Carcinoma epidermoide de canal anal estádio IV: complicações clínicas de doença avançada

Epidermoid carcinoma of anal canal stage IV: clinical complications of advanced disease

RELATO DE CASOS

Carcinoma epidermoide de canal anal estádio IV: complicações clínicas de doença avançada

Epidermoid carcinoma of anal canal stage IV: clinical complications of advanced disease

Fernanda Bellotti Formiga^I; Alessandra Vicentini Credidio^II; Daltro Lemos Rosa^III; José César Assef^IV; Chia Bin Fang^V; Peretz Capelhuchnik^VI; Wilmar Artur Klug^VII

^IPós-graduanda de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIResidente de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIIPós-graduando de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IVProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^VProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^VIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^VIIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O carcinoma anal é uma entidade rara que representa 4% dos tumores malignos da região anorretal, dentro os quais o carcinoma epidermoide constitui o tipo histológico mais comum. É relatado o caso de um paciente masculino, 54 anos, com carcinoma epidermoide de canal anal localmente avançado e com metástases ósseas no diagnóstico, feito após complicação infecciosa local com repercussão sistêmica. Descrevemos a evolução do paciente após o diagnóstico da neoplasia e as dificuldades de manejo clínico enconradas neste caso que são secundárias às complicações inerentes à doença de base.

Descritores: canal anal, diagnóstico, neoplasias do ânus, complicações, estadiamento de neoplasias.

ABSTRACT

Anal carcinoma is a rare entity that represents 4% of anorectal malignant tumors, and the squamous cell carcinoma is the most common histological type. We report the case of 54-year-old male patient with locally advanced squamous cell carcinoma of the anal canal and metastatic bone disease at diagnosis, which was made after local infectious complications with systemic impact. We describe the evolution of the patient after the diagnosis and the difficulties of clinical management that are secondary to the complcations related to the underlying disease.

Key words: anal canal, diagnosis, anus neoplasms, complications, neoplasm staging.

INTRODUÇÃO

O carcinoma anal é uma entidade rara que representa 4% dos tumores malignos da região anorretal¹ e 1 a 2% de todos os tumores do trato gastrointestinal².

O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais comum dentre as neoplasias do canal anal, responsável por aproximadamente 85% das lesões malignas dessa região³. Atualmente, tem sido observada uma modificação na epidemiologia dessa doença em decorrência do aumento da população de homens jovens homossexuais infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)^4-6, porém ainda se observa um predomínio em mulheres entre a sexta e sétima décadas de vida^7,8.

RELATO DO CASO

J.A.S., 54 anos, sexo masculino, negro. Paciente deu entrada no Serviço de Emergência apresentando lesões fétidas e dolorosas no glúteo, bolsa escrotal e coxa esquerda. A lesão inicial, localizada na coxa, havia surgido há cinco anos e estava sendo tratada como furunculose, com recorrência frequente. Relatava que a lesão havia progredido em extensão nos últimos dois meses, associada à dor, incontinência fecal, perda ponderal de 10 kg e dificuldade de mobilização da perna esquerda.

Ao exame, apresentava-se taquicárdico, desidratado, descorado, com linfonodomegalia inguinal bilateral (um linfonodo endurecido e fixo de 1,5 cm de diâmetro à esquerda) e dor à palpação de crista ilíaca esquerda. O exame proctológico evidenciava lesões vegetantes ulceradas, infectadas, com fibrina e saída de secreção purulenta nas nádegas, face posterior da coxa esquerda e bolsa escrotal, além do ânus entreaberto. Ao toque, palpação e anuscopia, notava-se enduramento da nádega esquerda e região perianal, lesão circunferencial esbranquiçada e endurecida em todo canal anal, esfíncter hipotônico e reto sem alterações.

Os exames laboratoriais evidenciavam leucocitose com desvio à esquerda e insuficiência renal. Indicado desbridamento cirúrgico amplo, após compensação clínica inicial (Figuras 1 e 2). O material resultante do desbridamento foi enviado para estudo histológico, que revelou carcinoma espinocelular invasivo de canal anal. As sorologias para hepatites, sífilis e HIV foram não-reagentes.

Após 21 dias de antibioticoterapia, diagnosticou-se uma coleção na região glútea por meio de tomografia computadorizada da pelve (Figura 3), a qual foi puncionada (Figura 4).

Exames complementares para estádio do tumor foram realizados, sendo evidenciada destruição do complexo esfincteriano pela Ultrassonografia anorretal radial bidimensional (Figuras 5 e 6) e metástases ósseas em ambas as cabeças femorais e ossos ilíacos pela Ressonância Nuclear Magnética (Figura 7). Tomografia Computadorizada de tórax e abdome não evidenciaram metástases hepáticas ou pulmonares. Biópsia excisional do linfonodo inguinal esquerdo também foi realizada, evidenciando metástase linfonodal de carcinoma espinocelular.

Paciente evoluiu com piora do estado geral, bexigoma de repetição por provável invasão da inervação pélvica, desnutrição, má aceitação da dieta, dificuldade de mobilização por dor em membro inferior esquerdo e hipercalcemia refratária secundária às metástases ósseas, necessitando de sondagem vesical de demora e nutrição enteral. Após 14 dias de novo esquema de antibioticoterapia contra Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa multiresistentes isolados na secreção colhida após a punção da região glútea, paciente melhorou do processo infeccioso local, porém evoluiu com pneumonia nosocomial, associada à empiema pleural e óbito após 45 dias de internação.

DISCUSSÃO

A apresentação clínica do tumor de canal anal é muito inespecífica e, naa grande maioria dos casos, se confunde com condições anorretais benignas, uma vez que ambas coexistem em aproximadamente 50% dos pacientes⁹. Os principais sintomas são dor (60%), sangramento (59%), sensação de tumoração ocupando o canal anal (25-30%) e prurido (25%).

Pacientes que apresentam doença avançada ao diagnóstico podem referir diminuição do calibre das fezes, constipação, incontinência fecal secundária ao envolvimento da musculatura esfincteriana, emagrecimento e linfonodomegalia inguinal¹³, estando os três últimos sintomas presentes no caso relatado. A associação entre os sintomas inespecíficos e a falta de suspeita clínica resulta em 30 a 50% de casos com doença localmente avançada no momento do diagnóstico¹³.

O tumor de canal anal está associado a comportamento local agressivo e sua disseminação ocorre principalmente de forma locorregional, com invasão de estruturas vizinhas (bexiga, vagina, uretra) e através da via linfática, com comprometimento de linfonodos das cadeias inguinal e pélvica (perirretal e ilíaca interna). A incidência de linfonodos inguinais clinicamente positivos nos tumores T3 ou T4 é de 30 a 60%¹⁴. Os achados clínicos do paciente em questão condizem com os dados encontrados na literatura, pois ele já apresentava, no momento do diagnóstico, neoplasia localmente avançada (T4) associada a metástase óssea e linfonodomegalia inguinal bilateral (N3).

O tumor de canal anal raramente cursa com metástases a distância, e corresponde a menos de 10% dos casos. As metástases são mais comumente encontradas no fígado e no pulmão^15,16, com eventual disseminação óssea.

Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes são incluídos nos estádios I ou II^17,18. A taxa de sobrevida em cinco anos para pacientes com tumores T1 ou T2 é de 86%, enquanto para pacientes com tumores T3 ou T4 é de 60 e 45%, respectivamente¹⁹.

O tratamento do carcinoma epidermoide de canal anal sofreu importante modificação nas últimas décadas e, atualmente, é baseado em quimioterapia e radioterapia combinadas, no esquema de Nigro²⁰, como substituição ao procedimento cirúrgico^16,21. O procedimento cirúrgico baseado na amputação abdominoperineal é indicado como tratamento de resgate nos casos que apresentaram falha à terapia combinada (QT-RT) ou nos casos de recidiva local do tumor²². Porém, essas modalidades de tratamento não se aplicam aos casos de doença disseminada, reservando-se para esta condição apenas a realização de quimioterapia paliativa²³.

Conforme observado no caso relatado, a falta de condições clínicas do paciente, secundária à disseminação da doença tanto localmente quanto a distância, dificulta e posterga o início do tratamento quimioterápico, mesmo paliativo.

O carcinoma epidermoide estádio IV e localmente avançado pode determinar dificuldades na manipulação clínica do paciente, uma vez que não há proposta terapêutica curativa e as intercorrências clínicas e alterações na qualidade de vida são inevitáveis.

REFERÊNCIAS

Recebido em 15/03/2010

Aceito para publicação em 09/04/2010

Disciplina de Coloproctologia da Santa casa de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2010
• Aceito
  09 Abr 2010