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Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia

Print version ISSN 0102-0935On-line version ISSN 1678-4162

Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.54 no.4 Belo Horizonte July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-09352002000400009 

Injeção epidural de morfina ou cetamina em cães: Avaliação do efeito analgésico pelo emprego de filamentos de von Frey

[Evaluation of epidural morphine or ketamine analgesic effect in dogs by von Frey filaments]

 

C.A.A. Valadão1, S. Mazzei2, N. Oleskovicz3

1Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinárias da UNESP-Jaboticabal
Via de acesso Paulo Donato Castellane, s/n
14884-900 - Jaboticabal, SP

2
Aluna do Curso de Medicina Veterinária – UNESP – Jaboticabal, SP. Bolsista da Fapesp

3
Aluno de Mestrado em Cirurgia Veterinária - UNESP - Jaboticabal

 

Recebido para publicação em 8 de março de 2001.
Recebido para publicação, após modificações, em 15 de abril de 2002.
E-mail:
valadao@fcav.unesp.br

 

 

RESUMO

Utilizaram-se 14 cães mestiços, com idade inferior a cinco anos e peso médio de 12,5kg, com o objetivo de se avaliar os efeitos da injeção epidural de morfina ou cetamina sobre a dor pós-operatória. Os cães foram anestesiados com sevoflurano por meio de máscara facial, e em ato contínuo, receberam injeção epidural de morfina (0,1mg/kg; G1) ou cetamina (0,2mg/kg; G2) diluídas em 0,3ml/kg de solução salina. A incisão experimental de 1,5cm foi realizada no coxim plantar e suturada com fio de náilon. Interrompida a anestesia inalatória e decorridos 30 minutos iniciou-se a avaliação da dor peri-incisional, aplicando-se os filamentos de von Frey a 0,3cm equidistantes da incisão. O procedimento foi repetido a intervalos de 30 minutos até 120 minutos, e posteriormente às 3, 4, 5, 6 e 24 horas do período pós-incisional. Os animais de G1 não responderam à estimulação com os filamentos e apoiaram o membro incindido normalmente durante todo o período de avaliação. No G2 observou-se aumento progressivo da resposta à estimulação pelos filamentos de von Frey desde os 90 minutos até 24 horas. A morfina reduziu a dor pós-incisional por 24 horas, mostrando-se mais efetiva do que a cetamina para o controle da dor.

Palavras-chave: Cão, morfina, cetamina, epidural, filamentos de von Frey

 

ABSTRACT

Pre-emptive analgesic effects of epidural ketamine or morphine were compared using the von Frey filaments (VF). Fourteen mixed breed male or female dogs, weighing 12.5kg, divided into G1 (morphine, 0.1mg/kg; n=7) and G2 (ketamine, 0.2mg/kg; n=7) groups were used. Under sevoflurane anesthesia epidural injections were made by spinal needle inserted at lombo-sacral space. Subsequently, a 1.5cm cushion incision was made and immediately closed with a simple interrupted nylon suture and the inhalatory anesthesia was closed. Thirty minutes after the suture, the postincisional pain was measured by VF filaments at 0.3cm around the incision. These procedures were repeated every 30 min until 120 min and at 3, 4, 5, 6 and 24 hours after suturing. The VF filaments force expressed in grams were analyzed by non-parametric tests (Kruskal-Wallis or Mann-Whitney, P£0.05). No response to VF filaments was observed in G1 dogs. The VF force was reduced progressively in the G2 dogs, from 90 min to 24 hours. It was concluded that VF filaments evaluation showed that pre-emptive epidural morphine produced more effective and lasting postincisional analgesia than ketamine.

Keywords: Dog, morphine, ketamine, epidural, von Frey filaments

 

 

INTRODUÇÃO

O trauma tecidual pode induzir sensibilização central (SC) devido à anestesia insuficiente ou à estimulação contínua, gerada pela resposta inflamatória no período pós-operatório. A analgesia preventiva pode evitar a sensibilização do sistema nervoso central (SNC), embora não elimine totalmente a dor pós-operatória decorrente do trauma cirúrgico (Waterman-Pearson, 1997).

Segundo Troncy et al. (1996), a analgesia induzida pela administração epidural de morfina promove analgesia de longa duração com mínimos efeitos colaterais e preservação das funções motora e sensorial. Adicionalmente, quando administrado no espaço epidural durante o período pré-operatório, este fármaco induz aumento da eficiência analgésica e diminuição da concentração alveolar mínima (CAM) do halotano durante a cirurgia (Valverde et al., 1989).

De acordo com Day et al. (1995), a morfina pela via epidural produz analgesia pós-operatória efetiva após procedimentos ortopédicos do membro pélvico. Provavelmente essa substância interage com receptores opióides que se encontram nas terminações nervosas aferentes primárias, inibindo a liberação de neurotransmissores. Também antagoniza diretamente os efeitos da substância P e tem ação inibitória pós-sináptica nos interneurônios e neurônios do feixe espinotalâmico, que conduzem a informação aos centros superiores no cérebro (Castro et al., 1991).

Em relação à analgesia epidural, um ponto importante diz respeito ao volume de solução a ser injetado no espaço epidural. Sabe-se que a administração epidural de grandes volumes, quando se empregam substâncias hidrofílicas como a morfina, não é benéfica, pois aumenta a possibilidade de difusão cranial do opióide, podendo induzir depressão respiratória tardia (Castro et al., 1991). Valverde et al. (1989) demonstraram que um volume próximo a 0,26ml/kg de diluente (solução salina) seria o ideal, pois não encontraram diferenças significativas na analgesia obtida após injetarem morfina (0,1mg/kg) diluída em 0,13 ou 0,26ml/kg de solução salina, em cães.

Estudos clínicos recentes demonstraram que a cetamina por via epidural, em baixas doses, pode modular a transmissão da informação nociceptiva, produzindo analgesia (Gebhardt, 1994). A cetamina por essa via não induz depressão respiratória ou outros efeitos colaterais (Islas et al., 1985), previne o desenvolvimento da hiperalgesia térmica (Welsh & Nolan, 1995) e apresenta potencial terapêutico no tratamento da alodinia e hiperalgesia (Price et al., 1994).

Naguib et al. (1986) e Woolf & Thompson (1991) demonstraram que a cetamina, quando aplicada previamente ao trauma cirúrgico, atua nos receptores do tipo NMDA na medula espinhal prevenindo a SC e minimizando os efeitos da instalação de hiperalgesia pós-cirúrgica. Ilkjaer et al. (1996) verificaram que a hiperalgesia primária parece não ser afetada pela cetamina e Amarpal et al. (1999) relataram redução da dor à palpação e da inflamação peri-incisional após a injeção epidural de cetamina, previamente ao trauma cirúrgico.

Os filamentos de von Frey têm sido usados para determinar parâmetros como limiar táctil, limiar mecânico nociceptivo e "wind-up" no homem (Stubhaug et al., 1997; Warncke et al., 1997; Pedersen et al., 1998) e empregados, também, para avaliar a atividade analgésica de diversas substâncias no rato (Hartrick et al., 1997), no cavalo (Rédua, 2000; Oleskovicz et al., 2001) e no cão (Duque et al., 2001).

Conhecendo as características analgésicas da morfina e da cetamina e considerando a necessidade de otimizar os protocolos analgésicos pós-cirúrgicos, compararam-se os efeitos da administração prévia da morfina e da cetamina pela via epidural na dor pós-incisional em cães.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 14 cães, mestiços, machos e fêmeas não gestantes, com peso entre 10 e 15kg e idade inferior a cinco anos. Após triagem, os animais foram vermifugados e mantidos aos pares no canil do Hospital Veterinário "Governador Laudo Natel" - Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Campus de Jaboticabal, com ração e água ad libitum.

Uma semana antes da realização do experimento os animais selecionados foram submetidos a exame clínico, manipulados e condicionados ao ambiente experimental. Para a execução do experimento os animais foram divididos em dois grupos de igual número de cães, denominados grupo morfina (GI) e grupo cetamina (GII).

Cada animal foi pesado e conduzido à sala de experimentação, onde foram aferidas as freqüências cardíaca (FC) e respiratória (FR) e a temperatura retal (TR). Na seqüência, os cães foram mantidos sob contenção física sobre uma mesa cirúrgica, onde foi-lhes administrado sevoflurano (Sevorane – Lab Abbott, São Paulo – SP) (1,5 V%, estabelecida através da leitura da concentração da mistura anestésica expirada, exibida pelo monitor (OHMEDA Mod. RGM 5250 –USA)) por meio de máscara facial. Imediatamente após administraram-se, via epidural, morfina (Dimorf – Laboratório Cristália, Itapira-SP) (0,1mg/kg) no grupo GI e cetamina (Ketamin – Laboratório Cristália, Itapira-SP) (0,2mg/kg) no grupo GII, diluídas em 0,3ml/kg de solução salina. Procedeu-se à incisão de 1,5cm no coxim plantar no sentido crânio-caudal, abrangendo a pele e o tecido subcutâneo, a qual foi suturada imediatamente com fio de náilon 2,0 monofilamentado (Tech – 2.0 Techsynt Medical Express Ltda, São Paulo – SP). Ato contínuo interrompeu-se a anestesia inalatória.

Decorridos 30 minutos da injeção epidural procedeu-se a avaliação da sensibilidade da região peri-incisional, aplicando-se filamentos de von Frey (Eletronic von Frey Anesthesiometer, model 1601, IITC Inc. Life Science, CA – USA). Foram realizadas quatro avaliações com intervalos de três segundos, uma em cada um dos pontos a 0,3cm ao redor da incisão (dorsal, lateral, medial, ventral), e a ausência de resposta após a avaliação com um filamento levou à utilização do próximo e assim sucessivamente, até a obtenção de resposta aversiva (retirar ou sacudir o membro ou vocalizar). Nessa seqüência, para fins de registro do efeito analgésico, considerou-se o filamento de maior diâmetro cuja força não produziu resposta. Se não ocorresse resposta à força exercida pelo filamento de maior diâmetro (6,65) o teste era interrompido, inferindo-se, portanto, a produção de analgesia. Dessa maneira, presumiu-se que o limiar de sensibilidade estaria entre o valor do filamento de maior diâmetro que não produziu resposta e o filamento de menor diâmetro (o seguinte filamento na escala) que produziu resposta aversiva. O número dos filamentos é, na realidade, o logaritmo da força (gramas) mais 4, segundo a escala de conversão fornecida pelo fabricante (Tab. 1).

 

 

Os valores de força (em gramas) obtidos foram avaliados pelo teste de Kruskal-Wallis (P£0,05), dentro do próprio grupo. As possíveis diferenças existentes entre os valores de força obtidos nos GI e GII, em cada momento, foram verificadas pelo teste de Mann-Whitney (P£0,05).

Encerrado o período de observação experimental todos os cães continuaram recebendo tratamento local e sistêmico com uso de anti-inflamatório não esteroidal.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A administração de morfina produziu analgesia após 30 minutos da aplicação epidural em todos os animais do G1, persistindo até o final do período de observação (24 horas), como demonstrado pela ausência de resposta à estimulação com filamentos de von Frey, confirmando o efeito analgésico efetivo e duradouro desse opióide, previamente relatado em vários estudos (Valverde et al., 1990; Popilskis et al., 1993; Robinson et al., 1999).

De acordo com Day et al. (1995), essa ação analgésica prolongada pode dever-se à natureza hidrofílica da morfina, propriedade pela qual as taxas de absorção e distribuição sistêmica desse fármaco seriam reduzidas. Ao ser eliminada lentamente do líquido cefalorraquidiano, a morfina se mantém em concentrações suficientes para substituir as moléculas dissociadas dos receptores, permitindo longos períodos de analgesia (Valadão et al., 2002).

Não foram observados sinais de ataxia ou bloqueio neuromuscular nos cães tratados com morfina. A administração epidural de anestésicos locais fornece boa analgesia, porém de curta duração, e a aplicação de doses adicionais ou maiores tem sido associada com bloqueio simpático, hipotensão, paralisia e hipotermia (Carpenter et al., 1992). A morfina produz alívio prolongado da dor, sem comprometimento do sistema neuromuscular, sugerindo a possibilidade de bloqueio seletivo da transmissão nociceptiva com mínima interferência na função neuromuscular ou depressão do sistema nervoso simpático (Popilskis et al., 1993).

Durante o período pós-operatório não foi observada nenhuma alteração comportamental, no entanto dois animais do G1 apresentaram sinais de hipersensibilidade 60 minutos após da aplicação da morfina, com aparecimento de urticária e prurido no local da aplicação e em outras regiões do corpo. Outras alterações registradas foram taquipnéia, prostração e inquietação, efeitos que poderiam ser atribuídos à possível liberação de histamina por ação não relacionada aos receptores opióides. Observações feitas por McMurphy (1993) indicam que a incidência de prurido em cães que receberam 0,1mg/kg de morfina epidural é baixa, apesar da dificuldade de sua avaliação.

O aparecimento de efeitos adversos causados pela administração epidural de opióides é relativamente baixa no homem, 0,25-0,4% no caso da depressão respiratória, sendo dose-dependente no caso do prurido (90-100% em doses totais de 10mg e de 1-28% em doses de 2-5mg) e aparentemente sem relevância clínica em cães (Valverde et al. 1989; Popilskis et al. 1991; Keegan et al. 1995; Valadão et al. 2002). Contudo, não deveriam ser subestimados, pois deve-se considerar que existe grande diferença em termos de número de casos e recursos de monitorização dos pacientes. Dessa forma, se ocorrer depressão respiratória durante a recuperação anestésica em paciente não monitorado adequadamente, ele pode morrer, ou se ocorrer retenção urinária e ela não for corretamente manejada podem ocorrer complicações pós-operatórias graves.

Os animais do G2 demonstraram analgesia efetiva durante os primeiros 90 minutos após a aplicação epidural de cetamina. Decorrido esse período houve manifestações de sensibilidade dolorosa, constatada pelo movimento voluntário do animal na tentativa de fugir do estímulo produzido pelos filamentos de von Frey, puxando o membro incindido na direção oposta ao estímulo.

O mecanismo de ação da cetamina tem sido relacionado principalmente com a inibição não competitiva dos receptores glutaminérgicos do tipo NMDA. Entretanto, tem sido também proposta a interação com receptores glutaminérgicos não NMDA, receptores opióides (m>k>d), receptores para o ácido gama-amino butírico do tipo A, receptores nicotínicos e muscarínicos e com os canais de sódio, potássio e cálcio (Kienbaum et al., 2001). As doses de cetamina necessárias para bloquear os receptores do tipo NMDA são consideravelmente menores do que aquelas necessárias para induzir anestesia cirúrgica, o que explica porque esse anestésico conserva propriedades anti-hiperalgésicas, mesmo em doses sub-anestésicas (Corssen & Domino, 1966; Ryder et al., 1978).

Embora tenha sido foi relatado que a cetamina epidural produz bloqueio motor e ataxia em eqüinos (Segura et al. 1998) e em cães (Aithal et al. 1998; Duque et al. 2001), neste trabalho a cetamina não induziu nenhum tipo de alteração, sendo plausível supor que esse efeito possa ser dose-dependente, pois as doses utilizadas foram inferiores àquelas usadas nesses estudos. Rao et al. (1999) descreveram que existe relação direta entre a dose de cetamina empregada por via epidural e a supressão dos reflexos nos membros pélvicos.

De acordo ao grau de analgesia observado aos 90 minutos nos dois grupos, os animais do G2 apresentaram sensibilidade dolorosa, sendo maior com o decorrer do tempo, enquanto os animais do G1 apresentaram analgesia efetiva durante todo o período de avaliação. Foram observadas diferenças significativas nos valores de força (gramas) obtidos entre os grupos dos 90 aos 1440 minutos (Tab. 2).

 

 

Foi demonstrado que a cetamina reduz mas não evita o aparecimento da hiperalgesia secundária (Hartrick et al., 1997; Duque et al., 2001) além de não ter efeito sobre a hiperalgesia primária (Ilkjaer et al., 1996), sendo uma possível explicação para as diferenças na intensidade e duração da analgesia observada quando comparada à injeção epidural de morfina.

A resposta de sensibilidade pelos monofilamentos de von Frey permitiu registros quantitativos de sua pressão sobre a pele. A eficácia da metodologia dos filamentos de von Frey na detecção de efeito anti-hiperalgésico em animais de laboratório (Zahn & Brennan, 1998) e no homem (Pedersen et al., 1998) é bastante conhecida. O método algesimétrico permitiu registros quantitativos da força mecânica exercida sobre a pele sem contudo provocar lesão tecidual, o que representa uma vantagem em relação a outros métodos de estimulação cutânea (Matthews, 1992).

 

CONCLUSÕES

A cetamina produziu redução da hiperalgesia pós-incisional em cães sem causar alterações comportamentais, mas seu efeito analgésico foi inferior ao da morfina. Desse modo, a administração epidural de cetamina, como único tratamento e na dose de 0,2mg/kg, não deveria ser utilizada para o alívio da dor pós-operatória. A injeção de morfina epidural na dose de 0,1mg/kg produziu efetivo alívio da dor pós-operatória por um período de 24 horas. O método dos filamentos de von Frey permitiu auferir a sensibilidade cutânea sem causar lesão tecidual. Essa metodologia revelou-se rápida, simples e de fácil utilização podendo, dessa forma, auxiliar na avaliação da dor superficial.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo-FAPESP (processo nº 99/09194-3, bolsa de iniciação científica).

 

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