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Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia

Print version ISSN 0102-0935On-line version ISSN 1678-4162

Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.55 no.5 Belo Horizonte Oct. 2003

https://doi.org/10.1590/S0102-09352003000500006 

MEDICINA VETERINÁRIA

 

Acrílico auto-polimerizável associado ou não a retalho mucoperiostal simples no tratamento de fístula oronasal experimental em cães

 

Polymethylmethacrylate associated or not to mucoperiosteal single flap in the treatment of experimental oronasal fistula in dogs

 

 

L.P. GoelzerI; A.G. RaiserII, *; L.H. GaigaI; J.T. BrondaniI; A.B. SheilaIII; F. CamargoIII

IPós-graduando em Medicina Veterinária - UFSM
IIDepartamento de Clínica de Pequenos Animais Faixa de Camobi, km 9 97105-900 - Santa Maria, RS
IIIAcadêmico do Curso de Medicina Veterinária - UFSM

 

 


RESUMO

Avaliou-se o emprego do acrílico auto-polimerizável no tratamento de fístula oronasal experimental em 12 cães adultos, sem raça definida, de ambos os sexos e pesos entre 8 e 19kg. Após a exodontia dos caninos superiores, foram empregadas duas técnicas: nas fístulas do lado direito fez-se o seu preenchimento com resina acrílica e nas do lado esquerdo, preenchimento com resina e cobrição do orifício com retalho mucoperiostal de origem gengival. Os cães foram avaliados clínica, histológica e radiograficamente durante 60 dias. A principal complicação foi a recidiva por exteriorização do acrílico ou deiscência por tensão na linha de sutura. Observou-se reação inflamatória crônica focal e, por estudo radiográfico, verificou-se consolidação óssea da solução de continuidade na parede medial do alvéolo adjacente ao acrílico. O modelo experimental foi apropriado para o estudo do reparo de fístula oronasal. O acrílico auto-polimerizável, eficiente para a correção das fístulas, sem evidência de sinais de rejeição, pode ser aplicado isoladamente ou em associação com retalho simples mucoperiostal de origem gengival.

Palavras-chave: cão, dentes, polimetilmetacrilato, comunicação oronasal, cirurgia


ABSTRACT

In order to evaluate the efficacy of polymethylmethacrylate with or without a mucoperiosteal single flap in the treatment of experimental oronasal fistula of canine teeth, in 12 dogs, an experimental model is presented. The dogs were observed for a 60-day period, with clinical, histhological and radiological evaluation. The main complication was recurrence due to acrylic migration and partial or total suture failure. The histhopathologic analysis showed evidence of chronic inflammatory reaction. In the radiographic evaluation fracture consolidation adjacent to the acrylic was observed. The experimental model is appropriate to study the repair of oronasal fistula in dogs. The polymethylmethacrylate is efficient for the repair of experimental oronasal fistula, without evidence of rejection, and it can be utilized associated or not to a mucoperiosteal single flap.

Keywords: dog, teeth, polymethylmethacrylate, oronasal comunication, surgery


 

 

INTRODUÇÃO

Fístulas oronasais são causadas, na maioria das vezes, por uma doença periodontal crônica, com conseqüente perda do dente e erosão óssea no vértice do alvéolo, no interior da cavidade nasal (Ross, 1986). Com menor freqüência, elas resultam da extração dentária conduzida inadequadamente (Bojrab, Tholen, 1990), ou de complicação comum após o reparo cirúrgico de palato fendido (Eisner, 1990).

Dentre as técnicas recomendadas para a oclusão dessas comunicações citam-se os retalhos mucoperiostais, da mucosa palatal ou gengival e linguais (Salisbury, 1996), associados ou não a implantes de gelatina, hemostáticos absorvíveis (Eisner, 1990) ou enxertos ósseos (Witz, 1992). A tensão e a deiscência da linha de sutura são complicações freqüentes após o reparo (Eisner, 1990) e as recidivas podem chegar a 34% (Honnebier et al., 2000).

Na escolha do implante devem ser considerados fatores como biocompatibilidade, superfície do material, condições do leito hospedeiro, técnica cirúrgica e resistência após a sua inserção (Dalby et al., 2001). As aplicações médicas dos polímeros de metilmetacrilato são diversas tanto para pessoas como para animais. Trata-se de material de baixo custo, leve, raramente associado a reações adversas dos tecidos (Nasisse et al., 1988).

Abdulla e Shanoon (1982) obtiveram bons resultados ao aplicarem placas de polimetilmetacrilato fixadas sobre os defeitos por retalhos aproximados sem tensão, para o fechamento de 10 fístulas oroantrais em pessoas. Raiser et al.(2001) empregaram com sucesso resina acrílica auto-polimerizável para a redução de fenda palatina em um gato, o qual já havia passado por duas cirurgias corretivas com recidivas. Wooley et al. (2002), ao analisarem a diferenciação celular em resposta ao biomaterial, em contraste com a predominância de composição fibroblástica no modelo-controle, verificaram que a introdução do acrílico resultou em maior acúmulo de macrófagos e presença de eosinófilos e células gigantes.

Para assegurar o sucesso na redução da fístula oronasal recomenda-se tratamento pré-operatório de um dia (Nelson, Wikes, 1985) ou uma semana (Eisner, 1990; Witz, 1992) com solução anti-séptica (Salisburry, 1996) e antibiótico como a ampicilina (Harvey, Emily, 1993). No pós-operatório de cirurgia oral deve ser feita higienização diária da cavidade com solução anti-séptica, para prevenir a deiscência da ferida cirúrgica e o desenvolvimento de doença periodontal. O anti-séptico mais adequado é o gluconato de clorexidina (Witz, 1992), graças à sua ação antibacteriana e supressora dos mecanismos adesivos das bactérias (Reed, 1988).

A alimentação pastosa no pós-operatório de cirurgia oral é indicada por até seis semanas, para evitar que ocorra deiscência das suturas por trauma, atribuída ao uso de alimentos secos e duros (Nelson, Wikes, 1985). Eisner (1990) mostra a necessidade de se administrar antibiótico de amplo espectro por um período mínimo de 10 dias de pós-operatório.

Considerando a alta recidiva após a redução cirúrgica de fístula oronasal com o emprego das técnicas convencionais (Colmery, 1985) e os bons resultados obtidos com a utilização do acrílico auto-polimerizável em cirurgia veterinária (Nasisse et al., 1988; Witz, 1992; Raiser et al., 2001), o presente trabalho teve por objetivos: testar um modelo experimental para estudar a redução de fístula oronasal no cão, avaliar clinicamente a funcionalidade do acrílico auto-polimerizável associado ou não a retalho mucoperiostal e avaliar histológica e radiograficamente a resposta orgânica ao acrílico auto-polimerizável no tratamento dessa condição.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Em 12 cães adultos provenientes do biotério central da UFSM, numerados aleatoriamente de 1 a 12 e alimentados com ração comercial, realizou-se exodontia dos caninos maxilares, produziu-se fístula oronasal e fez-se sua redução por preenchimento com acrílico auto-polimerizável. No lado esquerdo recobriu-se o acrílico com retalho mucoperiostal de origem gengival.

Após a pesagem, banho e jejum sólido de 12 horas, aplicou-se acepromazina na dose de 0,5mg kg-1 como medicação pré-anestésica, seguida de indução com tiopental sódico (12,5mg kg-1), intubação orotraqueal e manutenção da anestesia com halotano em circuito fechado. Efetuou-se o bloqueio local dos nervos infra-orbitais com bupivacaína (1 a 2ml), colocou-se um tampão de gaze na faringe caudal e procedeu-se a higienização da cavidade oral com solução fisiológica. Para a anti-sepsia borrifou-se a mucosa oral com gluconato de clorexidina a 0,2%.

Para a exodontia do canino superior esquerdo, procedeu-se a sua luxação com o auxílio de alavancas, utilizadas para conduzir o desgaste e a liberação dos ligamentos periodontais através da margem gengival livre. Para a remoção do dente utilizou-se um fórceps com o qual se procurou forçar a porção medial da raiz dentária contra o osso alveolar palatino, para causar a fratura e a produção de um orifício de comunicação entre as cavidades oral e nasal, confirmada pela hemorragia proveniente da narina correspondente. Após a adequada hemostasia, introduziu-se uma gaze estéril no interior do alvéolo dentário, de maneira que ficasse 2mm exteriorizada, para evitar a sua remoção. Realizou-se mesmo procedimento no dente canino contralateral.

Em seis pacientes fez-se avaliação radiográfica bilateral da maxila, para a qual se utilizou filme dentário apical, com incidência oclusal. Em duas fístulas passou-se uma sonda plástica número 4 previamente preenchida com sulfato de bário, como forma de facilitar a determinação de sua imagem radiográfica. Nos seis dias subseqüentes, os cães receberam ração comercial para adultos. Fez-se avaliação clínica e limpeza diária da cavidade oral com gluconato de clorexidina a 0,2%, para verificar a manutenção das fístulas experimentalmente produzidas e a ocorrência de qualquer alteração relevante.

Para redução cirúrgica, sete dias após a produção experimental da fístula oronasal, adotou-se o mesmo procedimento pré-operatório da primeira intervenção. O protocolo anestésico foi similar, sendo, entretanto, dispensado o bloqueio local dos nervos. Como profilaxia antimicrobiana administrou-se ampicilina sódica (20mg kg-1), 30 minutos antes do procedimento cirúrgico e, em quatro cães, colheu-se material das fístulas para exames bacteriológicos.

Antes do procedimento cirúrgico introduziu-se uma sonda uretral (número 16, 18 ou 20), lubrificada com creme anestésico, no conduto nasal do paciente, para evitar a progressão do acrílico nessa cavidade. A seguir, fez-se a remoção da gaze implantada no alvéolo dentário e a curetagem no local para a remoção de sujidades, tecidos necróticos ou de granulação. Na seqüência, procedeu-se à hemostasia, irrigação abundante com solução salina e secagem com gaze estéril. O acrílico foi preparado em cuba estéril e no estágio de massa introduziu-se um segmento de 1,5 a 2cm de comprimento por 0,4 a 1cm de diâmetro, conforme o porte do animal, no interior do alvéolo dentário. Durante a fase de polimerização fez-se irrigação do acrílico com solução fisiológica.

Na fístula do lado direito procedeu-se somente seu preenchimento com acrílico auto-polimerizável e regularização das bordas da mucosa oral. Na do lado esquerdo, além do preenchimento com acrílico, cobriu-se o orifício com um retalho simples mucoperiostal de origem gengival. Ápos a polimerização, foram feitas incisões nas bordas rostral e caudal da fístula, após o reavivamento de suas bordas, e deslizamento do retalho. A mucosa palatina e o periósteo foram descolados das bordas da fístula com o auxílio de um elevador de periósteo. O retalho foi suturado com pontos isolados simples com fio absorvível sintético (Fig 1).

 

 

No pós-operatório os cães foram alimentados com ração comercial para adultos, na forma pastosa nos primeiros 15 dias (acrescida de água) e normal após esse período, com água à vontade. Após a alimentação, fez-se higienização diária da cavidade oral com solução de gluconato de clorexidina a 0,2% e avaliação clínica, observando-se a ocorrência de contaminação, deiscência, edema e hiperemia, mobilidade do acrílico e presença de restos alimentares e sujidades. Administrou-se ampicilina sódica (20mg kg-1) a cada 12 horas, por um período de 10 dias de pós-operatório.

Após os exames radiográficos, quatro animais foram sacrificados para exame macroscópico da ferida e coleta de material para a análise histológica, sendo dois cães 30 dias após a cirurgia corretiva e dois 60 dias após.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para se fazer a comunicação oronasal experimental, a técnica de extração dentária foi conduzida, propositadamente, de forma inadequada para criar o modelo experimental, uma vez que, segundo Bojrab e Tholen, (1990), ao se mover o dente lateralmente, o ápice da raiz pode penetrar na cavidade nasal. A tentativa de se produzir a fístula foi efetiva em 14 (58,3%) dos 24 dentes extraídos. Nos demais, utilizou-se uma pinça hemostática, forçada contra a porção medial do alvéolo dentário e a fina parede óssea adjacente para facilitar a comunicação. A hemorragia oriunda da narina correspondente confirmou a presença da comunicação entre as duas cavidades. Em 10 alvéolos (41,6%) não ocorreu fratura, provavelmente atribuída ao fato de ter sido feito o estiramento e o rompimento dos ligamentos periodontais, o que desprendeu parcialmente o dente do alvéolo dentário. Esse procedimento, que visa a evitar a fratura da raiz do dente, pode dificultar o estabelecimento do modelo experimental proposto.

A limpeza da cavidade oral com solução de gluconato de clorexidina a 0,2% seguiu as recomendações de Witz (1992) e Salisburry (1996), durante uma semana de pré-operatório, porém a administração de ampicilina sódica foi feita apenas 30 minutos antes do procedimento cirúrgico, ao contrário do recomendado por Nelson e Wikes (1985), Eisner (1990) e Witz (1992), e estendeu-se por 10 dias no pós-operatório. A higienização diária da cavidade oral, após a correção da fístula, foi instituída com o objetivo de diminuir os microrganismos nela presentes, removendo-os dos sulcos gengivais por ação mecânica e química. Segundo Reed (1988), o uso diário de gluconato de clorexidina pode substituir a escovação, pois o produto se liga aos tecidos por várias horas. O protocolo antibacteriano adotado mostrou-se eficiente pelo fato de não ter ocorrido infecção durante o período de observação e de os patógenos do material colhido nas fístulas de quatro cães mostrarem-se sensíveis à ampicilina.

A resina acrílica utilizada foi moldada em sua fase de massa diretamente sobre o defeito, à semelhança do procedimento de Raiseret al. (2001) na redução de fenda palatina em um gato. Essa técnica traz como vantagem o completo preenchimento do defeito ósseo e a interdigitação do acrílico com as bordas irregulares do osso, o que favorece sua estabilidade. De forma diferente, Abdulla e Shanoon (1982) primeiro preparavam a mistura em forma de placa, que era então esterilizada e fixada por retalhos sobre fístula oroantral em pessoas. A pré-confecção do acrílico a ser utilizado, embora aumente o tempo cirúrgico, tem a vantagem de não expor os tecidos à reação exotérmica que ocorre durante a polimerização do acrílico (Greer, Pearson, 1998), evitando a necrose do tecido. No presente trabalho não houve essa complicação, possivelmente pela irrigação do acrílico durante a polimerização, o que diminuiu a intensidade do calor liberado, e pela área reduzida de contato entre o acrílico e o osso.

A deiscência parcial da sutura ocorrida na ferida cirúrgica em oito retalhos (66,6%), e a deiscência total ocorrida em um deles (8,3%) após a redução da fístula oronasal é uma complicação esperada e relatada por Eisner (1990). Isso provavelmente é atribuído à tensão na linha de sutura do retalho e aos movimentos labiais e não à reação exotérmica, pois os retalhos foram feitos após a polimerização do acrílico. A ação mecânica da língua e dos alimentos não foi abrasiva, pois a sutura localizava-se mais lateralmente e não sobre o palato duro. Os cães com deiscência não apresentaram recidiva da fístula oronasal, pois o orifício de comunicação estava ocluído pelo acrílico.

A regeneração das fístulas cobertas pelo retalho simples mucoperiostal foi mais rápida do que e das não cobertas, provavelmente, pelo contato mucosa-mucosa das primeiras. O tempo de reparação das fístulas cobertas por retalho foi semelhante ao de Ross (1986), que citou um período de sete a 10 dias. As não cobertas por retalho necessitaram de período maior (entre 18 e 21 dias) de reparação, devido à distância entre as bordas livres da mucosa na ferida cirúrgica.

Nas feridas do lado direito, não cobertas por retalho, ocorreu acúmulo de restos alimentares e sujidades sob as bordas livres da ferida por um período maior (18 a 21 dias), até ocorrer a completa reparação. Nas do lado esquerdo, o acúmulo ocorreu nos pontos de sutura e esteve presente até a sua remoção, aos 15 dias. A limpeza após a alimentação é importante nas duas situações, pois em alguns casos não é possível a cobertura do defeito com retalho.

O uso de dieta pastosa durante 15 dias no período pós-operatório, como recomendado por Nelson e Wikes (1985), foi bem tolerado pelos animais e, apesar da grande retenção de restos alimentares na linha de sutura dos retalhos no lado esquerdo, e sob as bordas da mucosa, no lado direito, permitiu reparação adequada dos tecidos (Fig.2).

 

 

A avaliação radiográfica só foi possível com os cães sob anestesia geral, semelhante ao procedimento adotado por Godoy (1992) e Salisbury (1996). O preenchimento da fístula com sonda plástica contendo sulfato de bário, recomendado por Godoy (1992), facilitou a confirmação e a delimitação da imagem radiográfica pertinente com a alteração, no pós-operatório imediato. As imagens radiográficas obtidas aos 30 e 60 dias de pós-operatório confirmaram a citação de Garcia et al. (1981), isto é, a regeneração óssea ocorre próxima ao material implantado, separada desse por uma cápsula provavelmente constituída de tecido conetivo.

Não foram observadas macroscopicamente reações adversas dos tecidos ou contaminação em decorrência da presença do acrílico, o que confirma o relatado por Nasisse et al. (1988) de que se trata de material raramente associado a reações teciduais, de baixo custo e leve. A preparação adequada da cavidade oral, indicada por Salisbury (1996) e Witz (1992), foi relevante para a obtenção destes resultados. Segundo Dalby et al. (2001), vários fatores devem ser considerados para a escolha do material de implante, como a biocompatibilidade e a sua superfície, as condições do leito receptor e a técnica cirúrgica a ser empregada.

A exteriorização do acrílico, que ocorreu por migração em duas feridas cirúrgicas do lado direito e em uma do lado esquerdo, deveu-se à mobilidade observada durante a avaliação clínica. Essa instabilidade pode estar relacionada à compactação insuficiente do acrílico durante a introdução na fístula, embora Moursi et al. (2002) tenham afirmado que o acrílico não se adere ao osso e pode contribuir para uma osteólise adjacente a ele. Para Greer e Pearson, (1998), a mobilidade do implante provoca resposta inflamatória mais exacerbada, confirmada pela avaliação histológica em um dos casos.

Aos 30 dias observaram-se mudanças nas células que estavam em contato com a superfície do acrílico e no epitélio do osso alveolar adjacente, caracterizadas por marcada resposta inflamatória crônica, com presença de grande quantidade de macrófagos dispersos em tecido fibroso, com neovascularização, semelhante ao que foi encontrado por Wooley et al. (2002). Segundo Dalby et al. (2001), isto resulta da percepção celular da presença do material estranho e seria uma resposta mínima esperada. Na fístula onde ocorreu a extrusão do acrílico a resposta foi mais intensa, atribuída ao movimento do implante que aumentou a reação inflamatória. Aos 60 dias observou-se menor quantidade de macrófagos dispersos no tecido fibroso, o que sugere que essas células progressivamente diminuirão em número, até que reste simplesmente uma cápsula de tecido fibroso ao redor do acrílico, semelhante ao descrito por Putney et al. (1983).

 

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos nas condições desse experimento permitem concluir que: a técnica adotada para exodontia do canino maxilar, seguida pelo preenchimento do conduto de comunicação criado com gaze, é um modelo apropriado para o estudo de fístula oronasal em cães; o acrílico auto-polimerizável é efetivo para a correção de fístula oronasal do alvéolo do dente canino maxilar, podendo ser aplicado isoladamente ou associado a retalho mucoperiostal simples de origem gengival, e que o uso do retalho, embora aumente o tempo cirúrgico, favorece a reparação; não ocorre evidência histológica ou radiográfica de rejeição do organismo ao acrílico auto-polimerizável.

 

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Recebido para publicação em 4 de junho de 2002
Recebido para publicação, após modificações, em 30 de abril de 2003

 

 

E-mail: raisermv@lince.hcv.ufsm.br

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