colorretal, 10 (38,5%) à amputação abdominoperineal do reto, dois (7,7%) à cirurgia de Hartmann, e outros dois (7,7%) à retocolectomia total com anastomose ileoanal (Figura 1).

Ainda em relação à primeira cirurgia, em 21 doentes não havia sítio de fixação local, em quatro havia um sítio de fixação, e em outro, mais de um sítio de fixação. Em apenas um doente havia sido realizada linfadenectomia lateral na primeira cirurgia. Houve cinco casos de perfuração tumoral detectada no ato cirúrgico.

Em relação ao laudo anatomopatológico, linfonodos positivos (N1 ou N2) estavam presentes em 14 casos (53,8%), e margem cirúrgica comprometida em um outro. Todos eram adenocarcinomas, sendo 88,5% moderadamente diferenciados, 11,5% bem diferenciados. Quanto ao acometimento transmural do órgão, 69,2% eram T3 ou T4.

Foi possível ressecção em bloco do tumor em 17 casos (65%), sendo que a laparotomia foi não terapêutica nos demais (35%). As cirurgias de ressecção realizadas estão descritas na Tabela 1.

O tempo médio de seguimento, após a cirurgia devido à recidiva, foi de 29,4 (2 – 60) meses, sendo que a sobrevida global neste período foi de 34,6% (nove doentes), enquanto que a sobrevida livre de doença foi de 30,8% (oito doentes). A taxa de ressecabilidade nas cirurgias para recidiva pélvica foi de 65,4%.

Dois doentes, casos mais recentes da casuística, foram submetidos à tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT), demonstrando hipercaptação pélvica pré-sacral, confirmando tratar-se de recidiva local de adenocarcinoma retal por meio do estudo anatomopatológico da peça cirúrgica (Figura 2).

DISCUSSÃO

A taxa de recidiva pélvica local de adenocarcinoma retal tem reduzido de modo significativo com o emprego da radio e quimioterapia pré-operatórias e técnicas cirúrgicas como a excisão total do mesorreto. ^(2,22) Entretanto, apesar do tratamento oncológico otimizado, uma proporção de doentes cursarão com recidiva pélvica. Em 50% dos casos não haverá outro sítio da doença, além do tumor pélvico. Adicionado a este fato, além da radio e quimioterapia paliativas, existe apenas a ressecção cirúrgica como opção de cura da doença. ^(7,14,15)

A sobrevida após a cirurgia para ressecção de recidiva pélvica foi de 34,6% em 29,4 meses de seguimento. Estes resultados foram semelhantes aos da literatura, na qual se pode encontrar taxas de sobrevida em cinco anos variando de 18 a 58%.^{(14,19,22,23,24)}

Verificou-se que 38,5% dos doentes vieram encaminhados de outros Serviços, uma vez que o estudo foi realizado em hospital terciário. Nota-se que a maioria dos casos apresentava estágio avançado na ocasião do tratamento do tumor inicial, sendo que 53,8% apresentavam metástases linfonodais, e 69,2% eram T3 ou T4 pelo estadiamento TNM. O doente que apresentava margem de ressecção cirúrgica microscópica distal comprometida na cirurgia inicial, havia sido encaminhado de outro Serviço na ocasião da recidiva. Esta era pélvica e não da anastomose, quando avaliado por colonoscopia. Apesar deste fato, o envolvimento da margem distal de ressecção está associado à recidiva local, sendo considerado a principal causa mencionada em algumas séries na literatura. ^{(25,26,27,28)}

A taxa de ressecabilidade nas cirurgias para recidiva pélvica foi de 65,4%, próximo ao encontrado por Bedrosin e col.⁽²⁹⁾, que verificaram aproximadamente 60% de ressecabilidade nestes casos, e superior ao referido por Boyle e col. ⁽⁷⁾, (36,8%).

A principal cirurgia realizada para abordagem da recidiva pélvica local foi a amputação abdominoperineal do reto (35,3%), sendo que em dois doentes houve necessidade de ressecção das duas últimas vértebras sacrais e cóccix, com boa evolução. A sacrectomia pode beneficiar doentes selecionados possibilitando a remoção completa do tumor.^{(19,30,31,32)} Melton e col. ⁽¹⁹⁾ referiram recidiva em dois anos de 47%, e em cinco anos de 85% dos doentes, após ressecção da recidiva com a remoção de vértebras sacrais e cóccix. Em um destes pacientes, além da sacrectomia foi necessário realização de cistoprostatectomia.

Cirurgia radical foi realizada em 11 doentes (42,3%), sendo esta maior, quando comparada à casuística relatada por Hahnloser e col.⁽²¹⁾ de 304 doentes submetidos à ressecção de recidiva pélvica. Destes, apenas em nove realizou-se cirurgias mais ampliadas. Esta diferença pode ser devido ao fato de neste último grupo se ter disponível a radioterapia intra-operatória e braquiterapia. A vantagem teórica desta modalidade terapêutica seria o melhor direcionamento da radioterapia no tumor evitando-se, simultaneamente, o dano às estruturas vizinhas normais. A braquiterapia foi utilizada na Unicamp há 15 anos atrás, em uma pequena série de doentes com resultados insatisfatórios.

A dificuldade do diagnóstico da recidiva pélvica do adenocarcinoma do reto tem sido minimizada pelo advento da tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT). Apesar de não ser disponível a todos os doentes, naqueles em que foi empregada na suspeita de recidiva pélvica, houve benefício significativo, tendo sido realizada em dois doentes desta casuística. A diferenciação entre tecido fibrótico residual da primeira cirurgia e tecido tumoral, além de excluir doença extrapélvica, são os principais fatores diferenciais com relação ao uso do PET-CT. ^{(33,34,35,36)} A tendência é a utilização rotineira nestes casos.

CONCLUSÃO

A cirurgia para ressecção de recidiva pélvica de adenocarcinoma retal deve ser encorajada em grandes centros com equipes treinadas para realização de cirurgias pélvicas radicais, como as exenterações ou sacrectomias, além de reconstruções urinárias quando necessárias. Constitui procedimento com morbimortalidade aceitável, sobrevida considerável, podendo melhorar a qualidade de vida dos doentes. O emprego do PET-CT nestes casos deve ser sempre que possível realizado, a fim de selecionar os doentes que poderão se beneficiar da ressecção cirúrgica da recidiva pélvica.

Recebido em 19/10/2007

Aceito para publicação em 13/11/2007

Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia, Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestório, (DMAD), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Recebido
  19 Out 2007
• Aceito
  13 Nov 2007