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Revista Brasileira de Coloproctologia

version ISSN 0101-9880

Rev bras. colo-proctol. vol.28 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802008000400009 

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

 

Manejo dos portadores das neoplasias intraepiteliais anais

 

Managment of anal intra-epithelial neoplasia patients

 

 

Sidney Roberto Nadal, TSBCP; Carmen Ruth Manzione, TSBCP

Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Acredita-se que a neoplasia intraepitelial anal (NIA), provocada pelo HPV, seja a lesão precursora do carcinoma anal. Segundo a literatura, são encontradas entre 11% e 52% dos homens infectados pelo HIV, entre 6% a 20% dos homens e 1% a 2,8% das mulheres sem essa infecção. Entre 8,5% e 13% das NIA de alto grau evoluirão para carcinoma invasivo, indicando a necessidade do rastreamento e do seguimento desses doentes para prevenção. Não há tratamento satisfatório com baixos índices de morbidez e a recidiva é comum. Em geral, as formas de tratamento podem de ser divididas em tópicas, entre elas, ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina, imiquimod, terapia fotodinâmica, e ablativas, ou seja, excisão cirúrgica, ablação pelo LASER, coagulação pelo infravermelho e eletrofulguração. Há, ainda, os que consideram aceitável a conduta expectante. O tratamento tópico se justifica pelo caráter multifocal da lesão e os ablativos têm taxas de complicação e recidiva muito semelhantes. De qualquer forma, doentes com qualquer anormalidade histológica necessitam de seguimento adequado, principalmente com colposcopia e citologia anal.

Descritores: Neoplasia intra-epitelial; prevenção e controle. Infecções pelo Papilomavírus. Carcinoma de células escamosas.


ABSTRACT

Anal intra-epithelial neoplasia (AIN), provoked by HPV, is considered as an anal cancer precursor. Some articles noticed that it occurred among 11% and 52% of men who have sex with men (MSM) infected with HIV and, among seronegatives, from 6% to 20% of men and from 1% to 2.8% of women. From 8.5% to 13% of high grade AIN will evolve to invasive carcinoma, needing follow-up and screening for prevention. There is no satisfactory treatment with low morbidity and recurrence is frequent. There are two main forms of treatment: topics (trichloroacetic acid, podophylin, podophylotoxin, imiquimod, photodynamic therapy) and ablatives (chirurgical excision, LASER, infrared, eletrocautery). Others consider acceptable an expectant management. Topical therapy is justified because of multifocal presentation of HPV induced lesions and ablative treatments have similar incidences of morbidity and recurrence. Anyway, patients with histological abnormalities need suitable follow-up, with anal Pap smears and high resolution anoscopy.

Key words: Intra-epithelial neoplasia; prevention and control; Papillomavirus infections; Carcinoma, squamous cell.


 

 

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é atualmente a doença sexualmente transmissível mais comum. Esse vírus penetra pelas lesões de continuidade do epitélio, instala-se nas células da camada basal, podendo permanecer em latência, ou se replicar e provocar doença clínica ou subclínica. São descritos vários tipos virais e o sistema imunológico pode eliminá-los com o decorrer do tempo, nos imunocompetentes, todavia, ele tende a persistir,1,2 determinando doença crônica e recidivante. Entre os homossexuais masculinos com sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a prevalência é superior a 90% e a infecção por múltiplos tipos virais do HPV é comum.2,3

Acredita-se que a neoplasia intraepitelial anal (NIA), provocada pelo HPV, seja lesão precursora do carcinoma anal.3,4 Histologicamente, na NIAB (de baixo grau), são vistos coilócitos, células superficiais e intermediárias altas. A binucleação é comum, a membrana nuclear é angulada e irregular, e as células paracetóticas atípicas são numerosas. Na NIAA (de alto grau), observa-se células escamosas anormais do epitélio inferior ou do tipo metaplásico e imaturo. Os núcleos são irregulares, estão aumentados e possuem cromatina espessa. Os termos doença de Bowen e carcinoma in situ do ânus são sinônimos de NIAA, devendo ser evitados para não criar confusão ou gerar tratamentos equivocados.5

Segundo a literatura, as NIAA, entre os portadores do HPV, são encontradas entre 11% e 52% nos homens infectados pelo HIV6-9 e entre 6% e 20% naqueles sem essa infecção.6,9 Já, em mulheres HIV-negativo, a taxa é de 1 a 2,8%.6,10 Apesar da melhora da imunidade dos portadores do HIV conferida pelo tratamento com os atuais esquemas de drogas antivirais, o número de NIA mantém-se similar ao período em que os inibidores da protease não eram disponíveis,(nadal) indicando a necessidade de prevenção do câncer anal nesses doentes, estejam ou não recebendo esse esquema terapêutico.11,12

Em geral, o diagnóstico é conseguido pela biópsia.13 Não há tratamento satisfatório para erradicar essa situação pré-maligna com baixos índices de morbidez14 e a recidiva é comum.13,14 As formas de tratamento podem de ser divididas em tópicas, por exemplo, ácido tricloroacético, podofilina, podofilotoxina, imiquimod, terapia fotodinâmica, e ablativas, tais como, excisão cirúrgica, ablação pelo LASER, coagulação pelo infravermelho e eletrocauterização.1,2 Segundo dados da literatura, entre 8,5% e 13% das NIAA evoluíram para carcinoma anal invasivo, quando a conduta foi expectante.14-16 Entretanto, naqueles que foram submetidos a métodos ablativos sob auxílio do colposcópio, essa taxa foi de 1,2%.17 Há, ainda, autores que consideram aceitável a conduta expectante, uma vez que a maioria não evoluirá para câncer e, naqueles que estiverem em seguimento, as lesões poderão ser detectadas mais precocemente e com maior oportunidade de curada.14

A doença tem aspecto multifocal e, por isso, nos doentes HIV-positivo, o aparecimento de recidivas em qualquer lugar do anorreto é esperado, justificando o uso dos agentes tópicos como o imiquimod e o cidofovir.1 A aplicação do imiquimod entre oito e 20 semanas mostrou remissão entre 74% e 84%, sendo completa entre 25% e 46% dos doentes,2,18-20 não estando associada às contagens séricas dos linfócitos T CD4+21 ou às cargas virais do HPV ou do HIV.20 Outro estudo relatou 55% de recidivas, a maioria no canal anal e relacionada aos HPV oncogênicos.2 O 5-fluorouracil a 5%, na forma de creme, tem os mesmos resultados, porém, apresenta o inconveniente da irritação local.5

A ressecção cirúrgica orientada pela colposcopia anal é segura e elimina as NIAA dos doentes imunocompetentes. Nos doentes HIV-positivo com lesões de alto grau, tratadas com ressecção e eletrofulguração, a recidiva foi de 45% a 79% em até 12 meses.17,22 A terapia com infravermelho mostrou 64% de eficácia,23 com moderada dor anal e discreto sangramento.24 O tratamento com LASER de CO2, guiado pela colposcópio, determinou remissão entre 63% e 83% dos doentes entre seis e 12 meses, independendo da co-existência da infecção pelo HIV e do número de aplicações.25,26 Entretanto, essas elevadas taxas de recidiva dos doentes HIV-positivo sugerem a necessidade de seguimento e rastreamento.22 O seguimento parece não ser afetado pela idade, preferência sexual, tabagismo ou presença de lesão de alto grau. Entretanto, o tempo médio para erradicação esteve relacionado à extensão da doença e ao estádio da afecção pelo HIV.26

Na nossa experiência, as aplicações semanais de podofilina a 25% em vaselina sólida, para as lesões abaixo da linha pectínea, e de ácido tricloroacético a 95%, para as lesões acima desse local, por quatro semanas, provocaram remissão completa das lesões em metade dos doentes HIV-positivo. Na falha do tratamento, a ressecção e a eletrofulguração das lesões está indicada. No seguimento, indicamos citologia e colposcopia anal entre 15 e 30 dias após o término do tratamento e, na ausência da doença, a cada seis meses. Nas recidivas clínicas, voltamos ao tratamento tópico. Na persistência de lesões subclínicas HPV induzidas prescrevemos imiquimod creme a 5%, três vezes por semana, durante 8 a 16 semanas. Com esse esquema temos observado recidiva das lesões clínicas em 22% dos doentes soropositivos e em 3% dos soronegativos, em 12 meses. Quanto às NIAA, ocorreram no seguimento de 44% dos soropositivos e em 7,8% dos soronegativos. Nesse grupo com 152 doentes não houve evolução para carcinoma invasivo.

O tratamento eficaz da NIA pode reduzir o risco de desenvolvimento do carcinoma anal. Entretanto, as terapias atuais possuem alguma morbidez e não estão bem validadas.27 De qualquer forma, doentes com qualquer anormalidade histológica necessitam de seguimento adequado, principalmente com colposcopia e citologia anal, e a cada seis meses.

 

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Endereço para correspondência:
SIDNEY ROBERTO NADAL
Rua Dr. Virgilio de Carvalho Pinto, 381 / apto. 23
05415-030, São Paulo
Tel./FAX (+ 55 11) 3337-4282
E-mail: srnadal@terra.com.br

Recebido em 05/09/2008
Aceito para publicação em 26/09/2008

 

 

Trabalho realizado pela Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo.

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