Reparação microcirúrgica de nervo periférico por meio de sutura, cola de fibrina ou bainha de BioFill® em ratos Wistar

Microsurgical repair of peripheral nerve by means of suture, fibrin glue or BioFill® sheath in Wistar rats

MEDICINA VETERINÁRIA

Reparação microcirúrgica de nervo periférico por meio de sutura, cola de fibrina ou bainha de BioFill® em ratos Wistar

Microsurgical repair of peripheral nerve by means of suture, fibrin glue or BioFill® sheath in Wistar rats

M.F.P. TorresI, ^*; D.L. Graça^II; E.L.P. Farias^III

^ICentro Universitário Positivo Unicenp

^IIUniversidade Federal de Santa Maria

^IIIUniversidade Federal do Paraná

RESUMO

Com o objetivo de comparar três técnicas de neuroanastomose, foram utilizados 54 ratos fêmeas, distribuídos em três grupos de 18 animais, cujos nervos ciáticos direitos foram transeccionados e, em seguida, tratados mediante o emprego das seguintes técnicas: três pontos de sutura epineural, um ponto de sutura epineural associado à bainha de BioFill® e um ponto de sutura epineural com cola de fibrina. A presença do material de sutura foi responsável pelo mau direcionamento das fibras nervosas e formação de neuroma na área da anastomose devido à colisão das fibras nervosas em regeneração com a reação granulomatosa ao fio de sutura. Alterações como degeneração Walleriana, formação de neuroma e proliferação de tecido fibroso foram observadas nos três tratamentos, sendo mais evidentes no grupo que recebeu três pontos de sutura epineural. Os resultados histológicos superiores obtidos com o emprego da bainha de BioFill® e da cola de fibrina comprovaram a eficiência dessas duas técnicas na reparação de nervos periféricos lesados. O uso da bainha de BioFill® oferece vantagens como disponibilidade, simplicidade técnica e baixo custo, tornando-a a melhor alternativa na reparação microcirúrgica do nervo periférico.

Palavras-chave: neuroanastomose, sutura epineural, bainha, cola de fibrina

ABSTRACT

Aiming to compare three neuroanastomosis techniques, 54 female rats were divided into three groups of 18 animals each. The right-side ciatic nerves of these animals were trans-sectioned and, immediately, treated by means of the following techniques: three plain epineural suture stitches, one epineural suture stitch together with a BioFill® sheath, and one perineural suture stitch with fibrine glue. Analysis of the results was based on histopathological aspects of the anastomotic area. It was noted that the presence of the suture material was responsible for the poor directioning of the nerve fibers and formation of a neurome in the anastomosis area, due to the collision of the regenerating nervous fibers with the granulomatous reaction to the suture string. Thus, changes such as Wallerian degeneration, formation of a neurome and proliferation of fibrous tissue were noticed in all three treatments, being more evident in the group that received three stitches of epineural suture. Based on histological results obtained from the use of the BioFill® sheath and the fibrine glue, the efficiency of these techniques for repairing damaged peripheral nerves was evident. However, the use of the BioFill® sheath ensures advantages such as availability, technical simplicity and low cost. Therefore, it becomes a better alternative for microsurgical repair of peripheral nerve.

Keywords: neuroanastomosis, epineural suture, sheath, fibrine glue

INTRODUÇÃO

A necessidade de se desenvolver técnicas mais eficazes para reparação de nervos que sofreram transecção é reconhecida há vários anos. As pesquisas sobre regeneração do sistema nervoso periférico tiveram início com as descrições feitas por Ramón y Cajal em 1905 e foram retomadas na I e II guerras mundiais.

O emprego das suturas epineurais e perineurais tem sido questionado devido à maior possibilidade de danificar o tecido neural com o material de sutura, resultando na formação de granulomas. Em função disso, essas técnicas evidenciam compressão pelo fio de sutura e mau direcionamento do tecido endoneural nos exames histopatológicos.

A técnica conhecida como tubulação, que consiste no posicionamento de uma bainha entre as duas extremidades de um nervo seccionado, foi desenvolvida com a finalidade de minimizar o trauma e reconstituir o microesqueleto do nervo. O objetivo de tubular um nervo seccionado é evitar a invasão de fibroblastos, favorecendo a regeneração axonal através do espaço existente no seu interior (Danielson et al., 1996).

O objetivo deste trabalho foi comparar a eficiência de três técnicas microcirúrgicas, sutura convencional com fio mononylon 10-0, aplicação de cola de fibrina Tissucol® e tubulação com BioFill®, na reconstrução de nervos periféricos.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 54 ratos fêmeas da raça Wistar, com peso entre 200 a 250 gramas. Eles foram divididos em três grupos formados por 18 animais cujos nervos transeccionados foram reparados mediante uma das seguintes técnicas: três pontos de sutura epineural, um ponto de sutura epineural envolvido por bainha de BioFill®, e um ponto de sutura epineural associado à cola de fibrina (Tissucol®). Cada grupo foi subdividido em três subgrupos com seis animais, os quais foram necropsiados aos 45, 90 e 120 dias após a cirurgia.

Após anestesia intraperitoneal com cloridrato de xilazina e cloridrato de quetamina, realizou-se incisão da pele e tela subcutânea do membro pélvico direito seguida por divulsão do músculo bíceps femoral para permitir o acesso ao nervo ciático para a sua secção.

Os cotos proximal e distal do nervo isquiático foram aproximados por meio de um ponto de sutura epineural com fio mononylon 10-0. Feita a aproximação, foram adotadas três técnicas para a reconstrução do nervo dos diferentes grupos, como: realização de mais dois pontos de sutura epineural (Fig. 1), tubulação com bainha de BioFill® ou adição de cola e fibrina.

No grupo que recebeu bainha de BioFill®, as extremidades proximal e distal dos nervos seccionados foram aproximadas pelo ponto epineural inicial e, a seguir, envolvidos por uma lâmina de BioFill® medindo aproximadamente oito milímetros de comprimento e seis milímetros de largura. As bordas dessa lâmina foram coladas com colódio elástico (nitrocelulose) formando uma bainha com a área de anastomose centralizada no seu interior, conforme ilustrado na Fig. 2.

Nos nervos tratados com cola de fibrina, os cotos nervosos proximal e distal foram aproximados com um ponto de sutura epineural. Em seguida adicionou-se ao local da anastomose uma gota de cola de fibrina devidamente preparada e aplicada seguindo as orientações do fabricante (Fig. 3).

A síntese dos planos anatômicos muscular e tegumentar foi igualmente feita para os três grupos mediante a realização de pontos isolados simples com fio mononylon 2-0 e 4-0, respectivamente.

Aos 45, 90 e 120 dias da operação, seis animais de cada grupo foram sacrificados, dos quais retirou-se a área anastomótica.

Quatro amostras foram incluídas em parafina, coradas com hematoxilina e eosina e Sevier Munger e cortadas em secções longitudinais para análise em microscópio de luz. As outras duas amostras foram imersas em solução fixadora contendo paraformaldeído a 2% e glutaraldeído a 0,5% diluídos em tampão cacodilato a 0,1 Molar (pH 7,4) e, em seguida, divididas ao meio no sentido longitudinal. Uma metade foi desfiada com o auxílio de lupa e agulhas de insulina e a outra, após fixação em tetróxido de ósmio diluído em tampão cacodilato 0,2 Molar, foi desidratada e incluída em resina para posteriores cortes ultra-finos e análise em microscópio eletrônico de transmissão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise anatomopatológica considerou basicamente a orientação dos axônios regenerados, a presença de células inflamatórias e câmaras de digestão, a formação de neuroma, a presença de degeneração Walleriana no segmento distal do nervo e a quantidade de fibrilas de colágeno.

Na análise histopatológica dos nervos aos 45 dias de pós-operatório, verificou-se a presença de fibrilas de colágeno desorganizadas e dispostas obliquamente no endoneuro, tanto individualmente quanto formando feixes, com progressivo alinhamento com o eixo longitudinal ao longo da evolução da lesão.

No grupo submetido à sutura para a reconstrução do nervo, observou-se a presença de axônios ondulados e desorganizados, próximo à linha de sutura, mostrando continuidade perineural e epineural insatisfatória, o que permitiu a migração de fibroblastos para a área da anastomose.

No grupo que recebeu a bainha de BioFill®, observou-se fixação in situ da bainha e os nervos tubulados revelaram bom alinhamento longitudinal das fibras nervosas regeneradas (Fig. 4). Não foi observado edema provocado por compressão, como foi relatado por Weisl e Osborne (1964) e Smahel et al. (1993).

A recuperação funcional satisfatória após lesão de um nervo periférico depende da restauração de sua estrutura para que o maior número possível de axônios em regeneração, a partir do segmento proximal, encontre facilmente as bandas de Büngner formadas pelas células de Schwann remanescentes no segmento distal e seja orientado por elas até as placas motoras (Erhart et al., 1975; Mackinnon, Novak, 1999).

Jurecka et al. (1975) atribuíram a formação de neuroma e fibrose à proliferação lenta e constante de tecido conjuntivo epineural. Eles observaram a proliferação de fibroblastos durante seis semanas e consideraram essa uma das razões da formação de fibrose e prejuízo para a regeneração dos axônios.

De acordo com Bertelli e Mira (1993), o uso de material de sutura é prejudicial porque constitui um obstáculo para as fibras nervosas em regeneração, devido à proliferação de tecido conjuntivo e conseqüente fibrose no local da sutura.

A presença de qualquer tipo de fio de sutura estrangulando o tecido neural no local da anastomose provoca reação cicatricial, que impede uma boa orientação das fibras nervosas regeneradas. Além disso, a aplicação dos pontos requer maior manipulação do nervo, o que resulta em trauma e proliferação de tecido fibroso. Esses fatores negativos para a regeneração do nervo são evitados empregando-se técnica com mínima manipulação local.

Considerando a presença de fio de sutura nos três tratamentos, observou-se um certo grau de desorganização axonal relacionado com a colisão das fibras nervosas em regeneração com a reação ao fio de sutura, o que determinou a desorientação das fibras, fato notado por Young e Medawar (1940), e figuras de aprisionamento (neuroma) com as células de Schwann proliferadas concentricamente ao redor dos axônios, à semelhança de bulbos de cebola (Hall, 1983). Tal aspecto foi evidente nas biopsias já a partir de 45 dias, principalmente nos nervos reparados somente com sutura (Fig. 5), demonstrando que o crescimento axonal estava respondendo aos fatores de crescimento, mas sem a orientação adequada para reencontrar as bandas de Büngner do segmento distal.

Para Gibson e Daniloff (1989), o sucesso da técnica de tubulação pode ser explicado pela redução tanto da manipulação e quantidade de material de sutura introduzido, quanto da proliferação de tecido fibroso cicatricial, e pela discreta formação de neuroma no local de anastomose, favorecendo a orientação dos axônios em direção ao coto distal do nervo. Além disso, as bainhas também têm a vantagem de permitir a concentração dos fatores neurotróficos, os quais favorecem o brotamento axonal e, conseqüentemente, a regeneração do nervo (Uzman et al., 1989; Flanagan, 1999).

Semelhante ao relatado por Smahel et al. (1993), os nervos tubulados revelaram axônios lineares dispostos paralelamente, enquanto os nervos suturados apresentaram maior número de axônios ondulados e desorganizados.

As alterações observadas nos nervos reparados com cola de fibrina foram semelhantes àquelas relatadas na literatura, consistindo em boa orientação das fibras nervosas regeneradas, fibrose moderada com considerável crescimento dos brotos axonais nas bandas de Büngner, o que resultou em reinervação satisfatória do segmento distal do nervo. Nesse grupo, o estudo histológico mostrou que a área da anastomose foi atravessada pelas fibras em regeneração, provando que o método de reparar nervos com cola de fibrina proporciona anastomoses com aspectos superiores àqueles oferecidos pela sutura.

Nos três tratamentos, a presença de fatores tróficos na regeneração pôde ser comprovada pela continuidade das fibras do segmento proximal com o distal. A descontinuidade das fibras é causada pela intercalação de estruturas formadas durante a cicatrização do tecido. No presente estudo, foram detectados basicamente: reação ao fio de sutura, vasos sangüíneos calibrosos orientados transversalmente e excessiva colagenização do perineuro.

CONCLUSÕES

Tanto a técnica de tubulação quanto a aplicação de cola de fibrina proporcionaram bom alinhamento axonal devido à introdução de menos material estranho no tecido neural, o que levou à menor formação de neuroma. As duas técnicas se aproximam do ideal em termos de neuroanastomose, visto que possibilitam reduzir o uso de fio de sutura, a manipulação e o grau de distorção entre os cotos nervosos. O fato de a técnica de microssutura exigir maior treinamento e equipamento especial e a cola de fibrina ser um produto de custo elevado, torna a técnica da bainha de BioFill® a melhor alternativa.

Recebido para publicação em 14 de fevereiro de 2002

Recebido para publicação, após modificações, em 28 de maio de 2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2004
• Data do Fascículo
  Out 2003

Histórico

• Revisado
  28 Maio 2003
• Recebido
  14 Fev 2002