A exposição ocupacional ao mercúrio metálico no módulo odontológico de uma unidade básica de saúde localizada na cidade de São Paulo

Occupational exposure to metallic mercury in the dentist's office of a public primary health care clinic in the city of São Paulo

Resumos

This paper discusses occupational exposure to metallic mercury among dentists and dental assistants, focusing on biological evaluation, effects on heaith, and environmental evaluation. Methods included visits to the clinic, hazard maps, urinary and environmental mercury measurements, and evaluation of health status. Results for the environment and work processes showed that mercury vapor concentrations impregnating surfaces and piping varied from 0.001 to 0.051 mg/m3 in air; occupational exposure with 62.5% of health workers having HgU ranging from 10 to 49 mg/l and 37.5% having HgU below 10 mg/l in 1994, while workers' previous measures (from 1992) were lower in every single case; an outflow of mercury and inadequate amalgamation due to a faulty amalgamator, the need for using a piece of chamois to obtain a homogeneous amalgam and remove excess mercury; the existence of combined hazards in the environment, and that all workers had been exposed since 1992. Results for workers' health showed a prevalence of symptoms from lesions to the central nervous system; central nervous system signs; and that mild-to-moderate chronic poisoning was found in 62.5% of workers.

Odontology; Occupational Health; Mercury; Toxicology; Health Evaluation

ARTIGO ARTICLE

Débora M. R. Glina¹
Blanca T G. Satut¹
Esther M. O. A. C. Andrade¹ A exposição ocupacional ao mercúrio metálico no módulo odontológico de uma unidade básica de saúde localizada na cidade de São Paulo

Occupational exposure to metallic mercury in the dentist's office of a public primary health care clinic in the city of São Paulo

¹ Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro, Secretaria Municipal da Saúde, Prefeitura de São Paulo. Av. Adolfo Pinheiro 581, São Paulo, SP 04733-100, Brasil. Abstract This paper discusses occupational exposure to metallic mercury among dentists and dental assistants, focusing on biological evaluation, effects on health, and environmental evaluation. Methods included visits to the clinic, hazard maps, urinary and environmental mercury measurements, and evaluation of health status. Results for the environment and work processes showed that mercury vapor concentrations impregnating surfaces and piping varied from 0.001 to 0.051 mg/m3 in air; occupational exposure with 62.5% of health workers having HgU ranging from 10 to 49 mg/l and 37.5% having HgU below 10 mg/l in 1994, while workers' previous measures (from 1992) were lower in every single case; an outflow of mercury and inadequate amalgamation due to a faulty amalgamator, the need for using a piece of chamois to obtain a homogeneous amalgam and remove excess mercury; the existence of combined hazards in the environment, and that all workers had been exposed since 1992. Results for workers' health showed a prevalence of symptoms from lesions to the central nervous system; central nervous system signs; and that mild-to-moderate chronic poisoning was found in 62.5% of workers.
Key words Odontology; Occupational Health; Mercury; Toxicology, Health Evaluation

Resumo Este artigo visa discutir a exposição ocupacional ao mercúrio metálico de dentistas e assistentes, enfocando a avaliação biológica, os efeitos na saúde e a avaliação ambiental. Os métodos utilizados foram visitas à unidade, avaliação ambiental, mapas de riscos, dosagens de mercúrio urinário e avaliação da saúde. Os resultados referentes ao ambiente e processos de trabalho mostraram: 1) as concentrações de vapor de mercúrio que impregnavam o revestimento ou tubulações de encanamentos variaram entre 0,001 e 0,051 mg/m3 de ar; 2) exposição ocupacional, havendo 62,5% dos trabalhadores com dosagens de mercúrio urinário entre 10 e 49µg/l e 37,5% abaixo de 10 µg/l em 1994. Estes trabalhadores estiveram expostos desde 1992, sendo suas dosagens de mercúrio urinário de 1992 inferiores às atuais; 3) vazamento de mercúrio e amalgamação inadequada, em função de um amalgamador defeituoso; 4) a necessidade de usar um pedaço de camurça para obter um amalgama homogêneo e remover o excesso de mercúrio; 5) a existência de riscos combinados e simultâneos na situação de trabalho. Os resultados concernentes à saúde mostraram: 1) a prevalência de sintomas relativos ao Sistema Nervoso Central; 2)sinais do quadro neurológico e/ou do quadro psíquico, mas não do quadro gastrintestinal; 3) intoxicações crônicas de leves a moderadas em 62,5% dos trabalhadores.

Palavras-chave Odontologia; SaúdeOcupacional; Mercúrio; Toxicologia; Avaliação em Saúde

Introdução

A literatura científica produzida internacionalmente a partir de 1987 sobre hidrargirismo, mercúrio metálico na odontologia, mercúrio metálico e gravidez e monitoramento ambiental foi consultada. Verificou-se através da leitura dos vários textos que é de consenso dos vários autores (Berlin et al., 1969; Brune et al., 1980; Chapman et al., 1990; D'Itry, 1972; Enwonwu, 1987; Foá & Bertelli, 1986; Gelbier & Ingram, 1989; Hanson & Pleva, 1991; Larin & Salgado, 1979) que:

• o mercúrio é um metal líquido, cuja evaporação ocorre a partir de -12

  ^o Ceislus, sendo que temperaturas por volta de 20

  ^o C, em locais com pouca ventilação, fazem com que o mercúrio – que é um elemento altamente volátil – tenha uma pressão de vapor suficiente para produzir altas concentrações de mercúrio no ar;

• a principal via de penetração no organismo é a respiratória, sendo que 80% do mercúrio inalado é retido no organismo;

• o mercúrio no sangue é rapidamente oxidado para Hg

  ²⁺, um íon que se fixa nas proteínas e, através da corrente sanguínea, deposita-se em vários órgãos como o rim, o fígado, os testículos, a tireóide, as membranas do trato intestinal, as glândulas salivares, a medula óssea e o baço. Corno permanece na forma metálica por um espaço de tempo, ele consegue atravessar a barreira hemato-encefálica e alojar-se no Sistema Nervoso Central. Consegue também atravessar a barreira placentária atingindo o embrião/feto;

• a exposição a baixas doses de mercúrio metálico durante longos períodos de tempo pode levar à intoxicação crônica, que começa de forma insidiosa e causa o seguinte quadro clínico:

• no nível do aparelho gastrintestinal: sialorréia, gosto metálico, linhas de Burton, inflamação das gengivas, perda dentária, estomatite, náuseas, hemorragia digestiva, obstipação, diarréia etc.;

• no nível do Sistema Nervoso: tremor, parestesia, desordens da linguagem, reflexos anórmais, distúrbios de condução nervosa, alteração na grafia, transtornos de equilíbrio, cefaléia, alteração do reflexo pupilar, distúrbios de memória, concentração e coordenação motora;

• no nível psíquico: quadro neurasteniforme, cretismo psíquico envolvendo: labilidade emocional, irritabilidade, alterações do sono, ansiedade, perda de. iniciativa, depressão, agressividade, timidez;

• outros distúrbios: mercurialentis, alterações cutâneas, diminuição da capacidade auditiva, alterações hematológicas, comprometimento renal e hepático, etc.

• o mercúrio é eliminado através da urina, fezes, saliva, suor, ar expirado;

• a meia vida do mercúrio no corpo é em média de 60 dias, enquanto que no Sistema Nervoso Central ultrapassa um ano e não há provas de que ele seja totalmente eliminado do organismo.

Quanto à exposição ao mercúrio metálico, as fontes potenciais de exposição da equipe odontológica e seus pacientes ao vapor de mercúrio incluem derrubar acidentalmente o mercúrio, torção na camurça para remoção do excesso de mercúrio do amálgama, uso de amalgamadores mecânicos e remoção a seco de restaurações antigas com canetas de alta rotação (Cooley & Barkmeler, 1978; Brune et al., 1980; Rao & Hefferren, 1982; Naleway et al., 1985; apud Enwonwu, 1987). Além disso, Larin & Salgado (1979) mostram que pode ocorrer derramamento durante a transferência do mercúrio do recipiente-estoque. Outros fatores que favorecem a exposição são a existência de fendas e orifícios no piso, o emprego de fontes de calor próximas ao mercúrio, resíduos de amálgama removido, ou de seu excesso deixados nas cuspideiras, lixos, etc, e a volatilização produzida pelo calor da fricção durante a preparação do amálgama.

A Norma Regulamentadora nº 7 - NR7, anteriormente a 30/12/94 estabelecia o valor de 50 µg/l de urina como índice biológico máximo permitido de mercúrio inorgânico urinário e 10µg/l de urina como valor referência da normalidade (MT, 1978) e atualmente estabelece respectivamente os valores de 35 µg/l de creatinina e 5 µg/l de creatinina como valores de referência (MT, 1994). Esta NR aponta, de forma bastante correta, que no caso do mercúrio metálico o indicador biológico indica exposição ambiental não possuindo, isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, já que existe uma grande discussão sobre a possibilidade do mercúrio urinário ser um indicador biológico adequado de dose interna.

Berlin et al. (1969) afirmam que, em vista do conhecimento presente sobre os mecanismos responsáveis pela concentração do mercúrio no sangue e na urina, uma correlação perfeita entre a concentração neles e a concentração em qualquer órgão crítico não deve ser esperada. O nível de exposição deveria refletir-se nas concentrações de mercúrio nos fluídos corporais, mas, como grandes variações na concentração podem depender de fatores metabólicos, não ocorre nenhum tipo de relação direta nos casos individuais. Assim, em um caso individual, nem a urina e nem o sangue podem indicar o risco de intoxicação. Altos níveis de mercúrio na urina podem ocorrer sem evidências de intoxicação, enquanto que podem surgir diversos sintomas com baixos níveis de mercúrio urinário. A grande flutuação da excreção urinária de dia para dia é outro fator que torna os valores urinários pouco úteis na predição da probabilidade de intoxicação.

Diversos outros autores argumentam de forma semelhante. Mostram as flutuações das dosagens de mercúrio urinário de dia para dia e durante o mesmo dia, mesmo que as condições de exposição sejam constantes (Goldwater et al., 1964; Plotrowski et al., 1975 apud Foá & Bertelli, 1986). Apontam para o fato de que as concentrações de mercúrio no sangue e urina não parecem estar relacionados às concentrações de mercúrio no ar ou a mudanças de saúde a nível individual (Chapman et al., 1990; Jacobs et al., 1964; Williamson et al., 1982). Afirmam que parece não haver um nível acima do qual possam ser esperados sintomas ou abaixo do qual sintomas não possam ocorrer (Jacobs et al., 1964).

Os critérios para estabelecimento de diagnóstico não são discutidos por muitos autores e, além disso, diferem entre os vários autores. Chapman et al. (1990) baseiam o diagnóstico unicamente na presença de tremor, por considerarem que esse é o único sintoma que muitas vezes aparece em trabalhadores aparentemente saudáveis expostos ocupacionalmente e é também a única seqüela que freqüentemente permanece após afastamento da exposição. Jacobs et al. (1964) fornecem diagnóstico de intoxicação diante da presença de tremor e mais dois dos seguintes: gengivite, aumento dos reflexos osteo-tendinosos, alteração de grafia, sialorréia, mudanças de personalidade e distúrbios do sono. Hartman (1989) recomenda os seguintes exames para diagnóstico de hidrargirismo: exame toxicológico; exame neurológico abrangendo nervos cranianos do I ao XII e exames de fundo ocular, dos sistemas motores e sensoriais, dos reflexos e, em certos casos, do sistema autônomo; testes psicológicos que mensurem habilidades visuoespaciais, memória visual, memória imediata e recente, eficiência cognitiva, coordenação mão-olho, destreza manual.

Discussões sobre as dificuldades de um diagnóstico baseado apenas nas dosagens de mercúrio urinário levaram à publicação da Resolução 307 da Secretaria de Estado da Saúde, de 14108191 (SES, 1991), que prevê diversos outros critérios - além do mercúrio urinário - para estabelecimento de diagnóstico, a saber: quadro clínico, exames laboratoriais, testes neuropsicológicos, quadro psiquiátrico.

Ainda com relação à exposição ocupacional, deve-se considerar que o mercúrio no ambiente de trabalho soma-se à exposição não ocupacional e também que existem diversas variáveis que podem agravar os danos à saúde decorrentes da exposição ocupacional. Segundo Enwonwu (1987), existem várias fontes de exposição não ocupacional que somadas à exposição ocupacional agravam sensivelmente o risco de intoxicação, a saber: a dieta, seja a base de peixe ou não; a água; o ar; o mercúrio em medicamentos, em cosméticos clareadores da pele, nas tintas látex, nos amalgamas dentários existentes na cavidade oral. O autor afirma que variáveis tais como a zona geográfica, temperatura ambiente, umidade, hábitos sociais, idade, sexo, raça, prevalência de doenças e outras condições de stress, hábitos de alimentação e possíveis interações do mercúrio com outros produtos químicos existentes no ambiente aumentam a carga representada pelo mercúrio.

O Limite de Tolerância Biológica é de 0,04 mg/m³ de ar e o valor teto é de 0,12 mg/m³ de ar, sendo que esta última medida não deve ser ultrapassada em momento nenhum da jornada de trabalho. Entretanto, face aos dados de vários estudos, torna-se difícil, senão impossível, estabelecer um limite inferior no qual não apareçam efeitos (OPAS, 1978).

Soleo et al. (1990), com base em seus achados de alterações em testes neuropsicológicos, mesmo com baixa exposição ambiental e excreção urinária abaixo de 50µg/l, sugerem que o limite de tolerância seja diminuído para 0,025 mg/m³ e que o índice biológico urinário de exposição de 25µg/l devesse ser usado como padrão para o monitoramento biológico. Assim, o limite de tolerância de 0,04 mg/m³ previsto na nossa legislação não pode garantir o não aparecimento de sintomas.

Hanson & Pleva (1991) discutem os limites de tolerância ambientar mostrando que as normas regulamentadoras não consideram fatores tais como: hipersensibilidade, fontes adicionais de exposição ou a possibilidade de uma diminuição da resistência devido a baixos níveis de selênio e zinco na dieta. Consideram ainda, que estes limites são muito altos em face da existência de doenças crônicas e dos efeitos mais graves em jovens, mulheres grávidas e idosos.

Dada a existência de duas dentistas grávidas no grupo estudado, é importante verificar os efeitos da exposição ocupacional durante a gestação. Sikorski et al. (1987) apontam para os efeitos gametotóxicos, mutagênicos e embriofetopatogênicos do mercúrio elementar. O estudo destes autores com pessoal odontológico ocupacionalmente exposto, do sexo feminino, mostra índices significativos de abortos espontâneos, natimortos, má-formação congênita e desordens menstruais em comparação com o grupo controle.

Schvartsman (1982) aponta quatro momentos extremamente perigosos em relação à exposição ocupacional ao mercúrio em mulheres:

1) fase pré-implantação – em que pode ocorrer mutagênese química;

2) primeiro trimestre da gravidez – em que pode ocorrer teratogênese a nível de distúrbios neurológicos;

3) terceiro trimestre da gestação – em que podem ocorrer fetopatias: espasticidade, amaurose, manifestações neurológicas;

4) lactação – em que o mercúrio pode ser levado ao bebê via leite materno.

Gelbier & Ingram (1989) também mostram o mercúrio como agente teratogênico, que atravessa rapidamente a barreira placentária e oxida-se no sangue do embrião, sendo que, após a oxidação, não consegue mais ser eliminado. Afirmam ainda que o feto humano é mais sensível que o adulto à exposição. Os autores mostram que a diminuição dos níveis de mercúrio no sangue e urina maternos pode ser devida à distribuição do mercúrio existente no organismo materno entre placenta e tecidos fetais. Relatam também, que mulheres dentistas têm maior taxa de abortos espontâneos, abortos tardios, trabalhos de parto prematuros, assim como maior incidência de mortalidade perinatal.

Segundo Esqueda et al. (1989) há 30% a mais de mercúrio no sangue do feto que no sangue materno. Os autores mostram, ainda, que não existe nenhum método diagnóstico preciso para determinar o grau de exposição materna e avaliar a magnitude do comprometimento fetal.

Este artigo tem por objetivo discutir a exposição ocupacional ao mercúrio metálico de dentistas e assistentes de consultório dentário, enfocando a avaliação biológica, os efeitos na saúde e a avaliação ambiental. Dada a existência de poucas publicações brasileiras sobre o assunto, publicações estas em que não é descrita a avaliação ambiental (por exemplo, Larin & Salgado, 1979) e o grande número de dentistas e assistentes de consultório dentário que podem estar ocupacionalmente expostos, os autores desejam contribuir para a discussão sobre a exposição ocupacional ao mercúrio em odontologia.

Material e métodos

Procedeu-se às seguintes ações:

1) Visitas de vigilância ao módulo odontológico da UBS para verificação do ambiente e processos de trabalho;

2) elaboração do mapa de riscos deste módulo segundo o modelo operário italiano (Oddone et al., 1986; Laurell & Noriega, 1989) para compreender melhor como ocorria a exposição ao mercúrio e a existência de riscos combinados e simultâneos;

3) mensuração da concentração de vapores de mercúrio no ar, através de método de leitura direta, utilizando aparelho Antechinica Analytiche Geräte GmbH cujo princípio de funcionamento é fotômetro ultravioleta, para avaliar possibilidade de impregnação de revestimentos por mercúrio metálico. Como o módulo odontológico encontrava-se desativado há cinco meses, quando da realização da mensuração, foi solicitada a limpeza mecânica de todas as superfícies no dia anterior. O ar foi coletado a 30 cm de altura da superfície avaliada, com deslocamento lento da ponta de captação. A estratégia adotada foi a leitura de toda a extensão dos rodapés e realização da varredura do piso, a intervalos de 60 cm. Além disso, foram avaliados revestimento das bancadas, com especial atenção aos rejuntes entre uma e outra, superfície e interior de armários e estufa, ralos de pias, cuspideiras, ponto de instalação de equipo odontológico retirado e filtros de sugadores de saliva;

4) redação do protocolo para diagnóstico e estabelecimeito do nexo causal;

5) avaliação da saúde da equipe odontológica da UBS, através de:

• avaliação clínica composta de: anamnese detalhada, levantamento da história ocupacional, exame físico e análise dos resultados dos exames de uréia, creatinina, hemograma, Urina I, mercúrio urinário (analisado pelo método de espectofotometria de absorção atômica, conforme NR7, com controle de qualidade interno do laboratório e realizado também na Espanha), transaminases glutâmico oxalacéticas e transaminases glutâmico pirúvicas.

• avaliação estomatológica composta de: anamnese específica buscando sinais e sintomas relacionados com a cavidade bucal, exame clínico e eventualmente biópsia.

• avaliação neurológica composta de anamnese e exame clínico-neurológico enfocando aspectos ligados ao Sistema Nervoso Central e Periférica.

• avaliação psiquiátrica através de protocolo específico, elaborado tendo em vista o quadro psíquico decorrente do hidrargirismo.

• avaliação psicológica através de anamnese que aborda fundamentalmente os aspectos psicopatológicos e neuropsicológicos e de testes psicológicos adequados à mensuração das funções específicas que possam estar lesadas. Os testes psicológicos utilizados foram: Wechsler Memory Scale (forma 1), Teste de Aptidão à Mecânica de Léon Walther, Teste de Atenção Concentrada de Toulouse Picron, Símbolos Numéricos (WAIS).; enfatizando os aspectos motores (destreza manual, coordenação motora fina, rapidez motora, tremor), cognitivos (memória, atenção, eficiência cognitiva, velocidade perceptual-motora) e afetivos. Tais testes psicológicos, indicadores de efeito, tiveram como função quantificar achados da avaliação neurológica e neuropsicológica.

• avaliação audiológica através de anamnese, audiometria, impedanciometria.

• acompanhamento obstétrico das dentistas grávidas através de anamnese, exame físico e exames complementares visando verificar o comprometimento fetal.

6) elaboração de laudo a partir da análise dos resultados das diversas clínicas e exames complementares;

7) elaboração de relatório final com recomendações.

Resultados

Ambiente e processo de trabalho

Entre novembro de 1994 e abril de 1995 foram realizadas as visitas ao módulo odontológico, o mapa de riscos e a mensuração dos vapores de mercúrio. Os dados obtidos através destas atividades serão descritos na seqüência.

O módulo odontológico fica no andar térreo da UBS em uma sala com as seguintes dimensões: 7,0 metros de comprimento, 4,80 metros de largura e 2,70 metros de altura. Existem 04 janelas basculantes com grades na sala e uma porta. Há uma bancada de inox com 03 cubas e outra bancada de inox onde ficam as 02 estufas, urna pia para higiene do instrumental e sob parte desta bancada existe um armário com 4 gavetas e 2 portas. Originalmente havia 03 equipos na sala, mas à época da visita ao módulo odontológico, apenas 02 equipos encontravam-se em uso e, no local onde se localizava o terceiro equipo, havia tubulações de encanamento de água, esgoto e luz cujo isolamento era inadequado e, próximo à caixa de comandos – que ainda permanece no local original –, existe uma escrivaninha e um arquivo de aço. A sala contém ainda uma geladeira, 02 armários de aço para armazenagem dos medicamentos, um armário de aço para roupas e 02 mesas auxiliares, uma para cada equipo. O piso da sala é de paviflex e as paredes são 02 de concreto e 02 divisórias de madeira, pintadas com tinta a óleo. A iluminação é natural e artificial através de 04 luminárias com 02 lâmpadas fluorescentes em cada uma.

Trabalham no módulo 05 cirurgiões-dentistas, 01 assistente de concsultório dentário (acd), 01 servente atuando como acd, 01 atendente de enfermagem atuando como acd. O tempo de serviço na unidade foi em média de 02 anos, mas muitos profissionais já trabalharam anteriormente em outras Unidades Básicas de Saúde ou Postos de Saúde desta Secretaria Municipal de Saúde, desenvolvendo atividades odontológicas. Os agentes existentes no local de trabalho e que podem causar danos à saúde apontados pelos funcionários foram:

Riscos físicos

1) calor proveniente das estufas – em constante funcionamento e da incidência de raios solares, principalmente no período da manhã;

2) ventilação insuficiente durante todo o ano, mas a situação agrava-se no frio, porque a porta e as janelas permanecem fechadas;

3) ruído proveniente das canetas de baixa e alta rotação, dos sugadores e da geladeira.

Riscos químicos

1) mercúrio metálico presente em: amalgamador, ranhuras da bancada de inox, pias, camurça utilizada para homogeneização do amálgama e retirada do excesso de mercúrio, lixo, cuspideiras, vidro com água onde é descartado o excesso de mercúrio, recipiente de vidro em que o mercúrio é adquirido. Para uma melhor compreensão deste agente faremos uma descrição dos processos que envolvem a manipulação do amálgama.

A preparação do amálgama pode ocorrer através de processo manual ou utilizando o amalgamador. Nesta UBS era utilizado um amalgamador mecânico adquirido em 12/12/91. Desde o começo este amalgamador apresentou problemas de vazamento e trituração deficiente. Segundo o livro de ocorrências da UBS, o amalgamador foi encaminhado diversas vezes para conserto desde a sua aquisição, sendo devolvido sempre com o mesmo defeito. Quando o amalgamador se encontrava em uso na unidade, ele era abastecido com mercúrio e limalha de prata. Ele deveria dosar mercúrio e limalha na proporção de 1:1. Entretanto, por estar desregulado ele incorporava à mistura uma quantidade maior de mercúrio, obrigando ao uso da camurça para remoção do excesso. Além disso, ele vazava mercúrio pelas laterais.

Quando o amalgamador se encontrava fora de uso, o amálgama era triturado manualmente. Primeiramente o mercúrio e a limalha eram pesados na balança, em proporção de 7 partes de mercúrio para 5 partes de limalha. Na seqüência ocorria a trituração no graal e pistilo. Aí a mistura era colocada na camurça e torcida com uma pinça para homogeneização e retirada do excesso, que era descartado em um recipiente com água. Esta camurça era guardada em uma caixa metálica fechada e quando ficava velha era jogada no lixo hospitalar. Após a homogeneização a mistura era colocada em um pote de Dappen e através de um porta amálgama, inserida na cavidade do dente. Era então feita a condensação na cavidade, o brunimento e a escultura. Durante a escultura os resíduos eram eliminados na cuspideira. O polimento, por sua vez, ocorria em sessão subseqüente.

A remoção de restaurações de amálgama já existente era feita com as canetas de alta rotação e os resíduos eram eliminados na cuspideira.

2) outros produtos usados pelos dentistas em seu trabalho: cimento de óxido de zinco, eugenol, verniz cavitário, formocresol, hidróxido de cálcio, cimento de fosfato e zinco, paramonoclorofenol canforado.

3) produtos usados para a limpeza: hipoclorito de sódio 1%, glutaraldeído 2%.

Riscos biológicos

1) Os microorganismos potencialmente patogênicos estavam presentes no ambiente da UBS de forma geral e, em se tratando do módulo odontológico, especialmente no spray do alta rotação, nas cuspideiras, nos porta-resíduos, nas latas de lixo, no instrumental utilizado – antes de sua desinfecção e esterilização, na pia onde o instrumental é higienizado.

O problema se agravava pela ausência de máscaras descartáveis duplas. Em seu lugar era utilizada unja máscara de pano, a qual era lavada diariamente na residência dos dentistas. Este fato foi justificado porque quando as máscaras eram "lavadas no autoclave", elas apresentavam manchas e odor desagradável, elas muitas vezes desapareciam e, além disso, não havia tempo hábil para a sua utilização no dia seguinte. O instrumental era esterilizado nas estufas ao invés de no autociave, o que não garantia a sua efetiva esterilização porque não era feito um controle biológico.

2) Presença constante de insetos na sala, devido à proximidade da represa, mato próximo à unidade e ausência de telas nas janelas.

Riscos ergonômicos

1) Em relação aos dentistas ocorria postura inadequada devido à instalação dos equipos de forma incorreta. As caixas de comando dos equipos que deveriam estar posicionadas à frente das cadeiras odontológicas, na verdade se encontram localizadas sob as mesmas, aos pés dos dentistas, obrigando-os a trabalharem com as pernas abertas ou um dos pés apoiado na caixa de comando. Isso dificultava também a colocação de água nos equipamentos, pois os dentistas tinham que parar o trabalho, suspender a cadeira odontológica para que a acd pudesse colocar água. Além disso, o mocho era fixo ao invés de regulável. Outro aspecto que prejudicava a postura dos dentistas era o número insuficiente de acd's. Deveria haver 01 acd funcionando como apoio para cada um dos dentistas e uma acd para cuidar da higiene de material e outros procedimentos. Como existe apenas uma acd por período, os dentistas, sem uma acd de apoio, eram obrigados a ficar em posição incômoda e a levantar várias vezes para manipulação de materiais.

2) As acd's – em número insuficiente – trabalhavam em pé durante toda a jornada, eram obrigadas a deslocamentos constantes e a posturas incorretas.

Riscos ocasionados pela organização do trabalho

1) O dimensionamento inadequado do número de acd's, além de levar a riscos ergonômicos de dentistas e acd's, levava a um acumulo de tarefas para todos.

2) A falta de servente para a limpeza da sala obrigava as acd's a assumirem mais esta tarefa.

3) A falta de triagem dos pacientes na recepção. Cada dentista atendia 6 pacientes diariamente, sendo 4 agenciados e 2 " encaixes" (urgências). Os pacientes não agenciados – aqueles que desejavam informações e os que buscavam vagas – iam diretamente ao módulo odontológico, sem triagem anterior na recepção, o que obrigava dentistas e acd's a interromperem constantemente o trabalho para atenderem estes pacientes.

4) O medo que os pacientes de forma geral tinham em relação ao tratamento odontológico desgastava os dentistas devido à necessidade de acalmá-los constantemente.

5) A falta de materiais (máscaras e sugadores descartáveis, instrumental adequado, exames complementares) ocasionavam stress e ansiedade em dentistas e acd's.

6) Outros fatores: o baixo salário, a falta de reconhecimento profissional e o não recebimento de adicional de insalubridade também foram apontados como fatores de insatisfação no trabalho.

Riscos de acidentes de trabalho

1) riscos decorrentes da instalação e funcionamento inadequado dos equipos;

2) riscos decorrentes do fato de as canetas de alta-rotação estarem com os rolamentos gastos;

3) riscos decorrentes da manipulação de instrumental pérfuro-cortante.

Riscos ambientais

Os resíduos químicos (incluindo o mercúrio) descartados no lixo e esgoto sem neutralização. O lixo da sala era encaminhado ao lixo hospitalar.

Avaliação ambiental

Quando da realização da avaliação ambientar, o módulo já se encontrava desativado há 5 meses. Ao serem esgotados os sifões das pias no mês de janeiro/95, foi coletado mercúrio em duas delas. No esgotamento realizado na véspera da avaliação não foi observada a presença macroscópica de mercúrio. Em diversos pontos foram encontradas concentrações de vapor de mercúrio que impregnavam o revestimento ou tubulações de encanamentos. Os valores obtidos através do método adotado variaram entre 0,001 e 0,051 mg/m³ de ar. Os pontos onde foram verificadas as maiores concentrações de vapor de mercúrio foram sob a pia onde era lavado o instrumental e a junção do armário de madeira sob a bancada de inox com o piso, cujas leituras foram respectivamente 0,051 mg/m³ de ar (valor este que supera o limite de tolerância de 0,04 mg/m³ de ar) e 0,028 mg/m³ de ar. Sob a pia foi observada descontinuidade e descolamento do piso paviflex. Dos ratos das pias foram obtidas leituras de 0,001 a 0,021 mg/m³ de ar. No orifício do cano coletor de esgotos que pertence à instalação do equipo retirado, foi encontrada leitura de 0,014 mg/m³ de ar. Os resultados obtidos demonstram que a impregnação de revestimentos tornou-os fontes secundárias de contaminação ambiental, que continuaram emanando vapores de mercúrio apesar da desativação da sala.

Além disso, as dosagens de mercúrio urinário mostraram a existência de exposição,,ocupacional, tendo havido em 1994, 62,5% dos trabalhadores com medidas entre 10 e 49 µg/l e 37,5% com dosagens abaixo de 10 µg/l, sendo a mais baixa 2,5 µg/l. Dos trabalhadores com dosagens entre 10 e 49 µg/l, 04 eram dentistas e 01 assistente de consultório dentário. Esses mesmos trabalhadores apresentaram medidas inferiores em dosagem feita em 1992, utilizando o mesmo método de análise. No caso de um dos dentistas (no caso o sujeito número 8, ver Tabela 1) , foi obtida uma série histórica de dosagens de mercúrio urinário ilustrativa da exposição, a saber: 1,0 µg/l em 09/92, 13 µg/l em 11/93, 12,0 µg/l em 06/94 e, em 01/95, 02 meses após o afastamento da exposição, 8,6 µg/l.

Avaliação a saúde dos trabalhadores expostos do módulo odontológico da UBS Pedreira

Dos 08 trabalhadores expostos 05 são dentistas e 03 auxiliares de consultório dentário. Quanto à sintomatologia referida foram citados sintomas ligados ao quadro neurológico (cefaléia, caimbras, parestesia, tremor, tontura, fraqueza muscular, esquecimento e dificuldade de concentração) e ao quadro psíquico (irritabilidade, nervosismo, depressão e insônia). Não foram mencionados sintomas referentes ao quadro gastrintestinal (Tabela 1).

Três dentistas apresentaram quadros compatíveis com intoxicações crônicas por mercúrio de leves a moderadas, o mesmo ocorrendo com as duas assistentes de consultório dentário. Dois dentistas e uma assistente de consultório dentário apresentaram quadro inconclusivo para intoxicação por mercúrio. Para estabelecermos os diagnósticos foram levados em consideração os seguintes dados: resultados das várias avaliações de saúde, exames complementares e resultados de exames periódicos anteriores, quando existentes, realizados no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro (CRST-SA). Os critérios foram os seguintes:

1) intoxicação moderada – sintomatologia compatível, sinais do quadro neurológico e do quadro psíquico, resultados inferiores à média em pelo menos 02 testes psicológicos e as medidas atuais (testes psicológicos, ou uma das clínicas) mostram piora em relação à avaliação de 1992.

2) intoxicação leve – sintomatologia compatível, sinais ou do quadro neurológico ou do quadro psíquico, resultados abaixo da média em pelo menos 02 testes psicológicos e as medidas atuais (testes psicológicos, ou sinais) mostram piora em relação à avaliação de 1992.

3) quadro inconclusivo – sintomatologia, sem sinais neuro-clínico-psíquicos, resultados abaixo da média em apenas um dos testes psicológicos.

Discussão

Este estudo mostrou que os profissionais que trabalham na equipe de saúde bucal da Unidade Básica de Saúde analisada estiveram expostos a vapores de mercúrio no desenvolvimento de suas atividades. Esta exposição pode ter ocorrido devido ao vazamento de mercúrio de um amalgamador, cuja manutenção era precária e através da adoção de práticas de trabalho inadequadas, tais como, remoção do excesso de mercúrio do amálgama usando camurça, inadequado recolhimento e limpeza do mercúrio vazado ou derramado, entre outras. Tais práticas, por sua vez, podem ter sido agravadas devido à existência de profissionais contratados para outros cargos atuando como auxiliares de consultório dentário sem um treinamento adequado, elou devido ao dimensionamento inadequado da equipe odontológica, com um número insuficiente de auxiliares. Além disso, a formação dos profissionais da equipe de saúde bucal pode não ter fornecido subsídios para a adoção de práticas mais adequadas.

O revestimento inadequado de algumas superfícies, bem como práticas indevidas de higienização da sala, possibilitaram a impregnação de algumas áreas por mercúrio metálico, que se não forem convenientemente tratadas continuarão fontes de contaminação. Podemos supor também que as máscaras de pano utilizadas no desenvolvimento do trabalho odontológico possam ter funcionado como concentradoras de vapores de mercúrio e fontes de exposição. Além disso, a existência do calor proveniente das estufas e da incidência dos raios solares, associado a uma ventilação inadequada favoreceram a maior vaporização e concentração de vapores de mercúrio no ar.

Embora os valores de mercúrio urinário encontrados durante a realização do estudo tenham se mantido dentro da faixa de normali dade para indivíduos expostos ocupacionalmente, eles não garantiram a não ocorrência de intoxicação crônica, o que depõe a favor da revisão destes valores.

A pesquisa foi limitada pela desativação do módulo odontológico quando da realização do monitoramento ambiental. Além disso, a inexistência de uma série histórica de mercúrio urinário para todos os trabalhadores, também é considerada uma limitação.

Futuras pesquisas deveriam ter como preocupação a realização de avaliação ambiental que reproduze a exposição individual durante a jornada.

Quanto às recomendações que poderiam ser feitas para solução da problemática descrita por este estudo, sem a pretensão de esgotar o assunto, poderíamos apontar as seguintes:

·

Elaboração de programa de treinamento e reciclagem para a equipe de saúde bucal que inclua os itens de toxicidade, cuidados e práticas de higiene em relação ao mercúrio;

· Introduzir no currículo de formação de pessoal técnico e auxiliar de saúde bucal disciplina de introdução à higiene ocupacional. Através desta disciplina serão informados sobre os riscos a que poderão estar potencialmente expostos e sobre práticas de higiene adequadas;

· Promover a formação e contratação de pessoal Auxiliar de Consultório Dentário, a fim de preencher as vagas existentes e evitar o desvio de função;

· Retirada das estufas utilizadas para esterilização do instrumental odontológico do módulo, instalando-as em outro local;

· Estudar as possibilidades de melhorar a ventilação da sala;

· Isolar cano de esgota que se encontra aberto, com a colocação de tampa;

· Reformar armário existente sob bancada de inox, deixando entre a sua base e o piso a distância de pelo menos 30 cm. O revestimento interno deve ser impermeável;

· Providenciar suporte para geladeira que a eleve e mantenha vão de pelo menos 30 em entre esta e o piso;

· Revisão e reparo no piso, providenciando colagem e/ou substituição das placas de paviflex soltas até que haja recursos financeiros para substituição do piso;

· Substituir o piso de paviflex por piso adequado, que seja impermeável, sem rejuntes, de fácil limpeza, conforme tecnologia existente no mercado;

· Substituir mobiliário de madeira da sala por outro cujo revestimento não possa ser facilmente impregnado por mercúrio, tal como aço inox;

· Retirar a base de madeira que sustenta a estufa sobre a bancada de inox, que não deverá ser reaproveitada em outro local;

· Remover o armário utilizado para guarda de roupas, para evitar a exposição dos objetos pessoais ao vapor de mercúrio;

· Manutenção de amalgamador por pessoal técnico devidamente preparado e conhecedor dos riscos à saúde advindos da exposição aos vapores de mercúrio;

· Estabelecer programa de manutenção preventiva de todo o equipamento utilizado pela equipe (amalgamador, caneta de alta rotação, etc);

· Devem ser estudados, descritos, implementados e supervisionados adequados procedimentos de limpeza e higienização do módulo odontológico, que promovam a remoção do mercúrio depositado nas superfícies;

· Rejeitos e sobras de material contendo mercúrio devem ser recolhidos periodicamente e encaminhados a empresas que o recuperam, ou ser tratados e destinados à coleta adequada de lixo industrial;

· Realização de avaliações periódicas das concentrações de mercúrio no ar por profissional capacitado, através de metodologia adequada e respeitando intervalos considerados adequados pelo órgão competente;

· A instituição deverá fornecer uniformes para uso diário e providenciar a lavagem dos mesmos;

· Adoção de programa de saúde ocupacional, através da realização de exames admissionais, periódicos e demissionais do pessoal. O monitoramento biológico da exposição ao mercúrio deve ser adotado para os trabalhadores da equipe de saúde bucal;

· Constituição de grupo de estudo, com caráter multidisciplinar para aprofundar estudos sobre a exposição ocupacional da equipe de saúde bucal aos diversos riscos e propor recomendações para eliminá-los ou minimizá-los;

· Revisão e reformulação das especificações para a compra de novos amalgamadores, observando: a existência de Certificado de Qualidade expedido por órgão oficial, mecanismos de proteção ao trabalhador e ao meio ambiente em caso de falha mecânica e assistência técnica qualificada de pronto atendimento. É desejável que o amalgamador seja abastecido através de material encapsulado;

· Devem ser descritos os procedimentos a serem tomados em caso de acidentes com mercúrio tais como quebra ou entorno do frasco, derramamento, etc;

· Fornecimento ao módulo odontológico de kits para inativação do mercúrio em caso de acidentes contendo, minimamente, luvas, a substância que inativará o mercúrio e instruções claras sobre recolhimento e destinação do composto formado.

Agradecimentos

Agradecemos à equipe do CRST-SA que procedeu à avaliação de saúde, bem como aos trabalhadores da UBS que nos prestaram informações imprescindíveis à realização deste estudo e à OSRAM que forneceu o aparelho utilizado para a avaliação ambientar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1997