Distúrbios evacuatórios em primigestas após parto normal: estudo clínico

Evacuatory disorders in primigravidae after vaginal delivery: clinical study

ARTIGO ORIGINAL

Distúrbios evacuatórios em primigestas após parto normal: estudo clínico

Evacuatory disorders in primigravidae after vaginal delivery: clinical study

Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar^I; Júlia Mota Leite^II; Rafaela Cristina Coelho Muniz^II; Jorge Alberto Ortiz^III

^IMestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU) e Responsável pelo Ambulatório de Fisiologia Anal do Hospital Universitário de Taubaté - Taubaté (SP), Brasil

^IIMédica formada pela UNITAU - Taubaté (SP), Brasil

IIIMestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Introdução: Os distúrbios evacuatórios são descritos na literatura relacionados ao parto normal e episiotomia. Objetivo: Estudar a incidência de distúrbios evacuatórios em primíparas submetidas à episiotomia, durante o parto normal. Métodos: Estudo prospectivo em 32 pacientes primíparas, submetidas à episotomia durante parto vaginal. Para realização do estudo as pacientes reSponderam os questionários com o score de constipação de Agachan e score de incontinência de Jorge e Wexner, em relação ao período pré-gestacional e 90 dias após o parto. Resultados: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando comparados os resultados dos questionários aplicados, em relação ao período pré-gestacional e 90 dias pós-parto. Conclusões: Não observamos alterações da constipação e continência fecal em primigestas após parto normal com episiotomia

Palavras-chave: parto normal; constipação intestinal; incontinência fecal; episiotomia; gestação.

ABSTRACT

Introduction: Evacuatories disturbances are described in the literature related to vaginal delivery and episiotomy. Objective: To study the incidence of evacuatories disturbances in primiparous undergoing episiotomy during vaginal delivery. Methods: Prospective study in 32 primiparous patients submitted to episotomy during vaginal delivery. For the study the patients answered in relation to the period before pregnancy and 90 days postpartum questionnaires with the score of Agachan constipation and incontinence score of Jorge and Wexner. Results: No statistically significant differences were found when comparing the results from the questionnaires in relation to the period before pregnancy and 90 days postpartum. Conclusions: Episiotomy in vaginal delivery in primiparous women with no prior history of intestinal symptoms, caused no disorders of anal continence postpartum in the pacients of this study.

Keywords: natural childbirth; constipation; incontinence; episiotomy; pregnancy.

INTRODUÇÃO

Apesar de o parto normal ser considerado fisiológico e mais adequado, existe relatos sobre a frequência e consequências do traumatismo anal de causa obstétrica, sendo causas comuns dos distúrbios evacuatórios no pós-parto normal^1-3.

Dentre os distúrbios, a incontinência anal pode ser definida como a incapacidade de manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal, em local e tempo socialmente adequados. É caracterizada pela perda involuntária de fezes sólidas e líquidas associada ao escape ocasional de flatos^4,5.

Estudos demonstram que a "manipulação vaginal" e a episiotomia, realizados durante o parto vaginal, são fatores de risco para disfunções do diafragma pélvico no pós-parto. Trauma direto ao esfíncter anal e neuropatias do nervo pudendo são os dois eventos mais comuns que ocorrem durante o parto e explicam o desenvolvimento de incontinência fecal, após o mesmo^3,5-8.

Outro distúrbio evacuatório frequente é a constipação intestinal, que é definida como a presença de menos de três evacuações por semana, ou a presença de evacuação com dificuldade, ou esforço, ou incompleta^9-11.

Para a avaliação e classificação dos distúrbios evacuatórios, podem ser utilizados questionários como o escore de constipação de Agachan¹² e o escore de incontinência de Jorge e Wexner^13,14.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de constipação e incontinência fecal após parto normal com episiotomia em primíparas.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo, com objetivo de avaliar a incidência de constipação e incontinência anal após parto normal em primíparas, através da definição de escores de constipação de Agachan e de incontinência de Jorge e Wexner.

Os critérios de inclusão foram: primíparas, pacientes da enfermaria de obstetrícia e que se submeteram ao parto normal no período de setembro a dezembro de 2009, parto a partir de 36 semanas. Os critérios de exclusão foram os seguintes: cirurgias anorretais prévias, presença de sintomas de incontinência fecal para fezes ou gases com escore de Jorge e Wexner maior que cinco, presença de sintomas de constipação intestinal com escore de Agachan maior que dez, parto cesárea, presença de doenças sistêmicas (diabetes, hipertireoidismo).

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo.

Para realização do estudo as pacientes responderam questionário contendo o escore de constipação de Agachan e o escore de incontinência de Jorge e Wexner em duas etapas: período pré-gestacional e 90 dias após o parto. Os escores citados se encontram detalhados nos Quadros 1 e 2.

RESULTADOS

Foram estudadas 32 pacientes, cuja média das idades foi de 20,75±5,49 anos, variando entre 13 e 35 anos.

Em relação ao escore de Agachan, o valor mínimo foi zero no pré- e pós-parto, já o valor máximo variou de 10 no pré-parto a 17 no pós-parto.

Os valores obtidos utilizando-se o escore de Agachan encontram-se dispostos na Tabela 1 e não encontramos diferenças entre as duas etapas estudadas ( período pré-gestacional e 90 dias pós-parto).

Em relação ao escore de incontinência de Jorge e Wexner o escore máximo foi de três no período pré-gestacional e de cinco no 90º dia pós-parto. Já o mínimo foi de zero no pré-parto e no 90º dia pós-parto. Os dados estão dispostos na Tabela 2 e não apresentam diferenças estatisticamente significantes.

DISCUSSÃO

Existe uma discussão ampla na literatura relacionada ao efeito do parto normal na constipação e, principalmente, na continência anal.

Em relação à constipação intestinal relacionada ao parto, esperávamos encontrar algumas diferenças, principalmente relacionadas ao fato de as primíparas terem uma menor frequência evacuatória, relacionada aos cuidados com a criança, mas isso não foi encontrado.

Uma demora para atender a sensação retal pode ser a causa de constipação; quando a paciente não atende a primeira vontade de evacuar, pode ocorrer uma absorção de água das fezes, ocasionando fezes ressecadas e, consequentemente, maior tempo evacuatório, necessidade de esforço evacuatório, evacuação dolorosa^1,2,8-11.

Observamos que, no grupo após o parto, existe uma maior tendência a distúrbios evacuatórios, relacionados a maior tempo evacuatório e esforço intestinal doloroso, mas isso não se refletiu nos dados estatísticos.

O parto vaginal apresenta maior incidência para o desenvolvimento de incontinência fecal no pós-parto em relação à cesárea eletiva; porém, a mesma não protege contra o aparecimento dessa patologia. O que justifica contraindicação de cesárea eletiva para prevenção de incontinência fecal pós-parto⁶.

Estudos mostram que mulheres apresentam maior risco para a incontinência fecal, considerando-se como fatores de risco as lesões do nervo pudendo ou do esfíncter anal por trauma obstétrico, lesão cirúrgica do esfíncter anal, distopias genitais e neuropatia diabética⁵.

Podemos, ainda, citar outros fatores de risco, como o uso de fórceps, cesáreas de emergência, analgesia epidural, laceração perineal, fístula obstétrica genital, tempo prolongado da segunda fase do trabalho de parto^3,6,7.

Não encontramos em nossa casuística alterações significativas na continência provocadas pelo parto normal, o que provavelmente reflete a realização de episiotomias com técnica adequada, não causando lesões esfincterianas e, consequentemente, distúrbios da continência. Para estas pacientes, seria interessante, para uma avaliação mais precisa da ausência de lesão esfincteriana, a realização de manometria anal e/ou ultrassonografia retal, o que estava proposto em nossa pesquisa, mas não obtivemos adesão das mesmas para a realização, tanto no período pré-, quanto no pós-parto.

CONCLUSÃO

Concluímos que o parto normal com episiotomia em primigestas não causou distúrbios de continência fecal e constipação no pós-parto em nossa casuística.

AGRADECIMENTOS

Aos doutores Pedro Roberto de Paula e Renato Coimbra Mazzini pelas sugestões na confecção desta pesquisa.

Recebido em: 28/02/2011

Aprovado em: 25/03/2011

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesse: nada a declarar

Trabalho realizado nos Serviços de Clínica Cirúrgica e Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário de Taubaté – Taubaté (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Aceito
  25 Mar 2011
• Recebido
  28 Fev 2011