Colangiocarcinoma associado a Retocolite Ulcerativa: relato de caso e revisão de literatura

Cholangiocarcinoma and Ulcerative Colitis: case report and literature review

RELATO DE CASOS

Colangiocarcinoma associado a Retocolite Ulcerativa: Relato de Caso e Revisão de Literatura

Cholangiocarcinoma and Ulcerative Colitis: Case Report and Literature Review

Juvenal da Rocha Torres Neto^I; Rodrigo R. Santiago^II; Ana Carolina Lisboa Prudente^II; Dan Rodrigues Mariano^II; Fernanda Mendonça Ramos^III; Felipe Augusto do Prado Torres^III; Júlio Augusto do Prado Torres^III; Raquel Matos de Santana^III

^IProfessor, doutor e chefe do Serviço de Coloproctologia da UFS

^IIResidente de Coloproctologia da UFS

^IIIAcadêmicos de Medicina da UFS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica, que acomete a camada mucosa do intestino grosso, e que pode estar associada a manifestações extra-intestinais, como a colangite esclerosante que pode malignizar para colangiocarcinoma. Relatamos um caso de paciente do gênero masculino, 21 anos, procedente de Poço Redondo-SE, natural de Cubatão-SP, admitido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe em 23 de maio de 2008, com RCU associada à colangite esclerosante e colangiocarcinoma.

Descritores: Retocolite Ulcerativa, colangite esclerosante, colangiocarcinoma.

ABSTRACT

The Ulcerative Colitis (UC) is a cronic inflamatory bowel disease, that affects the mucosa of the large bowel and which can be associated with extra-intestinal manifestations, such as slcerosing cholangitis, an illness that could become a cholangicarcinoma. We reported a case of a male patient, 21-year-aged, from Poço Redondo-SE, who was born in Cubatão-SP and admitted in the Hospital Universitário of the Universidade Federal de Sergipe, on may 23 at the year 2008 with UC associated with sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma.

Key words: Ulcerative colitis, sclerosing cholangitis, cholangiocarcinoma.

INTRODUÇÃO

A RCU caracteriza-se por uma inflamação superficial da mucosa intestinal, acometendo principalmente suas partes distais (especificamente o reto), podendo, contudo, ascender às suas partes proximais, sempre em continuidade, caracterizando a pancolite. Os sintomas mais freqüentes são diarréia crônica mucopiossanguinolenta, acompanhada de dor e distensão abdominal, perda de peso, inapetência, tenesmo, além de alguns casos cursarem com febre, taquicardia, desaparecimento de ruídos hidroaéreos e desequilíbrio hidroeletrolítico.^1,2

Esta entidade comumente encontra-se acompanhada de manifestações extra-intestinais, tais como eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, uveíte, colangite esclerosante e câncer colorretal. Dentre essas, destacamos a colangite esclerosante que, pelo risco de malignizar para colangiocarcinoma, apresenta altos índices de morbimortalidade em curto período de tempo e, apesar de raro na população em geral, é relativamente comum em pacientes com RCU. Trabalhos recentes mostram que cerca de 5% dos pacientes com RCU são acometidos pela colangite esclerosante e desses, 10 a 15% desenvolvem o colangiocarcinoma.^3,4

Pacientes com RCU e colangiocarcinoma apresentam um quadro clínico caracterizado pela presença de massa hepática expansiva, podendo haver sintomas obstrutivos, febre, suor noturno, perda de peso e dor em quadrante superior direito do abdômen. O tratamento indicado varia de acordo com o grau da malignização, podendo-se realizar a ressecção do tumor, quimioterapia adjuvante, além do tratamento sintomático. Até o momento o tratamento cirúrgico é o que oferece melhores chances de cura.⁵

RELATO DE CASO

F.G., gênero masculino, 21 anos, foi admitido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe apresentando queixa de diarréia crônica há aproximadamente seis anos. Durante esses anos procurou atendimento médico e foram prescritos vermífugos e outros paliativos para tratamento sintomático, sem a elucidação diagnóstica. Durante a consulta relatou que há dois meses houve intensificação dos sintomas, com diarréia sanguinolenta (pastosas/líquidas, 8x/dia), dor abdominal em epigástrio e flanco esquerdo, perda ponderal (10kg/2meses), febre, icterícia e colúria. Foi realizada colonoscopia, confirmando o diagnóstico de RCU grave (Figura 1). Durante os dez dias seguintes, houve manutenção do quadro, com edema em membros inferiores e ascite. Ao exame físico apresentou-se em estado geral regular, acianótico, ictérico (2+/4+), desidratado (2+/4+), hipocorado (3+/4+) e taquicárdico (FC:116 bpm), com creptos em bases pulmonares, abdômen distendido, tenso e doloroso à palpação difusamente. Dos exames solicitados, o sumário de urina mostrou presença de bilirrubina, sangue e Hb (3+), e piócitos (10 por campo); raio-x de abdômen com distensão e edema de alças intestinais, principalmente do cólon transverso, fazendo pensar na possibilidade de RCU fulminante ou megacólon tóxico; US abdominal total demonstrou lesão expansiva heterogênea em lobo hepático esquerdo (segmentos I, II, III), ascite volumosa e espessamento da parede da vesícula biliar; TC de abdômen também demonstrou massa expansiva hepática e cólon bastante distendido (Figura 2). O paciente apresentou um quadro de abdômen agudo, sendo realizada laparotomia exploradora de urgência (Figura 3), que evidenciou volumosa tumoração hepática, a qual foi biopsiada e enviada ao exame anatomopatológico, com confirmação de neoplasia maligna pouco diferenciada em fígado (Figura 4). Foi solicitado, ainda, estudo iminohistoquímico - imunocitoquímico com conclusão de colangiocarcinoma. Em função da gravidade o paciente foi a óbito no 17⁰ DPO.

DISCUSSÃO

A RCU é uma doença inflamatória intestinal de causa é desconhecida, mas acredita-se que fatores genéticos, auto-imunes e ambientais sejam determinantes para seu aparecimento. Essa entidade clínica apresenta distribuição variável no mundo, porém tem-se notado um aumento crescente de sua incidência nos países em desenvolvimento. SEPULVEDA et al demonstraram que, de um total de 258 pacientes atendidos no serviço de Coloproctologia do Hospital Clínico da Universidade do Chile, 59% foram diagnosticados com RCU. Outros trabalhos, como o de LOFTUS, mostram uma alta incidência de RCU nos EUA e na Europa (1,4 milhão e 2,2 milhões, respectivamente). No Brasil, estudos epidemiológicos recentes sugerem que sua incidência está aumentando, apesar de desconhecermos sua taxa real. SOUZA et al, em 2008 avaliaram o perfil epidemiológico dos pacientes com doença inflamatória intestinal que residiam no estado de Mato Grosso, encontrando 220 pacientes com doença inflamatória intestinal, e desses, 117 (53%) eram portadores de RCU.^6,7,8

Mais da metade dos pacientes acometidos pela RCU apresentam alguma manifestação extra-intestinal, que pode muitas vezes evoluir de forma mais grave que a própria RCU e levar o paciente a óbito. Estudos mostram que dessas manifestações, as mais freqüentes são as articulares, as dermatológicas, as hepato-biliares e as do trato urinário. Dentre essas, destacamos as alterações hepáticas por levarem, não raramente, a complicações mais graves. A incidência de doença hepática significativa, identificada pela presença de anormalidades bioquímicas de função hepática, chega a 8,2%. São comumente observadas: colelitíase, esteatose, pericolangite, colangite esclerosante, fígado reacional, cirrose, abscessos hepáticos e câncer da árvore biliar.^9,10

A colangite esclerosante (CE) é uma doença colestática crônica e progressiva do fígado, caracterizada por inflamação, obliteração e fibrose da árvore biliar intra e extra hepática. É rara na população em geral, mas é muito comumente associada à RCU, acometendo mais de 5% desses pacientes, de modo que a grande maioria dos pacientes com colangite esclerosante (mais de 90%), também apresenta doença inflamatória intestinal. Normalmente a doença inflamatória intestinal precede a CE, embora possa ocorrer o inverso, ou mesmo durar longo período de tempo entre o aparecimento de uma e outra. A CE é mais comum entre a quinta e sétima década de vida e predomina no gênero masculino; o risco aumenta em pacientes com história familiar positiva para CE, sugerindo predisposição genética. Embora sua etiologia precisa continue desconhecida, acredita-se que seja uma doença imuno-mediada. Os sinais e sintomas mais freqüentes são febre, icterícia e leucocitose, e resulta, após cinco ou dez anos, em cirrose biliar secundária, e morte por insuficiência hepática. O tratamento é feito com altas doses de ácido ursodesoxicólico, que oferece alguma proteção com relação ao curso da doença: lentifica o processo de fibrose hepática e no aspecto colangiográfico, reduz a sintomatologia, e a incidência de displasia e câncer colorretal associados. A terapia endoscópica (usualmente a dilatação com balão) é efetiva para estenoses benignas que podem causar icterícia. O transplante hepático é o único tratamento nos estágios finais da doença, embora a chance de recidiva ocorra em cerca de 1/3 dos pacientes, e a incidência de câncer colorretal após transplante seja de 5 a 10%. É indispensável que seja realizada colonoscopia anual nesses pacientes a fim de acompanhar o curso da doença.^11,12

O colangiocarcinoma é também uma grave complicação da CE, com um risco de 10 a 15% para esses pacientes. Sua instalação inviabiliza o transplante hepático e piora bastante o prognóstico dos pacientes. A incidência de colangiocarcinoma na CE é muito alta, variando de 14-28% nas séries mais recentes. O diagnóstico é muito difícil, e não é feito em um grande número de casos. Níveis séricos de CA 19-9 e CEA poderiam identificar os pacientes com CE que desenvolveriam colangiocarcinoma. Sua utilidade precisa, porém, ser confirmada em estudos prospectivos. Aparentemente, níveis elevados de CEA na bile estariam diretamente correlacionados com o desenvolvimento de colangiocarcinoma. A expressão da forma mutante da proteína tumoral p53 foi detectada em biópsias hepáticas de pacientes com CE e colangiocarcinoma, inclusive em epitélio biliar em áreas não afetadas pelo tumor. Talvez num futuro recente a coloração imunohistoquímica para p53 venha a ser rotineiramente utilizada nos pacientes com CE, e sua detecção em epitélio biliar contra-indicaria o transplante hepático. O ideal seria identificar os pacientes de risco para o desenvolvimento de colangiocarcinoma, e nestes indicar precocemente o transplante. ^{13, 14}

O diagnóstico do colangiocarcinoma foi realizado inicialmente através da tomografia, quando se evidenciou massa hepática expansiva, em seguida a laparotomia exploradora de urgência evidenciou tumoração hepática volumosa (que se estendia até o hilo hepático, duodeno e pâncreas), vesícula distendida e com paredes espessadas, e dilatação do hépato-colédoco. Foi realizada a biópsia hepática e da massa tumoral próxima ao duodeno e, em seguida, a colecistostomia. A imuno-histoquímica confirmou o diagnóstico de colangiocarcinoma.

O tratamento varia de acordo com o grau da malignização, podendo-se realizar a ressecção do tumor, quimioterapia adjuvante, além do tratamento sintomático.

No presente caso, em função da gravidade do caso realizou-se apenas a biópsia da lesão hepática e colecistostomia com a intenção de reduzir o nível de icterícia, embora soubéssemos ser um opção cirúrgica ruim.

Relatamos um caso de colangite esclerosante com colangiocarcinoma associado a RCU, patologia ainda não tão freqüente no nosso meio e portanto, menos ainda essa manifestação extra-intestinal.

Recebido em 19/06/2009

Aceito para publicação em 15/07/2009

Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário de Sergipe (HU-SE) - SE - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2009
• Aceito
  15 Jul 2009