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Revista Brasileira de Coloproctologia

On-line version ISSN 0101-9880

Rev bras. colo-proctol. vol.29 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802009000200015 

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

 

Rastreamento e seguimento dos portadores das lesões anais induzidas pelo papilomavírus humano como prevenção do carcinoma anal

 

Screening and follow-up of patients with anal HPV induced lesions for anal carcinoma prevention

 

 

Sidney Roberto Nadal, TSBCP; Carmen Ruth Manzione, TSBCP

Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo - SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O Papilomavírus humano (HPV) é o agente sexualmente transmissível mais comum na região perianal. O vírus provoca lesões clínicas e subclínicas que podem evoluir para carcinoma anal. É descrito o aumento da incidência desse tipo de tumor naqueles que praticam sexo anal; nos portadores, de ambos os sexos, de lesões genitais HPV induzidas; nas pessoas com neoplasias intraepiteliais anais de alto grau, o precursor do carcinoma, com maior incidência nos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e com outras causas de supressão imunológica. Outra característica das lesões HPV induzidas é a elevada incidência de recidivas. Daí, a importância do seguimento por longo prazo e da pesquisa de meios terapêuticos para reduzir essa ocorrência. A possibilidade da detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal deveriam ser instituídos. Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados, com eficácia semelhante a das coletas cervicais e a colposcopia anal tem sido indicada para biópsias dirigidas quando a citologia mostrou-se alterada, embora muitos recomendam-na, também, como método de rastreamento. Nesse artigo, descrevemos a padronização da coleta de material para citologia anal e o método de realização da colposcopia anal, bem como a periodicidade com que devem ser repetidos.

Descritores: Neoplasia intra-epitelial; prevenção e controle. Infecções pelo Papilomavirus. Carcinoma de células escamosas.


ABSTRACT

The human papillomavirus is the most frequent sexually transmitted agent in anorectal area. This virus provokes clinical and sub-clinical lesions that can evolve to anal carcinoma. Its incidence is increasing among those who practice anal receptive sex; in both gender patients with genital HPV induced lesions; in those with high grade anal intra-epithelial neoplasia, anal carcinoma precursor, mainly among HIV infected persons or with other causes of immunodeficiency. Another HPV induced lesions characteristic is their elevated incidence of recurrences. Therefore, the follow-up for long periods and the new therapies research are required. The possibility of precursor lesions detection suggests that standardized programs for screening should be recommended. Anal cytology screening programs have been done with efficiency similar to genital cytology, and high resolution anoscopy has been indicated to direct biopsies, although, some authors recommended it as a method of anal cancer screening. This article described anal cytology standardization and how to perform high resolution anoscopy, as so, the periodicity they should be repeated.

Key words: Intra-epithelial neoplasia; prevention and control. Papillomavirus infections. Carcinoma, squamous cell.


 

 

O Papilomavírus humano (HPV) é o mais comum dentre os vários agentes etiológicos sexualmente transmissíveis que provocam doenças na região perianal.1 A maioria das infecções pelo HPV não tem qualquer consequência clínica, mas cerca de 10% dos pacientes desenvolverá verrugas, papilomas ou displasias.2 É descrita a possibilidade de progressão das displasias, ou neoplasias intraepiteliais anais (NIA), para carcinoma invasivo3 e a maioria ocorreria na zona de transição do canal anal.4

O carcinoma espinocelular (CEC) anal apresenta relação com a imunodepressão crônica provocada pelo o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sua incidência variou de 19, nos primeiros anos da epidemia, e antes do uso da terapia antirretroviral (HAART), para 48,3 na era pós-HAART imediata e mais recentemente para 78,2 por 100.000 habitantes, sendo ainda mais elevada entre os homossexuais masculinos.5 O CEC anal é o único tumor cuja frequência cresceu após o uso do HAART.1,5 Esse aumento pode ser justificado pela maior expectativa de vida desses doentes, permitindo que as lesões precursoras tenham mais tempo para evoluir para o carcinoma, uma vez que não vêm sendo diagnosticadas e tratadas.6

Sabe-se que mulheres com lesões genitais HPV induzidas, incluindo o carcinoma cervical, têm maior incidência de CEC anal e de suas lesões precursoras,7 sendo consideradas como população de risco para esse tipo de tumor. Outros grupos de risco incluem doentes imunodeprimidos crônicos por causas que não o HIV, e dentre eles, os que receberam transplantes de órgãos e os que usam medicações que tratam doenças auto-imunes.8

Outra característica das lesões HPV induzidas é a incidência de recidivas. Revisando a literatura, encontramos índices entre 10 e 88%, dependendo do tratamento instituído.9-14 Entretanto, é difícil diferenciar dos casos de reinfecção.10,14 Há os que associaram as recidivas à presença da infecção latente pelo HPV no epitélio aparentemente normal.15 Daí, a importância do seguimento por longo prazo e da pesquisa de meios terapêuticos para reduzir essa ocorrência.

A possibilidade da detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal e protocolos de tratamento para NIA, em doentes de risco, deveriam ser instituídos.16,17 Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados,13-15,18,19 com eficácia semelhante a das coletas cervicais,20 e com sensibilidade oscilando entre 42 e 98% e especificidade variando de 38 a 96%, quando os resultados foram comparados com os da histologia.14,20,21 Entretanto, não há padronização técnica para citologia anal, nem quanto à periodicidade de coleta.

Temos desenvolvido pesquisas para suprir essa carência, cujos resultados indicaram a colheita de material do canal anal, com escova, até cerca de quatro cm da borda anal, com movimentos de rotação, tomando cuidado para não tocar nas verrugas da margem anal e evitar contaminação.22 Na coleta seca, esfregamos a escova em lâminas de vidro fazendo movimentos de rotação e em zigue-zague para que toda a área seja preenchida e todo o material possa entrar em contato com o vidro.22 Posteriormente, acomodamos as lâminas em recipiente plástico apropriado com álcool etílico a 70% para fixação. Na coleta úmida, a escova é colocada dentro do tubo com gel que posteriormente será centrifugado, fazendo com que o material mais pesado fique no fundo do frasco, de onde será colhido para o esfregaço.

A colposcopia anal tem sido indicada para biópsias dirigidas quando a citologia mostrou-se alterada,15,18,23,24 e muitos recomendam-na como método de rastreamento.15,19,20,25-28 Temos empregado o colposcópio convencional e colhemos material do canal anal para esfregaço, antes de iniciar o exame. Avaliamos o períneo e a pele perianal dois a três minutos depois da aplicação de gaze embebida em ácido acético a 5%, e procuramos por áreas acetobrancas. Para diferenciar das alterações cicatriciais, pincelamos com azul de toluidina a 1% que cora os pontos suspeitos. A seguir, introduzimos o anuscópio descartável, localizando-o de maneira a expor a linha pectínea e a zona de transformação do canal anal. Aplicamos ácido acético a 5% no canal anal com haste flexível com ponta coberta com algodão. Após a leitura, utilizamos solução iodada que cora as lesões sugestivas com menos intensidade, indicando os locais para biópsia.

Também indicamos o exame para seguimento, após a cicatrização das verrugas perianais e na ausência de lesões clínicas. Repetimos o exame a cada seis meses até que três resultados consecutivos sejam negativos.28 Tratamos as lesões encontradas. Passado esse primeiro ano de seguimento, sugerimos controle anual para os doentes de risco, com citologia e colposcopia anal quando já ocorreu NIA de alto grau e com citologia apenas nos casos com NIA de baixo grau.

Orientamos que os doentes com verrugas genitais, e sem condilomas anais, também sejam submetidos ao exame da região perianal para detecção e tratamento de lesões subclínicas, como forma de rastreamento e prevenção do CEC anal. Nesses casos, a biópsia está indicada para diagnóstico de certeza.

 

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Endereço para correspondência:
SIDNEY ROBERTO NADAL
Rua Mateus Grou, 130
05415-040 - São Paulo - SP
Fone/ Fax.:11 3082 4942
E-mail: srnadal@terra.com.br

Recebido em 15/05/2009
Aceito para publicação em 25/06/2009

 

 

Trabalho realizado na Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo.

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