Pesquisa de sangue oculto nas fezes e achado colonoscópico em 60 pacientes

Fecal occult blood test and colonoscopy diagnosis in 60 patients

ARTIGOS ORIGINAIS

Pesquisa de sangue oculto nas fezes e achado colonoscópico em 60 pacientes

Fecal occult blood test and colonoscopy diagnosis in 60 patients

Miriam Piratininga Jatobá^I; Paulo Azeredo Passos Candelária^II; Wilmar Artur Klug^III; Chia Bin Fang^IV; Peretz Capelhuchnik^V

^IEstagiária da Disciplina

^IIMestre em Cirurgia

^IIIProfessor Titular

^IVProfessor Adjunto

^VProfessor Titular

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O carcinoma colo-retal ocorre em alta porcentagem, e é causa comum de morte. A maior incidência se dá nas mais altas faixas etárias, e tanto homens como mulheres são igualmente afetados. Há diferenças no risco para desenvolver carcinoma. Exames preventivos são importantes para reduzir a mortalidade. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é um método antigo, mais simples que os demais e se baseia na idéia que os pólipos e os carcinomas sangram intermitentemente, e nos últimos anos houve maior interesse nessa técnica.

OBJETIVO: avaliar as vantagens da pesquisa de sangue oculto nas fezes como método de triagem na detecção de lesões pré-malignas e malignas em nossa população sintomática, correlacionando-a com os resultados da colonoscopia.

MÉTODO: realizou-se estudo em 60 pacientes da Santa Casa de São Paulo, sintomáticos e com indicação de colonoscopia, que haviam antes realizado pesquisa de sangue oculto nas fezes com o método da benzidina.

RESULTADOS: A média das idades foi de 54,2 anos, variando de 12 a 92 anos, sendo 31 mulheres e 28 homens. Os resultados dos exames de sangue oculto foram positivos em 25 e negativos em 34. Várias lesões causadoras de sangramento foram diagnosticadas, e observamos que nos cálculos aritméticos sobre os resultados, a pesquisa do sangue oculto revelou sensibilidade de 63,7%, especificidade de 81%, valor preditivo positivo de 28% e negativo de 88%.

CONCLUSÃO: os resultados da aplicação de um método de triagem mostra que a pesquisa do sangue oculto fecal pela benzidina, é exame de eleição para ser aplicado em programas sociais de prevenção de carcinoma colo-retal para pacientes sintomáticos.

Descritores: Sangue oculto nas fezes, colonoscopia, carcinoma, cólon e reto.

ABSTRACT

BACKGROUND: colon and rectal carcinoma are frequent occurrences and common causes of death. The elderly, both male and female, are the most affected group and preventive exams are essential to reduce mortality rates. The fecal occult blood tests are long-established and simple methods which are based on the idea that polyps and carcinomas bleed frequently. In recent times, the interest in these methods grew considerably.

OBJECTIVE: the study evaluates the relevance of fecal occult blood test as a screening method in symptomatic patients compared to colonoscopy results.

METHOD: 60 symptomatic patients with colon and rectal ailments at Santa Casa of São Paulo Hospital underwent fecal occult blood tests with benzidine, followed by colonoscopic exam.

RESULTS: the average age was 54.2, being 31 of them women and 28 men. The fecal occult blood test was positive in 25 and negative in 34. Lesions were identified as the cause of bleeding and the fecal occult blood test had a sensibility of 63.7%, specificity of 81%, predictive positive value of 28% and negative of 88%.

CONCLUSION: the present results show that the fecal occult blood test should be applied in social programs of carcinoma prevention in symptomatic patients.

Keywords: Occult blood test, colonoscopy, carcinoma, colon and rectum.

INTRODUÇÃO

O carcinoma colo-retal ocorre em elevada porcentagem e é causa comum de morte. A sobrevivência melhorou nas últimas décadas, houve melhora e avanços terapêuticos e ênfase em programas de prevenção ¹. A maior incidência se dá nas faixas etárias maiores, e tanto homens como mulheres são igualmente afetados. Há diferenças no risco para desenvolver carcinoma. O risco alto corresponde a algumas condições hereditárias como polipose familiar e carcinoma colo-retal hereditário (HNPCC). Por estas razões há diversos métodos de triagem, sendo a pesquisa do sangue oculto nas fezes anual adequado para o risco comum (baixo), ficando a colonoscopia indicada no risco médio e alto.

As tentativas de prevenção interferem na progressão de um pólipo benigno para um carcinoma, que se dá entre 5 e 10 anos ¹. Considerando que o carcinoma colo-retal está relacionado aos pólipos, o diagnóstico precoce deles e sua remoção permite diminuir a incidência do carcinoma ^{2, 3}.

Dentre as técnicas de triagem citam-se o exame de sangue oculto nas fezes, enema opaco, retossigmoidoscopia flexível e colonoscopia, como também outras alternativas como o teste como DNA e colonoscopia virtual, válidas e recomendadas para pessoas com risco comum (baixo) com idade maior de 50 anos. Já a colonoscopia é o método preferencial para identificar o carcinoma ⁴ . Ela oferece as vantagens de visualização completa do cólon associadas ao potencial terapêutico. O exame é recomendado depois de resultados positivos obtidos em outros testes de triagem e a remoção de todo pólipo visível resulta em redução de 76% a 90% da incidência de carcinoma ⁵. Contudo, não há provas que demonstrem a superioridade da colonoscopia sobre outras técnicas de triagem, nem qualquer informação indicando diretamente que um programa periódico de colonoscopia resulte em redução na mortalidade para pessoas com risco comum ¹. Havendo adenomas, estão estabelecidos critérios para a freqüência de novos exames, bem como para acompanhar pacientes após polipectomias ou ressecções por carcinoma. A sensibilidade da colonoscopia convencional para detecção de lesões é de 87,5%, e se feita por profissionais experientes aumenta para mais de 95% ⁶.

Procedimentos de baixo custo e de fácil execução também são utilizados para a detecção precoce do carcinoma. A sigmoidoscopia de fibra ótica está substituindo o instrumento rígido como método de triagem, pois tem melhor custo-benefício como método de triagem quando comparada ao exame de sangue oculto nas fezes e colonoscopia ⁷. Entretanto, a sigmoidoscopia e a pesquisa de sangue oculto nas fezes têm resultados similares ⁸. Embora o enema opaco possa ser usado teoricamente na triagem de pacientes assintomáticos, a carga de trabalho, os gastos e o desconforto são grandes. Já a colonoscopia virtual mostra um resultado promissor na detecção de pólipos maiores ou iguais a 10 mm, mas a sensibilidade varia de 55 a 94% ⁹ .

A pesquisa de sangue oculto nas fezes é um método utilizado desde 1864. É mais simples que os demais e se baseia na idéia de que os pólipos e os carcinomas sangram, e há interesse nessa técnica. Vários estudos mostraram redução da mortalidade por carcinoma ^2,3,10 , mas sua limitação se deve à baixa sensibilidade. Em nosso meio um recente estudo concluiu que a pesquisa de sangue oculto é um excelente método de rastreamento para pacientes de baixo risco ¹¹.

A genética molecular do carcinoma colo-retal proporciona a base para a análise de DNA fecal ^12,13. Estudos prévios usando pesquisa fecal baseado em testes de DNA demonstram sensibilidade de 62 a 91% para carcinoma, 27 a 82% para adenomas avançados, com especificidade de 93 a 96% ^{13,14,15,16,17} .Entretanto, outros referem que a sigmoidoscopia e o exame de sangue oculto nas fezes não são bons métodos de triagem para a detecção precoce de carcinoma, e recomendam colonoscopia ¹⁸.

Em nosso meio há parasitoses intestinais que podem dar resultado falso positivo, mas independente disso é indiscutível o avanço realizado no sentido de tornar viável a pesquisa de sangue oculto nas fezes como método inicial principal de triagem para pesquisa de lesões pré-malignas e malignas ^{1,2,3, 5, 7,10,19,20,21, 22,23,25} .

Com base nestes estudos, o objetivo do trabalho é avaliar as vantagens da pesquisa de sangue oculto nas fezes como método de triagem na detecção de lesões pré-malignas e malignas em nossa população sintomática, correlacionando com os resultados da colonoscopia.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Realizou-se estudo prospectivo na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, já avaliado pela Comissão Científica do Departamento de Cirurgia e pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Por ocasião do Iº Curso Prático de Colonoscopia e Iº Mutirão de Colonoscopia da Santa Casa de São Paulo foram selecionados 60 pacientes para colonoscopia, indicados na rotina, após fazerem pesquisa de sangue oculto. Destes, uma mulher de 81 anos, com sangue oculto negativo, foi excluída por intensa dor abdominal. Os 59 restantes realizaram os dois exames, sangue oculto e colonoscopia. A média das idades foi de 54,2 anos, de 22 a 92 anos, sendo 31 mulheres e 28 homens. Os resultados dos exames de sangue oculto foram positivos em 25 e negativos em 34.

Os pacientes eram sintomáticos e as queixas sugeriram doenças do cólon, ocorrendo: alteração do hábito intestinal (20), dores abdominais (17), sangramento (14), constipação (13), perda ponderal (12), diarréia (10) e muco nas fezes (5). A indicação dos exames de colonoscopia foi baseada em critérios da Disciplina de Coloproctologia (Tabela 1)

O método empregado para a pesquisa de sangue oculto foi a reação da benzidina, com dieta especial de três dias precedendo o exame. Para identificar sangue oculto nas fezes é imperiosa a reação entre a peroxidase ou pseudoperoxidase com o eritrócito contendo a hemoglobina, que adicionado ao peróxido de hidrogênio faz o teste. Da mesma forma que o guáiaco e a ortotoluidina, a benzidina é um indicador que é oxidado a um composto azul. Sua avaliação é subjetiva, com resultados semelhantes ao do guáiaco.

Para análise estatística dos resultados foi empregado o Teste do X² e Teste Exato de Ficher. Foram testados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo.

RESULTADOS

Os resultados foram expressos consoante a presença ou ausência de sangue oculto nas variadas condições clínicas testadas. Nas tabelas 2,3,4 e 5 estão as relações entre os achados de colonoscopia de portadores de hemorróidas e o sangue oculto, achados colonoscópicos e sua relação com o teste de sangue oculto, e resultados dos exames anatomopatológicos das lesões ressecadas.

O paciente com diagnóstico de adenoma tubular com displasia de alto grau foi submetido à ressecção do cólon, encontrando-se adenocarcinoma moderadamente diferenciado. O diagnóstico de sangue oculto foi positivo em 100% dos pacientes com carcinoma.

Em relação aos cálculos aritméticos sobre os resultados, observamos que o método de pesquisa do sangue oculto, nesta casuística, revelou sensibilidade de 63,7%, especificidade de 81%, valor preditivo positivo de 28% e negativo de 88%.

DISCUSSÃO

A necessidade de um método de triagem para busca ativa do carcinoma colo-retal não é mais motivo de discussão. No Brasil, o melhor método é aquele que reúna preço baixo, fácil execução, sensibilidade elevada e aceitação social. Trabalhando com os recursos existentes o exame de sangue oculto é alternativa atraente apesar de não preencher todos os requisitos.

Vários são os métodos para pesquisa de sangue oculto nas fezes. Entre eles destacamos o imunoquímico, o guáiaco - utilizado desde 1864-, e o da benzidina, que empregamos. Nossos pacientes eram sintomáticos e tinham indicação para colonoscopia, mas poderia divergir o resultado se os pacientes não o fossem. A escolha do método da benzidina não é compartilhada por outros, mas observamos resultado semelhante àqueles ^20,22.

TABELA 2

A não realização de exames parasitológicos de fezes pode interferir nos resultados. Porém, nos 25 doentes que apresentaram exame de sangue oculto positivo, em 17 havia doenças que justificaram o sangramento e, portanto a presença de parasitas não determinou influência significativa (p>0,05) (Tabela 3).

Viu-se que sete pacientes eram portadores de hemorróidas. Como sua principal manifestação é sangramento anal haveria interferência nos resultados.

Porém, somente um com hemorróidas apresentou sangue oculto positivo e o exame colonoscópico foi normal (p=0,532). Assim, vimos que a presença de hemorróidas com sangue oculto positivo não interferiu na pesquisa de lesão pré-maligna ou maligna, podendo participar do protocolo de triagem (Tabela 2).

No exame anatomopatológico dos pólipos ressecados e dos tumores dos pacientes com sangue oculto positivo, observamos que sete (28%) apresentaram diagnóstico de lesão pré-maligna ou maligna. Estratificando-os encontramos cinco (20%) com lesão pré-maligna (adenoma) e dois (8%) com lesão maligna. Estes resultados são semelhantes a outros da literatura ²² .

Para que um método de triagem seja efetivo, é preciso que tenha alta sensibilidade. Observamos que no exame de sangue oculto ela é de 63,7%. Contrariamente, a especificidade foi 81%, não tão efetiva quando se trata de métodos de triagem populacional. O valor preditivo positivo foi de 28%. O valor preditivo negativo foi de 88%, configurando que quando o paciente apresenta um resultado negativo, implica ser altamente provável que não tenha lesão pré-maligna ou maligna. Nossos valores são similares aos da literatura, onde a especificidade da pesquisa de sangue oculto nas fezes, utilizando o Haemocult para adenomas ou carcinomas foi de 85,9% e o valor preditivo positivo foi de 27,5% ²³.

O exame de sangue oculto com resultado falso negativo é motivo de discussão, e por este motivo fora abandonado, mas recentemente revivido. Para reduzir o número de resultados falso-negativos, aconselha-se a realização de seis esfregaços de Haemoccult de cada indivíduo, representado por duas porções separadas de três defecações consecutivas, regime amplamente aceito ²⁴. Em nosso estudo o resultado falso negativo foi elevado, e isto se deve ao fato de que o método de colheita se restringiu a uma única amostra de fezes. Com o aumento do número este problema deverá ser solucionado ²⁴.

Vários foram os pacientes sintomáticos com exame de sangue oculto positivo, mas não foi possível predizer a existência de carcinoma colo-retal senão através da colonoscopia. Isto também é comparável à literatura ²⁶.

Considerando os resultados apresentados e a necessidade de um método de triagem, acreditamos que a pesquisa do sangue oculto deva ser o exame de eleição para ser aplicado em programas sociais de prevenção de carcinoma colo-retal, para pacientes sintomáticos.

CONCLUSÃO

No estudo pudemos concluir que o método de pesquisa de sangue oculto ainda é alternativa na investigação inicial e de baixo custo para pesquisa de carcinoma colo-retal.

Recebido em 28/08/2008

Aceito para publicação em 03/11/2008

Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Endereço para correspondência:

Dr. Wilmar Artur Klug

Alameda Ribeirão Preto, 487 - Ap. 103

01331-001 - São Paulo - SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008