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Revista Brasileira de Coloproctologia

version ISSN 0101-9880

Rev bras. colo-proctol. vol.30 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802010000400005 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Avaliação manométrica anal de crianças com encoprese

 

Anal manometric evaluation of children with encopresis

 

 

Maria Auxiliadora Prolungatti CesarI; Brenda C de MouraII; Fernanda Perez Adorno da SilvaIII; Dorina BarbieriIV; Rodrigo Ciotolla BrunoV; Ciro João BertoliVI; Jorge Alberto OrtizVII

IProfessor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU) - Taubaté (SP), Brasil; Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) - São Paulo (SP), Brasil
IIResidente de pediatria do Hospital Universitário de Taubaté da UNITAU - Taubaté (SP), Brasil
IIIAluna do Departamento de medicina da UNITAU - Taubaté (SP), Brasil
IVProfessora livre-docente da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil
VMédico proctologista do Hospital Universitário de Taubaté da UNITAU - Taubaté (SP), Brasil
VIProfessor Assistente do departamento de medicina da UNITAU; Doutor em Medicina pela USP - São Paulo (SP), Brasil
VIIMestre em Medicina pela FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A constipação crônica é doença comum na infância, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes pediátricos, considerada a segunda maior causa de procura nos consultórios de pediatria, sendo a encoprese decorrente de constipação grave associada à impactação fecal no reto. Dentre os exames diagnósticos, a manometria anal é utilizada para a avaliação de pacientes com distúrbios funcionais, como a constipação intestinal e a incontinência fecal, em alguns serviços para a avaliação de pacientes com encoprese, pois pode trazer informações sobre o mecanismo evacuatório e possíveis lesões esfincterianas anais.
OBJETIVO: Verificar alterações manométricas em pacientes com encoprese.
MÉTODOS: Foi realizado estudo de 40 manometrias anais de crianças constipadas com encoprese (G1) e 12 crianças constipados sem encoprese (G2). Foram obtidos os seguintes dados: pressões de repouso, contração e evacuação do canal anal e ampola retal, ponto de maior pressão, reflexo inibitório anal e sensibilidade retal. As manometrias foram realizadas com o aparelho Alacer de perfusão com 8 canais.
RESULTADOS: Não foram encontradas diferenças nas pressões de repouso, contração e evacuação do canal anal entre os grupos. Chamou-nos a atenção a ausência de necessidade de maior volume retal para desencadear o reflexo inibitório anal. Não houve diferença da incidência de anismus entre os dois grupos, demonstrando que não se trata de fator importante na manutenção da encoprese, mas sim da constipação.
CONCLUSÃO: Não houve necessidade de maior volume para desencadear o reflexo inibitório anal. O anismus não foi diferente entre os dois grupos, não sendo importante na manutenção da encoprese.

Descritores: encoprese; incontinencia fecal; manometria; constipação intestinal


ABSTRACT

INTRODUCTION: Chronic constipation is a common childhood disorder that affects 5 to 10% of pediatric patients, being the second most common cause for seeking medical help, with the encopresis arising out of severe constipation being associated with fecal impaction in the rectum. Among diagnostic exams, anal manometry is used to evaluate patients with functional disorders such as constipation and fecal incontinence, and in some procedures for the evaluation of patients suffering from encopresis, as it provides information on the defecation mechanism and any potential anal sphincter injuries.
OBJECTIVE: To verify manometric alterations in patients with encopresis.
METHODS: A study was conducted based on 40 anal manometries of constipated children with encopresis (G1) and 12 constipated children without encopresis (G2). The following data were obtained: pressure at rest, contraction and evacuation of the anal canal and the rectal ampulla, point of highest pressure, anal inhibitory reflex and rectal sensitivity. The manometries were performed with an 8-channel perfusion device manufactured by Alacer.
DISCUSSION: No differences were found with respect for pressures at rest, contraction and evacuation of the anal canal between groups. Our attention was drawn to the lack of need for an increased rectal volume to trigger the anal inhibitory reflex. There was no difference in the incidence of anismus between groups, which shows that it is not a relevant factor in the maintenance of the encopresis, but of constipation.
CONCLUSION: An increase in rectal volume was not required to trigger the anal inhibitory reflex. Anismus was not different in the two groups, being unimportant in the maintenance of encopresis.

Key words: encopresis; fecal incontinence; manometry; constipation


 

 

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A constipação crônica é uma doença comum da infância, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes pediátricos, a segunda maior causa de procura nos consultórios de pediatria1,2, sendo a encoprese decorrente de constipação grave associada à impactação fecal no reto3.

Existe uma série de fatores envolvidos na constipação4-9, assim como a encoprese3, gerando pesquisas relacionadas ao diagnóstico e tratamento através dos exames da fisiologia anal4-9.

Dentre os exames diagnósticos, a manometria anal é utilizada para a avaliação de pacientes com distúrbios funcionais como a constipação intestinal e a incontinência fecal4-11 e, em alguns serviços, para a avaliação de pacientes com encoprese, pois pode trazer informações sobre o mecanismo evacuatório e possíveis lesões esfincterianas anais3.

Estudos manométricos realizados em crianças com constipação crônica e encoprese demonstraram que o espasmo esfincteriano esteve altamente relacionado com a frequência de escape fecal, idade do início e duração dos sintomas. Além disso, o anismus, ou contração paradoxal do pubo-retal, esteve relacionado com a presença de encoprese em pacientes com constipação3.

 

OBJETIVO

Verificar alterações manométricas em pacientes com encoprese.

 

MÉTODO

Foi realizado um estudo de 52 manometrias anais de pacientes do ambulatório de Gastropediatria do Hospital Universitário de Taubaté que apresentavam queixa de constipação associada ou não à encoprese (respectivamente grupos G1 e G2).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UNITAU).

Foram excluídos da amostra aqueles que apresentavam um dos critérios abaixo:

1. cirurgias prévias anorretais;

2. presença de doença anorretal concomitante;

3. portadores de megacolon congênito.

Para a pesquisa, foram realizadas manometrias anais por um único examinador, com procedimento padronizado como descrito a seguir.

 

REALIZAÇÃO DO EXAME

O estudo manométrico era realizado sem preparo intestinal prévio (as crianças eram encaminhadas para o exame já sem a presença do fecaloma habitualmente encontrados nestes pacientes) com o aparelho Alacer acoplado a um sistema de perfusão, que consiste em um cateter flexível de 5 mm de diâmetro, com oito orifícios radiados na sua extremidade distal por onde ocorre a perfusão de água com velocidade de 18 mL/minuto.

O paciente permanecia em decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas sobre as coxas e o cateter era introduzido, lubrificado em solução inerte, no ânus do paciente até o ponto correspondente a 5 cm da borda anal, realizando as seguintes medidas a cada centímetro:

  • Pressão Máxima de Repouso (PR);
  • Pressão Máxima de Contração (PC);
  • Pressão Mínima de Evacuação (PEv);
  • Ponto de Maior Pressão do canal anal;
  • Comprimento Manométrico do Canal Anal;

O reflexo inibitório anal era aferido por meio da insuflação de um balão na ampola retal a 5 cm do orifício anal com volumes repetidos de 20 mL até um volume máximo de 300 mL de ar para verificar a presença de relaxamento do esfíncter interno do anus, que era observado pela queda das pressões de repouso a 1 cm.

Os dados foram analisados pelo método de Mann-Whitney (não paramétrico).

 

RESULTADOS

Foram analisadas 40 manometrias anais de pacientes constipados com encoprese em comparação a 12 exames de pacientes com constipação sem encoprese.

A idade média foi 8,43±1,85 anos no grupo 1 (G1 - constipados com encoprese) variando de 5 a 11 anos e 7,18±2,78 anos no grupo 2 (G2 - constipados sem encoprese) variando de 4 a 11 anos. O tempo médio de queixa foi de 6,4 anos no G1 e de 7,2 anos no G2, não havendo diferença entre os dois grupos. A frequência de perdas fecais foi de 100% no grupo da encoprese e não ocorreu no grupo da constipação, demonstrando diferença entre os dois grupos.

Não foram encontradas diferenças entre os valores de pressões anais nos dois grupos após comparação entre pressão máxima de repouso, contração e pressão mínima de evacuação no canal anal, apenas diferenças nas pressões retais de contração e evacuação aos 5 cm (pressões retais).

As médias, mediana, valor mínimo, valor máximo, valores estatísticos encontrados pelo método de Mann-Whitney das pressões anais de repouso, contração e evacuação encontram-se dispostas nas Tabelas de 1 a 3.

 

 

 

 

O canal anal funcional variou de 1 a 4 cm nos pacientes constipados, com média de 2,39±1,33 cm no G1 e de 1 a 4 cm, média de 2,28±1,38 cm, no G2 , não existindo diferenças entre os grupos. O mesmo ocorreu em relação à Pressão Média no Canal Funcional (PMCF), que teve média de 108,35 mmHg no G1 e 87,52 mmHg no G2, não existindo diferenças estatísticas entre os dois grupos (p=0,1537). O ponto de maior pressão do canal anal no repouso e contração também não foi diferente entre os dois grupos, sendo a média no repouso de 63,87±21,74 mmHg no G1 e 67,78±26,32 mmHg no G2 (p=0,9468).

Anismus ocorreu em 23 dos 40 pacientes do G1 (57,50%) e em seis dos 12 pacientes do G2 (50%), sem diferenças.

O reflexo inibitório anal esteve presente em todos os pacientes nos dois grupos, com média de 42,05±19,75 mL de insuflação do balão para ser desencadeado no G1 e 30,83 mL no G2. Os valores estão dispostos na Tabela 4, e foi encontrada diferença estatisticamente significante na duração do reflexo, sendo maior no grupo dos pacientes com encoprese.

 

 

DISCUSSÃO

Algumas crianças constipadas têm dificuldades no aprendizado da necessidade de relaxamento voluntário do esfíncter anal no momento da evacuação3, o que pode levar à constipação e, em alguns casos, à encoprese.

Para o diagnóstico das causas da constipação intestinal, temos uma variedade de exames como marcadores de trânsito colônico, manometria anal, eletromiografia, latência do nervo pudendo, ultrassonografia, sensibilidade retal e eletromiografia4-11, sendo a manometria anal a mais utilizada e divulgada, o exame de escolha para as pacientes deste estudo4-11.

A manometria anal é exame acessível a um número razoável de serviços, mas já existem opções mais modernas como o ultrasson e a ressonância. Em crianças, a manometria anal é útil, pois é pouco invasiva, rápida, indolor e proporciona informações importantes relacionadas ao anismus, falhas esfincterianas, hipotonia esfincteriana e reflexo inibitório anal9-11, dados importantes na investigação e orientação do tratamento da constipação.

Em nosso estudo, foram realizadas 52 manometrias anais com um tempo médio de queixa de 6,4 anos nos pacientes com encoprese (G1), período longo talvez devido à dificuldade diagnóstica na rede básica ou à dificuldade de acesso dos pacientes aos serviços especializados em fisiologia anal.

Para a realização da manometria anal, optou-se por não realizar o preparo intestinal devido ao fato de o preparo retirar a condição real de funcionamento do intestino, o que poderia alterar a manometria. Além disso, as crianças eram encaminhadas para a realização do exame após tratamento inicial para o quadro, existindo, portanto, fezes na ampola retal, mas não fecaloma. Existem outras pesquisas que preferem o preparo intestinal3, sendo que antes de fazer a manometria anal, as crianças constipadas recebiam enemas para remover as fezes impactadas.

Nas manometrias realizadas nos dois grupos (G1 e G2), não houve diferenças entre as pressões de repouso, contração e evacuação no canal anal, mas nas pressões (retais) de contração e de evacuação a 5 cm no G1 apresentou valores significantemente maiores de pressões. Talvez isso seja explicado pela presença de ampola retal maior nestes pacientes devido à presença crônica de fezes impactadas. Em outra pesquisa nas quais foram realizadas manometrias em crianças com encoprese em comparação a um grupo controle, os autores encontraram diferença significante na pressão de evacuação2.

Anismus foi um achado frequente e semelhante entre os dois grupos, sugerindo que este não é fator importante no desencadeamento da encoprese, e sim na permanência da constipação. O tratamento do anismus através do biofeedback (que pode ser feito através da manometria anal ou da eletromiografia) poderia contribuir para o tratamento da constipação e, consequentemente, da encoprese.

O reflexo inibitório anal esteve presente em todos os pacientes constipados com ou sem encoprese. Isso era esperado, pois os pacientes com megacolon congênito foram excluídos da nossa amostra. Não encontramos diferenças estatisticamente significantes em relação ao volume necessário para desencadear o reflexo inibitório anal que esperava-se ser maior no grupo de constipados com encoprese devido à presença crônica de fezes impactadas na ampola retal.

A duração inicial do reflexo apresentou diferença significante, um achado que não foi encontrado na literatura estudada. O índice inicial de relaxamento foi igual nos dois grupos, e isto pode se justificar pelo fato de os dois grupos serem iguais do ponto de vista anatômico, o que torna a resposta semelhante a partir do momento em que a parede retal recebe o estímulo da presença de fezes.

 

CONCLUSÕES

Os pacientes com encoprese apresentaram maior pressão de contração e evacuação na ampola retal, e a duração inicial do reflexo inibitório anal foi maior no grupo com encoprese. Anismus foi encontrado em constipados com ou sem encoprese em incidência semelhante, não demonstrando ser fator na gênese da encoprese.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar
Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário de Taubaté
Avenida Granadeiro Guimarães, 270
CEP 12020-130 - Taubaté (SP), Brasil
E-mail: prolungatti@uol.com.br

Recebido em 04/09/10
Aceito para publicação em 07/10/2010

 

 

Trabalho realizado nos serviços de Pediatria e Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário de Taubaté (UNITAU) - Taubaté (SP), Brasil.

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