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Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia

versión impresa ISSN 0102-0935

Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. v.52 n.3 Belo Horizonte jun. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-09352000000300010 

Implantação de homoenxerto heterotópico na artéria femoral de cães

(Arterial heterotopic homograft in the femoral artery of dogs)

 

A.G. Raiser1, N.L. Pippi1, D.L. Graça1, D.S. Silveira2, L.L. Zinn3, G.C. Baiotto4, A.I. Bordin2

1Centro de Ciências Rurais da Universidade Federal de Santa Maria
Hospital de Clínicas Veterinárias - CCR
97105-900 - Santa Maria, RS
2Acadêmicos de Medicina Veterinária, UFSM, bolsistas - CNPq
3Bolsista de Aperfeiçoamento - CNPq
4Mestrando em Medicina Veterinária - UFSM

 

Recebido para publicação, após modificações, em 3 de janeiro de 2000.
E-mail: raisermv@lince.hcv.ufsm.br

 

 

RESUMO

A presente pesquisa visou estudar a interposição de um segmento de carótida homógena, preservada em glicerina, na artéria femoral de cães. Foram utilizados 18 cães mestiços, adultos, separados em três grupos, e observados por 15 dias (grupo I), 30 dias (grupo II) e 45 dias (grupo III). Três outros cães foram observados por 75 dias (grupo IV). Os enxertos foram preservados em glicerina 98%, por período de 60-180 dias. As artérias foram implantadas com auxílio de microscópio cirúrgico em magnificação de 6x e foram avaliadas por inspeção clínica, arteriográfica e histopatológica. Foi observada invasão mononuclear da adventícia, ausência de células na média e progressiva diminuição nas células musculares lisas, com deposição de fibras colágenas. Não foram evidenciados sinais clínicos ou histopatológicos de reação imunológica.

Palavras-chave: Cão, cirurgia, enxerto arterial, glicerina.

 

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate an interposition of an arterial heterotopic homograft in the femoral artery of adult mongrel dogs. Eighteen dogs were used and distributed in three groups of six animals in order to study the results in 15 days (group I), 30 days (group II), 45 days (group III). Another three dogs were observed for 75 days (group IV). Grafts were preserved in glycerol 98% during a 60-180-day period. The graft was interposed in the femoral artery of each dog with the help of a surgical microscope under 6x magnification. Grafts were evaluated by clinical, arteriographic and histopathological examination. After implantation grafts presented cellular invasion of the adventicia and absence of cells in the media. The smooth muscle cells progressively disappeared and were replaced by collagen fiber deposition. There was no clinical or histopathological evidence of immunological reaction.

Keywords: Dog, surgery, arterial graft, glycerol

 

 

INTRODUÇÃO

Os acidentes vasculares de origem traumática são freqüentes em cães, no entanto, as seqüelas não são significativas, devido à rica vascularização colateral que esses animais apresentam. Em casos mais raros, essa vascularização não é adequada e pode ocorrer necrose isquêmica. No homem, o traumatismo vascular tem alta morbidade e mortalidade. Os casos de amputação de membro variam de 13 a 28% (La Barbera et al., 1998).

A anastomose término-terminal de vasos traumatizados é difícil pela retração que sofrem, e pela alteração decorrente do traumatismo o que impede uma reconstituição sem tensão. Sempre que houver qualquer dúvida quanto ao grau de tensão na anastomose, deve-se optar pela adaptação de prótese. A veia safena é de adequado tamanho para ser usada como substituto de artérias periféricas (Litwak, 1993).

A veia safena interna autógena tem sido o substituto ideal para artérias de médio e pequeno calibre no homem (Bernardes & Nigro, 1996) e foi indicada, também, em cães e gatos (Litwak, 1993), no entanto, nem sempre se dispõe desse segmento pois pode ter sido ressecada para correções prévias ou apresentar alteração patológica (Costa et al., 1997; La Barbera et al., 1998). As complicações encontradas com o uso da veia como enxerto foram: trombose, espessamento da íntima e aterosclerose com superposição de placa rompida, trombos ou aneurismas (Schoen, 1994).

A cirurgia teve grande desenvolvimento com o uso de biopróteses e diferentes estudos têm sido conduzidos visando o uso de enxertos preservados. Nas últimas décadas a prioridade das pesquisas é com material biológico (La Barbera et al., 1998; Stanke et al., 1998). No Brasil, a glicerina 98% tem sido utilizada na esterilização e conservação de membranas biológicas como demonstram as publicações de Pigossi (1967), Inatomi et al. (1980), Daleck et al. (1992), Rahal et al. (1996). As membranas biológicas devem ser preservadas em glicerina por período mínimo de 30 dias (Daleck et al., 1992) ou acima de seis meses (Inatomi et al., 1980).

Raiser et al. (1978) fizeram estudos de revascularização periférica enxertando artéria carótida homóloga conservada em glicerina, em defeitos na artéria femoral de cães. Verificaram 100% de obstrução do enxerto que sofreu degeneração hialina além de reação de rejeição. Atribuíram o fato ao pouco tempo de conservação do enxerto (6 a 15 dias).

A cicatrização de um enxerto vascular depende da migração e proliferação de células endoteliais e células musculares lisas, provenientes da artéria adjacente à anastomose. No homem a capacidade do endotélio de revestir próteses cardiovasculares é limitada e usualmente não há completo revestimento. A cobertura do lume desenvolve-se lentamente, e de forma incompleta, formando-se uma neo-íntima até 10-15mm da zona de anastomose. No restante da superfície do enxerto constitui-se uma pseudo-íntima com trombo ou outras células não endoteliais (Schoen, 1994).

Costa et al. (1997) efetuaram arteriotomia em cães com enxerto de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído e verificaram que aos sete dias após implantação ainda não ocorria neoformação endotelial no enxerto. Segundo Sottiurai & Batson (1983), isso raramente ocorre antes de 10 dias de evolução. Fuchs et al. (1978) estudaram as alterações microscópicas de veias cefálicas humanas e de cão e constataram que ocorria recobrimento endotelial de todo o enxerto venoso em seis semanas. Durante esse período, a camada média apresentou transformação fibrosa com deposição de colágeno e diminuição no número relativo de células musculares lisas. Costa et al. (1997) observaram, ainda, a presença de trombo mural organizado aos 30 dias de evolução.

Plissonnier et al. (1995) estudaram a resposta imunológica de aloenxertos arteriais frescos em ratos. Verificaram que a adventícia é o sítio de maior invasão por células inflamatórias as quais continuam enquanto persistir a camada muscular média. O endotélio do lume desaparece precocemente, possivelmente associado com a marginação de macrófagos.

Häyry (1998) estudou os fatores de risco e a regulação da rejeição crônica. Constatou que os leucócitos, no processo inflamatório, liberam citocinas e eicosanóides que ativam o crescimento endotelial do enxerto. As células musculares lisas, respondendo a esses fatores e aos fatores de crescimento produzidos pelas células musculares lisas do hospedeiro, migram para a íntima, replicam e iniciam a remodelação da parede vascular.

Para o sucesso de uma anastomose vascular é fundamental que sejam observados determinados princípios: prevenir o espasmo evitando o uso de soluções frias, ressecamento, manobras bruscas e contato da parede do vaso com sangue; prevenir trombose mediante dissecação atraumática do vaso, uso de pinça atraumática buldogue, uso de fio fino, monofilamento, com agulha atraumática; retirar adventícia, e suturar sem tensão (Renon & Cañadell, 1979; Ackland, 1981).

Pigossi (1967) estudou a glicerina 98% na conservação de dura-máter de humanos e de cães e concluiu que a glicerina reduz a antigenicidade do enxerto, preserva sua textura e tem poderosa ação anti-séptica, com amplo espectro de ação, exceto sobre bactérias esporuladas.

Coronado et al. (1998) efetuaram estudo sobre a esterilização de metatarsos de gatos, em óxido de etileno e conservados por congelamento, ou conservados em glicerina 98% em temperatura ambiente por até oito semanas. Concluíram que óxido de etileno e glicerina são inadequados para esterilização do vírus da leucemia felina na cortical de enxertos ósseos.

Baines (1996) descreveu as características de agentes de anti-sepsia e citou que o iodo-povidine tem efeito rápido e amplo espectro de ação bactericida, fungicida, viricida e, em contato prolongado, esporicida. Segundo Lemarié & Hosgood (1995), os compostos iodados têm sido usados na preparação pré-cirúrgica, tópico em feridas e em articulações ou cavidades corporais. Sua atividade esporicida depende de contato, em meio úmido, por tempo superior a 15 minutos.

Roberts et al. (1986) estudaram a atividade bactericida do iodo-povidine sobre as pálpebras e superfície ocular de cães e concluíram que a diluição 1:50 em solução salina é tão efetiva quanto diluições mais concentradas.

O objetivo desta pesquisa foi verificar o comportamento de enxerto arterial homólogo heterotópico, preservado em glicerina, reidratado com solução salina e iodo-povidine, quando implantado na artéria femoral de cães.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O experimento foi desenvolvido no Centro de Cirurgia Experimental da Universidade Federal de Santa Maria. Vinte e quatro cães, provenientes do Biotério Central, foram submetidos a implante de segmento de carótida homógena, preservada em glicerina, na artéria femoral e distribuídos aleatoriamente dentro do seguinte delineamento: três cães observados por uma semana (fase pré-experimental), 18 cães separados em três grupos de seis cada e observados por 15 (grupo I), 30 (grupo II) e 45 dias (grupo III), e três cães (grupo IV) observados por 75 dias.

Os enxertos arteriais foram obtidos de carótidas preservadas em glicerina por período variável entre 60 e 180 dias. Vinte quatro horas antes da transplantação, o enxerto foi lavado em solução salina isotônica e mantido em frasco de vidro estéril, fechado, contendo solução de iodo (Hi-Odin: Halex Istar Ind. Farm. Ltda. Br. 153, km. 3, Chácara Retiro, Goiânia, GO.) 1%, tamponado (pH 5,5) diluído em solução de NaCl 0,9% na proporção de 2ml:100ml durante 24h. Uma hora antes da transplantação foi mantido imerso em salina contendo 500UI de heparina.

O pré-operatório do paciente constou de jejum de 12h, tricotomia da face interna da coxa, pré-medicação com acepromazina (0,01mg/kg) e fentanil (0,005mg/kg), via intravenosa. Como profilaxia antimicrobiana foi administrada ampicilina sódica (20mg/kg), intravenosa, 30 minutos antes da cirurgia. Após indução com tiopental sódico (10mg/kg) cada animal foi intubado e mantido em anestesia inalatória com halotano vaporizado com oxigênio em circuito semi-aberto reinalatório.

A anti-sepsia cutânea foi efetuada pelo esquema álcool-iodo-álcool. Após delimitação da área operatória com panos de campo esterilizados, foi efetuado o acesso à artéria femoral mediante incisão cutânea cranial ao músculo pectíneo, divulsão da tela subcutânea e miotomia na borda caudal do músculo sartório, em sua transição com a fáscia. Em seguida foi feita incisão da bainha vascular, a artéria foi dissecada de seu leito em um segmento de aproximadamente 7cm, teve o fluxo arterial bloqueado por duas pinças buldogue, delimitando um segmento de 4cm, seguindo-se arteriotomia e irrigação abundante dos segmentos arteriais, com solução salina isotônica para remoção do sangue extravasado.

Na seqüência, um enxerto medindo 4cm e já hidratado foi implantado ao leito receptor com fio mononáilon 9-0, com instrumental de microcirurgia, em magnificação de 10´ , sob a óptica de microscópio cirúrgico (D.F. Vasconcellos S. A. São Paulo, SP (fone: 55840411). Foi empregada a técnica de microanastomose arterial descrita por Lee (1985). Completada a anastomose, foi liberada inicialmente a pinça distal e, posteriormente a proximal, avaliando-se a hemostasia. A bainha vascular foi suturada com mononáilon 5-0 e a miorrafia do músculo sartório e tela subcutânea com mononáilon 4-0. Seguiu-se dermorrafia com fio de poliamida 0-20.

No pós-operatório foram efetuados curativos diários com anti-séptico (tintura de tiomersal) por sete dias, quando foram removidos os pontos cutâneos.

Foram feitas avaliações por inspeção clínica, arteriografia e biópsia. O exame clínico foi feito diariamente na primeira semana, depois semanalmente, e constou de inspeção geral com observação dos sinais vitais e palpação da área de implantação do enxerto para detectar o pulso femoral (presença ou não). Para arteriografia, que foi efetuada imediatamente antes da obtenção da biópsia, cada animal sofreu cateterização da artéria femoral contralateral, sendo conduzido o cateter até a aorta abdominal, junto à bifurcação ilíaca. Foram administrados 5ml de diatrizoato de sódio (Hypaque M-76: Sanofi Wintrop Farmacêutica Ltda. Rio de Janeiro, RJ), de forma rápida, com simultâneo disparo da radiação X sobre a área do implante. Logo após foi efetuada a retirada do cateter seguida de rafia com fio de polipropileno 6-0 da artéria abordada e reconstituição dos planos anatômicos abordados.

As biópsias foram obtidas por abordagem e dissecação cuidadosa na área de implantação arterial, avaliando-se a apresentação do enxerto que foi removido com um segmento de 0,2cm do vaso receptor, o qual foi ligado, em suas porções proximal e distal à implantação. Em seguida foram reconstituídos os planos abordados e os animais observados por sete dias, quando foram removidos os pontos cutâneos. Os segmentos obtidos e uma amostra do enxerto preservado foram acondicionados em formol tamponado, processados e corados pela hematoxilina-eosina para avaliar a reação inflamatória, e pelo tricrômico de Masson, para observar a proliferação fibrosa. Foram observados por microscopia óptica com aumentos de 4 e 10´ .

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Embora as carótidas fossem preservadas por um período variável de 60 a 180 dias, conforme recomendaram Inatomi et al. (1980) e Daleck et al. (1992), suas características físicas de consistência e maleabilidade não foram alteradas, nem foi encontrada resposta diferenciada do hospedeiro relacionada ao tempo de preservação. Portanto, o período mínimo de preservação é que tem maior importância pois, como observaram Raiser et al. (1978) e Daleck et al. (1992), os enxertos devem permanecer pelo menos 30 dias na glicerina 98% para que percam sua capacidade de estimular reação imunológica.

A manutenção do enxerto em solução contendo iodo 1% e NaCl 0,9% em diluição 1:50 por 24h teve por finalidade obter sua hidratação e controle de possíveis agentes infectantes, resistentes à glicerina. É exemplo a citação de Coronado et al. (1998) em relação ao vírus da leucemia felina. A hidratação foi confirmada pela recuperação da maleabilidade do enxerto. A ação antibacteriana comprovou-se pela ausência de sinais de infecção, na evolução pós-cirúrgica. A opção pelo iodo como antibacteriano deveu-se a seu amplo espectro de ação, incluindo fungos, vírus e esporos, conforme citaram Lemarié & Hosgood (1995) e Baines (1996), pois, segundo Pigossi et al. (1967), a glicerina não atua sobre bactérias esporuladas. A diluição da apresentação a 1% na proporção de 1:50 com solução salina baseou-se no trabalho de Roberts et al. (1986), que demonstrou ser esta concentração tão eficiente quanto aquelas mais concentradas.

A ampicilina sódica foi utilizada, no presente experimento, apenas como profilaxia antimicrobiana e, portanto, 30 minutos antes da cirurgia, para ser obtida uma concentração inibitória mínima, durante todo o ato operatório, para prevenir a instalação de bactérias que eventualmente contaminassem o campo operatório. Não houve preocupação com o uso desse antibiótico no pós-operatório, ao contrário de Daleck et al. (1992), pois a cirurgia foi efetuada sob rigoroso esquema de assepsia.

Quando da arteriotomia femoral foi constatada retração dos segmentos proximal e distal que resultou em um espaço de 2-3cm na dependência do tamanho do animal. Isso dispensou a remoção de um determinado segmento para adaptar o enxerto. Essa observação demonstra que, embora a maioria das lesões possam ser tratadas por anastomose término-terminal, conforme foi citado por Litwak (1993), na artéria femoral deve-se interpor um implante, pois o afastamento pós-secção resultará em anastomose sob tensão que deve ser evitada em cirurgia vascular.

A escolha do enxerto arterial homógeno para implantação, no atual experimento, deveu-se à sua vantagem em relação ao uso da veia safena autógena que, embora seja o substituto ideal para artérias no homem, segundo Bernardes et al. (1996), e no cão, segundo Litwak (1993), pode estar indisponível, conforme Costa et al. (1997) e La Barbera et al. (1998), além de apresentar maior índice de complicações pós-operatórias como observou Schoen (1994).

Nos cães do grupo pré-experimental ocorreu obstrução relacionada à falta de heparinização. Essa medida fora adotada seguindo a orientação de Acland (1981), o qual afirma que o sangue dentro do vaso que não entrar em contato com a ferida cirúrgica não coagulará, dispensando o uso de anticoagulante. Ocorre que o enxerto preservado tem uma superfície endotelial que pode não ser adequadamente regular, favorecendo a trombose no pós-operatório. Por essa razão, os demais enxertos foram mergulhados em heparina, durante pelo menos 30 minutos, antes da implantação. Esse procedimento, associado aos cuidados recomendados por Renon & Cañadell (1979) e Acland (1981), melhorou o índice de permeabilidade.

Em dois cães do grupo I ocorreu obstrução por lesão da íntima na área de clampeamento temporário da artéria femoral. Isso comprovou-se pela formação de coágulo aderido nessa região. Essa complicação deveu-se à utilização de pinça buldogue tamanho grande em um cão e ao uso de cinta umbilical reparada com pinça em outro. Nos cães dos outros grupos, o vaso apresentava o lume desobstruído, o que foi comprovado pela presença de pulso femoral e pela passagem de contraste positivo (Fig. 1) ao estudo radiográfico.

 

 

Nas amostras obtidas com 15 dias de evolução, o enxerto apresentava-se com menor espessura e mais maleável que o vaso receptor. Após arteriotomia longitudinal o vaso receptor tendia a manter sua forma tubular, enquanto o enxerto permanecia aberto. Aos 30, 45 e 75 dias o enxerto tornou-se progressivamente mais espesso, tomando a forma côncava, à semelhança do vaso receptor (Fig. 2). Esse espessamento do enxerto está relacionado à progressiva deposição de novo tecido colágeno que substitui progressivamente o tecido muscular liso e à reorganização de sua estrutura, pois, quanto maior a evolução dos enxertos implantados, mais facilmente são dissecados do leito receptor. No entanto, em todos os animais, independente do tempo de evolução, havia maior grau de aderência periférica nas áreas de anastomose. A superfície interna do enxerto apresentou-se de aspecto liso e brilhante, denotando endotelização que se continuava com o leito receptor. O aspecto macroscópico da face endotelial era semelhante nos diferentes tempos de evolução (Fig. 2).

 

 

A análise histológica do enxerto preservado, antes da transplantação, permite visualizar o núcleo e o citoplasma das células como se fossem um tecido fixado à semelhança dos fixadores comuns. Esse aspecto confirma que, embora a célula esteja morta, a glicerina preserva sua estrutura (Fig. 3a).

 

 

Pelo exame microscópico verificou-se que aos 15 dias o enxerto apresentava substância básica com ausência de células na parede e proliferação vascular e de células mononucleares na adventícia. Não houve evidência de rejeição ou infecção nas áreas de anastomose, no enxerto ou nos vasos receptores. Em um cão havia presença de hemácias na luz, junto à íntima, e em outro, fibrina; foi observado trombo não organizado em um dos enxertos.

Aos 30 dias de evolução verificou-se que os enxertos apresentavam menor densidade de fibras musculares que a artéria receptora (proporção de 10:1), presença de raras células na parede e maior número na adventícia (Fig. 3b), invasão fibroblástica e deposição de colágeno em toda extensão do enxerto (Fig. 4). Um cão apresentou trombo organizado aderido à íntima, sem obstrução do vaso.

 

 

Aos 45 dias observou-se infiltração mononuclear pela adventícia, ainda com raras células na parede, e presença de limitante elástica bem definida no enxerto. Aos 75 dias de evolução já se observaram toda a parede invadida por células (Fig. 3c), presença de escassos vasos e deposição de novas fibras colágenas A adventícia estava bem delimitada.

Os resultados obtidos no presente experimento demonstram que houve histocompatibilidade entre o enxerto e o leito receptor, à semelhança do que observou Pigossi (1967) com o transplante de dura-máter preservado em glicerina.

Embora Plissonnier et al. (1995) tenham citado que a adventícia é o sítio de maior invasão de células inflamatórias, na presente pesquisa, a celularidade observada não caracteriza um processo inflamatório, mas progressiva substituição do enxerto a partir dos tecidos adjacentes.

A diminuição na proporção de células musculares lisas na camada média da artéria implantada, com progressiva deposição de fibras colágenas, já fora observada por Fuchs et al. (1978). Esse dado leva à especulação sobre a possível diminuição na contratilidade da artéria a curto prazo. A esse respeito cabe a observação de Hasson et al. (1984), que verificaram diminuição na complacência de enxerto de artéria femoral a partir de uma semana da transplantação. Essa dúvida será avaliada através de pesquisa do comportamento das fibras elásticas do enxerto em próxima etapa desta pesquisa.

Pelas observações macroscópicas (Fig. 2) e microscópicas (Fig. 3 e 4) não foram encontrados os sinais característicos de rejeição descritos por Schoen (1994), Plissonnier et al. (1995) e Häyry (1998). Assim, confirma-se que a glicerina efetivamente possui capacidade de abolir a estimulação de reações de antigenicidade pelo enxerto preservado por mais de 60 dias.

Não foi possível avaliar adequadamente o comportamento da íntima na maioria das biópsias, devido a artefatos de técnica, mas verificou-se que havia proliferação neoendotelial a partir da artéria receptora já aos 15 dias de evolução. Esse achado está de acordo com os resultados obtidos por Sottiurai & Batson (1983), segundo os quais a partir de 10 dias da implantação pode-se evidenciar o novo endotélio. Estão sendo desenvolvidos estudos para comprovar a capacidade de endotelização de toda a superfície do enxerto que, segundo Schoen (1994), no homem é bastante limitada.

 

CONCLUSÕES

Homoenxertos de carótida de cães preservados em glicerina por período de 60 a 180 dias: 1- não induzem reação imunológica evidenciada por exames clínicos e histológicos; 2- podem ser utilizados como substitutos arteriais embora sofram progressiva deposição de fibras colágenas na média e diminuição de células musculares lisas; 3- não sofrem alteração estrutural nem evidenciam infecção quando mantidos em iodo-povidine na diluição de 1:50, no período de 24h que precede a implantação.

 

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