Estoma & câncer retal: revisão de 195 estomas realizados em 380 pacientes portadores de câncer retal

Stoma and rectal cancer: review of 195 stomas carried out in 380 patients with rectal cancer

ARTIGOS ORIGINAIS

Estoma & câncer retal: revisão de 195 estomas realizados em 380 pacientes portadores de câncer retal

Stoma and rectal cancer: review of 195 stomas carried out in 380 patients with rectal cancer

Geraldo Magela Gomes da Cruz^I; Mônica Mourthé de Alvim Andrade^II; Daniel Martins Barbosa Medeiros Gomes^II; José Roberto Monteiro Constantino^II; Bruno Cunha Chamone^II

^IMestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia, TSBCP, TFBG, TALACP, TCBC, TISUCRS, FASCRS

^IIPós-graduandos lato sensu em Coloproctologia (residência e especialização)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Em uma casuística de 24.000 pacientes 923 eram portadores de tumores de intestino grosso (3.8%), 870 dos quais eram tumores colorretais (94,2%), dos quais 490 eram câncer no cólon (53,1%) e 380 no reto (41,2%) e apenas 53 tumores anais (5,7%). O objetivo deste trabalho é estudar 380 pacientes portadores de câncer retal, analisando, especificamente, os 195 estomas criados nos mesmos, estratificando-os em temporários e definitivos, descrevendo suas modalidades e indicações bem como suas complicações e abordagem cirúrgicas das mesmas. De 380 pacientes portadores de câncer retal 373 foram operados (98,2%) e 338 tiveram os tumores removidos (91,8%), tendo sido a retossigmoidectomia abdominal a técnica cirúrgica mais realizada (172 ou 45,3%), das quais, 133 com anastomose manual (35,0%) e 39 com anastomose mecânica (10,3%), seguida pela amputação abdominoperineal (135 casos ou 35,5%). Dos 373 pacientes operados foram realizados estomas em 195 (52,3%), 174 dos quais definitivos (46,6%) e 21 temporários (5,7%). Destarte, dos 195 estomas realizados, 174 foram definitivos (89,2%) e 21 temporários (10,8%). As modalidades de estomas mais realizados foram colostomias terminais (146 casos, 39,1%) e colostomias em alça (30 casos, 8,0%). Dos 21 estomas temporários nove foram colostomias em alça (5,2%) e 12 foram ileostomias em alça (7,0%). Em 16 dos 21 casos o estoma foi feito como protetor de anastomose em 133 casos de ressecção com anastomose manual (oito colostomias em alça e oito ileostomias em alça); e cinco foram realizados em 39 casos de anastomoses mecânicas, sendo uma colostomia em alça e quatro ileostomias em alça. Os 174 estomas definitivos foram feitos em 135 casos de amputação abdominoperineal, 35 em tumores irressecáveis e quatro em proctocolectomia, tendo sido 146 colostomias terminais (83,9%), quatro ileostomias terminais (2,3%), 21 colostomias em alça (12,1%) e três colostomias duplas (1,7%). Ocorreram 14 complicações (7,2%) nos 195 estomas executados, assim distribuídas: oito complicações em 146 colostomias terminais (5,5%), uma complicação dentre as 30 colostomias em alça (3,3%), três complicação nas três colostomias duplas (100,0%), duas complicações em 12 ileostomias am alça (16,7%) e nenhuma complicação entre as quatro ileostomias terminais. Estenose e prolapso foram as complicações mais comuns (quatro casos de cada).

Descritores: Estomas; câncer retal; estoma em câncer retal.

ABSTRACT

The aim of this report is to analyze 380 patients with rectal cancer with special concern to the 195 stomas carried out with particular reference to temporary and definitive stomas as well as several surgical techniques used and their indications and complications. Three hundred seventy three out of 380 patients underwent surgery (98.2%) being 373 tumors resected (91.8%). As far as surgical technique is concerned abdominal rectosigmoidectomy was carried out in 172 of 338 patients who had their tumors removed, being 133 with hand anastomoses (35.0) and 39 with stapled anastomoses (10.3%). Miles procedure was made in 135 (35.5%), local excision in 27 (7.1%) and proctocolectomy and end ileostomy in four patients (1.0%). One hundred ninety five of 373 patients who underwent surgical treatment had stomas created in their abdomen (52.3%), being 174 definitive (46.6%) and 21 temporary (5.7%). So 174 of the 195 stomas carried out were definitive (89.2%) and 21 temporary (10.8%). One hundred and forty six of 195 stomas were end colostomies (39.1%), four end ileostomies (1.1%), 30 loop colostomies (8.0%), three double colostomies (0.8%) and 12 loop ileostomies (3.2%). As far as 21 temporary stomas performed in 172 cases of local excision and abdominal rectosigmoidectomy (12.2%) are concerned nine were loop colostomy (5.2%) and 12 loop ileostomy (7.0%). Sixteen of 21 temporary stomas were made in 133 cases of hand anastomoses, being eight loop colostomies (6.0%) and eight loop ileostomies (6.0%); and five in 39 cases of stapled anastomoses, being one loop colostomy (2.6%) and four loop ileostomies (10.2%). And as far as 174 definitive stomas are concerned they were performed in 135 patients undergoing Miles procedure, four in rectocolectomy and 35 in non resectable tumors. One hundred forty six stomas were end colostomy (83.9%), four end ileostomy (2.3%), 21 loop colostomy (12.1%) and three double colostomy (1.7%). So Miles procedure corresponded to 100.0% of end colostomy (135 cases), as well as four cases of proctocolectomy and 35 cases of acute abdomen, totalizing 174 cases of definitive stomas. Eleven of 35 stomas for non resectable tumors were end colostomy, 21 were loop colostomy and three double colostomy. The incidence of stoma complications were 7.2% (14 cases in 195 stomas): eight complications in 146 end colostomies (5.5%) (one necrosis, two collapses, three stenosis, one prolapse and one paracolostomic hernia); one in 30 loop colostomies (3.3%) (one necrosis); three in three double colostomies (100.0%) (one stenosis and two prolapses); two in 12 loop ileostomies (16.7%) (one necrosis and one prolapse); and no complications in four end ileostomies.

Key words: Stoma; rectal cancer; stoma and rectal cancer.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é estudar 380 pacientes portadores de câncer retal, analisando, especificamente, os 195 estomas criados nos mesmos, estratificando-os em temporários e definitivos, descrevendo suas modalidades e indicações bem como suas complicações e abordagem das mesmas. São analisados os dados relacionados às várias cirurgias a que os pacientes foram submetidos, tanto como casos eletivos quanto como de urgência, estudando os que receberam estomas, seja como opção cirúrgica em cirurgias eletivas (e.g., estomas protetoras de anastomoses), ou opção de conduta em cirurgias de urgência (impossibilidade de anastomose imediata) ou mesmo como alternativa cirúrgica única (pacientes com tumores irressecáveis).

MATERIAL E MÉTODO

O material provém de um fichário contendo 24.000 pacientes, dos quais 870 eram portadores de câncer colorretal, diagnosticados como colônicos (490 casos) e retais (380 casos). Foram realizadas 370 cirurgias nos 380 pacientes, nos quais foram confeccionados 195 estomas. A casuística analisada constitui-se desses 194 pacientes que receberam estomas como opção cirúrgica, quer em forma de estomas temporários quer em forma de estomas definitivos.

RESULTADOS

Incidência de câncer no intestino grosso estratificados pelos cólons, reto e ânus:

houve 490 casos de tumores localizados nos cólons (53,1%), seguidos pelos tumores de reto (380 casos, 41,2%) e apenas 53 tumores (5,7%) localizados no ânus e canal anal (tabela 1 e figura 1).

Pacientes operados, tumores ressecados e cirurgias realizadas em 380 pacientes portadores de câncer retal:

Dos 380 pacientes portadores de câncer retal sete não chegaram a ser operados em decorrência da gravidade dos mesmos (1,8%) (tabela 2 e figura 2). Dos 373 pacientes operados 35 Não tiveram os tumores ressecados (9,2%). E dos 338 pacientes que tiveram os tumores ressecados (88,9%), foram as seguintes as técnicas cirúrgicas realizadas: a cirurgia mais realizada (tabela 2 e figura 2) foi a amputação abdominoperineal, em 135 pacientes (35,5%). A ressecção local foi realizada em 27 pacientes (7,1%). A retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal manual foi realizada em 104 pacientes (27,4%); a retossigmoidectomia abdomino-endoanal com anastomose colorretal manual em 22 pacientes (5,8%); e a retocolectomia total com anastomose ileorretal manual em 7 pacientes (1,8%), totalizando 133 casos de anastomoses manuais (35,0%). A retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal mecânica foi realizada em 26 pacientes (6,9%) e a retocolectomia total com anastomose coloanal mecânica em 13 pacientes (3,4%), totalizando 39 casos de anastomoses mecânicas (10,3%) (tabela 2 e figura 2).

Sinopse de pacientes operados, de tumores ressecados e cirurgias básicas realizadas em 380 pacientes portadores de câncer retal:

Dos 380 pacientes portadores de câncer retal, sete não chegaram a ser operados em decorrência da gravidade dos mesmos (1,9%); e dos 373 pacientes operados (98,1%) 35 não tiveram os tumores ressecados (9,2%). E dos 338 pacientes que tiveram os tumores ressecados 27 foram submetidos à ressecção local (7,1%), 139 à amputação abdominoperineal (36,5%) e 172 à ressecções intestinais, dos quais 133 à ressecções com anastomoses manuais (35,0%) e 39 à ressecções com anastomoses mecânicas (10,3%) (tabela 3 e figura 3).

Estomas confeccionados nas várias cirurgias para abordagem de 380 pacientes portadores de câncer no reto:

Na abordagem de 380 pacientes portadores de câncer nos cólons, 7 não chegaram a ser operados, sendo que, dos 373 operados 195 (52,3%) receberam algum tipo de estoma, sendo 174 (46,6%) definitivos e 21 temporários (5,6%). Os 21 estomas temporários foram feitos em 16 dos 133 pacientes submetidos a ressecções com anastomoses manuais (12,0%), e em 5 de 39 pacientes submetidos a ressecções com anastomoses mecânicas (12,8%). Dos 16 estomas executados em ressecções com anastomoses manuais três foram em 104 casos de retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal manual (2,9%), seis foram em 22 casos de retocolectomia total com anastomose ileorretal manual (27,3%), e sete nos sete casos de retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose colorretal manual (100,0%) (tabela 4).

Dos cinco estomas executados em 39 ressecções com anastomoses mecânicas (12,8%) uma foi em 26 casos de retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal manual (3,8%) e quatro foram em 13 casos de retocolectomia total com anastomose cólon-anal mecânica (30,7%). Dos 174 estomas definitivos 135 foram realizados em 135 pacientes submetidos à amputação abdominoperineal, quatro em quatro pacientes submetidos à proctocolectomia total com ileostomia e 35 em 35 pacientes laparotomizados e com tumores irressecáveis (tabela 4).

Sinopse dos estomas confeccionados em cirurgias randomizadas para abordagem de 380 pacientes portadores de câncer no reto:

Não houve estomas em quaisquer das 27 ressecções locais de câncer retal. Foram confeccionados 21 estomas em 172 pacientes submetidos à retossigmoidectomia abdominal (12,2%), englobando anastomoses manuais (16 estomas em 133 casos) e mecânicas (cinco estomas em 39 casos). Foram confeccionados 174 estomas nos 135 pacientes submetidos à amputação abdominoperineal, nos quatro submetidos à proctocolectomia total e nos 35 pacientes com tumores irressecáveis (tabela 5 e figura 4).

Modalidades de estomas confeccionados em 373 cirurgias para abordagem de 380 pacientes portadores de câncer no reto, de acordo com sua permanência:

Dos 21 estomas temporários feitos em 373 pacientes operados de câncer retal (5,6%) nove (2,4%) foram colostomias em alça e doze ileostomias em alça (3,2%). Dos 174 estomas definitivos realizados nos 373 pacientes portadores de câncer retal (46,7%) 146 foram colostomias terminais, quatro foram ileostomias terminais (1,1%), 21 foram colostomias em alça (5,7%) e três foram colostomias duplas (0,8%). Na totalização, dos 195 estomas realizados em 373 pacientes operados por câncer retal (52,3%)146 foram colostomias terminais (39,1%), quatro foram ileostomias terminais (1,1%), 30 foram colostomias em alça (8,0%), três foram colostomias duplas (0,8%) e doze foram ileostomias em alça (3,3%) (tabela 6 e figura 5).

Distribuição das várias modalidades dos estomas confeccionados nas várias técnicas cirúrgicas realizadas na abordagem cirúrgica de 380 pacientes portadores de câncer no reto:

Dos 21 estomas temporários feitos em 172 pacientes submetidos à ressecções com preservação dos esfincteres (12,2%), 16 foram em 133 ressecções com anastomoses manuais (12,0%) e cinco foram em 29 ressecções com anastomoses mecânicas (17,3%). Dos 16 casos de estomas em 133 ressecções com anastomoses manuais, oito foram colostomias em alça (6,0%) e oito foram ileostomias em alça (6,0%) (tabela 7). Dos cinco casos de estomas em 29 ressecções com anastomoses mecânicas uma foi colostomia em alça (3,5%) e quatro foram ileostomia em alça (13,8%) (tabela 7).

Dos 21 estomas temporários realizados em 172 casos de ressecções com anastomoses manuais e mecânicas (12,2%), nove foram colostomias em alça (5,2%) e 12 foram ileostomias em alça (7,0%), ambas protetoras de anastomoses (tabela 7). Desses 21 estomas 16 foram em 133 ressecções com anastomoses manuais, assim distribuídos: três colostomias em alça em 104 casos de retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal manual; seis ileostomias em alça em 22 casos de retocolectomia total com anastomose ileorretal manual e sete estomas em sete casos de retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose colorretal manual (cinco colostomias em alça e duas ileostomias em alça) (tabela 6). E cinco foram estomas em 39 ressecções com anastomoses mecânicas (12,8%), assim distribuídas: uma colostomia em alça em 26 retossigmoidectomias abdominais com anastomose colorretal mecânica e quatro ileostomias em alça em 13 retocolectomia total com anastomose cólon-anal mecânica (tabela 7).

Nos 174 pacientes nos quais foram feitos estomas definitivos em 146 (83,9%) casos foram feitos colostomias terminais, em quatro ileostomias terminais (2,3%), em 21 colostomias em alça (12,1%), e em três colostomia dupla (1,7%). Dos 174 estomas definitivos realizados em 174 pacientes, em 135 (amputação abdominoperineal) a colostomia foi terminal; nos quatro pacientes submetidos à proctocolectomia total com ileostomia definitiva, a ileostomia foi terminal; e nos 35 pacientes submetidos à laparotomia com tumores irressecáveis, em 11 foi feita colostomia terminal, em 21 colostomia em alça e em três colostomia dupla (tabela 7).

Na totalização, dos 195 estomas realizados em 373 pacientes operados por câncer retal (52,2%), foram as seguintes as modalidades de estomas confeccionados: 146 colostomias terminais (39,1%), quatro ileostomias terminais (1,1%), 30 colostomias em alça (8,0%), três colostomias duplas (0,8%) e 12 ileostomias em alça (3,2%) (tabela 7).

Complicações das modalidades dos 195 estomas confeccionados relacionados com aos vários procedimentos cirúrgicos realizados em 373 pacientes operados por câncer no reto:

Houve uma incidência de complicações de 7,2% (14 complicações em 195 estomas executados), assim distribuídos: oito complicações em 146 colostomias terminais (5,5%), uma complicação dentre as 30 colostomias em alça (3,3%), três complicação nas três colostomias duplas (100,0%), duas complicações em 12 ileostomias am alça (16,7%) e nenhuma complicação entre as quatro ileostomias terminais (tabela 8 e figura 6).

Foram as seguintes as oito complicações das 146 colostomias terminais (5,5%): uma necrose, dois desabamentos, três estenoses tubulares, um prolapso e uma hérnia paracolostômica; nenhuma complicação entre as quatro ileostomias terminais (0%); a única complicação das 30 colostomias em alça (3,3%) foi necrose; das três complicações apresentadas pelas três colostomias duplas, uma foi estenose tubular e duas foram prolapsos; e das duas complicações das 12 ileostomias em alça (16,7%)uma foi necrose e uma foi prolapso (tabela 9 e figura 7).

DISCUSSÃO

O câncer colorretal insere-se entre os quatro cânceres mais freqüentes no Brasil, excluindo-se os tumores de pele, sendo a quinta causa de morte entre as malignidades. Ocupa os terceiro e quarto lugares em incidência, nas mulheres e nos homens, respectivamente. Estimam-se 20.000 casos novos por ano em nosso país ^1,2.

Localiza-se, predominantemente, no reto (43 - 52,5% dos casos), seguido pelo cólon sigmóide (21,6 - 25%) e outros segmentos colônicos ^1,2,3,4. Estes dados estão em correspondência com nossa casuística, que mostrou 41,2% de tumores localizados no reto e 53,1% nos cólons.

O tratamento do câncer de reto é multidisciplinar, envolvendo, geralmente, o coloproctologista, o oncologista e o radioterapeuta. A cirurgia continua sendo a melhor opção terapêutica quando se pretende tratamento curativo, tendo ao seu lado a radioterapia e a quimioterapia ⁴.

Com a introdução da excisão total do mesorreto (Heald et al, 1985)¹³foi possível a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, devido à preservação dos esfíncteres anais. Entretanto, os casos de invasão da musculatura esfincteriana, os tumores indiferenciados localizados a menos de dois cm da linha pectínea e os casos de dificuldade técnica (obesos, homens com pelve muito estreita, tumores muito volumosos) indicam a amputação abdominoperineal.

No presente estudo, 45,3% dos pacientes foram tratados por retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal e 36,6% por amputação abdominoperineal. Outros trabalhos mostraram resultados semelhantes: Saad-Rossne et al ² demonstraram 57% de ressecções com anastomoses e 25% de amputações abdominoperineais nos seus pacientes portadores de câncer colorretal ². Pinho et al (2006)³ tiveram 45,3% de retossigmoidectomias e 27% de amputações abdominoperineais.³ A maior porcentagem de amputações em nosso estudo deve-se ao fato de grande quantidade dos nossos doentes terem sido operados antes do conceito atual da excisão total do mesorreto, portanto, mais pacientes tinham seus esfíncteres ressecados.

7,1% dos nossos casos foram tratados por ressecção local, incidência semelhante à encontrada na literatura. Nos EUA, até 5% dos pacientes são tratados por este método.

A confecção de estomas nas cirurgias de câncer retal é realizada em pacientes submetidos à amputação abdominoperineal, por motivos óbvios, e naqueles pacientes submetidos às ressecções com preservação do esfíncter, quando as anastomoses são muito baixas ou por imperfeições técnicas. O estoma protetor ajuda a minimizar as graves complicações decorrentes de uma fístula anastomótica ⁵.

No presente trabalho, 52,3% dos pacientes receberam algum tipo de estoma, sendo 46,6% definitivos e 5,6% temporários. Os estomas definitivos foram realizados em todos os pacientes submetidos à amputação abdominoperineal, proctocolectomia total com ileostomia e nos tumores irressecáveis. Meyerhardt et al (2004)⁶ mostraram, em um estudo multicêntrico com 1330 pacientes, que a proporção de ressecções abdominoperineais e a conseqüente realização de colostomias definitivas no tratamento do câncer retal está relacionada ao volume de casos operados em cada serviço, sendo 46,4% nos serviços com baixo volume cirúrgico, 41,3% naqueles com volume intermediário e 31,8% naqueles com alto volume.⁶ Já a incidência de estomas temporários varia na literatura entre 30,7 % e 41% ^7,8,9.

A taxa de complicação dos estomas em nossa casuística foi de 7,2%, taxa esta impossível de ser comparada às taxas relatadas na literatura, uma vez que, em alguns estudos são levados em consideração complicações mínimas (infecções urinárias, incontinência urinária de alguns dias, incontinência fecal de alguns dias, pequenos abscessos de parede abdominal, dentre outros). Exatamente por este motivo algumas taxas de morbilidade variam em torno de 10% e outras em torno de até 70%^10,11,12.

CONCLUSÕES

1. A incidência de câncer colorretal foi de 3,8% em atendimento coloproctológico.

2. A relação de CR no intestino grosso foi de 41,2% (380 casos).

3. A operabilidade dos pacientes foi de 98,2%.

4. A ressecabilidade dos tumores foi de 91,8%.

5. as cirurgias mais realizadas no CR foram a retossigmoidectomia (45,3%) e a amputação abdominoperineal (35,5%).

6. A incidência de estomas foi de 52,3% (195 casos), a maioria definitiva (174/195, 89,2%).

7. Os estomas temporários mais comuns foram as ileostomias em alça (12 casos, 7,0%), e a principal causa foi a proteção de anastomose (16 casos).

8. Os estomas definitivos mais comuns foram as colostomias terminais (146 casos, 83,9%), sendo a amputação abdominoperineal a principal causa (135 casos).

9. A incidência de complicações foi de 7,2% (14 em 195 estomas), mais comuns nas colostomias duplas (100,0% em três casos).

10. As principais complicações foram as estenoses (4 casos) e os prolapsos (4 casos).

Recebido em 05/11/2007

Aceito em 27/12/2007

Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

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Endereço para correspondência:

Geraldo Magela Gomes da Cruz

Rua Rio de Janeiro, 2017, ap. 1401 - Lourdes

Belo Horizonte - Minas Gerais

CEP: 30160-042

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  27 Dez 2007
• Recebido
  05 Nov 2007