INTRODUÇÃO

A maioria das neoplasias primárias do trato gastrointestinal é maligna e pouco frequente, correspondendo aproximadamente a 2% das neoplasias caninas, e pode ser de origem epitelial, neuroendócrina, mesenquimal hematopoiética e mesenquimal não hematopoiética (^{Frost et al., 2003}; ^{Leandro e Sá, 2015}). As neoplasias mesenquimais gastrointestinais não hematopoiéticas representam um grupo de neoplasias que têm como denominador comum a proliferação de células fusiformes ou epitelioides da parede do trato gastrointestinal (^{Head et al., 2003}; Frost et al., 2003; ^{Ceriel et al., 2007}). Nesse grupo, estão incluídos os leiomiomas (LM), os leiomiossarcomas (LMS), o schwannoma (SCH), o hemangioma, o hemangiossarcoma, o lipoma, o lipossarcoma e os tumores estromais gastrointestinais (GIST) (Frost et al., 2003; Leandro e Sá, 2015). Devido à elevada similaridade histomorfológica das neoplasias gastrointestinais mesenquimais, só é possível estabelecer o diagnóstico morfológico definitivo com a utilização da imuno-histoquímica para caracterizar o fenótipo da célula neoplásica fusiforme (Frost et al., 2003). O GIST é a neoplasia mesenquimal originária de células mesenquimais primitivas com a capacidade de diferenciação pluripotencial, sendo positivo para o anticorpo C-KIT (CD117). São descritos quatro padrões morfológicos, embora possa ocorrer a mistura dos padrões em um mesmo tumor: estoriforme, mixoide, fascicular e epitelioide (Head et al., 2003). A diferenciação celular, o número de mitose e a extensão de áreas de necrose são variáveis que são utilizadas para definir se os GIST são benignos ou malignos (Head et al., 2003). Estudos ultraestruturais e imuno-histoquímicos revelaram que os GIST podem ser classificados segundo a diferenciação em músculo liso (miogênica), tecido neural (neurogênica), combinação de ambos (misto) ou indiferenciado (anaplásico), justificando seu difícil diagnóstico e comportamento imprevisível (^{Bettini et al., 2003}). A literatura que reúna tanto características morfológicas como alterações clínicas e laboratoriais de cães é escassa, o que dificulta o diagnóstico e o prognóstico dessas neoplasias. Nesse sentido, o presente estudo buscou caracterizar, do ponto de vista clínico, laboratorial, anatomopatológico e imuno-histoquímicos, três casos de GIST em cães.

CASUÍSTICA

Foi realizado estudo observacional retrospectivo, fundamentado em análise de prontuários de 62 cães com diagnóstico de neoplasia gastrointestinal, no período de 10 anos no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (Hovet-FMVZ-USP). Três casos foram diagnosticados com GIST, correspondendo a uma frequência de ocorrência de 4,9%, cujo perfil epidemiológico e os dados clínicos do primeiro atendimento estão dispostos na Tab. 1, enquanto as informações laboratoriais referentes ao hemograma e à bioquímica sérica (função renal e função hepática) estão na Tab. 2. Os critérios diagnósticos de GIST se basearam em características histomorfológicas e imuno-histoquímicas das neoplasias (^{Head et al., 2003}; ^{Ceriel et al., 2007}). A descrição das características histopatológicas, tais como diferenciação tecidual e índice mitótico, está apresentada na Tab. 3. Os resultados imuno-histoquímicos encontrados para confirmar o diagnóstico e determinar a diferenciação tumoral estão apresentados na Tab. 4.

Os fragmentos de intestino foram avaliados em microscópio de luz nos aumentos de 40x, 100x e 400x. Em todos os casos, a análise microscópica revelou proliferação de células fusiformes arranjadas em feixes longos densamente celulares (Fig. 1 e ²). As células neoplásicas apresentaram citoplasma de limites pouco definidos, eosinofílico a basofílico, núcleo ovalado a alongado, com cromatina granular e nucléolo evidente único e grande ou pequeno e duplo. A Tab. 3 apresenta as demais características histopatológicas de cada caso.

Figura 1 Caso 1 - proliferação de células fusiformes arranjadas em feixes longos densamente celulares, HE, 40x. Figura 2. Caso 3 - células neoplásicas com citoplasma de limites pouco definidos, núcleo ovalado a alongado com nucléolo evidente, pleomorfismo nuclear elevado e anisocariose e aumento da relação núcleo:citoplasma. HE, 100x. Figura 3. Caso 1- imunomarcação citoplasmática para CD117, HE, 400x. Figura 4. Caso 1 - imunomarcação citoplasmática para vimentina, HE, 400x. 

Os fragmentos neoplásicos foram submetidos ao exame imuno-histoquímico para caracterização imunofenotípica da célula neoplásica. O método empregado foi estreptavidina-biotina-peroxidase. Os principais marcadores e seus respectivos códigos e diluições utilizados foram vimentina (Cód. M0725, 1:100); actina músculo liso (Cód. M0851,1:2500); desmina (Cód. M0760, 1:250); S100 (Cód. Z0311, 1:10.000); CD117 (Cód. A4502, 1:500); CD34 (Cód. M7165, 1:6000); citoqueratina AE1\AE3 (Cód. M3515, 1:100). Em todas as amostras, foram realizados controles negativos e positivos. Tumor estromal gastrointestinal humano foi o controle positivo para C-KIT (CD117). O segmento de intestino canino normal foi usado como controle positivo para os marcadores mesenquimais. Para a actina do músculo liso e a desmina, o controle positivo utilizado foi o muscular da mucosa e o tecido muscular liso na parede vascular. As células endoteliais vasculares foram usadas como controle positivo para a vimentina, enquanto o plexo mioentérico foi o controle para S100. Para citoqueratina, o epitélio intestinal foi o controle positivo. A Tab. 4 apresenta os resultados imuno-histoquímicos e o diagnóstico final: GIST com diferenciação neurogênica (caso 1), miogênica (caso 2) e anaplásico (caso 3).

DISCUSSÃO

Os estudos que englobam as associações clínico-laboratorial, epidemiológica e anatomopatológica de pacientes com GIST, aliadas aos aspectos imuno-histoquímicos, são poucos, embora a frequência de ocorrência de neoplasias gastrointestinais em cães aumente em animais de meia-idade e idosos (LaRock e Ginn, 1997; ^{Frost et al., 2003}; ^{Ceriel et al., 2007}; ^{Russel et al., 2007}).

Não há estudos veterinários que abordem a frequência de ocorrência do GIST em cães, mas, no contexto desta análise, a casuística foi 4,9% em 10 anos de levantamento. Em seres humanos, os GIST são as neoplasias mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal, com uma incidência de um a dois casos por 100.000 indivíduos em todo o mundo (^{Tran et al., 2005}).

O perfil epidemiológico dos cães acometidos se caracteriza por estes serem machos, adultos, com idade média de nove anos, de médio porte e com peso médio de 18,5kg, similar às características apontadas em cães com neoplasias gastrointestinais, como GIST, na literatura (^{Ceriel et al., 2007}; ^{Leandro e Sá, 2015}). Os sinais clínicos observados em todos os casos se caracterizam por alterações crônicas gastrointestinais, como melena, e extragastrointestinais inespecíficas, como prostração, anorexia e perda de peso, como já descritos (^{Russel et al., 2007}). Geralmente as alterações clínicas são incipientes e progressivas, o que retarda o diagnóstico clínico-cirúrgico.

Anemia não regenerativa e leucocitose foram as principais alterações laboratoriais encontradas em todos os casos. A literatura aponta que a anemia é a alteração laboratorial mais comum, acometendo 33% dos animais com neoplasias gastrointestinais. Tal alteração é secundária à perda de sangue intestinal crônica, pela evolução e duração da doença (^{Leandro e Sá, 2015}). A leucocitose e a presença de neutrófilos tóxicos, como foi observado, podem estar associadas ao quadro de bacteremia secundária à ulceração da mucosa intestinal e à necrose tumoral (^{Russel et al., 2007}; Leandro e Sá, 2015). As alterações bioquímicas ( função hepática, renal, proteína total e albumina ( são variáveis inespecíficas nos quadros de neoplasia gastrointestinal e não ajudam no diagnóstico de processo neoplásico gastrointestinal, como nos casos de GIST.

A avaliação imuno-histoquímica é extremamente importante e mandatória para predizer a origem tumoral dos sarcomas fusiformes gastrointestinais, bem como diferenciar o GIST (vimentina +, CD117+) das verdadeiras neoplasias de músculo liso representadas pelos leiomiossarcomas e leiomiomas (vimentina +, SMA +, desmina +/-, CD117-), e sarcomas indiferenciados (vimentina +, S100-, CD117-, SMA-, desmina -, CD117-) (LaRock e Ginn, 1997; ^{Frost et al., 2003}; ^{Ceriel et al., 2007}; ^{Russel et al., 2007}). Em todos os casos analisados, o diagnóstico de GIST se baseou na imunomarcação positiva para vimentina e CD117. Os GIST são neoplasias 100% positivos para vimentina e negativos para citoqueratina e proteína glial fibrilar ácida (Reis-Filho et al., 2003; ^{Bettini et al., 2003}; Ceriel et al., 2007). O marcador imuno-histoquímico CD117 apresenta marcação citoplasmática e está presente em até 54 - 58% dos GIST malignos em cães, sendo pouco frequente nas formações benignas e ausente nas neoplasias típicas de origem muscular e nervosa (Bettini et al., 2003; Reis-Filho et al., 2003; Russel et al., 2007). Em casos de GIST CD117 negativos, uma opção para se obter o diagnóstico definitivo seria a utilização do DOG 1; este marcador tem boa especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de GIST canino, embora, nos casos estudados, não tenha sido utilizado (^{Dailey et al., 2015}). A inclusão do marcador DOG1 em painéis imuno-histoquímicos junto com marcador CD117 irá melhorar o diagnóstico e a precisão do diagnóstico do GIST canino, especialmente naqueles em que CD117 é negativo. Como o GIST pode apresentar diferenciação miogênica, neurogênica, mista ou ser anaplásico, a análise dos demais marcadores, como desmina, actina de músculo liso, S100 e CD34, foi realizada para determinar a possível diferenciação das células neoplásicas.

Assim, o caso 1 apresentou imunomarcação também para S100. A proteína S100 é um marcador típico das lesões originárias do plexo nervoso mioentérico, que está presente, em maior parte, nas neoplasias de origem nervosa e ausente nas neoformações de origem muscular. São positivos para S100 68 a 73% dos GIST, caracterizando diferenciação neurogênica (^{Bettini et al., 2003}; ^{Frost et al., 2003}).

No caso 2, houve marcação positiva para o anticorpo SMA, confirmando diferenciação miogênica. A imunoexpressão positiva de SMA e a de desmina são observadas em células normais de músculo liso e em células neoplásicas de músculo liso, benignas ou malignas. SMA é positiva em aproximadamente 33-40% dos GIST caninos, enquanto a desmina é positiva entre 80-82% (Reis-Filho et al., 2003; ^{Bettini et al., 2003}; ^{Ceriel et al., 2007}; ^{Russel et al., 2007}).

A classificação anaplásica descrita no caso 3 foi baseada na imunomarcação positiva para CD117 e negativa para os anticorpos SMA, desmina e S100 (^{Ceriel et al., 2007}), não sendo, dessa forma, possível determinar a diferenciação das células neoplásicas. Em nenhum dos casos, houve marcação para CD34. Mas o CD34 pode ser expresso em 14,8% dos GIST caninos (^{Gillespie et al., 2011}). Em seres humanos, 60-70% de todos os GIST localizados no esôfago e no reto são positivos para CD34, não havendo diferença significativa da expressão do CD34 entre os GIST benignos e malignos (Gillespie et al., 2011). GIST estão localizados principalmente no intestino grosso, em 48% dos casos, especialmente no ceco, e 29% dos casos no intestino delgado, com maior frequência no jejuno (^{Frost et al., 2003}; Ceriel et al., 2007); nos cães analisados, dois apresentaram GIST no intestino delgado (casos 1 e 3) e um no ceco (caso 2). Os GIST geralmente são grandes, com medidas que variam de 2,5cm a 30cm de diâmetro, com superfície irregular, comprometendo principalmente a camada muscular e a mucosa do órgão. Os achados clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos do presente estudo estão em concordância com a literatura em relação à localização e ao tamanho da neoformação. Aqui, os GIST mediram, em média, 19cm no maior eixo e comprometiam todas as camadas da parede intestinal em, pelo menos, dois cães (casos 1 e 3). O índice mitótico é bastante variável nos GIST caninos, em que 65% dos animais apresentam de uma a 19 mitoses em 10 campos de 400x e 43% apresentam áreas de necrose (Frost et al.,2003; Ceriel et al., 2007; ^{Russel et al., 2007}). Os casos abordados exibem índice mitótico variável e extensas áreas de necrose, como nos casos 1 e 2. As alterações histomorfológicas descritas enfatizam que os GIST analisados foram casos malignos, o que pode estar associado à baixa sobrevida após o diagnóstico e a intervenção cirúrgica de um dia (caso 3, com peritonite) a 12 meses. Em nenhum caso foi observada metástase a distância. Essas variáveis, como tamanho, juntamente com o elevado índice mitótico, necrose e localização no ceco, constituem os mais fidedignos parâmetros para se estimar agressividade, bem como associação ao maior risco de metástase, perfuração intestinal e, consequentemente, desenvolvimento de peritonite e septicemia (Reis-Filho et al., 2003; ^{Bettini et al., 2003}; Ceriel et al., 2007). A sobrevida dos animais avaliados é similar aos dados da literatura, em que a sobrevida média de animais com GIST submetidos a procedimento cirúrgico, sem tratamento quimioterápico adjuvante, reporta 11,6 meses (^{Cohen et al, 2003}).

O GIST deve ser sempre um dos diagnósticos diferenciais a serem considerados entre as neoplasias mesenquimais do trato gastrointestinal de cães, e para o diagnóstico final, a caracterização imuno-histoquímica é de suma importância.