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Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia

Print version ISSN 0102-0935

Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.66 no.5 Belo Horizonte Oct. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1678-6708 

Medicina Veterinária

Avaliação do efeito trombogênico da perfusão regional intravenosa com gentamicina em equinos

Evaluation of intravenous regional perfusion thrombogenic effect with gentamicin in equine

L.A. Rafael 1  

C.A. Rodrigues 2   * 

F.C. Evangelista 2  

C. Ramires 2  

M. Rodrigues 1  

D. Pizzigatti 1  

S.H.V. Perri 3  

C.A. Hussni 2  

1Aluno de pós-graduação - Universidade Estadual Paulista - FMVZ-Unesp - Botucatu, SP

2Universidade Estadual Paulista - FMVZ-Unesp - Botucatu, SP

3Universidade Estadual Paulista - FMVA-Unesp - Araçatuba,SP

RESUMO

A extremidade distal dos equinos é frequentemente afetada por processos sépticos de difícil tratamento. A perfusão regional intravenosa de antimicrobianos é uma opção de tratamento para esses processos, pois aumenta a concentração do fármaco no local mediante pequenas doses. Entretanto, apesar de ser muito utilizada recentemente, ainda apresenta várias questões. O objetivo deste trabalho foi avaliar as possíveis complicações da técnica, com o uso da gentamicina na dose de 2,2mg/kg na veia cefálica de equinos. Utilizaram-se 15 equinos hígidos divididos aleatoriamente em três grupos de cinco animais: grupo somente com torniquete (GT), grupo que recebeu 40mL de solução fisiológica (GSF) e grupo que recebeu gentamicina na dose de 2,2mg/kg, acrescida de solução fisiológica até completar o volume de 40mL (GSG). O membro perfundido foi avaliado por termografia e ultrassonografia duplex em cores ao longo do tempo. Os dados foram submetidos à análise pelos testes de Tukey e de Dunnett, e o nível de significância adotado foi de P<0,05. Todos os grupos apresentaram escore trombótico zero, e não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao diâmetro médio da veia e da temperatura dos membros. A antibiose intravenosa regional com 2,2mg/kg de gentamicina, em dose única, não acarretou o desenvolvimento de trombose na veia cefálica.

Palavras-Chave: perfusão regional; artrite séptica; trombose e cavalos

ABSTRACT

The distal end of the horse is often affected by septic processes that are difficult to treat. The intravenous regional perfusion of antimicrobials is a treatment option for these processes, increasing the local concentration of the drug using small doses, and is currently widely used, but still presenting various issues. The aim of this study was to evaluate the possible complications of the technique, using gentamicin at a dose of 2.2mg/kg in the cephalic vein of horses. Fifteen healthy horses were assigned to three groups of 5 animals. Group 1, tourniquet group (TG), group 2, tourniquet and 40mL of physiologic saline solution (SPG) and group 3, tourniquet and 2.2mg/kg gentamicin completed to 40mL by the addition of physiologic saline solution (ASG). The perfused limb was evaluated by thermography and ultrasound Duplex color over time. The data were analyzed by Tukey's and Dunnett's method, and the accepted significance level was P<0.05. All groups showed thrombotic score zero and there was no significant difference between groups in the average diameter of the vein and member temperatures. The intravenous regional antibiosis with 2.2mg/kg of gentamicin as a single dose did not affect the development of thrombosis in the cephalic vein.

Key words: regional perfusion; septic arthritis; thrombosis and horses

INTRODUÇÃO

A porção distal dos membros do equino e suas estruturas sinoviais (bainha do tendão digital, articulação metacarpo ou metatarsofalângica, articulações interfalângicas proximal e distal, e bursa do navicular) são comumente afetadas por processos sépticos. As bactérias têm acesso às estruturas sinoviais via hematógena, iatrogênica ou traumática (Schneider et al., 1992).

A perfusão regional com antimicrobianos é uma opção terapêutica no tratamento das infecções dos membros e alcança altos níveis teciduais do fármaco nos locais afetados (Kramer, 2006; Rubio-Martinez e Cruz, 2006). Em comparação com a terapia sistêmica, a perfusão regional utiliza os mesmos fármacos em baixas doses, porém aumenta a eficácia deles e minimiza o risco de toxicidade (Butt et al., 2001; Orsini et al., 2004; Rubio-Martinez e Cruz, 2006).

Esta técnica distribui ou difunde antimicrobianos para tecidos distais dos membros por meio do sistema venoso e utiliza como acesso as veias superficiais ou a cavidade medular óssea (Santschi et al., 1998; Butt et al., 2001; Mattson et al., 2004). Um torniquete é colocado proximal ao tecido infectado e, assim, oclui o fluxo venoso e mantém o fármaco na região acometida (Santschi et al., 1998; Orsini et al., 2004).

A escolha dos antimicrobianos a serem utilizados deve se basear nos resultados de cultura e sensibilidade (Kramer, 2006). No entanto, o antimicrobiano deve possuir indicação para administração intravenosa, ser solúvel em água e poder ainda ser diluído em uma solução isotônica, como NaCl 0,9% ou Ringer Lactato (Santschi et al., 1998; Kramer, 2006; Rubio-Martinez e Cruz, 2006). Antimicrobianos como a amicacina e a gentamicina possuem essas características e são efetivos contra mais de 80% das bactérias isoladas de afecções musculoesqueléticas de equinos; além disso, também são ativas no líquido sinovial (Snyder et al., 1987).

A dose total do fármaco a ser administrado pode ser diluída em solução salina fisiológica ou Ringer Lactato para o volume desejado. A dose e o volume ideal ainda não são conhecidos. Entretanto, volumes totais de infusão de 20 a 60mL são utilizados na prática em equinos adultos, dependendo da região a ser perfundida (Rubio-Martinez e Cruz, 2006).

Alguns efeitos adversos da técnica são relatados, como a inflamação de tecidos moles sobre o local da aplicação, trombose parcial da veia, especialmente em venopunções repetidas (Kramer, 2006). Edemas moderados, sinais de inflamação e formação de hematomas, especialmente no local de aplicação, são achados de exames histopatológicos em bovinos, após perfusão intravenosa com 1000mg de tetraciclina (Stanek et al., 1994). Essas complicações, acrescidas de trombose venosa extensa distal ao torniquete, também foram observadas em bovinos testados por meio da perfusão com doses elevadas de penicilina cristalina G sódica (Stanek et al., 1994).

A termografia e a ultrassonografia duplex são métodos não invasivos e de prática repetibilidade, amplamente utilizados em medicina humana para diagnóstico de trombose venosa (Baxter et al., 1990; Smith, 1990; Cronan e Dorfman, 1991; Baarslag et al., 2002). O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio desses métodos, as possíveis complicações vasculares relacionadas à perfusão regional com gentamicina.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 15 equinos adultos, mestiços, hígidos, sem histórico prévio de afecções do aparelho locomotor, divididos por sorteio em três grupos de cinco animais. Cada grupo foi composto aleatoriamente por quatro fêmeas e um macho. Os animais foram alojados em piquetes, alimentados com feno de capim coast-cross e água ad libitum.

Os grupos foram designados em: GT, composto por animais que tiveram apenas o torniquete posicionado no membro, sem perfusão; GSF, após posicionamento do torniquete, foram perfundidos com 40mL de solução fisiológica; GSG, após posicionamento do torniquete, foram perfundidos com 2,2mg/kg de sulfato de gentamicina (Gentatec - Chemitec Agrovet,, São Paulo, SP, Brasil), acrescidos de solução fisiológica até completar um volume de 40mL.

Durante todo o período do exame, os animais permaneceram em estação e contidos em tronco de contenção específico para equinos, em sala climatizada a 20ºC. Os equinos foram tranquilizados com 0,5mg/kg de xilazina 10% IV (Sedazine - Fort Dodge Saúde Animal, Campinas, SP, Brasil) e com uma reaplicação de 0,5mg/kg, após 15 minutos da primeira dose. Seguiu-se a aplicação de um torniquete tubular de látex número 202, posicionado por 30 minutos entre os terços médio e proximal do rádio, em um dos membros torácicos, determinado por sorteio. As perfusões realizadas nos GSF e GSG se deram por meio de venopunção cefálica, com escalpe 19G.

A referida veia foi avaliada por ultrassonografia duplex nos momentos: antes da perfusão (M0); 30 minutos, imediatamente após retirada do torniquete (M30); duas horas (M2); três horas (M3); quatro horas (M4); seis horas (M6); 12 horas (M12); 24 horas (M24); 48 horas (M48); 72 horas (M72) e 96 horas após sedação (M96). A artéria mediana também foi avaliada nesses momentos, e foram acrescentados 15 minutos após colocação do torniquete (M15).

Procedeu-se à avaliação ultrassonográfica do escore trombótico e do diâmetro máximo da veia cefálica por um único operador, com aparelho MyLab 70 (ESAOTE (r)- Ultrassom Doppler Duplex MyLab 70), com transdutor linear de frequência 14MHz. A região a ser avaliada foi dividida em três segmentos: proximal, médio e distal, na face dorsomedial do rádio, com foco especialmente na veia cefálica.

Três imagens da veia cefálica foram obtidas em modo-B, com o transdutor posicionado transversalmente, e alcançou-se o diâmetro máximo sem compressão. Também se obteve o diâmetro médio da veia calculando-se a média do diâmetro dos três segmentos. Posteriormente, exercia-se pressão com o transdutor sobre o vaso, até sua máxima compressão.

Com a utilização dos três segmentos, realizou-se uma pressão digital sobre o vaso, à altura da articulação cárpica, e avaliou-se a presença de fluxo e pico espectral, por meio do modo Doppler. Cada segmento venoso foi classificado em "compressível com sinal Doppler positivo", "parcialmente ou não compressível com sinal Doppler positivo" e "não compressível com sinal Doppler negativo" e recebia o valor de 0, 1 e 2, respectivamente, conforme sua classificação. O diâmetro da artéria mediana também foi obtido, mas somente na marcação do terço médio.

A avaliação termográfica foi realizada em todos os animais e em ambos os membros com câmera termográfica (FLIR B40, Infra CamTM-FLIR SYSTEMS/Termovet, São Paulo/SP, Brasil) e as imagens foram avaliadas por software próprio (Software ThermaCAM Quick Report, FLIR SYSTEMS/Termovet, São Paulo/SP, Brasil). Os animais permaneceram de 15 a 20 minutos na sala de exames a 20ºC, antes da aferição termográfica, com o objetivo de estabilizar a temperatura. As imagens foram obtidas imediatamente antes das avaliações ultrassonográficas, correspondendo aos mesmos tempos estabelecidos para avaliação, com exceção do M15, em que esse exame não foi realizado. As temperaturas obtidas em cada momento foram comparadas entre os membros e em relação ao M0 de cada membro.

Procedeu-se à captura ordenada das imagens das seguintes regiões: face dorsal do antebraço de ambos os membros torácicos; face medial do antebraço do membro torácico esquerdo (MTE); face medial do MTE distal à articulação cárpica, até o casco; face medial do antebraço do membro torácico direito (MTD); face medial do MTD distal à articulação cárpica, até o casco.

Desta forma, traçaram-se duas linhas verticais paralelas, em sentido próximo-distal, na face dorsal do antebraço de ambos os membros torácicos (MT). Na face medial do antebraço de ambos os MT, foram traçadas três linhas verticais paralelas em sentido próximo-distal. Outras duas linhas foram traçadas na face medial do casco, uma na coroa do casco e outra na porção média da parede, estas avaliadas separadamente. Utilizaram-se essas linhas para mensuração das temperaturas, obtendo-se a média de temperatura ao longo do trajeto destas e, posteriormente, a média entre elas.

Todas as imagens, tanto termográficas quanto ultrassonográficas, foram avaliadas em forma de estudo cego, e os resultados foram agrupados somente ao final da pesquisa.

Os resultados obtidos na ultrassonografia e na termografia foram submetidos à análise de variância com medidas repetidas por meio do procedimento MIXED do SAS (Statistical ..., 2008) e de comparações múltiplas das médias com o LSMEANS (Least Squares Means) ajustado para Tukey para comparar os grupos e ajustado para Dunnett para comparar os momentos, em relação ao momento M0, no nível de significância de 5%.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O protocolo de sedação utilizado se mostrou ineficiente para conter os animais; durante os 30 minutos de permanência do torniquete, alguns deles necessitaram de sedação adicional. Todos eles se mostraram muito desconfortáveis e somente se acalmaram após a retirada do torniquete.

Rubio-Martinez e Cruz (2006) descrevem que a técnica pode ser realizada em posição quadrupedal, mediante sedação, com ou sem bloqueios perineurais. Entretanto, estes autores relataram as mesmas dificuldades encontradas neste estudo.

O desconforto apresentado pelos animais pode ser justificado pela presença de maior cobertura muscular na região de aplicação do torniquete. Essa hipótese foi levantada por Rodrigues et al. (2010), que posicionaram o garrote proximal ao tarso de bovinos. Também ganha respaldo nos relatos de Finsen e Kasseth (1997), cujos pacientes humanos informaram maior desconforto, com torniquete posicionado em áreas com maior cobertura muscular (panturrilha), quando comparados com aqueles que o tinham colocado proximal ao tornozelo. Estudos de Maury e Roy (2002) também obtiveram menor tempo de tolerância ao torniquete quando posicionado no braço, em comparação aos posicionados no antebraço, durante experimentação sem cirurgia.

Uma alternativa para reduzir o desconforto causado pelo torniquete seria a infusão com anestésicos locais, adicionada ao volume final da solução administrada regionalmente (Mattson et al., 2004).

O torniquete de tubo de látex foi capaz de obstruir tanto o fluxo venoso quanto o arterial. Essa obstrução completa pôde ser comprovada aproximadamente 15 minutos após sua aplicação, pelas ausências de fluxo e onda espectral da artéria mediana, visualizada no modo Doppler em cores. A obstrução completa do fluxo é um dos critérios básicos para correta utilização da técnica de perfusão, pois evita o escape da solução para a circulação sistêmica (Rubio-Martinez e Cruz, 2006). Os achados do Doppler em cores e da onda espectral obtidos no presente estudo contrapõem aqueles descritos por Levine et al. (2010), os quais relataram menor eficiência dos torniquetes que utilizam tubos de látex proximal ao carpo.

O volume de infusão utilizado foi de 40mL, nos grupos GSF e GSG (Santschi et al., 1998). Volumes menores, de até 20mL, são indicados para perfusão do dígito, enquanto até 60mL são indicados para perfusão do carpo ou tarso (Orsini et al., 2004; Rubio-Martinez e Cruz, 2006). Segundo Mattson et al. (2004), volumes calculados com base no peso do animal são muito mais seguros do que aqueles fixos.

Atualmente ainda há controvérsia quanto à dose ideal para a perfusão regional (Santschi et al., 1998; Butt et al., 2001). A dose avaliada no presente estudo foi de 2,2mg/kg, a mesma dose empregada por Mattson et al. (2004) para aplicação intraóssea. Desta forma, a menor dose administrada aos equinos neste trabalho foi de 776mg, e a maior de 856mg, com média de 819,0mg de gentamicina, perfundida nos animais do grupo GSG. Esta dose se encontra dentro da taxa de variação de 125mg a 1000mg recomendada (Kramer, 2006; Rubio-Martinez e Cruz, 2006).

Os achados do ultrassom duplex em cores não mostraram diferença entre os grupos quanto ao escore trombótico. Todos apresentaram escore zero, ou seja, máxima compressibilidade do vaso, sinal Doppler e pico espectral presentes, após pressão digital distal (Fig. 1), e foi descartada a presença de trombo (Brandão, 2011).

Figura 1 Diâmetro da veia cefálica sem compressão (A); máxima compressão (B); sinal Doppler positivo após compressão digital (C); e pico espectral após compressão digital (D). 

Estudos comprovam a aplicabilidade do exame duplex em cores para o diagnóstico de trombose venosa, o qual descreve variação aceitável, acima de 80% para sensibilidade e especificidade (Labropoulos et al., 1995; Baarslag et al., 2002). Baxter et al. (1990), em estudo prospectivo em humano, encontraram 93% de sensibilidade e 100% de especificidade do duplex em cores, quando comparado à venografia para detecção de trombos.

O Doppler em cores não deve ser utilizado de forma isolada, mas associado a imagens em modo-B, com compressão do vaso (Baxter et al., 1990; Baarslag et al., 2002). Em razão de a ecogenicidade do coágulo ser muito variável e imprevisível, muitas vezes este apresenta características anecoicas, sem alterações visíveis na luz do vaso, o que impede sua visualização direta, mesmo com uso de transdutores adequados (Cronan e Dorfman, 1991). Neste caso, a avaliação ultrassonográfica de compressão em modo-B auxilia no diagnóstico de coágulos. Além disso, considera-se que alteração exclusiva do padrão de fluxo venoso, como sugestivo de trombose, indicando-se outros métodos confirmatórios (Baarslag et al., 2002).

O diâmetro médio do lúmen da veia cefálica (segmentos distal, médio e proximal) não mostrou diferença significativa entre os grupos. Entretanto, houve diferença significativa do segmento distal, quando esses segmentos foram comparados separadamente entre os grupos. O grupo GSG apresentou o menor diâmetro entre os grupos, e essa diferença permaneceu significativa até quatros horas após a infusão.

Este segmento venoso também apresentou, aparentemente, considerável espessamento da parede, o qual permaneceu evidente, por tempos variados nos animais do grupo GSG, ao corte transversal em modo-B. Os tempos nos quatro equinos avaliados foram: quatro horas, 12 horas, 24 horas e 96 horas, respectivamente. Outros autores (Stanek et al., 1994; Santischi et al., 1998) encontraram alterações locais similares.

O diâmetro da artéria apresentou aumento significativo no grupo GSG nos momentos M30, M4 e M6 em relação ao momento M0. Esse comportamento do grupo GSG foi significativamente maior também em M30 e M6, quando comparado ao grupo GT, e em M4, quando comparado ao grupo GSF. Wongaumnuaykul et al. (2006), em avaliação do fluxo sanguíneo da artéria digital em equinos com laminite e pododermatites sépticas, constataram aumento do diâmetro da artéria digital e baixo índice de pulsatilidade. Os autores relacionam essas constatações ao aumento do volume de fluxo sanguíneo em ambas as enfermidades. No presente estudo, também não foi observada regularidade nas mudanças de diâmetro da artéria.

As variações das mensurações ultrassonográficas em modo-B foram minimizadas, pois um único operador as realizou, utilizou o mesmo aparelho ultrassonográfico e no mesmo ambiente. A localização superficial da veia cefálica pode ter influenciado na dificuldade de posicionamento e pressão do transdutor, o que resultou nas amplas variações observadas nesse parâmetro (Wongaumnuaykul et al., 2006).

A termografia tem sido considerada um método eficiente no diagnóstico de trombose venosa profunda em humanos (Bergqvist et al., 1975; Smith, 1990). Esses relatos mensuraram seus resultados avaliados de forma qualitativa e não de forma quantitativa ao longo do tempo, como no presente estudo.

Neste estudo, não foi possível verificar diferenças significativas nas temperaturas das faces dorsal e medial do antebraço, da face medial da coroa do casco e da parede do casco entre os membros controle e testado (Fig. 2). Nos casos de trombose, o membro acometido se mostraria com temperatura mais elevada que o contralateral, mas em poucos casos o foco quente corresponderia ao local exato do trombo (Bergqvist et al., 1975).

Figura 2 Linhas traçadas para mensuração da temperatura, face dorsal do antebraço de ambos os membros torácicos (A); face medial do antebraço (B); e coroa do casco e porção média da parede do casco (C). 

Observou-se ainda diferença significativa da temperatura entre os grupos em alguns momentos, inclusive no membro controle. No entanto, esses valores não seguiram um padrão ao longo do tempo e podem, portanto, ter sofrido influência da ampla variação térmica ambiental. De acordo com Mogg e Pollitt (1992), a temperatura dos membros tende a acompanhar as variações da temperatura ambiental. No presente estudo, essas variações devem ter interferido nos valores obtidos pela termografia.

Esta observação se baseia na permanência dos animais em piquetes, o que os expõe às variações térmicas ambientais, apresentadas no período de junho a agosto, quando da realização dos procedimentos experimentais, mesmo os animais permanecendo de 15 a 20 minutos na sala de exames a 20ºC, com o objetivo de estabilizar a temperatura antes da aferição termográfica, conforme recomendado por Eddy et al. (2001). Provavelmente, esse tempo foi insuficiente para tal estabilização, a qual talvez pudesse ter sido obtida com o tempo de uma hora, sugerido por Palmer (1983), após exposição a diferentes temperaturas.

A influência ambiental poderia ter sido minimizada se os animais fossem mantidos em baias, com controle de temperatura, durante os quatro dias de acompanhamento. Outra possibilidade seria realizar o estudo em um período do ano com menores variações térmicas (Mogg e Pollitt, 1992), ou, ainda, utilizar fórmulas para a correção dos valores da temperatura ambiental ao longo do tempo, como preconizado por Basile et al. (2010).

Entretanto, mesmo utilizando as fórmulas de correção de temperatura, poderia não ser possível assegurar a precisão na variação de temperatura local do membro. Os métodos de correção para avaliação quantitativa ao longo do tempo não podem ser aplicados quando existem variações térmicas ambientais capazes de estimular os mecanismos fisiológicos de controle de temperatura, como o suor ou a retenção de calor (Basile et al., 2010).

As variações observadas nos resultados do exame termográfico, bem como a dificuldade de interpretação observada no presente estudo, encontram respaldo nos relatos de Mogg e Pollitt (1992), que observaram temperaturas assimétricas entre os membros, considerando-as normais quando estes são submetidos à temperatura entre 18 e 20ºC. Os referidos autores relatam que pode haver diferença de mais de 2,5 horas até que o membro oposto responda similarmente, o que indica que diferenças assimétricas podem ser consideradas não patológicas em certas condições de temperatura ambiental.

É importante ressaltar que o presente estudo avaliou animais hígidos. Essa observação faz-se necessária, pois a resposta à técnica de perfusão regional intravenosa pode ser diferente em animais acometidos de alguma afecção. Traub-Dargatz e Dargatz (1994) constataram que equinos submetidos à fluidoterapia, acometidos de diarreia, bem como aqueles leucopênicos, foram mais propensos à trombose venosa no local de introdução do cateter. Nesses casos, a ocorrência da trombose estaria correlacionada à endotoxemia e ou à septicemia, complicações que são frequentemente observadas em processos infecciosos na extremidade dos membros de equinos (Schneider et al., 1992).

CONCLUSÕES

A perfusão regional com 2,2mg/kg de gentamicina, diluídos em 40mL de solução fisiológica, em dose única, utilizando-se a veia cefálica, mostrou-se segura em equinos. A dose e o volume estabelecidos não provocaram a formação de trombose na veia cefálica dos equinos avaliados, mediante avaliação por ultrassonografia duplex em cores, por até 96 horas após perfusão. Não foram detectadas alterações termográficas do membro perfundido em relação ao momento inicial e ao membro contralateral, nos moldes de metodologia utilizada neste estudo.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processo no2010/18230-4, pela concessão de auxílio financeiro à pesquisa.

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Recebido: 01 de Abril de 2013; Aceito: 11 de Fevereiro de 2014

*Autor para correspondência (corresponding author) E-mail: rodriguesca@fmvz.unesp.br

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